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儿科学

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绪论、生长发育与儿童保健

小儿生长发育特点，预防接种程序。

考题

【例1】新生儿期是指脐带结扎到出生后 A. 1周 B. 2周 C. 3周 D. 4周 E. 1年（2024）
【例2】儿童阶段发病率及死亡率最高的时期是 A. 新生儿期 B. 婴儿期 C. 幼儿期 D. 学龄前期 E. 学龄期（2023）
【例3】儿童发育最快的第二个高峰期是 A. 婴儿期 B. 幼儿期 C. 学龄前期 D. 学龄期 E. 青春期（2024）
【例4】小儿出生以后，发育先快后慢的系统是 A. 神经系统 B. 淋巴系统 C. 生殖系统 D. 内分泌系统 E. 血液系统
【例5】小儿出生以后，发育先慢后快的系统是（2024） A. 神经系统 B. 淋巴系统 C. 生殖系统 D. 内分泌系统 E. 血液系统
【例6】新生儿，2天。足月，经阴道顺产，出生体重3100g，Apgar评分为10分。母亲无妊娠并发症。母乳喂养，2天后体重为2950g，肝脐下1指，脾肋下未触及。最可能的诊断是 A. 新生儿败血症 B. 新生儿溶血病 C. 新生儿黄疸 D. 正常新生儿 E. 新生儿脱水（2024）
【例7】小儿头围测量的方法是 A. 经眉间到乳突绕头一周 B. 经眉间上缘2cm到枕骨结节绕头一周 C. 经眉间到枕骨结节绕头一周 D. 经眉弓上2cm到枕后结节绕头一周 E. 经眉弓上缘到枕骨结节绕头一周（2023）
【例8】前囟的正确测量方法是 A. 对边中点连线 B. 邻边中点连线 C. 邻角顶点连线 D. 对角顶点连线 E. 周径长度
✨【例9】小儿12月时出现 A. 颈椎前凸 B. 颈椎后凸 C. 胸椎后凸 D. 腰椎前凸 E. 腰椎后凸（2022）
✨【例10】小儿，体重8kg，身长68cm，会抬头、会独坐、会爬、不会站，萌牙2枚。为判断骨骼发育年龄，最有临床意义的X线拍片部位是 A. 膝部 B. 左手指 C. 左手掌 D. 踝部 E. 左手腕
【例11】正常小儿，身长88cm，体重12.5kg，出牙16颗，现会双脚跳，会用勺子吃饭，其最可能的年龄是 A. 1岁 B. 3岁 C. 2岁 D. 4岁 E. 5岁
【例12】男婴，8个月。已能独坐，会发“爸爸”“妈妈”音，能双手递玩具。关于发育情况的描述，正确的是 A. 语言正常，运动低下 B. 语言低下，运动正常 C. 语言和运动均低下 D. 语言和运动均正常 E. 语言超前，运动正常（2024）
【例13】二月龄婴儿应接种的疫苗是 A. 脊髓灰质炎灭活疫苗 B. 甲肝减毒活疫苗 C. 乙肝疫苗 D. 百白破疫苗 E. 麻腮风疫苗（2024）
【例14】出生6个月的小儿应接种首次接种的疫苗是 A. 乙肝疫苗 B. 水痘疫苗 C. 风疹疫苗 D. 流脑疫苗 E. 甲肝疫苗（2024）

基础

小儿年龄分期和各期特点

时间分期	各期生理特点（要点）
胎儿期末次月经第一天起至出生（约40周）	母体环境决定性影响：母孕期感染、创伤、药物、放射性物质等可导致胎儿生长发育异常、流产、畸形或器官发育不良。
新生儿期出生时起至28天	由宫内到体外的剧烈生理转变：呼吸、循环适应未完善；发病率、死亡率高。分娩损伤或感染可延续导致并发症与先天畸形显现。
婴儿期出生至1岁	生长发育最快期，营养需求大：消化吸收与免疫功能未成熟，母体抗体逐渐下降，感染易发生，需保证充足营养与免疫预防。
幼儿期 1岁至3岁	体格快速增长，智力与运动能力迅速发展：消化功能不全、营养需量高；意外伤害发生率高，应重视喂养与安全。
学龄前期 3岁至入小学（约6–7岁）	体格生长减缓但智能社交迅速发展：与同龄儿童及社会接触扩大，认知与自理能力提高，行为与语言能力快速成熟，需早期教育与行为指导。
学龄期入小学（约6–7岁）至青春期起	各系统形态接近成人，智力与学习能力继续发展：除生殖系统外体格接近成人水平，可系统接受学校教育与科学文化训练。
青春期约10–20岁（性别与个体差异大）	性成熟与第二次生长高峰：女孩通常比男孩提前约2年，体格与生殖系统快速成熟，生理与心理稳步走向成年。

各系统发育速度的差别

体格生长规律

公式要记得

年龄	体重(kg)	身长/身高(cm) 与生长要点
出生	3.25	出生身长约50 cm；头围平均约33 cm，胸围约32 cm。
3–12月	[(年龄(月)+9)/2]	12月身高约75 cm；第1年增高最快，约25 cm（前3个月增约11–13 cm，余9个月合计约12–14 cm）。
12月龄	—	参考身长：75 cm。
1–6岁	年龄(岁)×2+8	身高估算法（2–6岁）：年龄(岁)×7+75。2岁身高约87 cm，2岁后年增约6–7 cm。
2–6岁	—	参考：每年增高约6–7 cm。
7–12岁	[年龄(岁)×7−5]/2	7–10岁近似身高：年龄(岁)×6+80。儿童期与青春期出现两个生长高峰。
头围	出生约33 cm；1岁约46 cm；2岁约48 cm；5岁约50 cm；10岁约53 cm；15岁接近成人。2岁内测头围更具价值。
胸围	出生约32 cm（比头围小1–2 cm）；1岁时胸围≈头围（约46 cm）；青春前期胸围>头围，近似关系：胸围(cm)=头围+年龄−1。

骨骼发育

部位	要点	临床意义 / 判断标准
颅骨与囟	囟与缝合	前囟约2.5cm，出生后2–3月随颅缝重叠消失；前囟最终闭合最迟于2岁
脊柱	生理弯曲出现时程	出生时无弯曲；约3个月出现颈前凸（第1生理弯），6个月出现胸椎后凸（第2生理弯），1岁开始出现腰椎前凸（第3生理弯）。这些弯曲在6–7岁逐步固定。观察抬头、坐、行走可判断脊柱发育。
长骨（骨化中心）	骨化中心出现顺序与年龄	骨化中心出现反映骨成熟度。常见上肢/下肢骨化中心出现时序：头状骨、钩骨（约3月）、下梭骨髁（≈1岁）、三角骨（2–2.5岁）、月骨（≈3岁）、大小多角骨（3.5–5岁）、舟骨（5–6岁）、下尺骨髁（6–7岁）、豆状骨（9–10岁）。1–9岁腕部骨化中心数随年龄逐步增加，X线对判断骨龄与骨生长很重要。

牙齿发育

牙类	要点	临床意义 / 时间表
乳牙	出生时已骨化；共20颗	萌出时间：生后4–10个月开始萌出；13个月后仍未萌出者称为乳牙萌出延迟。萌出顺序：下颌先于上颌，自前向后。大多数在3岁前乳牙出齐。
恒牙	骨化自新生儿期开始；共28–32颗	萌出时间表：约6岁萌出第一颗恒牙（六龄齿）；6–12岁为混合牙列期，乳牙被同位恒牙逐个替换（第1、2前磨牙替代第1、2乳磨牙）。约12岁萌出第二恒磨；约18岁后萌出第三恒磨（智齿），部分人终生不萌出。

运动和语言发育

运动发育——二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。

年龄	粗、细动作	语言/社交
新生儿	无规则、不协调动作，紧握拳	能哭叫
2个月	直立及俯卧位时能抬头	发出和谐的喉音
3个月	仰卧位变侧卧位，用手摸东西	呼呀发音
4个月	扶躯部时能坐，坐位抬头很稳，能握持玩具	笑出声
5个月	扶腋下能站得直，两手各握一玩具	能咿呀地发出单词音节
6个月	能独坐一会，用手摇玩具	能发单音，能认识熟人和陌生人
7个月	会翻身，能独坐很久，双手交换玩具	能发“爸爸”“妈妈”，但无意识，能听懂自己名字
8个月	会爬，会自己坐起来，会拍手	重复大人所发简单音节
9个月	试独站，会从抽屉取出玩具	能懂“再见”
10–11个月	能独站片刻，扶椅能走几步，拇、食指对指拿东西	开始用单词，一个单词可表示多种含义
12个月	独走，弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上	能叫出物品名称（如灯、碗等）
15个月	走得好，能蹲着玩，能叠一块方木	能说出自己的名字和几个词
18个月	能爬台阶，有目标地扔皮球	能认识并指出身体各部位
2岁	能双脚跳，会用勺子吃饭	会说2–3个字构成的句子
3岁	能跑，会骑三轮车，会洗手、洗脸、穿衣	能说短歌谣，会数几个数
4岁	能爬梯子，会穿鞋	能唱歌
5岁	能单足跳，会系鞋带	开始识字

儿童疫苗

预防接种时间—出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三四五月百白破，六流，八月麻风和乙脑。

疫苗种类	推荐接种时点（月龄/岁）	简明说明（要点）
乙肝疫苗	出生时、1月龄、6月龄	出生时首剂尽早接种（24小时内优先），完成3剂程序以建立长期免疫。
卡介苗（BCG）	出生时（或出生后尽早）	在新生儿期接种以预防重症结核；有活动性结核暴露或疾病者禁用。
脊灰灭活疫苗（IPV）	2月龄、3月龄、4月龄（基础程）	作为基础程给药，必要时按国家/地区程序与减毒口服（OPV）交替使用。
脊灰减毒活疫苗（OPV）	加强/补种按地区方案（常在婴幼儿期随同免疫活动）	口服活疫苗，群体免疫效果好；流行或补种时常用。
百白破联合疫苗（DTP）	3月龄、4月龄、5月龄（基础3剂），18月龄加强，4岁再次加强	完成基础3剂并按时加强以维持抗体水平并预防百日咳、白喉、破伤风。
麻腮风联合疫苗（MMR 或麻腮单/联合）	8–9月龄首剂、18月龄或2岁再接种，学龄前/学龄期按程序加强	婴儿期首剂常在8–9月接种，之后按程序完成加强以确立持久免疫。
乙脑减毒活疫苗（口服/肌注）	常见于流行区：6月龄以上按程序（例：8月龄首剂，后续加强）	流行区按既定程序接种；有减毒活与灭活两类，注意接种禁忌。
乙脑灭活疫苗	通常在可接种年龄分次接种（基础+加强，按产品说明）	对免疫学反应更稳定，适用于某些高风险人群或不能用减毒者。
A群流脑疫苗	按地区免疫规划（通常儿童期一次或数次）	流行区或暴发时优先接种；按产品说明完成程次。
A+C群流脑疫苗	学龄前/学龄期或流行期按程序接种并加强	扩大血清型覆盖，预防流行性脑膜炎球菌感染。
甲肝减毒活疫苗	1岁左右（视国家/地区程序），部分地区需加强	减少甲型肝炎发病，儿童接种可显著降低群体发病率。
甲肝灭活疫苗	≥1岁开始，按产品说明2剂程（0、6–12月）	对免疫抑制或特殊人群常优选灭活疫苗；按间隔完成2剂。

