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参考

• 银成医考：腹部检查2

腹部叩诊

腹部叩诊音

• 体位：检查腹部叩诊音时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。

• 方法：采用间接叩诊法进行检查。从左下腹开始，沿逆时针方向行全腹叩诊，最后以脐正中结束。

  

• 临床意义：正常腹部叩诊音大部分区域鼓音，只有肝脾所在部位、增大子宫和膀胱占据的部位、两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。

肝脏叩诊

肝浊音界

• 右锁骨中线上，肝脏和右肺有部分重叠。这就是叩诊时肝浊音界的解剖学基础。

  

• 肝浊音界分相对浊音界和绝对浊音界两种。沿右锁骨中线，由上向下叩诊时，当叩诊音由清变浊时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，称为肝相对浊音界。如继续向下叩诊1~2肋间，则诊音由浊音变实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖，称为肝绝对浊音界，即为肺下界。正常人右锁骨中线上，肝上界和肺下界分别平第5、第6肋间。

肝浊音界的叩诊方法

• 体位：叩诊肝浊音界时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。

• 肝上界叩诊：首先，在右锁骨中线上叩出肝上界。自第2肋间开始，由上而下逐肋叩诊，当清音变浊时，即为肝上界。正常人一般位于右锁骨中线与第5肋间的交点处。

  

• 肝下界叩诊：叩诊肝下界时，一般在右锁骨中线及前正中线上，自下往上叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，即为肝下界。临床上，由于肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊法确定肝下界。

  

肝上下径的测量

• 肝上界定位：测量肝脏上下径时，首先应沿右锁骨中线，叩出肝上界（正常人为第5肋间）。自第2肋间开始，由上而下逐肋叩诊，当叩诊音由清音转为浊音时即为肝上界，并作标记。

• 肝下缘定位：触诊肝下缘可采用单手触诊法，于右锁骨中线触诊肝下缘的位置，并作标记。

• 测量肝上下径：用直尺测量肝上界至肝下缘的垂直距离，即为肝上下径。

  

• 正常值：正常人肝上下径为9~11cm。

例题

• 体格检查考试项目：肝上界叩诊（须报告检查结果）。

• 体格检查考试项目：测量肝上下径（须报告检查结果）。

移动性浊音

基础知识

• 体位：叩诊移动性浊音时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。

• 方法：考生首先从腹中部（即脐部）开始，向左侧腹部印诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，左手板指不离开腹壁。嘱被检者右侧卧位，继续向左侧叩诊，直至叩诊音由独音变为鼓音。从此处开始再往回叩（即往腹下侧印诊），当叩诊音由鼓音再次变浊时，嘱被检者左侧卧位。继续叩诊，则原来的浊音再次变鼓。这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

  

• 临床意义：移动性浊音阳性提示腹腔内游离腹水>1000ml。

例题

• 体格检查考试项目：腹部移动性浊音检查（须报告检查结果）。

肋脊角叩击痛

基础知识

• 肋脊角定义：肋脊角指两侧背部第12肋骨与脊柱之间的夹角。肋脊角的深面有肾脏存在，因此，肋脊角叩击痛主要用于检查肾脏病变。

• 体位：检查肋脊角叩击痛时，被检者取坐位，充分暴露背部。

• 手法：沿背部第12肋触摸，找到第12肋与脊柱夹角的顶点即为肋脊角。考生用左手掌平放在被检者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背。每部位叩1~2下，停一停，重复2~3次，同时询问被检者感觉。同样的方法，叩击另一侧肋脊角。两侧对比叩诊。叩诊过程中，用力要适当。

  

例题

• 体格检查考试项目：肋脊角叩击痛检查（须报告检查结果）。

膀胱叩诊

要从视诊、触诊开始，然后再开始叩诊。

• 体位：膀胱叩诊检查时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。

• 手法：

  • 视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合方向触诊下腹部有无饱满感。
  • 在腹中线上，自脐部开始，逐渐叩向耻骨联合，直至鼓音变为浊音，即可能为充盈膀胱的上界。叩诊时，扳指与腹中线垂直，边叩边向下移动。
  • 以同样的方法叩诊下腹左右两侧，叩出凸面向上的半圆形浊音区。
  • 膀胱叩诊的浊音区，常常需与巨大卵巢囊肿的浊音区相鉴别。如需鉴别，可在排尿后再行叩诊检查，如浊音区变为鼓音，则尿潴留所致膀胱增大。如仍为浊音区，则为卵巢囊肿所致。

  

例题

• 体格检查考试项目：膀胱检查（须口述检查内容）。

腹部听诊

• 体位：腹部听诊时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。
• 手法：考生将听诊器体件置于被检者腹壁上，全面地听诊腹部各区。
• 听诊顺序：从上至下，从左至右。
• 主要听诊部位：上腹部、脐部、下腹部、脾区听诊、左腹部、左下腹部、肝区听诊、右腹部、右下腹部（在做听诊演示时，应指出各听诊部位的名称）。

肠鸣音

• 体位：被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。考生站在被检者右侧。
• 手法：考生握热听诊器体件后，放置于右下腹腹壁上，听诊时间不少于1分钟。
• 临床意义：正常肠鸣音4~5次/分。肠鸣音是出现“咕咕”直到其消失，才算1次。肠鸣音>10次/分且响亮、高亢，称为肠鸣音亢进。若连续3~5分钟听不到肠鸣音，则称为肠鸣音消失。

例题

• 体格检查考试项目：肠鸣音听诊（须报告检查结果）。

腹部血管杂音

腹部血管杂音包括动脉性杂音和静脉性杂音。

• 体位：被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。
• 手法：考生将听诊器体件置于被检者腹壁上进行听诊。

• 临床意义：在腹中部听到收缩期血管杂音，常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。在上腹两侧听到收缩期血管杂音，常提示肾动脉狭窄。在下腹两侧听到收缩期血管杂音，常提示髂动脉狭窄。在脐周或上腹部听到连续性潺潺声，常提示静脉性杂音，如门脉高压引起的克-鲍综合征。

### 例题

• 体格检查考试项目：腹部动脉血管杂音听诊（须报告检查结果）。

常考问题

• Cullen 征阳性的临床意义是什么（1分）？答：Cullen 征阳性常见于重症急性胰腺炎。

• 桶状胸的特点是什么？常见于何种疾病（1分）？答：桶状胸特点是胸廓前后径与左右径之比≥1（0.5分），常见于肺气肿（0.5分）。

• 体检时第7颈椎辣突临床定位价慎是什么（1分）？答；第7预推棘突作为计数胸椎的标志。

• 匙状甲（反甲）常见于思些疾病（1分）？答：匙状甲（反甲）常见于缺铁性贫血和高原疾病。

• 体格检查时如何鉴别肝静大与肝下垂？答：肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值（9~11cm）。

• 一侧肋脊角叩击痛考虑什么病症？双侧肋脊角叩击痛考虑什么病症？答：一侧肋脊角叩痛提示肾结石、肾结核及肾周围炎症（1分）。两侧叩痛提示肾炎、双侧多囊肾等（1分）。

• 心包摩擦音和胸膜摩擦音听诊如何鉴别（1分）？答：心包摩擦音可闻及与心搏一致的类似纸张摩擦的声音，屏气时不消失（0.5分）；胸膜摩擦音一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失（0.5分）。

• 舟状腹常见于哪些疾病（1分）？答：常见于结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病导致的恶病质。

• 如何区分尿潴留和巨大卵樂囊肿所致的耻骨上音区？答：排尿后再作叩诊检查，如浊音区转为鼓音则肯定为尿猪留所致膀胱增大。