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参考

第6次课。胸廓、乳腺、心脏及胸膜。严格按视触叩听顺序。

【银成医考】03胸部检查①

【银成医考】03胸部检查②

基本标志

• 胸部前面观的骨性标志：胸骨柄从上往下滑最突出的地方就是胸骨角。胸骨角向左右滑一般是第2肋间。

• 后面骨性标志：肩胛下角

• 第7颈椎棘突：后胸部计数椎体。侧位、低头，就比较容易出来。

• 男性乳头一般平第4肋间。

胸部视诊

指认 + 解释才能得满分。被考到的机率很大。

胸部（胸壁+胸廓）、胸壁、胸廓的三个视诊是不一样的。

骨骼标志

垂直线标志

自然陷窝

• 锁骨上窝—锁骨上方的凹陷为锁骨上窝。
• 锁骨下窝—锁骨下方的凹陷为锁骨下窝。
• 胸骨上窝——胸骨上方的凹陷为胸骨上窝。
• 腋窝——上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝。

操作

• 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的右侧。

• 描述：无桶状胸、扁平胸，正常情况的前后径:左右径=1:1.5；无隆起，无凹陷。肋间隙是否饱满；双侧对称。

• 呼吸运动

  • 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的右侧。
  • 类型、频率、节律、幅度
  • 述：“男腹式呼吸为主/女胸式呼吸为主。呼吸频率16次/min。节律规整。”

例题

体表标志

• 请指出胸骨角、前正中线、腋前线、腋窝、肩胛上区体表位置（须边指点描述体表位置）。

• 请指出第7颈椎棘突、腋后线、锁骨下窝、肩胛下区体表位置（须边指点边描述体表位置）。

• 请指出肩胛下角、胸骨上窝、锁骨中线、腋中线、肩胛间区的体表位置（须边指点边描述体表位置）。

• 请指出肋脊角、胸骨旁线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝体表位置（须边指点边描述体表位置）。

胸壁视诊

• 胸壁视诊检查（须口述检查内容）：观察胸壁有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣，胸壁静脉有无充盈、曲张。

胸廓视诊

一般是考生互检

• 胸廓视诊检查（须口述检查内容）：观察胸廓形状，两侧是否对称。有无畸形、局部隆起，肋间隙有无异常。

• 呼吸运动检查（呼吸运动类型，呼吸频率、节律）（须报告检查结果）

常考问题

• 胸骨角平第几肋间？答：第2肋间。
• 听诊呼吸音时，呼气相延长的临床意义是什么？答：常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
• 单侧胸肺疾病，气管向健侧移位，有什么临床意义？答：气管向健侧移位常见于患侧大量胸腔积液、气胸等。

胸部触诊

胸廓扩张度

• 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的前/右侧。
• 胸廓前扩张度：“请深呼吸”。正常是对称的，两手拇指的活动度相等。述“胸廓前扩张度双侧对称，基本正常。”

• 胸廓后扩张度：坐位，站后面。找到肩胛下角，一般是第7-8肋间。一般就放在肩胛下角往下两个肋间。两拇指与中线平行，将两侧皮肤轻轻向中线轻推。“请深呼吸”。正常情况下双侧手掌感觉大致是一致的，两拇指的活动度基本一致。述“胸廓后扩张度双侧对称，基本正常。”

语音震颤/触觉语颤

自上而下，从内到外，两手交叉进行

• 语言震颤：用两手手掌轻贴，“请发E，谢谢”；两手交替进行。次数：前三后四。述“双侧语言震颤无增强无减弱，双侧对称”。后面做时不要做肩钾骨。

胸膜摩擦感

• 胸膜摩擦感：腋中线第5-6肋间（借助乳头连线快速定位）。与呼吸运动有关（否则为心包摩擦感）。口述“双侧无胸膜摩擦感”。

例题

胸廓扩张度

一般前面比后面的扩张度大，比较容易检查，临床上更加常用。

• 胸廓扩张度（前）检查（须报告检查结果）。

语音震颤

• 语音震颤检查（须报告检查结果）。

胸膜摩擦感

• 胸膜摩擦感检查（须口述检查内容）

胸部叩诊

对比叩诊、定界叩诊（肝上界、肺下界、肺下界移动度）

间接叩诊考得多，直接叩诊考得少。叩诊顺序：“从上而下，左右对比，内外对比，上下对比”

基本操作

• 间接叩诊法：每个部位连续叩2-3下。“兰花指法”。

• 正常胸部叩诊音及其分布

前胸叩诊

找到胸骨角，找到第2肋间。平行于肋间隙。注意避开肝脏和心脏体表。

侧胸叩诊

平行于肋间隙。

胸背部叩诊

在肩胛间区和肩胛下区。在肩胛间区叩诊时，板指应平行于后正中线。在肩胛下角以下叩诊时，应平行于肋间，并注意避开肩胛骨。

肺上界叩诊

相对少考。找到斜方肌前缘的中央部，先往外叩(大致是1个半中指宽度)，清音变浊做标记。回到中点，再往内叩，清音变浊做标记。用尺子量，一般是5-6cm。述“肺上界的内外两侧约为5cm”。