营养和营养障碍疾病

往年考试重点，应全面掌握。

考题

【例1】纯母乳喂养的足月产1月龄健康婴儿，母乳中的营养素含量就是婴儿各种营养素的 A. 适宜摄入量（AI） B. 平均需要量（EAR） C. 推荐摄入量（RNI） D. 参考摄入量（DRIs） E. 可耐受最高摄入量（UL）
【例2】可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体（97%～98%）需要量的某种营养素摄入水平是（2019） A. 适宜摄入量（AI） B. 平均需要量（EAR） C. 推荐摄入量（RNI） D. 参考摄入量（DRIs） E. 可耐受最高摄入量（UL）
【例3】小儿特有的能量需要是 A. 食物热力作用 B. 排泄丢失 C. 活动所需 D. 生长发育 E. 基础代谢
【例4】婴儿每日所需热量与营养素较成人相对要高，主要是由于小儿 A. 基础代谢所需较高 B. 生长发育所需较高 C. 食物特殊动力作用 D. 活动量大所需较高 E. 消化吸收功能差，丢失较多
【例5】小儿营养中最主要的能量来源是 A. 矿物质 B. 糖类 C. 脂类 D. 膳食纤维 E. 蛋白质
【例6】正常情况下，提供儿童总能量55%～65%的是 A. 脂肪 B. 碳水化合物 C. 矿物质 D. 蛋白质 E. 维生素
✨【例7】乳儿每日水的需要量是 A. 170 ml/kg B. 150 ml/kg C. 120 ml/kg D. 100 ml/kg E. 80 ml/kg（2018）解：比成人多很多
✨【例8】人工喂养的嬰儿估计每日奶量的计算是根据 A.能量需要量 B.胃容量 C. 身高 D.体表面积 E. 年龄
【例9】男婴，6个月。足月顺产，出生时体重3700 g，出生后母乳按需喂养，按计划预防接种。母亲前来咨询喂养方法。查体：身长68 cm，体重8 kg，精神清楚，皮肤及巩膜无黄染，前囟平软，口唇黏膜色泽红润，心、肺、肾及神经系统检查未见异常。合适的喂养方式是 A. 母乳喂养，不添加辅食 B. 母乳喂养，立即添加辅食 C. 母乳喂养，1个月后添加辅食 D. 母乳喂养，2个月后添加辅食 E. 人工喂养，1个月后添加辅食（2024）
✨【例10】 4～6个月大的婴儿不宜添加的食物是 A. 菜泥 B. 水果泥 C. 配方奶 D. 肉末 E. 米粉
【例11】男婴，3月龄。足月顺产，出生体重3.2 kg，身长50 cm，纯母乳喂养。儿童保健门诊体检：体重6 kg，身长63 cm，无乳牙。关于小儿喂养，正确的是 A. 继续纯母乳喂养 B. 在母乳基础上添加汁状食物 C. 可以添加米粉 D. 可以一次添加2～3种辅食 E. 混合喂养，为将来停止哺乳做准备（2023）
【例12】男孩，1岁。食欲差3个月。母乳少，长期以米糊、稀饭喂养，未添加其他辅食。患儿最先出现的临床表现是 A. 皮下脂肪减少 B. 皮肤干燥 C. 身长低于正常 D. 体重不增 E. 肌张力下降
【例13】男孩，4岁。夜间视力减弱半年。平素纳差，素食为主，常患呼吸道感染和腹泻。查体：皮肤干燥，双眼角膜外侧有比托斑。该男孩缺乏的维生素可能是 A. 维生素A B. 维生素B1 C. 维生素B2 D. 维生素C E. 维生素D（2024）
（14～16题共用题干）男孩，3岁。自幼人工喂养，食欲极差，有时腹泻，身高85 cm，体重7500 g，皮肤干燥，苍白，腹部皮下脂肪厚度约0.3 cm，脉搏缓慢，心音较低钝。
【例14】主要诊断应是 A. 先天性甲状腺功能减退症 B. 营养性贫血 C. 婴幼儿腹泻 D. 营养不良 E. 心功能不全
【例15】假设此患儿出现哭而少泪，眼球结膜有半脱垂，则有 A. 维生素A缺乏 B. 维生素B1缺乏 C. 维生素C缺乏 D. 维生素D缺乏 E. 维生素E缺乏
✨【例16】假设此患儿清晨突然面色苍白，神志不清，体温不升，呼吸暂停，首先应考虑最可能的原因是 A. 急性心力衰竭 B. 低钙血症引起惊厥 C. 低钠血症引起呼吸肌麻痹 D. 自发性低血糖 E. 脱水引起休克
✨【例17】维生素D缺乏性佝偻病不易发生在哪个选项中？A. 长期奶糕喂养 B. 患儿偏食 C. 长期米粉喂养 D. 患儿消化吸收障碍 E. 单纯母乳或牛奶喂养
【例18】男婴，4个月。夜眠不安、夜啼、多汗2个月。冬季出生，足月顺产，纯母乳喂养。查体：精神可，前囟2 cm，按压额骨有兵兵球样感。关于该病的发病机制，错误的是 A. 维生素D缺乏 B. 肠道对钙吸收减少 C. 肠道对磷吸收减少 D. 尿磷排泄增加 E. 甲状旁腺代偿不足（2024）
【例19】维生素D缺乏性佝偻病激发期的血生化特点是 A. 血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶降低 B. 血清钙降低，血清磷降低，碱性磷酸酶增高 C. 血清钙降低，血清磷正常，碱性磷酸酶增高 D. 血清钙低，血清磷增高，碱性磷酸酶降低 E. 血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶增高
【例20】男婴，10个月。经常出现夜惊，近1周加重，多汗、烦闷。该患儿生后一直接受混合喂养，未添加辅食。此患儿体格检查最可能发现的阳性体征为 A. 皮下脂肪明显减少 B. 面色苍白 C. 皮肤弹性差 D. 肌张力增高 E. 牙颌、乳牙未萌出
【例21】男婴，4个月。烦躁、多汗半月。冬季出生，足月顺产，母乳喂养。可能出现的体征是 A. 颅骨软化 B. 方颅 C. 鸡胸 D. X形腿 E. O形腿（2023）
【例22】维生素D缺乏性佝偻病最早出现的骨骼改变是 A. 肋骨串珠 B. O形腿 C. 手镯、足镯 D. 方颅 E. 颅骨软化（2021）
✨【例23】营养性维生素D缺乏性佝偻病早期出现的症状是 A. 颅骨软化 B. O形腿 C. 方颅 D. 串珠手 E. 神经系统兴奋（2022）
✨【例24】女婴，11个月。2个月前因“睡眠不安、头部多汗、方颅”就诊，用维生素D及钙剂正规治疗2个月，症状好转。此时腕骨X线表现是 A. 临时钙化带模糊 B. 临时钙化带致密增厚 C. 临时钙化带消失 D. 长骨弯曲畸形，骨髓线正常 E. 长骨粗短和弯曲，干骺端变宽呈杯口状
【例25】男婴，5个月。易激惹、烦闷、多汗半个月。早产儿，孕36周顺产。查体：枕秃，前囟大，颅骨软化。最可能的诊断是 A. 锌缺乏 B. 原发性甲状腺功能减退症 C. 维生素A缺乏 D. 脑积水 E. 营养性维生素D缺乏性佝偻病（2024）
【例26】男婴，6个月。平时多汗，夜间惊醒哭闹。足月顺产，人工喂养。查体：T36.6℃，P128 次/分，枕秃明显，无颅骨软化，前囟2 cm，腹软，肝脾下1 cm。早期诊断的可靠指标是 A. 血磷下降 B. 血清碱性磷酸酶升高 C. 血钙下降 D. 长骨X线异常 E. 血清25-(OH)D3下降（2022）
【例27】男婴，10个月。出生后牛奶喂养。经常出现多汗、烦躁，近1周加重，偶有腹泻、呕吐。查体：枕秃，前囟大，方颅。实验室检查：血钙稍低、血磷降低、碱性磷酸酶增高。X线片示干骺端局部钙化带呈毛刺样。最合适的治疗措施是 A. 维生素D330万IU肌内注射 B. 维生素D400～800 IU/d口服 C. 维生素D2000～4000 IU/d口服 D. 补充钙剂 E. 补充磷酸盐
✨【例28】关于小儿维生素D缺乏性佝偻病的预防措施，不正确的是 A. 适当多晒太阳 B. 孕母补充维生素D及钙剂 C. 及时添加辅食 D. 提倡母乳喂养 E. 早产儿2个月时开始补充维生素D
【例29】为预防营养性维生素D缺乏性佝偻病，小儿每日口服维生素D的剂量是 A. 1600～2000 IU B. 400～800 IU C. 1300～1500 IU D. 200～300 IU E. 900～1200 IU
✨【例30】维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制与维生素D缺乏性佝偻病最根本的不同在于 A. 食物中磷含量过高 B. 维生素D缺乏的程度较轻 C. 神经系统兴奋性较高 D. 食物中钙含量过低 E. 甲状旁腺反应迟钝，甲状旁腺激素代偿不足
【例31】维生素D缺乏性手足搐搦症的隐性体征是 A. 喉痉挛 B. Kernig 征阳性 C. Brudzinski 征阳性 D. Trousseau 征阳性 E. Babinski 征阳性
【例32】维生素D缺乏性手足搐搦症发生惊厥是由于 A. 血钾浓度降低 B. 血钠浓度降低 C. 血钙浓度降低 D. 血磷浓度降低 E. 血镁浓度降低
【例33】低钙血症所导致的 Chvostek 征是指 A. 口周麻木 B. 跟腱反射阳性 C. 膝反射阳性 D. 指尖刺痛 E. 面神经叩击试验阳性（面神经叩击引起面部抽动）
【例34】疑为维生素D缺乏性手足搐搦症患儿，做陶瑟征（Trousseau 征）检查时，袖带的压力应维持在 A. 舒张压以下 B. 收缩压与舒张压之间 C. 收缩压以下 D. 舒张压以上 E. 收缩压以上
【例35】女婴，7个月，人工喂养。低热、咳嗽2天，今日出现面部及四肢抽搐4～5次，每次20～30秒，抽搐间歇期吃奶正常。查体：T38℃，前囟2.0 cm，平软，咽部略充血，双肺呼吸音粗糙。实验室检查：WBC 8×10^9/L，N 0.60，血钙1.75 mmol/L，血磷1.3 mmol/L，血糖4.44 mmol/L。除上呼吸道感染外，最可能的诊断是 A. 重症肺炎 B. 中枢神经系统感染 C. 低血糖症 D. 婴儿痉挛症 E. 维生素D缺乏性手足搐搦症
【例36】小儿，8个月。突然抽搐持续2分钟。发作时意识不清，可自行缓解，3天内抽搐4次，醒后活动如常。不伴发热。查体：枕部颅骨有兵兵球感，可见枕秃。最可能的诊断是 A. 蛋白质-能量营养不良 B. 维生素D缺乏性佝偻病 C. 癫痫 D. 婴儿痉挛症 E. 维生素D缺乏性手足搐搦症（2023）
（37～39题共用题干）男婴，4个月。反复发作性吸气性呼吸困难伴吸气时哮鸣、口唇青紫3次，无发热，发作间期一般情况良好。枕部指压有兵兵球样感，肺、心未见异常。
【例37】首先考虑的诊断为 A. 急性喉气管炎 B. 支气管肺炎 C. 气管异物 D. 急性喉炎 E. 维生素D缺乏性手足搐搦症
【例38】（同上患儿）首选的检查是 A. 胸部X线片 B. 血气分析 C. 喉镜 D. 咽拭子培养 E. 血电解质
✨【例39】（同上患儿）该患儿再次突然出现发作性呼吸困难缺氧时，首要的急救措施是 A. 静脉注射钙剂 B. 补充维生素D C. 应用甘露醇 D. 气管插管 E. 应用地西泮，保持呼吸道通畅

基础

儿童营养基础

膳食营养素参考摄入量：代号根据

名称	代号	定义（简明）
平均需要量	EAR	满足群体中50%个体需要的平均摄入量，常作为制定推荐摄入量的基础。
✨推荐摄入量	RNI	能满足同一性别、年龄及生理状况群体中大多数（≈97%–98%）个体的营养素摄入水平，为临床和公共卫生推荐值。
✨适宜摄入量	AI	当缺乏足够研究数据无法确定EAR和RNI时使用。由观察或实验的健康人群数据估算，可作为个体目标摄入量，但精确性低于RNI。
可耐受最高摄入量	UL	每日可耐受的安全上限，超过时发生毒副作用风险增加，用于预防过量摄入。

儿童能量代谢

项目	占比	含义	主要数值 / 要点
基础代谢（BMR）	≈50%	维持最基本生命活动的最低能量消耗；用BMR表示	儿童单位体重BMR高于成人，随年龄下降：婴儿≈55 kcal·kg⁻¹·d⁻¹，7岁≈44 kcal·kg⁻¹·d⁻¹，12岁≈30 kcal·kg⁻¹·d⁻¹；成人≈25–30 kcal·kg⁻¹·d⁻¹。
食物热效应（TEF）	7%–8%	食物消化、吸收、代谢过程中消耗的能量（食物特殊动力作用）	总体约占能量摄入的7%–8%。按成分：碳水≈6%–8%，脂肪≈≈4%，蛋白质较高≈20%–30%（蛋白质热效应显著）。
生长消耗	约5%–15%（随年龄/生长期变动）	组织合成和增长所需的能量，儿童特有	在快速生长期（婴儿期、青春期）显著增加；与活动消耗合计通常为约32%–35%，膳食计划应考虑额外生长需要。
活动消耗	约17%–30%（随活动量变化）	身体活动与运动产生的能量消耗	个体差异大，随年龄和活动量上升；与生长消耗合计约32%–35%（总体仅供估算，临床需按个体评估）。
排泄损失	≈10%	未经消化吸收的食物等导致的能量损失	正常约占总能量的≈10%；出现腹泻或吸收不良时显著增加，应在营养补充时注意。

营养素

项目	要点	具体内容
蛋白质	结构与调节、供能次要	供能占总能量的8%–15%；1岁内婴儿需量约1.5–3 g/kg·d。优质蛋白主要来自动物性及大豆。
脂类	主要供能与产能	能量占比约20%–30%（历史上较高，可调整）；膳食应包含必需脂肪酸（来源：植物油、母乳）。建议供能中脂肪比例约45%–50%（图示RNI表达为能量分配参考）。
糖类（碳水化合物）	主要供能物质	以谷类为主。2岁儿童碳水供能占比约55%–65%（图示为该年龄段参考）。总体RNI以能量需要为依据分配碳水/脂肪比例。
矿物质	常量与微量元素	矿物质分常量元素与微量元素。含量大于体重0.01%者为常量（如Ca、P、K、Na、Cl、Mg、S等），小于0.01%为微量元素（如Fe、Zn、Cu等）。
维生素	脂溶与水溶两类	脂溶性: A、D、E、K（多储于脂肪组织与肝，不易排出，过量可蓄积中毒）；水溶性: B族（B1、B2、B6、B12）、烟酸、叶酸、维生素C等（易丢失，需持续摄入）。
水	需量随年龄下降	婴儿代谢旺盛需水较多：约110–155 ml/kg·d（平均150 ml/kg·d）；每增加3岁每公斤需水减少约10–25 ml/kg·d；13岁以上儿童接近成人约50–60 ml/kg·d。

婴儿喂养

母乳喂养

开奶应在产后15分钟至2小时内。
婴儿4~6个月起可添加一些辅食，以补充小儿营养所，为断奶做准备。在增加输食的同时逐渐减少哺乳次数，一般于12个月左右完全断奶。母乳量仍多者，也可延迟至1.5~2 岁断奶。

阶段	定义/量	主要成分与功能
初乳	产后4–5天内乳汁；量少，每日15–45 ml	脂肪低、蛋白质高（以免疫球蛋白为主）；富含维生素A、牛磺酸和矿物质。功能：有利新生儿生长发育与抗感染，提供免疫保护。
过渡乳	分娩5–14天的乳汁；总量逐步增加	脂肪含量↑，蛋白质与矿物质含量趋于稳定；乳铁蛋白与溶菌酶维持较高，SIgA迅速下降。功能：为婴儿提供主要能量与营养过渡，免疫成分持续存在但变化中。
成熟乳	分娩≥14天；量多，可达700–1000 ml/日	成分稳定：蛋白≈1.1%、脂肪≈3.8%、碳水化合物≈7.0%、矿物质≈0.2%。功能：主要能源与生长营养来源，支持婴儿长期生长与发育。

人工喂养

由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他动物乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。

项目	要点	说明 / 操作要点
配方奶粉	基于牛乳改造、强化营养	配方奶以牛乳为基础，经配方调整并强化铁、维生素等以尽量接近母乳营养。不能母乳喂养时，配方奶为首选乳类来源；应选符合标准的产品并按说明使用。
正确的喂哺技巧	姿势与唤醒进奶状态	人工喂养需注意喂哺姿势、喂奶节律与婴儿状态：保持头颈对正、体位稳定，唤醒或安抚至最佳进奶状态，观察吞咽与呼吸，避免误吸及过快或过慢喂入。
摄入量估计	按体重和能量需求计算	估算要素：体重、能量需量、配方浓度。常用换算：100 g配方粉≈500 kcal。以<6月龄婴儿为例，能量需约90 kcal/kg·d，由此配方粉用量约18 g/kg·d，即液体配方约135 ml/kg·d。必须按厂家说明正确配制，并随体重/临床情况调整。

