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体格检查之胸部检查
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参考
第6次课。胸廓、乳腺、心脏及胸膜。严格按视触叩听顺序。
基本标志
- 胸部前面观的骨性标志：胸骨柄从上往下滑最突出的地方就是胸骨角。胸骨角向左右滑一般是第2肋间。12根
- 后面骨性标志：肩胛下角
- 男性乳头一般平第4肋间。
胸廓视诊
- 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的右侧。
- 描述：无桶状胸、扁平胸，正常情况的前后径:左右径=1:1.5；无隆起，无凹陷。肋间隙是否饱满；双侧对称。
呼吸运动
- 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的右侧。
- 类型、频率、节律、幅度
- 述：“男腹式呼吸为主/女胸式呼吸为主。呼吸频率16次/min。节律规整。”
胸部触诊
- 仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背。检查人站被检者的前/右侧。
- 胸廓前扩张度：“请深呼吸”。正常是对称的，两手拇指的活动度相等。述“胸廓前扩张度双侧对称，基本正常。”
- 胸廓后扩张度：坐位，站后面。找到肩胛下角，一般是第7-8肋间。一般就放在肩胛下角往下两个肋间。两拇指与中线平行，将两侧皮肤轻轻向中线轻推。“请深呼吸”。正常情况下双侧手掌感觉大致是一致的，两拇指的活动度基本一致。述“胸廓后扩张度双侧对称，基本正常。”
- 语言震颤：用两手手掌轻贴，“请发E，谢谢”；两手交替进行。次数：前三后四。述“双侧语言震颤无增强无减弱，双侧对称”。后面做时不要做肩钾骨。
- 胸膜摩擦感：腋中线第5-6肋间。与呼吸运动有关（否则为心包摩擦感）。口述“双侧无胸膜摩擦感”。
胸部叩诊
对比叩诊、定界叩诊（肝上界、肺下界、肺下界移动度）
间接叩诊考得多，直接叩诊考得少
- 间接叩诊法：每个部位连续叩2-3下。“兰花指法”。
- 前胸叩诊：找到胸骨角，找到第2肋间，按从上到下，从内到外。不要叩肝脏和心脏体表。
- 侧胸叩诊：
- 胸背部叩诊：在肩胛间区和肩胛下区。中途要换位置
- 肺上界叩诊：主要是肺下界、肺下界移动度的叩诊。找到斜方肌前缘的中央部。述“内外两侧约为5cm”。
- 前胸壁肺下界叩诊：右锁骨中线清间变浊肋间为肝上界（右乳头下两个肋间一般是右肺下界）。左腋中线叩，（左乳头往下第4个肋间，即清间变浊，此为左肺下界）。
- 背部肺下界叩诊：暂不看
肺和胸膜听诊
- 语音共振：用膜型听诊器。述“两侧语音共振对称，无增强无减弱”。
- 胸膜摩擦音：前侧胸下部/腋中线第5-6肋间，用膜型听诊器听。呼气末、呼吸初时最明显。
(～￣▽￣)～ 肺部听诊
一般原则
- 手法：拇中指拿器，食指在后面
- 不可以隔衣听诊
- 16字原则：肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏（尖）
- 前胸在锁骨中线、腋前线听诊；侧胸在腋中线、腋后线听诊；背部在肩胛下角线听诊
- 听1-2个呼吸周期
步骤示范
呼吸音
语音共振
-
语音共振的产生方式与语音震颤基本相同 。 喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器闻及 。
-
语音共振一般在气管和支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱 。
-
语音共振减弱常见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿等；增强呢？
呼吸音位置
- 支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎（最突出的地方检测）、第1-2胸椎
- 支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肺尖前后部、肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到。
- 肺泡呼吸音：正常人于大部分肺野均可听到，但以乳房下部及肩脾下部最强，腋窝下部次之，肺尖较弱。
- 鼾音： 常发生于气管或主支气管。
- 哮鸣音：常发生于主支气管以上的大气道。
- 大水泡音: 常发生于气管、主支气管或空洞部位
- 中水泡音：常发生于中等大小的支气管
- 小水泡音：常发生于小支气管
- 胸膜摩擦音：前下侧胸部最容易听到
(～￣▽￣)～ 乳房检查
- 乳房的四象限。包括视诊和触诊。
- 受检者坐位或卧位。考生要在受检者右侧。
- 视诊：述“乳房表面皮肤无发红、无溃疡、无橘皮样变；乳头位置和大小基本正常；乳头无内陷、无分泌物”。
- 触诊：先健侧后患侧；检测患者左侧乳头一般用右手；反之亦然。先从外上象限（乳腺癌好发部位）开始，由外而内。最后触诊乳头区，轻轻挤捏乳头。问“有没有痛呀”。述“乳房无压痛、无硬结，乳头无溢液”。一般不需要检查浅表淋巴结。
考题
- ［例 32 ］体格检查考试项目：肺部听诊检查（须报告检查结果） 。
- ［ 例 36 ］体格检查考试项目：乳房触诊检查（使用女性胸部模具，须报告检查结果） 。
- ［例33］体格检查考试项目：语音共振检查 （须报告检查结果） 。
- [例34］体格检查考试项目：胸膜摩擦音检查（须报告检查结果） 。