肺下界叩诊

比较常考。正常人，平静呼吸时，在锁骨中线、腋中线和肩胛下线上，肺下界分别位于第6、8、10肋间。

肺下界一般在三条径线上进行叩诊，即右锁骨中线、左右腋中线和左右肩胛下线。在锁骨中线和腋中线上叩诊肺下界时，被检者取仰卧位或坐位。在肩胛下线上叩诊肺下界时，被检者只能取坐位。

前胸壁肺下界叩诊时，被检者取仰卧位，充分暴露胸部，考生位于被检者右前方，嘱被检者平静呼吸。首先，叩诊右肺下界。

• 在右锁骨中线上叩诊右肺肺下界。从第2肋间开始，自上而下，逐一肋间向下叩诊，当清音变浊音时，为肝上界（正常为第5肋间）。继续叩诊，当叩诊音由独音变为实音时为肺下界（正常第6肋间）。
• 在右腋中线上印诊右肺肺下界。自上而下进行叩诊，当清音变浊时，即为肺下界（正常第8肋间）。同样的方法，叩出左肺在腋中线上的肺下界。

背部肺下界的叩诊在肩胛下线上进行。被检者取坐位，平静呼吸。首先活动患者手臂，找到肩胛骨，确定肩胛下线。然后，沿肩胛下线，逐一肋间向下叩诊，当清音变浊时，即为肺下界（正常为第10肋间；肩胛下角往下叩两个肋间就报肺下界即可）。采用同样的方法，叩出另一侧肺下界。

肺下界移动度

正常人肺下界移动度 6~8 cm。

平静呼吸时，沿肩胛下线叩出肺下界（中间点）。当深吸气时，肺膨胀，肺下界下移，叩出一个肺下界（低点）。当深呼气时，肺萎陷，肺下界上移，再次叩出一个肺下界（高点）。测量高点与低点之间的距离，即为肺下界移动度。

• 检查肺下界移动度时，被检者取坐位，在平静呼吸时，考生首先于肩胛线上叩出肺下界（暗记位置P）。
• 嘱被检者深吸气后屏住呼吸，继续沿肩胛线向下叩诊（大约是位置P往下4cm），当清音变浊时，即为深吸气时肺下界的低点，做标记。
• 让被检者恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏住呼吸，在肩胛线上从下往上叩诊（大约是位置P往上3cm）。当浊音变清时，即为深呼气时肺下界的高点，做标记。
• 测量出高点与低点之间的距离，即为肺下界的移动度。
• 按同样的方法测量另一侧肺下界的移动度。

例题

• 胸（肺）部间接叩诊检查（须报告检查结果）

• 肺下界叩诊检查（须报告检查结果）

• 右肺下界移动度检查（仅在右肩胛线上叩，须报告检查结果）。

肺和胸膜听诊

• 语音共振：用膜型听诊器。述“两侧语音共振对称，无增强无减弱”。

• 胸膜摩擦音：前侧胸下部/腋中线第5-6肋间，用膜型听诊器听。呼气末、呼吸初时最明显。

肺部听诊

一般原则

• 正确的拿膜性头的手法：拇中指拿器，食指在后面
• 不可以隔衣听诊
• 16字原则：肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏（尖）
• 前胸在锁骨中线、腋前线听诊；侧胸在腋中线、腋后线听诊；背部在肩胛下角线听诊
• 听1-2个呼吸周期

呼吸音和啰音

语音共振

• 语音共振的产生方式与语音震颤基本相同 。 喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器闻及 。

• 语音共振一般在气管和支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱 。

• 语音共振减弱常见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿等；增强呢？

呼吸音位置

这里还是要看视频。

• 支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎（最突出的地方检测）、第1-2胸椎

• 支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肺尖前后部、肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到。
• 肺泡呼吸音：正常人于大部分肺野均可听到，但以乳房下部及肩脾下部最强，腋窝下部次之，肺尖较弱。
• 鼾音： 常发生于气管或主支气管。
• 哮鸣音：常发生于主支气管以上的大气道。
• 大水泡音: 常发生于气管、主支气管或空洞部位
• 中水泡音：常发生于中等大小的支气管
• 小水泡音：常发生于小支气管
• 胸膜摩擦音：前下侧胸部最容易听到

例题

• 肺部听诊检查（须报告检查结果） 。包括呼吸音及啰音检查、语音共振检查、胸膜摩擦音检查

• 语音共振检查 （须报告检查结果） 。

• 胸膜摩擦音检查（须报告检查结果） 。

乳房检查

• 乳房的四象限。包括视诊和触诊。

• 受检者坐位或卧位。考生要在受检者右侧。
• 视诊：述“乳房表面皮肤无发红、无溃疡、无橘皮样变；乳头位置和大小基本正常；乳头无内陷、无分泌物”。
• 触诊：先健侧后患侧；检测患者左侧乳头一般用右手；反之亦然。先从外上象限（乳腺癌好发部位）开始，由外而内。最后触诊乳头区，轻轻挤捏乳头。问“有没有痛呀”。述“乳房无压痛、无硬结，乳头无溢液”。一般不需要检查浅表淋巴结。

考题

• ［ 例 36 ］体格检查考试项目：乳房触诊检查（使用女性胸部模具，须报告检查结果） 。