婴儿食物转换

转乳期食物：春夏秋冬，“汁泥末碎”（支离破碎）

婴儿月龄	辅食质地	辅食举例（要点）
1–3月	汁状食物	以母乳/配方奶为主，可逐步尝试少量果汁、青菜汤、鱼肝油或微量钙剂（非必需，仅在医嘱下）。
4–6月	泥状食物	开始补铁：蔬菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶。食物需细腻、少量多次，观察过敏反应。
7–9月	末状/稀软固体	稀饭、配方奶、肉末、蔬菜末、烂面条、蛋黄、鱼泥、豆腐、熟软水果。逐步引入蛋白质与铁质食物，注意切碎或弄成泥状以防呛咳。
10–12月	碎食物	软饭、配方奶、碎肉、碎菜、全蛋（视过敏史）、鱼肉、豆制品、水果。鼓励手抓食物与自我喂养，食物应软烂且大小适宜，防止窒息。

蛋白质-能量营养不良

由于各种原因引起的蛋白质和/或能量摄入不足、吸收不良或消耗增多引起的机体生长发育和功能障碍，称为蛋白质-能量营养不良（PEM）。

蛋白质-能量营养不良最早出现的症状是体重不增。

蛋白质-能量营养不良最常并发的维生素缺乏是维生素A缺乏（不是维生素D缺乏）。

蛋白质-能量营养不良最先累及的皮下脂肪是腹部皮下脂肪。

蛋白质-能量营养不良最后累及的皮下脂肪是面颊部皮下脂肪。

临床表现：腹臀肢面

类型	主要缺乏	主要临床表现 / 要点
消疲型（呵护型）	以能量（热量）严重不足为主	早期：活动减少、精神差、体重不增长；皮下脂肪逐步消耗（顺序：腹部 → 臀部 → 四肢 → 面颊）；皮肤干燥苍白、弹性下降；肌张力降低、肌肉松弛；长期可见骨骼生长迟缓、身高低于同龄。
水肿型（肿脓型）	以蛋白质严重缺乏为主（低白蛋白血症）	低蛋白血症伴进行性水肿，一般自下肢起向上发展；体表皮下脂肪消减不显著，但肌肉萎缩明显；可合并腹水、胸腔积液等因胶体渗透压下降所致的液体潴留。
消瘦—水肿混合型	能量与蛋白质同时明显不足	同时具有消瘦（脂肪与肌肉明显减少）与低蛋白性水肿的特征，临床表现兼有两型要点，病情常较重，治疗时需同时纠正热量与蛋白质不足并注意液体、电解质平衡。

并发症

并发症	临床特点（简明）
营养性贫血	以小细胞低色素性贫血最常见，与缺铁、叶酸、维生素B12及蛋白质摄入不足有关，表现为乏力、苍白等典型贫血体征。
维生素缺乏	维生素A缺乏常见：可见结膜外缘干燥、起皱及角化上皮堆积形成的泡沫状白斑（即特异性结膜干燥斑/Bitot斑）。在营养不良时，维生素D缺乏的典型表现常不明显。
锌缺乏	约3/4患者伴有锌缺乏，导致免疫功能下降，易反复或严重感染，创伤愈合差、味觉异常等可见。
自发性低血糖	常见并发症，表现为突然面色苍白、神志不清，脉搏减慢，甚至呼吸暂停；体温不上升，一般无抽搐。需迅速评估并恢复血糖。

诊断：年龄、性别；体重、身高。消瘦的判断要求同身高，但可以不同年龄。

指标	体重低下 (Underweight)	生长迟缓 (Stunting)	消瘦 (Wasting)
诊断标准	体重低于同年龄、同性别参考人群均值的<−2SD为体重低下	身长/身高低于同年龄、同性别参考人群均值的<−2SD为生长迟缓	体重低于同性别、同身高参考人群均值的<−2SD为消瘦
中度	体重介于参考均值的−3SD ～ −2SD为中度	身长/身高介于参考均值的−3SD ～ −2SD为中度	体重介于同身高参考均值的−3SD ～ −2SD为中度
重度	体重低于参考均值的<−3SD为重度	身长/身高低于参考均值的<−3SD为重度	体重低于同身高参考均值的<−3SD为重度
意义	反映近期或慢性营养不良（常提示能量/蛋白质摄入不足或疾病影响）	反映慢性、长期营养不良，提示生长受限（长期营养/健康问题）	反映近期、急性营养不良，提示体重快速下降或急性消耗性疾病

儿童单纯性肥胖

考得不多

✨维生素 D 缺乏性佝偻病

营养性维生素 D缺乏是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、长骨干骺端和骨基质矿化不全，以致骨骼发生病变，是引起佝偻病最主要的原因。

婴幼儿特别是小婴儿是高危人群。多见于6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。

维生素D的来源

项目	要点	简明说明/临床意义
母体—胎儿转运	胎盘转运25‑(OH)D	胎儿从母体通过胎盘获得维生素D（主要以25‑(OH)D形式），胎内贮存可在出生后短期内支持婴儿生长。母亲的维生素D缺乏直接导致新生儿水平低，妊娠期补充可改善新生儿储备。
食物来源	母乳含量低；配方奶/米粉常强化	单靠母乳通常不足以满足婴儿维生素D需要。使用配方奶或经强化的辅食可提供额外维生素D，但仍应根据年龄与风险评估决定是否需要额外补充剂（尤其母乳喂养且无充分日照者）。
皮肤光照合成	主要来源：皮肤合成（7‑脱氢胆固醇→胆骨化醇）	皮肤中7‑脱氢胆固醇在UVB照射下生成胆骨化醇，为人体维生素D的主要内源性来源。影响因素：紫外线强度、暴露面积、皮色、年龄、防晒措施与季节/纬度。临床上评估日照不足者应考虑补充。

病因

因素	关键点	简要说明 / 机制
母婴因素	围生期储备不足	母亲妊娠期（尤其中晚期）维生素D缺乏（严重营养不良、肝肾病、长期腹泻等）、早产或双胎可导致胎儿/新生儿体内维生素D贮存不足。
日照	紫外线暴露不足	居住纬度、季节、空气污染、高层建筑遮挡、户外活动少、衣着遮盖或过度防晒等均降低皮肤合成维生素D。
生长需求	生长快 → 需求增高	婴幼儿生长迅速时维生素D需求增加；早产儿和双胎婴儿因体内储备少更易相对不足。
膳食摄入	食物来源有限	天然食物中维生素D含量低，母乳中含量有限且波动大，若未额外补充易不足。
疾病/药物	吸收或代谢受损	1) 胃肠道、肝胆或肾功能异常影响吸收和25‑OH/1,25‑(OH)2羟化；2) 长期抗惊厥药（如苯巴比妥）加速维生素D代谢；3) 糖皮质激素干扰维生素D介导的钙转运与利用。

机制：注意佝偻病和手足摘搦症的发病机制的差别

环节	机制要点	结果 / 临床病理表现
1. 初期—肠钙磷吸收减少	维生素D缺乏→肠道吸收钙、磷减少	低钙血症与低磷血症（或低/正常钙伴相对低磷），为下游病理改变奠定基础。
2. 代偿—甲状旁腺激素（PTH）增高	低钙刺激PTH分泌↑，PTH动员骨钙并抑制肾小管重吸收磷	PTH使血钙维持或接近正常，但造成磷排泄增多，加重血磷降低，导致钙磷乘积下降，不利于骨矿化。
3. 骨基质矿化障碍（佝偻病发生）	细胞外液钙、磷不足破坏软骨细胞增殖、分化与凋亡程序，成骨矿化受阻	干骺端未被正常矿化，成骨细胞代偿性增生、碱性磷酸酶↑，骨样组织在骺端堆积，骺端增厚并向外膨出。
4. 骨骼形态学改变	软骨与未矿化骨样组织累积；骨皮质被吸收或变薄	出现典型影像与体征：“串珠”（肋骨骺端）、“手足镯”、长骨弯曲（负重处）、颅骨软化及方颅（颅骨骨化障碍）等；骨质疏松、易变形。
5. 综合代谢后果	持续维生素D缺乏与高PTH状态引起长期钙、磷代谢失衡	若未纠正：生长迟缓、骨畸形不可逆；生化上可见维生素D低、PTH↑、血磷↓、碱性磷酸酶↑（骨源性）。

临床表现

阶段	好发年龄 / 主要临床表现	主要实验室 & 影像特点及临床要点
初期（早期）	好发：约3月左右临床：非特异性神经兴奋（易激怒、盗汗、枕秃）	血钙：正常或稍低；血磷：降低；AKP：升高或正常；25-(OH)D3：下降。骨X线多可正常。为早期诊断提示，骨畸变未出现。
活动期（激期）	好发：3月–2岁婴幼儿临床：骨骼改变明显，运动发育迟缓；常见枕骨软化、方颅、肋串珠、鸡胸、漏斗胸、下肢“O/X”形畸形	血钙：下降或稍低；血磷：明显降低；AKP：显著升高；25-(OH)D3：常<12 ng/ml（可确诊）。骨X线：骺端钙化带消失、骨质疏松、骨骺软骨盘增宽>2mm。为治疗关键期，应尽早补维D、纠正电解质并监测骨畸变。
恢复期	好发：经治疗或日光照射后临床：症状减轻或接近消失，功能逐步恢复	血钙、血磷、25-(OH)D3：数天内恢复正常；AKP：1–2个月渐回正常。骨X线：骺端钙化带重现，骨质增密，骨骺软骨盘逐渐变窄（<2mm），骨畸形逐步改善。
后遗症期	好发：>2岁儿童（多见于早期严重病例）临床：原症消失但残留不同程度骨骼畸形	血钙、血磷、25-(OH)D3、AKP：趋于正常；骨X线：干骺端病变消失，但固定性畸形（骨弯曲、盆骨/脊柱畸形）可能保留，需外科/康复评估。

活动期的典型骨骼改变：

诊断与鉴别诊断

疾病	主要实验室/影像特征	关键鉴别要点
维生素D缺乏性佝偻病/软骨病	Ca↓、P↓、ALP↑、25‑(OH)D3↓、1,25‑(OH)2D3↓或正常、PTH↑、尿Ca↓	25‑(OH)D3显著降低为诊断要点；伴营养不良、日照不足或吸收不良病史；影像见骨端增宽、骨质软化。
家族性低磷血症（成骨不全相关）	Ca正常、P↓、ALP↑、25‑(OH)D3正常或↑、1,25‑(OH)2D3↓、PTH正常、尿磷排出↑	低血磷伴尿磷丢失提示肾性磷排泄增多（如FGF23相关），对氯化镁或口服磷敏感；25‑(OH)D3不低。
远端肾小管性酸中毒（dRTA）	Ca可↓或正常、P↓、ALP↑、25‑(OH)D3可↓、1,25‑(OH)2D3可↓、PTH↑、尿pH持续>5.5、碱性尿	代谢性酸中毒伴持续性碱性尿是关键；合并肾性结石/钙化；纠酸后骨代谢可改善。
维生素D依赖性佝偻病 I 型（VDDR I）	Ca↓、P↓、ALP↑、25‑(OH)D3正常、1,25‑(OH)2D3↓、PTH↑、尿Ca↓	25‑(OH)D3正常但1,25‑(OH)2D3低，提示25‑OH→1,25‑OH转化缺陷（1α‑羟化酶缺陷）；对活性维D（calcitriol）治疗有效。
维生素D依赖性佝偻病 II 型（VDDR II）	Ca↓、P↓、ALP↑、25‑(OH)D3正常或↑、1,25‑(OH)2D3↑、PTH↑、尿Ca↑、可伴脱发	1,25‑(OH)2D3升高但无反应，为维生素D受体（VDR）基因异常导致的靶器官抵抗；对高剂量活性维D反应差，常有脱发和严重临床表现。
肾性佝偻病（慢性肾功能不全伴随）	Ca↓或正常、P↑（早期P可↓视情况）、ALP↑、25‑(OH)D3正常或↓、1,25‑(OH)2D3↓、PTH↑（继发性甲旁亢）、尿Ca不定	慢性肾病背景与1,25‑(OH)2D3下降、继发性甲旁亢为提示；血磷升高（或难以下降）且对补钙/维D反应受限。

治疗：口服2000-4000，1/5量维持。

项目	要点	简明处理
治疗目的	控制活动期症状，防止骨骼畸形	纠正代谢异常并支持骨骼生长：及时补维生素D、钙及必要微量元素；严重畸形考虑矫形外科。
维生素D治疗	优先口服，避免常规大剂量长期静推	活动期✨口服2000–4000 IU/d，连服1个月，随后维持400–800 IU/d。若吸收受限（如严重腹泻），单次肌注150,000–300,000 IU，1个月后改口服维持。
补钙	与维生素D同时补充	按年龄和缺钙程度给予适量钙剂，促进骨矿化与发育；监测血钙与尿钙以防高钙血症/高钙尿。
补充微量元素	纠正常见锌、铁缺乏	评估并补充锌、铁等，纠正营养性贫血或微量元素缺乏，有利于骨骼生长与康复。
矫形治疗	严重/进行性畸形行外科矫正	对功能受限或进行性畸形，联合骨科评估手术指征与时机；术前优化营养和代谢控制（维D、钙、微量元素）。

预防

对象	要点	简明建议
妊娠期	产前预防与营养	孕妇应常到户外活动、晒太阳；饮食选择富含维生素D、钙、磷与优质蛋白。对有低钙血症或佝偻化征者应积极诊治。孕后3个月开始补充维生素D 800–1000 IU/d，同时补钙。
0–18岁健康儿童	阳光与补充	户外活动是有效措施，婴幼儿户外时间按年龄与天气调整；6个月内婴儿避免强烈直射日光以免皮肤损伤。哺乳或任何喂养方式的婴儿推荐补充维生素D 400 IU/d；12月龄及以上儿童至少维生素D 600 IU/d。
高危人群	早产、低出生体重、双胎等	早产儿、低出生体重儿或双胎出生后应立即补充维生素D 800–1000 IU/d，连用约3个月，随后改为维持剂量 400–800 IU/d，并监测钙磷代谢与生长发育。

维生素 D 缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌足够的甲状旁腺激素，造成总血钙低于1.75~1.80mmolL 或离子钙低于1.0mmol/L，可引起神经-肌肉兴奋性增高，出现抽搐，即为维生素D缺乏性手足搐搦症。

