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股骨颈骨折

解剖

• 股骨颈易发生骨折的原因
  • 股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下 肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角， 为110-140度，平均为127度。
  • 在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分，又称为“股骨矩"。若颈干角变大，为髋外翻；若颈干角变小，为髋内翻。颈干角改变，可使力的传导发生改变， 故容易导致骨折。
  • 从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平 面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角。

• 成人股骨头的血供特点
  • 成人股骨头的血液供应有多种来源：
    • 小凹动脉：股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。
    • 股骨干滋养动脉升支：沿股骨颈进入股骨头。经股骨颈骨折时，可损伤该动脉支，导致股骨头缺血坏死。
    • 旋股内、外侧动脉的分支：是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈 基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进人股骨头。骺外侧动脉供应股骨头2/3、4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。旋股外侧动脉也发自股深动脉， 其分支供应股骨头小部分血液循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，营养股骨颈。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

分类

按骨折线部位分类

• 股骨头下骨折：骨折线在股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故最易发生股骨头缺血性坏死。
• 经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头也有明显供血不足，较易发生股骨头缺血坏死。
• 股骨颈基底骨折：骨折钱位于股骨颈与大、小转子间连线处。骨折容易愈合，不易发生股骨头缺血坏死。
• 比较一览表

按骨折线方向分类

按移位程度分类（Garden分型）

骨折近端正位x线片上骨折移位程度

临床表现

• 外伤史：中老年人有摔倒受伤史。
• 症状
  • 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛加重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定性骨折，以后发展为不稳定性骨折而出现功能障碍。
• 体检
  • 发现患肢外旋畸形，一般在45-60°。这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌、臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌和内收肌群的牵拉， 而发生外旋畸形。
  • 伤后很少出现髋部肿胀和瘀斑，可出现局部压痛和轴向叩击痛。
  • 肢体测量可发现患肢短缩。
    • 在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。股骨颈骨折时三角底边较健侧缩短。
    • 在侧卧位并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。

诊断

• 髋部受伤史
• 临床表现及体检，即可诊断。
• X线片检查：明确骨折部位、类型、移位等

治疗

• 非手术治疗
  • 适用于年龄过大，全身情况差，合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍不能耐受手术者。全身情况允许后应尽早尽快手术治疗。
  • 在等待手术期间，24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的病人应给予皮牵引或胫骨结节牵引。
• 手术治疗
  • 适用于有移位的股骨颈骨折、65岁以上老人的股骨颈头下型骨折。
  • 常用手术方法有：
    • 闭合复位内固定：由于不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血液循环干扰较小，故术后骨折不 愈合、股骨头坏死的发生率均较低，应尽量采用此法。
    • 切开复位内固定：适用于手法复位失败、固定不可靠、青壮年的陈旧骨折不愈合等。
    • 人工关节置换术：适用于全身情况尚好的高龄病人（>65岁）的股骨头下型骨折。对全身情况尚好，预期寿命较长的Garden III、IV型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术。对全身情况差，合并症较多，预期寿命较短的老年病人选择半髋关节置换术。

股骨转子间骨折

Tronzo-Evans分型

临床表现

• 受伤后转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动。
• 查体：转子间压痛下肢外旋畸形明显，可 达90°，有轴向叩击痛。
• 测量可发现下肢短缩。

诊断、鉴别诊断与治疗

• 诊断：根据外伤史、临床表现及体检，即可诊断。x线片可明确骨折类型及移位情况。
• 鉴别诊断与治疗：股骨转子间骨折与股骨颈骨折两者相似，均好发于中老年骨质疏松病人，两者的临床特点不同，应予以鉴别。

股骨干骨折

临床表现与诊断

• 受伤后出现骨折的专有体征，即可作出临床诊断。
• x线正、侧位片检查，可明确骨折的准确部位、类 型和移位情况。
• 注意事项：应仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。
  • 股骨干下1/3骨折时，近折端向前上移位（由于股前、外、内的肌牵引）；远折端向后方移位（ 由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而），可能损伤腘动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经。

