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锁骨骨折

临床表现

• 症状
  • 锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后出现局部肿胀、瘀斑，肩关节活动时疼痛加重。
  • 常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，
  • 头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌 牵拉骨折近端而导致疼痛。
• 体检
  • 可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感
• x线上胸部正位x线拍片是不可缺少的检查方法

诊断

• 体检时有骨摩擦感，易于诊断。
• 对于无移位或儿童的青枝骨折，单靠物理检查有时难以作出正确 诊断，此时上胸部的正位x线片检查可明确诊断。
• 应注意锁骨骨折合并神经、血管损伤。

治疗

• 三角巾悬吊儿童的青枝骨折、成人的无移位骨折，仅用三角巾悬吊3、6周即可开始活动
• 手法复位+“8"字绷带固定有移位的锁骨中段骨折，手法复位满意的，可行横形“8"字绷带固定
• 切开复位内固定指征：
  • 病人不能忍受“8"字绷带固定的痛苦
  • 复位后再移位，影响外观
  • 合并神经、血管损伤
  • 开放性骨折：切开复位内固定也适用？
  • 陈旧性骨折不愈合
  • 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带撕裂

肱骨骨折

解剖

肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部 位。

肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，该部位 是松质骨和密质骨的交接处，易发生骨折。

在解剖颈下较近部位，有臂丛神经、腋血管通过，因此骨折时可合并血管神经损伤。

诊断

根据骨折多有间接暴力病史、x线、检查结果，可明确诊断。

治疗

• 保守治疗：
  • 无移位的肱骨近端骨折（包括大结节骨折、肱骨外科颈骨折）
  • 有轻度移位的Neer两部分骨折病人功能要求不高者，可用三角巾悬吊4周，复查x线片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。
• 手术治疗
  • 多数移位的肱骨近端骨折都是两部分以上的骨折，应行切开复位钢板内固定治疗。

肱骨干骨折

临床表现

• 受伤后上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑，上肢活动障碍。
• 体检可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
• 若合并桡神经损伤，可出现垂腕， 各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
• x线片可确定骨折类型、移位方向。

并发症

肱骨干中下1/3骨折易损伤桡神经。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进人前臂，此处骨折容易损伤桡神经。

治疗

• 非手术治疗
  • 肱骨干横形、短斜形骨折可采用手法复位+外固定治疗
• 切开复位内固定手术指征为：
  • 手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；
  • 骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌人
  • 合并神经血管损伤
  • 陈旧骨折不愈合
  • 影响功能的畸形愈合
  • 同一肢体有多发性骨折
  • 8-12小时以内污染不重的开放性骨折

肱骨髁上骨折

好发原因

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

并发症

• 近期并发症：在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头 肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经， 因此肱骨髁上骨折的侧方移位易损伤这些重要结构。
• 远期并发症
  • 在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或肘外翻畸形，尤其以肘内翻畸形多见。

临床表现

• 好发人群：肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童。
• 症状：多有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。
• 体检：局部压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。
• 分型：肱骨髁上骨折分伸直型骨折、屈曲型骨折两型，其中伸直型占97％。

诊断

根据儿童手掌着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应考虑肱骨髁上骨折。拍摄肘部正侧位片可明确诊断。但应注意有无神经、血管损伤。

伸直型肱骨髁上骨折的治疗

• 手法复位外固定
  • 受伤时间短，局部肿胀较轻，没有血液循环障碍者，可行手法复位外固定。
• 手术治疗其指征：
  • 手法复位失败；
  • 小的开放性伤口，污染不重；
  • 有神经、血管损伤。
• 康复治疗
  • 无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能。抬高病肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，4、6周后可进行肘关节屈伸活动。
• 骨筋膜室综合征
  • 伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。
  • 在诊疗过程中，若出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动难以扪及，手指皮温降低，感觉异常，即可确诊。
  • 应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，以免发生缺血性肌挛缩。

前臂双骨折

临床表现及诊断

• 受伤后前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。可有骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。
• X线：拍片检查应包括肘关节或腕关节，可确诊骨折，以及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。
• 分类（有什么意义？）
  • 孟氏骨折一一一尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨头脱位。
  • 盖氏骨折一一桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

治疗

• 手法复位外固定
  • 尺桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转、侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此，治疗的目标除了良好的对位、对线以外，应特别注意防止畸形和旋转。手法复位成功后，可采用上肢前后石膏夹板固定，待肿胀消退后改为管型石膏固定。
• 切开复位内固定
  • 手法复位失败
  • 受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折
  • 合并神经、血管、肌腱损
  • 同侧肢体有多发性损伤
  • 陈旧骨折畸形愈合
• 康复治疗
  • 术后抬高患肢，警惕骨筋膜室综合征的发生
  • 术后2周开始练习手指屈伸活动和腕关节活动
  • 术后4周以后开始练习肘关节、肩关节活动
  • 8、10周后进行前臂旋转运动

桡骨远端骨折

分型

桡骨远端骨折分伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

临床表现与诊断

• 伸直型桡骨远端骨折（Colles骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤所致，常表现为局部疼痛，肿胀，可出现典型畸形姿势，即侧面呈“银叉"畸形，正面呈“刺刀样"畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形特征。
• 屈曲型桡骨远端骨折多为跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤所致，常表现为腕部下垂，局部 肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。x线拍片可发现典型移位，近折端向背侧 移位，远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。

• 区别一览

• 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背 侧移位。临床上表现为与colles骨折相似的限叉畸形及相应的体征。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的桡骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。

治疗

• 伸直型桡骨远端骨折：以手法复位外固定为主，部分需要手术治疗。手术指征为：
  • 严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏
  • 手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
• 屈曲型桡骨远端骨折
  • 主要采用手法复位+夹板或石膏固定。复位后若极不稳定，外固定不能 维持复位者，行切开复位+钢板或钢针内固定。
• Barton骨折
  • 无论掌侧还是背侧桡骨远端关节面骨折，均应行手法复位+小夹板或石膏外固定治疗。复位后若很不稳定，可切开复位、钢针内固定。