临床表现：xxx征是比较常考的✨

分型/血钙	主要临床表现	关键体征与说明
隐性型 Ca2+ 1.75–1.88 mmol/L	通常无典型发作，外周神经或肌肉刺激可阳性体征	① Chvostek征：用指尖或反射锤骤击面颊（额弓—口角间/第7脑神经孔位），出现眼睑及口角肌抽动为阳性（新生儿可假阳性）。 ② 腓反射：叩击腓神经（腓骨小头上），若致足向外侧收缩为阳性。 ③ Trousseau征：上臂加压（袖带压于收缩压与舒张压之间）5分钟内出现腕关节痉挛、手腕与拇指屈曲为阳性。
典型发作 Ca2+ < 1.75 mmol/L	惊厥、喉痉挛、手足搐搦，可为反复短发作或持续严重缺氧性事件	① 惊厥（最常见）：多无发热，突发四肢抽动、眼球上翻、面肌颤动、意识障碍；发作秒至数分钟，长发作可致口周发绀；发作后意识恢复但嗜睡。频率可从数日一次到每天数十次。 ② 手足搐搦（大婴儿/幼儿）：突发强直性痉挛，双手呈腕屈、指伸、拇指内收；足踝伸直、足趾屈曲。 ③ 喉痉挛（婴儿多见）：喉部与声门急性痉挛，导致呼吸困难、可出现窒息与缺氧性死亡。

诊断与鉴别诊断

疾病	关键鉴别点	简明处理 / 提示
维生素D缺乏性手足搐搦症	既往维D缺乏或佝偻病史、低钙血症（血钙<1.75 mmol/L）、Trousseau/Chvostek阳性，阵发性手足抽搐或搐搦	测25(OH)D、总/离子钙与磷；补钙+维生素D（或活性维D），心电监测与纠正严重低钙；查找并处理营养/吸收病因。
低血糖	空腹或进食不足、出汗、嗜睡、血糖<2.2 mmol/L	查血糖；迅速口服或静脉葡萄糖后症状即缓解；注意病因（胰岛素/代谢异常）。
低镁血症	多见于早产/婴儿，触觉/听觉过敏、肌阵挛，血镁<0.58 mmol/L	测血镁；补镁（静脉或口服）能纠正痉挛；钙剂单用疗效差。
婴儿痉挛症（West综合征）	阵发性短促强直性屈曲或伸展，常成束发生，伴发育退化	按癫痫处理并行脑电（Hypsarrhythmia）和影像学评估；早期激素/ACTH或维格列汀等治疗。
甲状旁腺功能减退（或低钙血症）	手足搐搦、抽搐、血磷↑、血钙<1.75 mmol/L	测总/离子钙及磷、PTH；补钙并查找病因（甲状旁腺手术/先天性/药物）。
中枢神经系统感染	发热、头痛、颈强直/脑膜刺激征、脑压增高或脑脊液改变	行脑脊液检查、影像学（CT/MRI）；尽早抗感染和对症处理（降颅压、抗癫痫）。
急性喉炎/上呼吸道感染	呼吸道感染史、喘鸣/犬吠样咳嗽、明显呼吸道症状，常伴发热	以呼吸道支持为主，必要时吸氧、肾上腺素雾化或抗生素/皮质类固醇按指征使用；钙剂对症无效。

治疗

项目	要点	具体处理 / 备注
急救处理	氧合与开放气道	立即吸氧；若喉痉挛/舌后坠，迅速开放气道（拉舌或下颌前推、口咽通气）并行人工呼吸或面罩正压通气；必要时气管插管或短效肌松（例如难治性喉痉挛考虑肌松或外科气道）。
急救处理	控惊与镇静	首选苯二氮卓类镇静（地西泮可肌注或静脉注射）；条件允许可用10%水合氯醛留置灌肠作为替代。持续或复发性惊厥按癫痫急救流程处理（补氧、血糖、电解质评估，必要时第二阶药物）。
钙剂治疗	静脉复苏与维持	10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注（剂量按体重/临床指南调整），惊厥停止后转为口服钙剂维持治疗并监测心电与静脉通路反应。
维生素 D 治疗	处理潜在佝偻病/维D缺乏	急救稳定后开始维生素D治疗以纠正佝偻病或维生素D缺乏（按年龄与严重度选择大剂量或维持量），并随访血钙、磷、碱性磷酸酶与临床改善。

新生儿与新生儿疾病

考试重点，需全面掌握。

考题

【例1】围生期（产期）国内采用的定义是指 A. 胎龄满27周至出生后7天 B. 胎龄满27周至出生后15天 C. 胎龄满28周至出生后7天 D. 胎龄满28周至出生后15天 E. 胎龄满29周至出生后15天
【例2】一顺产新生儿，胎龄35周，出生体重1900g，位于同胎龄儿平均体重的第5百分位数。对该新生儿全面而准确的诊断是 A. 早产儿，小于胎龄儿 B. 足月儿，小于胎龄儿 C. 足月儿，低出生体重儿 D. 早产儿，适于胎龄儿 E. 早产儿，极低出生体重儿
✨【例3】 36周产女婴，出生后反应好，体检其指（甲）外观特点是 A. 指甲硬 B. 反甲 C. 甲面多白纹 D. 指甲未达指尖 E. 指甲超过指尖
【例4】正常足月儿的皮肤外观特点是 A. 肤色苍白，皮下脂肪丰富 B. 肤色精黄，皮下脂肪少 C. 肤色红润，皮下脂肪少 D. 肤色红润，皮下脂肪丰富 E. 肤色精黄，毳毛少
【例5】关于新生儿呼吸系统生理特点的叙述，正确的是 A. 早产儿呼吸不规则，易出现呼吸暂停 B. 湿肺是由于肺部感染性炎性渗出造成的 C. 肺表面活性物质至孕28周时迅速增加 D. 肺表面活性物质是由肺泡Ⅰ型上皮细胞产生的 E. 足月儿出生后第1小时呼吸频率可达80~90次/分，伴啰音、发绀
【例6】对正常足月新生儿，暂不能引出的神经反射是 A. 吸吮反射 B. 拥抱反射 C. 握持反射 D. 腹壁反射 E. 觅食反射
✨【例7】足月儿每日钠的需要量是 A. 0.5~0.9 mmol/kg B. 1~2 mmol/kg C. 3~4 mmol/kg D. 5~6 mmol/kg E. 7~8 mmol/kg
【例8】 35周儿，出生体重1.5kg，出生3天体温不升，需置暖箱。该暖箱适宜的温度是 A. 35°C B. 34°C C. 33°C D. 32°C E. 31°C
【例9】下列不属于新生儿特殊生理性改变的是 A. 乳房增大 B. 马牙（或“乳牙/牙胚”待核对） C. 阴道出血 D. 黄疸 E. 局部红臀（或红臀疹）
【例10】为防止早产新生儿出血，出生后应立即肌内注射 A. 维生素K1 1mg，连用3天 B. 维生素K1 5mg，连用3天 C. 维生素K1 5mg，用1天 D. 维生素K1 10mg，连用3天 E. 维生素K1 10mg，用1天
【例11】可在新生儿期进行筛查的疾病是 A. 先天性巨结肠 B. 癫痫 C. 21三体综合征 D. 黏多糖病 E. 先天性甲状腺功能减退、苯丙酮尿症
【例12】不属于新生儿Apgar评分内容的是 A. 皮肤颜色 B. 心率 C. 呼吸 D. 肌张力 E. 拥抱反射（Moro反射）
【例13】足月新生儿，出生时1分钟躯干红而四肢青紫，心率90次/分，呼吸慢而不规律，四肢略屈曲，插管有皱眉反应，其1分钟Apgar评分是 A. 4分 B. 5分 C. 6分 D. 7分 E. 8分
【例14】一新生儿，出生时躯干红、四肢青紫，呼吸24次/分，不规则，心率90次/分，四肢能活动，足底有皱眉（刺激）反应。最可能的诊断是 A. 新生儿轻度缺氧缺血性脑病 B. 新生儿中度缺氧缺血性脑病 C. 新生儿重度窒息 D. 新生儿重度缺氧缺血性脑病 E. 新生儿轻度窒息
（例15、16同一题干）足月儿，因母“前置胎盘”急诊剖宫产娩出。羊水呈血性，生后无自主呼吸，全身苍白，经气管插管、正压通气及胸外心脏按压后心率仍<60次/分。
【例15】首选的治疗药物为 A. 异丙肾上腺素 B. 去甲肾上腺素 C. 阿托品 D. 肾上腺素 E. 多巴胺
✨【例16】假设经上述药物治疗、胸外按压后心率仍<60次/分，皮肤仍苍白，下一步的处理是 A. 血浆扩容 B. 生理盐水扩容 C. 呋塞米（利尿） D. 强心药（如毛花苷丙） E. 静脉滴注碳酸氢钠纠酸
【例17】新生儿缺氧缺血性脑病的主要病因是 A. 宫内感染 D. 窒息 B. 吸入羊水 E.肺表面活性物质缺乏 C.体温过低
【例18】足月婴儿出生时全身皮肤青紫，Apgar评分为0分。查体：昏迷，吸吮反射消失，肌张力低下，心率慢，呼吸不规则。诊断为缺氧缺血性脑病。临床分度为 A. 极轻度 B. 轻度 C. 中度 D. 重度 E. 极重度
【例19】有助于确定新生儿缺氧缺血性脑病损害严重程度和判断预后的首选检查是 A. 脑氨基质子磁共振波谱（MRS） B. 头颅CT C. 头颅MRI D. 脑电图 E. 颅脑超声检查
【例20】女婴，出生30小时，出现嗜睡伴肌张力低下，初步诊断为缺氧缺血性脑病。为了解患儿丘脑、基底节有无病灶，应首选的检查是 A. 头颅CT B. 脑电图 C. 颅脑透照试验 D. B超 E. 头颅MRI
【例21】女婴，2天，嗜睡1天来诊，足月产，有窒息史。查体：呼吸30次/分，面色发绀，前囟饱满紧张，心率90次/分，心音低钝，四肢肌张力差，拥抱反射消失。最可能的诊断是 A. 胎粪吸入综合征 B. 新生儿湿肺 C. 新生儿低血糖 D. 新生儿肺透明膜病 E. 新生儿缺氧缺血性脑病
【例22】新生儿缺氧缺血性脑病时发生惊厥，首选的药物是 A. 甘露醇 B. 地塞米松 C. 苯巴比妥 D. 苯妥英钠 E. 呋塞米
【例23】不符合新生儿生理性黄疸的原因是 A. 红细胞的寿命短 B. 红细胞数量多 C. 红细胞内酶发育不成熟 D. 肠道内正常菌群尚未建立 E. 肝功能不成熟
【例24】不符合新生儿病理性黄疸特点的是 A. 黄疸迟而复现 B. 血清胆红素>221 μmol/L C. 生后24小时内出现黄疸 D. 黄疸持续时间<1周 E. 每日血清胆红素升高>85 μmol/L
【例25】男婴，7天。生后第3天面部出现黄染，逐渐加重。胎龄38周，出生体重3.2kg，母乳喂养，一般情况好。实验室：Hb 152 g/L, 血清TBil 171 μmol/L, DBil 3.4 μmol/L。首先考虑的诊断为 A. 新生儿生理性黄疸 B. 新生儿溶血病 C. 新生儿败血症
✨【例26】导致新生儿胆红素生成过多的疾病是 A. 新生儿败血症 B. 胆汁淤积综合征 C. 先天性胆道闭锁 D. 新生儿窒息 E. 先天性甲状腺功能减退症
【例27】新生儿溶血病中，最常见的是 A. Rh D 溶血病 B. Rh E 溶血病 C. 其他 Rh 溶血病 D. ABO 溶血病 E. G-6-PD 缺乏症
【例28】新生儿 ABO 血型不合溶血病可以发生在第一胎，主要是因为自然界中存在的 A 或 B 血型物质可在 O 型母体中产生的抗体是 A. 抗 A-IgA 或抗 B-IgA B. 抗 A-IgD 或抗 B-IgD C. 抗 A-IgE 或抗 B-IgE D. 抗 A-IgG 或抗 B-IgG E. 抗 A-IgM 或抗 B-IgM
✨【例29】易导致胎儿期重度溶血的疾病是 A. 遗传性球形红细胞增多症 B. ABO 血型不合 C. Rh 血型不合 D. β 地中海贫血 E. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
【例30】男婴，3天。黄疸2天，加重伴嗜睡1天。无发热及惊厥。足月儿，出生体重3560g。查体：体温36.5°C，吸吮无力，反应差，全身皮肤及巩膜明显黄染。心、肺未见明显异常，腹软，肝下2cm。实验室：血红蛋白90 g/L，血清总胆红素425 μmol/L。最可能的诊断是 A. 先天性胆道闭锁 B. 生理性黄疸 C. 新生儿溶血病 D. 母乳性黄疸 E. 新生儿肝炎
✨【例31】男婴，生后20小时出现黄疸，母亲血型O型。有确诊意义的检查是 A. 胆红素测定 B. 血型测定 C. 网织红细胞计数 D. 抗体释放试验（抗球蛋白试验） E. 血清游离抗体测定
【例32】新生儿溶血病的实验室检查结果为 A. 血清结合胆红素增加，游离抗体降低 B. 血清未结合胆红素增加，改良 Coombs 试验阳性 C. 血清结合胆红素增加，游离抗体增加 D. 血清未结合胆红素增加，改良 Coombs 试验阴性 E. 血清结合胆红素增加，补体 C3 降低
【例33】男婴，3天。黄疸迅速加重2天，足月儿，母乳喂养。实验室检查：血清总胆红素 289 μmol/L。母血型为 O 型、Rh 阳性，父血型为 AB 型、Rh 阳性。最可能的诊断是 A. 新生儿母乳性黄疸 B. 新生儿肝炎综合征 C. 新生儿败血症 D. Rh 血型不合溶血病 E. ABO 血型不合溶血病
✨【例34】 Rh 溶血病患儿，其血型为 O, CcDEe，其母亲血型为 A, ccdee，如需换血治疗，最适合的血型是 A. O, CcDEe B. A, ccdee C. O, ccdee D. A, CcDEe E. O, CCDEE
【例35】对于新生儿溶血病，通过增加与非结合胆红素的联结、降低胆红素脑病发生率的治疗方法是 A. 静脉滴注地塞米松 B. 换血疗法 C. 光照疗法 D. 静脉滴注白蛋白 E. 静脉滴注丙种球蛋白
（与例37、38同一题干）男婴，3天。黄疸迅速加重2天，足月儿，母乳喂养。母亲血型为O型Rh阳性，父亲血型为AB型Rh阳性。实验室：TBil 289 μmol/L。
【例36】最可能的诊断是 A. 新生儿败血症 B. 新生儿肝炎综合征 C. 新生儿母乳性黄疸 D. Rh 血型不合溶血病 E. ABO 血型不合溶血病
【例37】为明确诊断，最有效的检查是 A. 血培养 B. 肝功能 C. 改良直接抗人球蛋白试验（直接Coombs） D. 血型 E. 血涂片查红细胞形态
【例38】首先应采取的治疗措施是 A. 使用抗生素 B. 光疗 C. 口服苯巴比妥 D. 输注白蛋白 E. 换血疗法
【例39】提示败血症的较特异的表现是 A. 精神欠佳 B. 体温不稳定 C. 哭声微弱 D. 黄疸退而复现 E. 食欲欠佳
【例40】女，8天，足月顺产，母乳喂养。近2日来哭声低弱、呕奶。查体：体温不升，前囟平软，面色发灰，脐部有脓性分泌物。最可能的诊断是 A. 颅内出血 B. 新生儿肝炎 C. 新生儿败血症 D. 脐炎 E. 新生儿溶血病
【例41】新生儿厌氧菌败血症的治疗首选 A. 万古霉素 B. 阿米卡星（向米卡星） C. 甲硝唑 D. 青霉素 E. 氨苄西林
【例42】新生儿金黄色葡萄球菌败血症的治疗首选 A. 万古霉素 B. 阿米卡星 C. 甲硝唑 D. 青霉素 E. 氨苄西林
【例43】预防新生儿坏死性小肠结肠炎的正确方法是 A. 延长禁食时间 B. 及早应用抗生素 C. 灌肠 D. 尽早开始人工喂养 E. 尽早母乳喂养
（例44、45同一题干）新生儿，胎龄30周，出生体重1550g。查体：皮肤薄嫩，胎脂多，毛发细，呈条状。
【例44】最为适当的诊断是 A. 早产儿，低出生体重儿 B. 早产儿，极低出生体重儿 C. 早产儿，超低出生体重儿 D. 足月儿，低出生体重儿 E. 足月儿，极低出生体重儿
【例45】此新生儿不易罹患的疾病是 A. 新生儿败血病 B. 新生儿缺氧缺血性脑病 C. 新生儿呼吸窘迫综合征 D. 胎粪吸入综合征 E. 新生儿坏死性小肠结肠炎