治疗

• 非手术治疗
  • 适用于稳定骨折，软组织条件差者。
  • 产伤新生儿：将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除。
  • 3岁以下儿童：采用垂直悬吊皮肤牵引。03岁以上儿童多采用手法复位+小夹板外固定，皮肤牵引维持治疗。较小的成角畸形及以 内的重叠，随着生长发育，可逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。
  • 成人：可采用架或架平衡持续牵引8、10周。
• 手术治疗：成人股骨干骨折多采用钢板、带锁髓内钉固定。儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定。手术指征包括：
  • 非手术治疗失败
  • 同一肢体或其他部位有多处骨折
  • 合并神经血管损伤
  • 老年人的骨折，不宜长期卧床
  • 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合
  • 开放性骨折

胫骨平台骨折

• 症状：胫骨平台骨折时，病人出现膝部疼痛、肿胀、下肢不能负重等症状。
• 体征：
  • 膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部触痛。检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。尽早发现腘动脉合并损伤极为重要。
  • 对于高能量所致的胫骨平台骨折，应仔细检查患肢有否有静息痛、被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等。
• 治疗：胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
  • 无移位的胫骨平台骨折：可采用下肢石膏托固定6周，即可进行功能锻炼。
  • 有移位的胫骨平台骨折：为不稳定的关节内骨折。必须坚持解剖复位、坚强固定。有骨缺损时，应植骨填充。坚持早锻炼晚负重原则。

胫腓骨骨折

解剖

• 胫骨是支撑体重的重要骨骼，位于皮下，前方的胫骨峤是骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端易穿破皮肤，成为开放性骨折。 胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平衡，改变 了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。
• 腓骨的上、下端与胫骨构成 上、下胫腓联合，为微动关节。腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间 有骨间膜连接，踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。

并发症

• 胫骨中下1/3处易发生骨折的原因一一骨形态转变处（三棱形和四边形交界处)。

• 胫骨下1/3骨折易发生延迟愈合的原因一一一骨营养动脉损伤。

治疗

• 治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
• 无移位的胫腓骨干骨折：采用石膏固定。
• 有移位的横形或短斜形胫腓骨骨折：采用手法复位+石膏固定。
• 不稳定的胫腓骨干双骨折：采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。切开复位内固定指征：
  • 手法复位失败；
  • 严重粉碎性骨折或双段骨折；
  • 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折
• 单纯胫骨干骨折：由于有完整腓骨的支撑，多无明显移位，可用石膏固定10-12周后下地活动。
• 单纯腓骨干骨折：无需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，可用石膏固定3-4周。

踝部骨折

解剖

• 内踝与外踝：踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘 呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。
• 易发生损伤的解剖因素：外踝与内踝不在同一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端低1cm，偏后1cm。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄， 使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素。
• 踝关节活动度：正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0°，踝关节有背屈20°-30°，跖屈 45°-50° 的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30°，外翻30°-35°。

临床表现

• 临床表现：踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。
• 诊断：踝关节正位、侧位x线摄片可明确骨折的部位、类型、移位方向。

治疗

• 治疗原则：踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位外固定，失败后则采用切开复位内固定的方式治疗。以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。
• 无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折：在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6周。固定期间可进行邻近关节功能锻炼，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。
• 有移位的内踝或外踝单纯骨折：手法复位难以成功，应切开复位，松质骨螺钉内固定。
• 下胫腓联合分离：常在内、外踝损伤时出现，应首先复位、固定骨折，才能使下胫腓联合复位。 为防止术后不稳定，在固定骨折、进行韧带修复的同时，用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定，石膏固定6周。螺钉应于术后102周下地部分负重前取出。

踝部扭伤

解剖

踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组：

• 内侧副韧带：又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻。
• 外侧副韧带：起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧、跟骨外侧和跟骨后方，是踝部最薄弱的韧带。
• 下胫腓韧带：又称胫腓横韧带，有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。 若内侧副韧带损伤将出现踝关节侧方不稳定；若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。

临床表现与诊断

• 临床表现：踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重。
• 检查：可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤。
• x线片：对韧带部分损伤、松弛或完全断裂的诊断有时比较困难。在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位线摄片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧 副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。

治疗

• 急性损伤：应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度。48小时后可局部理疗，促进组织愈合
• 韧带部分损伤或松弛者：在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2-3周。