基础

新生儿概念

胎儿和婴儿发育分期、妊娠和产后分期

新生儿分类：出生体重常考

分类依据	分类/分级	定义 / 要点
按出生体重（BW）	正常出生体重（NBW）	出生体重2500–4000 g；体重在出生后1小时内称得。
	低出生体重（LBW）	出生体重<2500 g。其中<1500 g 为极低出生体重，<1000 g 为超低出生体重；多见早产儿，也可为足月小胎龄儿。
	巨大儿	出生体重>4000 g的新生儿。
按出生体重与胎龄关系	适于胎龄儿（AGA）	同胎龄出生体重位于群体百分位 P10–P90 之间。
	小于胎龄儿（SGA）	同胎龄出生体重≤P10，需评估宫内生长受限和胎龄估计误差。
	大于胎龄儿（LGA）	同胎龄出生体重≥P90，常与母体孕期高血糖或过度营养相关。
按出生后周龄	早期新生儿	出生后1周内的新生儿，围产期疾病与死亡率最高，需密切监测与支持。
按出生后周龄	晚期新生儿	出生后第2–4周末的新生儿，重点关注体重恢复、喂养与黄疸。

新生儿特点及护理

足月儿 vs. 早产儿的外观

特征	早产儿	足月儿
定义	胎龄<37周的新生儿	胎龄37–41+6周，体重约2500–4000g
皮肤	绛红、浮肿，皮下脂肪少，胎毛多	红润、皮下脂肪丰富，胎毛少
头	头相对大，占全身约1/3	头占全身约1/4
头发	细而稀、凌乱	分界清楚、毛发较丰
耳廓	软，缺乏软骨回弹，耳舟不清	软骨发育良好，耳舟成形，耳廓直挺
乳腺/乳头	无结节或结节<4mm	结节>4mm，平均约7mm
外生殖器	睾丸未降或未全降；大阴唇无法遮盖小阴唇	睾丸已降入阴囊；大阴唇可遮盖小阴唇
指（趾）甲	未达指（趾）端	达到或超过指（趾）端
足底纹	足底纹理较少或不完整	足底纹理明显，延及整个足底

足月儿 vs. 早产儿的生理特点

系统	足月儿	早产儿（要点）
呼吸系统	肺成熟，出生时肺液部分排出并被吸收；呼吸频率约40次/分，通常规律。	肺中枢及肺泡发育不成熟，肺表面活性物质低；呼吸浅快且不规则，易发生周期性呼吸、呼吸暂停（≥20s）、肺不张与呼吸窘迫综合征。
循环系统	心率与血压在新生儿范围正常（心率70–160次/分）；动脉导管多能闭合。	心率偏快（约120–140次/分）、血压偏低；动脉导管/卵圆孔可能未闭，循环不稳定，易合并灌注不足。
消化系统	吞咽反射完善、消化酶接近成熟，胎粪24h内排出；喂养能力好。	吸吮/吞咽协调差，易误吸或喂养困难；脂肪消化能力差、胎粪排出常延迟，易发生喂养耐受不良。
肝功能/黄疸	肝糖原、解毒酶逐步成熟，常见生理性黄疸（2–3天起、5天高峰）。	肝酶活性低、代谢与结合胆红素能力差；黄疸更重、持续时间长，易发生胆红素脑病与代谢紊乱（低血糖、低白蛋白）。
泌尿/液体代谢	肾小球滤过率与浓缩功能随产后迅速增加，24h内开始排尿。	肾功能不成熟，浓缩和重吸收能力差，易发生水肿、低钠血症或电解质紊乱；尿量、药物清除降低。
血液/免疫	出生时血红蛋白偏高，白细胞与凝血因子随周岁演变到成熟水平；先天免疫部分保护存在。	免疫功能低，补体与吞噬/调理功能不足；易感染（呼吸道、消化道、败血症）；凝血因子及维生素K相关活性低，出血风险增高。
神经系统/反射	反射（吸吮、握持、莫罗等）明显，脑结构相对成熟；体位反射可见。	中枢未成熟，原始反射弱或难以诱发；肌张力低、觉醒/睡眠模式不稳定，神经行为发育延迟风险高。
体温调节	体温调节能力较好，能通过产热与行为维持体温（需适宜环境温度）。	产热能力差、脂肪储备少，易发生低体温；对环境温度敏感，低温可导致代谢性酸中毒或低血糖。
能量与液体代谢	体水分占比随出生后下降，喂养后能量供给较稳定；钠需量低。	基础代谢率与热量需求高，体水丢失易；需更密切液体和能量管理，早产儿钠需量及葡萄糖管理不同，易低血糖。
特殊生理表现	常见：生理性黄疸、乳腺轻度肿大、假月经等，多短期自限。	上述现象可更明显或持续；并伴有更高的并发症率（呼吸窘迫、感染、营养不良、神经发育问题）。

新生儿护理

项目	要点	简明处理 / 判断标准
保暖	维持中性热环境	避免体温下降：立即包被、保暖箱或加温床；测腋温并目标维持在新生儿中性温区（按院内标准）。
喂养	尽早母乳喂养，按需给养	足月儿出生后半小时内尽早抱母亲吸吮以促进泌乳。无母乳者用配方奶，每3小时1次（约7–8次/日）；奶量由少到多逐步增量，依据吃奶后安静、无腹胀及理想体重增长（足月约15–30g/d，平均≈20g/d）。
呼吸管理	保持气道通畅，避免对早产儿常规高浓度吸氧	必要时清理分泌物；对呼吸暂停先行刺激（抚弹、拍足底）恢复呼吸；持续或反复发作者可给予甲基黄嘌呤类药物（如枸橼酸咖啡因或氨茶碱）并按呼吸监测调整。避免常规高浓度氧以减少早产儿视网膜病变风险。
预防感染	严格消毒与隔离	婴儿室人员遵守手卫生、个人防护与消毒制度；发热或疑感染者隔离、按指引评估与处理。
维生素K	预防出血性疾病	足月儿生后肌内注射维生素K 0.5–1 mg（一次性肌注）。早产儿可按院内方案延长或连续用药（常见做法为肌注同剂量并连续数日，按科室指南执行）。
皮肤与黏膜护理	保持皮肤与脐带干净、干燥	勤洗澡、保持皮肤清洁；脐带残端保持清洁、干燥、暴露或按当地指南包扎；口腔黏膜不宜常擦洗，仅在有指征时轻度处理。
免疫接种	按程接种常规疫苗	生后第3天接种卡介苗（BCG）；乙型肝炎疫苗按出生第1天（或出院时）、1个月、6个月程序接种（并按需给予免疫球蛋白策略）。
新生儿筛查	代谢与内分泌筛查	出院前或常规时间采血筛查先天性甲状腺功能减低与苯丙酮尿症等先天代谢缺陷，并按阳性筛查流程随访确诊和转诊。

新生儿窒息与复苏

临床表现：心肺肌色哭

条目	要点	简明说明 / 评分标准
1. 胎动（宫内窒息提示）	早期：胎动频率↑；晚期：胎动减少或消失	注意：是胎动频率增加，不是强度增加。早期伴胎心率≥160次/分；晚期可出现胎心率↓，甚至<100次/分，并伴羊水胎粪污染，提示宫内窒息或胎儿严重受累。
2. Apgar评分（新生儿窒息快速评估）	5项指标，各0–2分，总分0–10分	评分时间：出生后1、5、10分钟（需复苏时继续至15、20分钟）。各项及含义：皮肤颜色（0=青紫/苍白；1=躯干红四肢紫；2=全身红）；心率（0=无；1=<100；2=>100 次/分）；刺激反应/哭（0=无；1=有些动作；2=剧烈哭/打喷嚏）；肌张力（0=松弛；1=四肢略屈曲；2=四肢活动）；呼吸（0=无；1=慢/不规则；2=正常且哭声响）。总分解读：8–10 正常；4–7 轻度窒息；0–3 重度窒息。若1分钟低分，5分钟评分反映复苏效果并用于判断预后。

多器官受损：缺氧敏感性：脑细胞>心肌细胞>肝细胞>肾上腺细胞>纤维细胞、上皮细胞、骨骼肌细胞

系统	主要损变	简明要点
中枢神经系统	缺氧缺血性脑病、颅内出血	脑细胞对缺氧最敏感，可致意识障碍、抽搐、长期神经发育后遗症。
呼吸系统	胎粪吸入综合征、肺出血、呼吸窘迫综合征	气体交换受损，可需呼吸支持或机械通气。
心血管系统	持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害	表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克，需监测心功能与血流动力学。
泌尿系统	肾功能不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成	肾脏缺血导致尿量减少、电解质与代谢产物蓄积，可能需透析支持。
代谢	低血糖、高血糖、低钙血症、低钾血症、高碳酸血症、黄疸加重/延长	代谢紊乱常见，需动态监测血糖、电解质、酸碱与胆红素并纠正异常。
消化系统	应激性溃疡、坏死性小肠炎	肠系膜血流不足可导致肠缺血坏死，注意腹胀、便血和感染征象。
血液系统	DIC、血小板减少等	凝血功能紊乱，表现为出血倾向或微血栓形成，需检测凝血指标并相应处理。

诊断标准

项目	要点	说明
总体判断框架	必要条件 vs 参考指标	②—④ 为必要条件（需同时满足）；①为参考/提示性指标，可支持诊断但单独不足以确诊窒息。
① 高危产科因素	提示窒息风险	包括但不限于：产程大幅延长、胎心骤降/持续胎心异常、胎位异常、脐带脱垂/绕颈重度、胎盘早剥、母体严重低血压或缺氧等。为参考指标，提示需加强监测与准备复苏。
② Apgar评分	1或5分钟 Apgar ≤7 且无有效自主呼吸	必要条件：若1分钟或5分钟 Apgar ≤7 且新生儿尚未建立有效自主呼吸（无规则呼吸或需持续复苏），支持窒息诊断并提示立即干预。
③ 脐动脉血气	脐动脉pH < 7.15	必要条件：提示围产期严重酸中毒，常见于缺氧性窒息。若pH≥7.15，则酸中毒证据不足，应结合临床评估。
④ 排除其他原因	排除非缺氧性低Apgar	必要条件：应排除先天性异常（如中枢神经系统畸形）、药物抑制（产妇使用镇静剂/麻醉）、严重低体温或代谢/内分泌疾病等，可导致低Apgar但非缺氧性窒息。

治疗

步骤	要点	简明操作/判断标准
1 快速评估	立即秒评估四项	A. 足月吗？ B. 羊水清吗？ C. 有呼吸或哭声吗？ D. 肌张力好吗？任一项为“否”→进入初步复苏（第2步）。
2 初步复苏	保暖、清理、刺激	保持体温，清理呼吸道（吸净口鼻分泌物）并擦干、刺激（拍足底）。以上步骤应在30秒内完成。
3 正压通气	指征与参数	若无自主呼吸或呼吸像样停顿、心率<100次/分→立即正压通气。新生儿可先用空气复苏，必要时早产儿开始30%–40%氧。正压通气压力20–25 cmH2O，频率40–60次/分。通气30秒后若出现自主呼吸且心率>100，可逐步减量停正压；若心率<100或自主呼吸不足→继续面罩或气管插管正压通气。
4 胸外心脏按压	启动条件与要点	若正压通气30秒后心率持续<60次/分→同时开始胸外心脏按压。按压位置胸骨体下1/3，按压频率90次/分（按压3次，正压通气1次），按压深度约胸前后径的1/3。
5 药物治疗	少量使用、按指征给药	新生儿复苏时通常很少需药物。A. 肾上腺素：若气管插管或有效面罩通气+胸外按压60秒后心率仍<60次/分，应给予静脉或经骨髓/气管内注入（推荐静脉为佳），必要时重复给药。B. 扩容剂：在有效通气+胸外按压+肾上腺素后仍心率<60且怀疑容量不足时，给予生理盐水5–10 mL/kg静脉缓慢输注，可重复。C. 碳酸氢钠：一般不推荐常规使用，仅在特殊情形考虑。

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

新生儿缺氧缺血性脑病（HIIE）是指胎龄≥35周新生儿因围产期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。

临床表现

时间	主要临床表现	关键信息 / 初步处理提示
出生至12小时	不易唤醒，呈周期性呼吸；瞳孔及原始反射可完整或减弱；半数肌张力↓，可出现惊厥或吸吮/吞咽反射抑制。	优先保证通气与循环、监测血糖/血气；保温、建立静脉通路，出现惊厥即行急救性处理并会诊新生儿/神经科，评估低温治疗适应证。
出生12–24小时	嗜睡、哭弱或短暂呼吸暂停；近端肌体软弱，抱握·吸吮反射减弱。	连续监测生命体征与神经功能；根据呼吸/血流动力学决定呼吸支持或机械通气，若符合指征尽早启动或转诊行规范低温治疗。
出生24–72小时	可出现深度嗜睡或昏迷，间歇性不规则呼吸至停止；惊厥常见且可持续。	强化神经与器官功能监测（脑电、血流动力学、电解质）；积极控制惊厥、支持呼吸循环，评估并处理并发器官功能不全。
出生72小时后	轻度：意识易醒，肌张力正常，原始反射存在，惊厥可轻微或无。	预后多良好：对症支持，短期监测神经发育，若无进展则常于72小时内改善。
	中度：嗜睡、肌张力↓、抓握/吸吮反射↓、常有惊厥，中枢性呼吸抑制可见。	可能遗留后遗症：需强化抗癫痫、呼吸/循环支持及早期康复评估，行脑电、影像学随访。
	重度：昏迷、肌张力明显松软、反射消失，惊厥持续，中枢性呼吸抑制明显，脑电示爆发–抑制或等电位。	病死率高，存活者多有后遗症：高级生命支持、多学科管理与长期康复及神经发育随访。

检查

检查/检测	最佳时机	要点 / 临床意义
脐动脉血气分析	出生即刻	pH下降提示宫内缺氧与代谢性酸中毒程度，对评估围产期缺氧-缺血性损伤的急性程度有重要价值。
颅脑超声	病程早期（≤72小时），可重复监测	便捷、床旁可行、可动态观察，适用于早期筛查出血、脑室扩大及随访病程变化。
CT	生后4–7天为常用时窗	明确颅内出血的范围和类型（急性出血呈高密度），对急性出血性病变评估有优势，但放射线剂量需权衡。
MRI	伤后1–2天即可敏感显示早期缺血	对早期脑组织缺血/缺血-再灌注损伤敏感，尤其DWI可早期提示受损灶，适合病情稳定后详细评估和预后判断。
脑电图（EEG/新生儿脑电）	建议生后1周内检查	客观反映脑功能受损程度并用于预后判断，可检测癫痫样放电及背景节律异常，是监测脑功能和指导治疗的重要工具。✨首选。

诊断

对象	要点	简明诊断标准（精简）
足月儿 HIE（缺氧缺血性脑病）	满足下列4项可确诊；第4项若暂未排除可作为拟诊	1) 有明确能导致胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重宫内窘迫表现（如胎心率<100次/分并持续≥5 min和/或羊水污染），或分娩中有明显窒息史。 2) 出生时有重度窒息：Apgar 1 min ≤3 且5 min仍≤5；或脐动脉血 pH ≤7.00。 3) 出生后短期出现神经系统症状并持续≥24 h（如意识改变、肌张力异常、持续性癫痫样发作、呼吸抑制等）。 4) 排除其他可致类似脑损伤的原因：电解质紊乱、单纯颅内出血、产伤、宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病。若第4项暂未确定，可先作为拟诊病例并密切随访、完善检查（影像、感染/代谢筛查、代谢/基因学检测）。
早产儿 HIE（或 HIIE）	尚无公认统一诊断标准	目前对早产儿缺氧缺血性脑损伤尚无广泛接受的专门诊断标准。临床上应结合：围生期病史（宫内/产时窘迫）、Apgar、脐血气、早期神经体征、脑电图、脑影像（超声/MRI）及感染/代谢学检查，个体化判定并与神经学、影像及新生儿重症团队讨论制定管理方案。

治疗

项目	要点	具体措施 / 参考剂量
支持治疗	维持呼吸、循环与代谢稳定	呼吸：保证充分通气，目标PaO2 50–70 mmHg、PaCO2及pH维持正常范围；视需行有创或无创呼吸支持与/或气管插管。循环灌注：维持有效循环与脑灌注压，及时纠正低血压（按血流动力学指标使用液体或升压药）。血糖：维持血糖在正常范围，避免低血糖与高血糖；按胰岛素/葡萄糖方案监测并调整。
控制惊厥	首选苯巴比妥静脉负荷	苯巴比妥静脉滴注负荷：20 mg/kg（首选）。若顽固性惊厥（对首药无效）可加用咪达唑仑（静推或持续输注，按体重与制剂说明调整剂量）。必要时按神经科/指南逐步加用第二线抗癫痫药并监测呼吸抑制。
脑水肿的预防与处理	避免液体过量；慎用脱水剂/激素	基础原则为控制入量、保证出入平衡。首日液体总量一般约60–80 ml/kg（按临床、出量和电解质调整）。不建议常规使用利尿剂、糖皮质激素或大剂量甘露醇，除非有明确指征并监测疗效与并发症。
体温管理（亚低温治疗）	尽早在6小时内启动，持续约72小时	治疗窗：建议在发病/出生后6小时内开始，越早越好；持续时间约72小时，随后缓慢复温。按院内规范与监测（体温、凝血、电解质、感染指标、血流动力学、代谢）实施并记录并发症。

新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是因肺表面活性物质缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称之为肺透明膜病（HMD）。多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。PS 由1 型肺泡上皮细胞分泌。孕周18~20周开始产生，继之级慢上开，35~36周迅速增加达肺成熟水平。

临床表现

项目	要点	简明说明 / 处理提示
临床表现	早发呼吸窘迫	多见于早产儿，出生后6小时内出现并进行性加重：呼吸急促（>60次/分）、呼气性呻吟（本病特点）、发绀、鼻翼扇动、吸气性凹陷。出现应尽快评估呼吸支持与血气。
体格检查	胸廓改变与听诊	可见胸廓扁平、呼吸音减低。若有肺泡渗出或并发感染，可闻及细湿啰音。注意监测氧合和呼吸功。
并发症 — 动脉导管未闭（PDA）	恢复期可出现PDA	随着肺顺应性改善、肺血管阻力下降，约30–50%患儿在恢复期出现PDA开放；分流量大时可致心力衰竭、肺水肿。若原发病好转后出现氧需突然增加、难以纠正的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发冷或快速进行性肝大，应怀疑PDA并及时超声心动图评估并处理（药物闭合或介入/手术视情况）。
病程与预后	24–72小时动态	通常在生后24–48小时病情最重，72小时后明显好转。能存活>3天者肺成熟度逐步增加、病情趋于恢复。对未接受肺表面活性剂（PS）治疗的早产儿，若出生12小时后首次出现呼吸窘迫，应考虑其他诊断。

检查

检查/方法	要点	典型表现 / 解释
动脉血气分析	最常用的检查方法	pH↓（酸中毒）、PaO2↓（低氧血症）、PaCO2↑（通气不足/呼吸功能受损）、HCO3−↓（代谢性参与或呼吸性/代谢混合）。用于评估氧合、通气和酸碱失衡及治疗反应。
胸部X线	确诊首选影像学手段	① 毛玻璃样改变（ground‑glass opacity）：双肺弥漫性透亮度降低，呈弥散性、均匀的细颗粒或网状模糊影。 ② 支气管充气征（air bronchogram）：弥漫性肺泡实变/不张（密度增高、呈白色）背景中可见充气的支气管为暗黑树枝状影。 ③ 白肺：双肺野广泛致密度显著增高（呈白色），肺—肝界/心影边界消失，提示广泛实变或严重弥漫性病变。

诊断与鉴别诊断

病名	典型临床表现	主要检查与处理要点
湿肺（新生儿暂时性呼吸增快）	多见于足月儿或剖宫产儿；出生后数小时内出现呼吸增快，一般全身情况良好；病程短，常在2–3天内自限。	病因：肺内液体吸收延迟。胸片：肺气肿、肺门纹理增粗、斑点状云雾影，常见叶间积液（“毛发线”）。处理：支持治疗（氧护、保温、观察）；必要时吸氧或短期呼吸支持；一般不需长期抗生素。
B组链球菌肺炎	多与母体感染相关：母亲妊娠晚期感染、早破羊膜、羊水臭或产道培养阳性；新生儿出现进行性呼吸窘迫，可伴败血症表现。	提示诊断的线索：产史有感染/羊膜早破、母体直肠/宫颈培养阳性。检查：血常规、CRP、血培养、胸片；与新生儿呼吸窘迫综合征病程不同。处理：早期启用针对性抗生素（经文化或经验性覆盖B组链球菌），支持治疗；密切监测病情与培养结果。
膈疝（先天性膈疝）	出生后即出现阵发性呼吸急促、发绀，患侧胸部呼吸音减弱或消失，常伴腹部凹陷；可听到胸内肠鸣音。	胸片诊断要点：患侧胸腔见充气肠袢或胃泡影、肺不张，纵隔向对侧移位。处理：禁食、胃肠减压（胃管引流）、氧供与循环支持，评估并尽快外科修补；避免机械通气过高压以防气体进入腹腔/胸腔加重串气。

治疗

治疗要点	简明措施
一般支持治疗	保温、监测、维持液体与营养供给，防止低血糖与电解质紊乱；有感染证据时给予抗生素。
氧疗与辅助通气	根据缺氧程度给予吸氧或持续气道正压通气（CPAP）/有创通气；必要时联合肺表面活性物质，密切监测血气与氧合，避免氧过量。
肺表面活性剂（PS）替代治疗	尽早（产房内）经气管插管注入肺内以改善肺顺应性和气体交换，降低病死率与气胸发生率。常用：Survanta、Exosurf、Curosurf。
动脉导管未闭及并发症处理	出现导管未闭者，限制液体摄入，给予非甾体抗炎药（布洛芬或吲哚美辛）；药物无效或严重并发症时考虑外科结扎或介入治疗，并按危重患儿处理。

新生儿黄疸

新生儿黄疽也称新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血清胆红素超过85umol/L时，则可出现肉眼可见的黄痘。非结合胆红素增高是新生儿黄疽最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病，称核黄疸。

新生儿胆红素的代谢特点

因素	机制要点	临床相关 / 说明
胆红素生成增多	新生儿每日胆红素生成（6–10 mg/kg）高于成人（3–4 mg/kg）	胎儿低PaO2导致红细胞增多，出生后血氧升高时过量红细胞被破坏，溶血性与非溶血性情况均可增加间接胆红素负荷。
血浆白蛋白结合能力不足	白蛋白含量/结合能力低，酸中毒可降低结合力	早产儿胎龄越小，血浆白蛋白量和质量越差，导致游离非结合胆红素增多，增加脑毒性风险（需注意药物竞争位点、酸中毒）。
肝细胞处理能力差	肝内ligandin（Y‑蛋白）含量低，UGT（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶）活性低	非结合胆红素摄取、结合与糖苷酸化能力不成熟，生成结合胆红素减少，易出现生理性或病理性黄疸；早产和缺氧更明显。
肠—肝循环特点	肠道蠕动差，菌群未定型，肠内β‑葡萄糖醛酸苷酶活性相对高	结合胆红素在肠内被脱结合为非结合胆红素后重吸收，增强肠肝循环；促进排便可减少回吸收（补液、喂养、促进排便）。

新生儿黄疸分类✨：足月2天2周，早产3天3周

项目	生理性黄疸	病理性黄疸
出现时间	足月儿：2–3天出现，4–5天达高峰，5–7天消退早产儿：3–5天出现，5–7天达高峰，7–9天消退	出生24小时内出现
持续时间	足月≤2周消退；早产≤3–4周消退	足月>2周不退；早产>4周不退
血清胆红素	足月总胆红素<221 μmol/L，早产<257 μmol/L 每日升高<85 μmol/L，每小时升高<8.5 μmol/L	足月总胆红素>221 μmol/L，早产>257 μmol/L 每日升高>85 μmol/L或每小时升高>8.5 μmol/L
其他条件	一般情况良好	黄疸消退后复现或持续；结合：直接（结合）胆红素>34 μmol/L

新生儿病理性黄疸的病因

类别	主要机制	简明要点（简化、临床提示）
① 溶血性原因	血红素生成或破坏异常	常见于胎-母血型不合（ABO、Rh）、免疫性溶血；骨髓增生/胎儿输血导致红细胞增多；外周血管/皮下及内脏出血吸收导致胆红素升高。遗传或酶缺陷如G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺陷可致溶血；红细胞形态异常（球形、椭圆形）与红细胞膜或血红蛋白病（地中海贫血）可致溶血；维生素E缺乏、低铁亦可影响膜稳定性。
② 结合/代谢障碍（肝性）	肝细胞摄取或结合胆红素受损	包括先天性或获得性肝酶缺陷（Crigler–Najjar、Gilbert等）、肝炎、缺氧/感染、某些药物或代谢异常导致间接胆红素升高；肝细胞损伤可同时影响结合与排泄，提示需评估肝功能与遗传病史。
③ 胆汁排泄障碍（机械性/胆道）	结合胆红素排泄受阻	先天性或获得性胆道闭锁、胆道梗阻、肝内胆汁淤积（如Dubin–Johnson综合征、先天性胆道发育异常）可致结合胆红素↑；若伴肝细胞受损，可见混合型黄疸。新生儿提示持续黄疸、粪便颜色变淡或胆红素以结合型为主需尽早影像学和门诊/住院评估。

新生儿溶血病

新生儿溶血病指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中，以 ABO血型不合最常见，Rh 血型不合较少见，MN血型不合罕见。

①新生儿溶血病的药物治疗首选苯巴比妥——增加 UDPCT 的生成和肝摄取未结合胆红素的能力。

②新生儿溶血病的产前治疗选用苯巴比妥———增加 UDPCT的生成，减轻黄症

③新生儿缺氧缺血性脑病治疗时首选苯巴比妥——控制惊厥。

发病机制

类别	要点	临床意义 / 备注
ABO 溶血	发生条件	常见于母亲为 O 型、胎儿为 A 或 B 型；母亲为 AB 型或胎儿为 O 型通常不发生。约40%–50%病例发生在第一胎；在母子 ABO 不合中，约1/5 新生儿出现临床溶血（多数轻度）。
	特点	抗体多为自然存在的 IgM（部分为 IgG），故可在初胎出现但多为轻度；可见新生儿黄疸或直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性。
Rh溶血	血型与抗原性	Rh 系统抗原按强弱为 D > E > C > c > e，以 RhD 抗原最强，故 RhD 不合最常致严重溶血；母为 Rh 阳性但缺某 Rh 抗原（如 E），遇胎儿携带该抗原亦可发生不合。
	致病机制与胎次关系	母体首次暴露于胎儿 Rh 阳性红细胞主要产生 IgM（不能经胎盘），随后转为 IgG 多在产后显著形成；再孕时可迅速产生大量 IgG，经胎盘导致胎儿溶血，因此通常非首胎发生重度溶血。
	其他高危因素	既往输注过 Rh 阳性血的 Rh 阴性母亲，其首胎亦可受影响。个体对同一抗原敏感性不同，故即使为 RhD 不合，临床发病率仍有差异（约1/20 有反应）。

临床表现：ABO 溶血病症状轻，Rh 溶血病症状重。

项目	ABO溶血病	Rh溶血病
临床表现	病情较轻，除黄疸外多无明显异常	病情较重，可伴黄疸、贫血、肝脾肿大
黄疸	出生24小时内可出现黄疸，第2–3天黄疸明显加重	通常出生24小时内出现且迅速加重
贫血	少见或轻度贫血	程度不一；重症者出生即有严重贫血、心力衰竭；部分患儿因抗体持续可在生后3–6周发生晚期贫血
肝脾肿大	不明显	常有不同程度的肝脾肿大

检查

检查项目	要点	简明判断/临床意义
母婴血型	ABO与Rh血型	证实母婴血型不合，为溶血病可能性提供基础（必要但非确诊）。
溶血指标	红细胞与血红蛋白、网织红细胞、外周血涂片、胆红素	溶血时：Hb下降、网织红细胞↑(>6%)、有核红细胞↑、总/非结合胆红素明显↑。早期新生儿Hb<145 g/L 可提示贫血/溶血。
改良直接抗人球蛋白试验	✨改良Coombs（直接抗人球蛋白试验）	确诊试验：用抗人球蛋白试剂检测洗涤后红细胞沉淀与显著凝集，若阳性表明红细胞已致敏（Rh溶血阳性率高，ABO溶血阳性率较低）。
抗体释放/洗脱试验	检测致敏红细胞上的结合抗体（洗脱/释放）	确诊试验：用于检测并确认致敏红细胞上的抗体（Rh与ABO溶血一般可为阳性）。
游离抗体试验	血清游离抗体检测	用于估计是否仍有继续溶血及换血后疗效的监测，有助评估但非确诊试验。

诊断与鉴别诊断

阶段	要点	简明判定/处理
产前诊断	适用人群	既往有不明原因死胎、反复流产或新生儿重度黄疸史的孕妇及配偶应做血型检测（ABO、Rh）。
产前诊断	抗体检测策略	若母子血型不合，对孕妇血清做抗体筛查。对Rh阴性孕妇：妊娠约16周检查抗Rh抗体作基线，之后每2–4周复查；抗体效价上升提示可能发生Rh溶血病，需进一步评估（如胎儿宫内监测或侵入性检查）。
补充说明	IgG抗A/抗B的价值	孕妇血清中IgG抗A或抗B抗体水平对预测ABO溶血病的发生价值有限，不应作为唯一决定性指标。
生后诊断	临床提示	新生儿出生后黄疸出现早且进行性加重，伴有母子血型不合，应怀疑免疫性溶血。
生后诊断	实验室判定	改良Coombs试验（直接抗人球蛋白试验，DAT）或抗体释放试验任一阳性，且临床表现相符，可确诊为免疫性溶血（如ABO或Rh溶血病）。

治疗

分类	要点	简明处理或标准
产前治疗	提前分娩	适用于母体已有输血/死胎/流产或既往分娩有Rh致病史，或本次妊娠Rh抗体滴度逐渐升至≥1:64；羊水胆红素↑、L/S比异常提示胎儿肺已成熟者可考虑。
	血浆置换	孕妇Rh抗体滴度>1:64者，可对孕妇行血浆置换以清除抗体、减少胎儿溶血（不宜作为常规提前分娩的唯一措施）。
	宫内输血	若胎儿有水肿或胎儿Hb<80g/L且胎儿尚未成熟，可行宫内输血纠正胎儿贫血。
	苯巴比妥（产前给药）	预产期前1–2周口服苯巴比妥，可促胎肝葡萄糖醛酸转移酶活性增加，减少新生儿胆红素并降低胆红素脑病风险。
新生儿治疗	1. 光照治疗	首选降低游离胆红素的简单有效方法：光照使皮肤浅层非结合胆红素转变为水溶性产物，经胆汁/尿排出。根据胆红素绝对值、出生胎龄和高危因素决定开始时机与强度；若光照4–6小时无效，考虑换血。
	2. 药物治疗	– 肝酶诱导：常用苯巴比妥，可增加葡萄糖醛酸转移酶，促进胆红素结合代谢。 – 补充白蛋白：血清白蛋白<25g/L时可输白蛋白，提高非结合胆红素与白蛋白结合，降低游离胆红素脑病风险。 – 免疫球蛋白(IVIG)：静脉注射IVIG可阻断母体抗体介导的溶血，早期应用效果较好（用于免疫溶血病例）。 – 纠正酸中毒：应用5%碳酸氢钠静脉纠正代谢性酸中毒以利胆红素与白蛋白结合。
	3. 换血治疗（目的）	置换血中游离抗体与致敏红细胞，迅速降低总胆红素并防止胆红素脑病；同时可纠正严重贫血、改善循环容量与酸碱失衡。
	换血指征	1) 绝大多数Rh溶血病及个别重度ABO溶血病需换血。2) 新生儿出生时或出生后总胆红素≥76 μmol/L伴Hb<110 g/L或出现严重贫血/水肿/心力衰竭；3) 光照4–6小时无效且胆红素仍高或出现急性胆红素脑病临床表现时应立即换血（不以胆红素是否达到某一绝对值为唯一标准）。
	供血选择	1) 优先选Rh系统与母亲同型、ABO与患儿同型的血液；2) 对于O型母、A或B型患儿的ABO溶血，优先选用AB型血浆与O型红细胞混合血（以减少溶血反应）。
	换血量与途径	一般换血量约为患儿血量的2倍（约150–180 mL/kg）。常用脐静脉或其他大静脉进行换血，也可在条件允许时采用动、静脉同步换血。

新生儿败血症

病原体侵人新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。以凝固酶阴性的葡萄球菌最常见，其次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等。

临床表现

特征	早发型（≤72小时）	晚发型（＞72小时）
起病时间	出生后3天内	出生后3天后
感染发生时点	多在分娩时或出生前已获得（产道/宫内感染）	通常出生后获得（院内或社区感染）
传播途径	垂直传播为主（母体→胎儿/新生儿）	水平传播为主（环境、医护接触、交叉感染）
常见致病菌	革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、B族链球菌	葡萄球菌（含金葡、凝固酶阴性葡萄球菌）及机会性病原
临床特点	常伴肺炎/呼吸窘迫，体温不稳、喂养差，进展快	可为肺炎、败血症或中枢感染，表现多样，病程可较缓
病死率	较高（早期识别与快速处理关键）	相对较低，但早产/低体重儿仍高风险

早期表现

体征	临床意义 / 处理要点
黄疸	黄疸可为败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重或波动复现；严重时提示可并发胆红素脑病，应尽快评估病因并处理感染与胆红素水平。
肝脾大	较晚出现，通常为轻—中度肝大或脾大；提示系统性感染或肝脏受累，必要时行影像学评估并监测肝功能。
出血倾向	皮肤黏膜点状出血、瘀斑、消化道出血或肺出血；提示凝血功能障碍或血小板减少，需检查凝血四项、血小板并对症止血与输血支持。
休克	皮肤可呈大理石样花纹，毛细血管充盈时间延长，血压下降，伴少尿或无尿；提示循环衰竭，需及时液体复苏、升压药及处理原发感染。
其他	可见呕吐、腹胀、毒性肠麻痹、呼吸窘迫、发绀/青紫等；根据器官受累给予支持治疗（呼吸支持、胃肠减压等）。
合并症	可并发脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿、骨髓炎等，需早期影像学/培养明确并实施针对性治疗。

检查

类别	要点	简明说明
病原学检查	血培养	必须在开始抗生素治疗前采样；建议同时采多套以提高检出率；疑难或免疫抑制患者延长培养时间。
病原学检查	脑脊液涂片与培养	涂片阳性或培养分离到致病菌可确诊；用于疑疑性或确诊脑脊膜炎；取样与处理要无菌并迅速送检。
病原学检查	抗原与分子检测	在血、脑脊液或尿中可做抗原检测（如免疫层析、ELISA）或分子方法（PCR/DNA探针）以提高敏感性和快速诊断；对已用抗生素后仍建议行PCR。
非特异性检查	外周血 WBC	白细胞计数可呈低下或显著升高：可见WBC <5×10^9/L或 >20×10^9/L，提示严重感染或反应性变化，应结合临床判断。
非特异性检查	血小板	血小板减少（<100×10^9/L）提示严重感染、播散性血管内凝血或骨髓抑制，需复查并评估出血风险。
非特异性检查	CRP	CRP 增高（≥8 mg/L）为炎症/细菌感染提示，动态监测可评估疗效与病程。
非特异性检查	PCT	PCT ≥2.0 ng/mL提示重症细菌感染或败血症，高值支持起始/强化抗生素治疗并用于疗效监测。

治疗

抗菌药物	主要病原菌
青霉素	肺炎球菌、链球菌、对青霉素敏感的葡萄球菌、其他革兰氏阳性球菌
氨苄西林	流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌及某些革兰氏阳性球菌
苯唑西林	耐青霉素的葡萄球菌（抗耐药金葡菌用药）
羧苄西林/氨基苄青霉素衍生	铜绿假单胞菌、变形杆菌、多数大肠埃希菌、沙门菌等革兰阴性杆菌
哌拉西林	铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌，亦可覆盖部分肺炎球菌
头孢拉定（第一代）	金黄色葡萄球菌、链球菌及部分大肠埃希菌
头孢呋辛/头孢羟氨苄（第二代）	革兰氏阴性杆菌与部分革兰氏阳性球菌
头孢噻肟/头孢曲松（第三代）	广谱革兰氏阴性菌、某些革兰氏阳性菌；用于严重感染与脑脊液穿透性较好者
头孢他啶	对铜绿假单胞菌活性强；用于脑膜炎双球菌及其它革兰氏阴性杆菌感染
红霉素（大环内酯类）	革兰氏阳性菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体等非典型病原
万古霉素	金黄色葡萄球菌、链球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌等严重革兰阳性感染）
甲硝唑	厌氧菌（用于厌氧感染及某些原虫感染）

新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种获得性的肠道炎症综合征，涉及肠壁炎症和凝固性坏死，以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉积气为主要 X 线特征。90%的 NEC发生在早产儿，足月儿也可发生。母乳喂养是预防本病的重要措施，应作为早产儿的首选饮食方案。

病因

病因	主要机制	临床要点 / 预防提示
早产相关因素	肠屏障发育不全	胃酸分泌少、消化酶活力低、肠黏膜通透性高、肠动力弱。早产儿喂养需谨慎：缓慢加量、优先母乳、避免过快进食与过早使用高渗配方。
肠黏膜缺氧缺血	敏氧缺血性损伤	围生期窒息、严重心肺疾病或循环灌注不足可诱发肠壁缺血→黏膜坏死。注意围生期管理、维持充分灌注与氧合，早期识别低灌注状态。
感染	病原体及毒素直接损伤	感染（脓毒症、严重肠炎等）为NEC重要诱因。遇感染应积极处理原发感染、严格无菌操作、谨慎使用抗生素并监测肠道症状。
肠道微生态失调	正常菌群未建立/病原菌定植	早产或长期广谱抗生素、延迟喂奶可导致菌群失衡→致病菌过度繁殖并侵袭黏膜。优先母乳、限制不必要抗生素、考虑益生菌干预（依据科室规范）。
其他	喂养相关应激	高渗配方奶与高渗输注液可增加肠黏膜负担。注意配方渗透压、喂养浓度与速度，监测腹胀、呕吐与便血等早期信号。

临床表现

项目	要点	临床要领
发病情况	以早产儿为主	发生时间与胎龄密切相关：胎龄越小、体重越低，发病风险越高；常在出生后数天至数周出现发病高峰。
典型表现	腹胀、呕吐、血便	早期多为喂养不耐受：胃潴留增加、进行性腹胀、呕吐；随后出现大便性状改变及便中带血或血便，可伴喂养耐受性下降、体重不增或恶化。
体征与并发症	腹部压痛、肠型、肠鸣音减少	体检可见腹胀、腹壁发红、肠型（肠袢明显）;右下腹肌紧张、压痛提示局限炎症；肠鸣音减弱或消失。严重者可进展为腹膜炎和肠穿孔，出现全身炎症反应、循环衰竭或休克。

检查

检查	要点	简明说明 / 临床意义
实验室检查	血常规变化	WBC可增高或降低，出现核左移，提示感染或炎症应激；部分病例可见血小板减少，提示病情严重或耗损性改变。
腹部X线片	特征影像学表现	肠壁积气与门静脉积气为本病的特征性征象；还可见肠壁增厚、肠腔淤涨。若发生穿孔，可见游离腹腔气体。对本病具有重要诊断价值，尤其用于识别气体征象和穿孔。
腹部B超	动态/敏感检查	B超可动态评估肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动及肠壁血流情况。对早期或细微的肠壁改变通常比X线更敏感，适合随访与动态监测。

治疗

项目	要点	简明处理/判断标准
禁食与胃肠减压	绝对禁食 + 胃肠减压	绝对禁食并行胃肠减压（胃管抽吸），观察临床改善；当临床症状好转、粪便潜血转阴、腹部X线异常消失或明显改善后，逐步恢复经口喂养（由肠内营养逐步过渡）。
抗感染	覆盖革兰阳性、革兰阴性与厌氧菌	可选用复苄西林或第3代头孢覆盖大多数常见菌；若疑/证实厌氧菌，首选甲硝唑；若怀疑或分离出肠球菌，给予万古霉素。根据培养和药敏调整方案。
支持治疗	维持循环与营养支持	纠正水、电解质及酸碱失衡；监测血糖、乳酸等；必要时行中心静脉置管给予肠外营养（TPN），并根据临床与实验室指标调整输液与血流动力学支持。
外科指征	明确或进行性恶化时手术	肠穿孔为绝对手术指征。若经积极保守治疗仍持续恶化，出现腹壁红斑/蜂窝织炎、进行性代谢性酸中毒、持续低血压/休克或影像学提示进行性坏死/游离气等，应早期会诊外科并考虑手术。

免疫性疾病

免疫球蛋白的特点；川崎病的诊断及治疗。

考题

【例1】各种补体成分浓度达到成人水平的年龄是： A. 1～2个月 B. 2～3个月 C. 3～4个月 D. 3～6个月 E. 6～9个月
【例2】小儿生理性免疫功能低下的时期最主要是： A. 学龄期 B. 围生期 C. 学龄前期 D. 青春期 E. 婴幼儿期
【例3】川崎病的冠状动脉损害多发生于病程的哪个时期？ A. 2周 B. 2～4周 C. 2～3个月 D. 1年 E. 半年
【例4】川崎病的诊断标准不包括： A. 关节疼痛、肿大 B. 双眼结膜充血，唇红干裂和草莓舌 C. 发热呈稽留热或弛张热 D. 遍布全身的荨麻疹样、麻疹样、猩红热样皮疹 E. 手足皮肤广泛硬性水肿，继之手掌、足底有弥漫性红斑或膜样脱皮
【例5】女孩，2岁。发热、皮疹1周。1周前无明显诱因出现高热，最高体温39.6℃；3天前躯干部出现红色皮疹。静脉滴注头孢曲松钠3天，皮疹消退，但仍有发热。查体：体温38.6℃，脉搏136次/分，呼吸23次/分。颈淋巴结单个肿大，直径2.5 cm，有触痛。双眼结膜充血，口唇干燥、潮红，口腔黏膜弥漫性充血，心、肺、腹未见异常。实验室：WBC 16×10^9/L，N 78%，L 15%，CRP 66 mg/L。最可能的诊断是： A. 川崎病 B. 猩红热 C. 麻疹 D. 风疹 E. 传染性单核细胞增多症
【例6】川崎病急性期的最佳治疗药物是： A. 阿司匹林 B. 糖皮质激素 C. 丙种球蛋白 D. 糖皮质激素＋阿司匹林 E. 丙种球蛋白＋阿司匹林

基础

小儿免疫系统特点

免疫球蛋白的成熟

抗体	是否通过胎盘	发育要点与临床意义
IgG	能通过胎盘（唯一）	新生儿血清IgG来源自母体，出生时浓度高，约1–3月达最低点；婴幼儿在10–12月开始自身产生；约8–10岁达成人水平。临床：胎儿/新生儿被动免疫，功能复杂，母源性抗体可影响疫苗反应与被动保护。
IgM	不能通过胎盘	胎儿期即可合成IgM，出生后水平上升较快；男孩约3岁、女孩约6岁可接近成人血清水平。临床：新生儿外周血中存在IgM提示胚内感染（先天性感染）。
IgA	不能通过胎盘	黏膜免疫为主；分泌型SIgA在新生儿期检测有限，唾液中2个月后可测到，2–4岁趋于成人水平。临床：SIgA为黏膜局部抗感染的主要因子，母乳中IgA有早期保护作用。
IgD	不能通过胎盘	新生儿血中IgD含量极低；5岁左右才可达到成人水平的约20%。生物学功能不完全清楚，主要与B细胞表面受体和免疫调节相关。
IgE	不能通过胎盘（血中含量极低）	血清含量很低，部分可通过母乳获得被动接触；约7岁左右接近成人水平。临床：与I型超敏（过敏、变态反应）密切相关。

补体

原发性免疫缺陷病

考得不多

常见的几个病种

疾病	主要临床表现	鉴别要点（临床/实验室）
X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）	反复化脓性呼吸道和肠道病毒感染	血清IgG/IgA/IgM明显↓或缺如；特异性抗体缺乏。骨髓原始B细胞数目正常，但外周B细胞极少或缺失。发病于婴幼儿男孩，疫苗/被动免疫无效。与常变异型（后发、轻型）鉴别以外周B细胞计数和特异性抗体应答为主。
X连锁高免疫球蛋白M综合征（X‑linked Hyper‑IgM）	反复感染；可伴中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血	循环T细胞正常；存在IgM+（IgD+）B细胞，但不能进行类开关，导致其他Ig（IgG/IgA）缺乏。典型为男孩，因CD40L或相关通路缺陷所致。与XLA鉴别：XLA外周B细胞减少且三类Ig均↓，而Hyper‑IgM外周B细胞存在且IgM升高/相对正常。
湿疹-血小板减少伴免疫缺陷（Wiskott‑Aldrich综合征，WAS）	湿疹、易感染、血小板少出血倾向（三联症）	三联临床表现为提示性特征。可见免疫调节异常、复杂感染和自体免疫表现。与其他出血兼感染疾病（如先天性血小板减少）鉴别需结合免疫表型（T/B细胞功能）、家族史及基因检测（WAS基因）。
慢性肉芽肿病（CGD）	反复化脓性感染、形成肉芽肿，常累及淋巴结、肝、肺、胃肠道	吞噬细胞NADPH氧化酶复合体基因突变 → 不能产生超氧、过氧化物等活性氧，导致吞噬细胞杀菌功能减弱。诊断依靠NBT或DHR（流式氧化爆发）试验阳性/阴性和分子检测。与抗体缺陷鉴别：抗体缺陷以细菌/肠道病毒感染为主，CGD常感染嗜细菌及真菌并伴肉芽肿形成。
重症联合免疫缺陷（SCID）	严重、反复的感染（细菌、病毒、真菌、机会性感染），生长受限，婴儿期发病	T细胞功能缺陷为核心；有亚型仅T缺陷（B细胞数可正常或异常）或T/B双缺。新生儿严重淋巴减少症提示SCID，重要检查为外周淋巴细胞计数、T细胞受体重排、基因检测。与孤立B细胞缺陷/慢性感染鉴别主要看T细胞数量与功能。
常见变异型免疫缺陷（CVID等）	年长儿童/青年以反复呼吸道感染为主，伴不同程度Ig缺乏；可合并胃肠道感染、肠道病毒脑膜炎	病因不明、遗传多样且不定，临床和实验室表现异质。与XLA/Hyper‑IgM鉴别：年龄较晚发病、性别无明显偏向、外周B细胞和Ig谱可变，需评估血清Ig各类水平、疫苗应答、B细胞亚群并排除继发原因（药物、淋巴瘤等）。

川崎病

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性全身性中、小动脉炎。发病人群以婴幼儿多见，5岁以下者占85%以上。

典型症状：发热、皮疹、球结膜充血、口腔黏膜充血、手足红斑、硬性水肿和单侧颈部淋巴结肿大

病因

分项	要点	证据/说明
遗传易感性	多基因易感与族群差异	亚洲人群（尤其日本/东亚）发病率最高；GWAS提示ITPKC、CASP3、FCGR2A、BLK等基因相关性，提示免疫调控、凋亡与B细胞通路影响疾病易感与冠状动脉受累风险（中等-强证据）。
感染或触发因素	可能由一种或多种病原触发	季节性与群体暴发提示感染性触发（病毒/细菌、呼吸道病原）。未能稳定分离单一病原，提示为感染触发+宿主反应（流行病学与病原学证据混合，证据中等）。
超抗原假说	T细胞广泛激活	部分研究示超抗原（如某些金黄色葡萄球菌/链球菌产物）可导致Vβ受体特异性扩增与强烈细胞因子风暴，但证据不一致；仍为可能机制之一（证据有限-中等）。
先天/适应性免疫失调	异常的免疫反应与炎症放大	急性期外周血见中性粒细胞、单核细胞、活化T细胞及B细胞改变；血清和局部组织中IL-1、IL-6、TNF-α、IL-17等促炎细胞因子明显升高，提示先天免疫与Th17/Th1向炎症方向偏移（分子与组织学证据支持）。
血管内皮损伤与血管炎	以中小动脉（尤其冠状动脉）为主的全身性血管炎	病理示血管内皮细胞激活、胞外基质破坏、炎性细胞浸润和腔内形成，早期可见内膜破坏与平滑肌细胞凋亡，解释冠状动脉瘤与狭窄形成（直接病理证据强）。
免疫複合物/自身免疫成分	部分病例存在免疫复合物或自身抗体	血清可检测到免疫复合物、抗-endothelial cell 抗体的报告，但一致性不足，提示可能在病理进展中发挥辅助作用（证据有限）。
年龄与发育因素	主要发生于婴幼儿（<5岁）	免疫系统发育、既往暴露与血管生物学在幼儿期特殊性可能增加易感性；新生儿与成人罕见，支持年龄相关宿主因素（流行病学证据）。
环境与非传染性触发	环境暴露可能调节风险	空气污染、气候/季节性、群体暴发时地理/时间分布提示环境因子参与，但具体要素未被明确（证据弱-假说阶段）。
综合病理学模型	“易感宿主 + 触发因子 → 免疫失调 → 血管炎”	现有证据支持多因素模型：遗传背景决定易感性，感染或环境触发异常的先天/适应性免疫反应，导致内皮损伤和中小动脉血管炎，最终出现冠状动脉并发症（整合流行病学、遗传学、免疫学与病理学证据）。

临床表现：心脏病变比较可怕

项目	主要表现	诊断提示 / 要点
发热	高热 39–40℃，持续 7–14 天	对抗生素无效；可呈稽留热或弛张热，持续高热是重要的鉴别线索。
四肢末梢改变	急性期手掌、足底潮红与硬性水肿	手指、趾端出现从甲周开始的脱屑（膜状脱皮），为提示特异性皮肤改变。
皮疹 / 卡泡红肿	发热后约 5 天出现斑丘疹或多形性红斑样皮疹	卡泡红肿（接种处或局部急性炎症）为早期相对特异表现，多形性皮疹可伴瘙痒或灼热感。
球结膜充血	双侧球结膜非化脓性弥漫性充血	无脓性分泌物，双侧弥漫性充血对系统性血管炎/炎症性疾病有提示意义。
口唇及口腔表现	口唇发红、干燥、皲裂、脱皮与出血	口咽黏膜弥漫充血、舌乳头突出且呈“草莓舌”，是重要的黏膜征象。
颈淋巴结肿大	常为单侧，直径≥1.5 cm	表面不红、无化脓，可有触痛，多局限于颈前三角；单侧巨大淋巴结可作为鉴别要点。
心脏表现	病程第 1–6 周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常	冠状动脉损害多见于病程第 2–4 周；<2 岁、ESR、血小板、CRP 明显升高为冠脉病变高危因素，严重可导致心肌梗死、冠脉瘤破裂或猝死。
其他	间质性肺炎、无菌性脑膜炎、关节痛/关节炎	出现这些并发症时提示系统性炎症累及多器官，应加强监测与治疗。

检查

检查项目	主要异常	临床意义 / 处理提示
血液常规与生化	WBC↑（中性粒细胞为主） Hb↓；PLT↑；CRP↑；SAA↑；ESR↑；转氨酶↑	提示全身炎症反应或感染并可合并肝脏受累。血小板增高提示炎症或反应性增多；需结合临床判断是否抗感染或支持治疗，监测出血/血栓风险。
免疫学	IgG、IgM、IgA、IgE↑；循环免疫复合物↑；总补体、C3 正常或↑	支持免疫激活或免疫复合物相关病变，有助区分感染性与自身免疫性过程；必要时行进一步自身抗体、补体功能评估。
心电图（ECG）	早期：非特异性 ST‑T 改变；心包炎：广泛 ST 段抬高、低电压；心肌梗死：局灶性 ST 抬高、T 波倒置、异常 Q 波	ECG 有助早期提示心肌/心包受累及梗死定位，出现缺血或危险改变需急诊处理并行心肌标志物检测。
超声心动图（TTE）	急性期：心包积液；左室内径增大；可见冠状动脉瘤（或局限扩张）	为最重要的影像学辅助检查：评估心包积液、心功能、瓣膜及室内结构异常；发现冠状动脉瘤或疑似血流异常时应进一步血管成像。
冠状动脉造影（CAG）	用于确诊：多发性冠状动脉瘤、明确狭窄或血流受限部位	当超声提示多发冠状动脉瘤、疑有狭窄或 ECG/临床提示心肌缺血时，行 CAG 以决定介入或外科治疗。
多层螺旋 CT 血管成像（CTA）	可见冠状动脉狭窄、血栓、血管钙化；分辨率高于 TTE	CTA 在检测冠状动脉狭窄、血栓与钙化方面优于超声，常用于非侵入性评估或无法立即行 CAG 时的替代检查。

诊断与鉴别诊断：根据症状来诊断的。好奇怪 (～￣▽￣)～

项目	要点	简明要求/判断标准
完全性川崎病	临床诊断标准	发热并伴至少4项主要特征：①双侧结膜充血；②口唇/口腔改变（口唇干红、草莓舌、咽部弥漫性充血）；③皮疹（含卡疤样红肿）；④四肢末端改变（急性期手足红肿、恢复期甲周脱皮）；⑤非化脓性颈淋巴结肿大。
不完全性川崎病	提示条件	若发热≥5天但主要临床特征<4项，应结合实验室检查（如ESR↑、CRP↑、白细胞/血小板变化等）及超声心动图（评估冠脉及心脏受累），综合判断是否为不完全性川崎病并决定是否启动治疗（例如免疫球蛋白/阿司匹林）。
鉴别诊断	需排除的疾病	与其他发热伴皮疹疾病鉴别：渗出性多形性红斑、系统性幼年特发性关节炎（sJIA）、药物过敏反应、败血症、EBV感染、猩红热等。必要时依据病史、病原学检测、血培养、特异性抗体等进一步鉴别。

治疗：减轻并终止全身炎症反应、预防冠状动脉病变发生发展（特别是冠脉血栓）

项目	要点	简明处理/适应证
阿司匹林	抗血小板聚集	常用低剂量长期维持（无严重冠病者一般3个月）；若对阿司匹林禁忌，可改用双嘧达莫或氯吡格雷口服。
静脉注射丙种球蛋白（IVIG）	早期（发病10天内）应用	能迅速退热并显著降低冠状动脉病变发生率，首选治疗（剂量与方案按指南）。
糖皮质激素	慎用，常与抗血小板药合用	单独使用可增加血栓与冠状动脉病变风险且影响修复。主要用于对IVIG无效的患儿，宜与阿司匹林±双嘧达莫/氯吡格雷联合使用，剂量与疗程按病情与指南调整。
抗血小板治疗	分级处理	无冠病者：小剂量抗血小板药物一般服用3个月；有冠病者：持续小剂量抗血小板治疗；冠状动脉病变严重者：应联合阿司匹林或氯吡格雷强化抗血小板治疗。
抗凝治疗/溶栓	针对血栓高风险或已发生血栓者	有巨大冠状动脉瘤、既往心肌梗死或急性血栓形成者，需行抗凝或溶栓治疗，常用药物：低分子量肝素、华法林（监测INR/抗Xa并按指南调节）。
介入或外科治疗	重度冠状动脉病变指征性治疗	对严重冠状动脉病变或并发症（血栓、缺血）者，考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）或经导管介入治疗（PCI），术式与时机按冠脉造影与多学科评估决定。

感染性疾病

发疹性传染病的出疹规律；PPD试验：原发性肺结核及结核的临床表现。

考题

【例1】女童，3岁。5天前出现发热、咳嗽，伴流涕、打喷嚏。2天前出现皮疹，咳嗽加剧，体温较前升高。查体：耳后及面部出现充血性斑丘疹，结膜充血，口腔黏膜粗糙、充血。最可能的诊断是 A. 麻疹 B. 风疹 C. 猩红热 D. 川崎病 E. 幼儿急疹（2024）
【例2】小儿麻疹最常见的并发症是 A. 心肌炎 B. 脑炎 C. 肺炎 D. 喉炎 E. 结膜炎（2023）
【例3】男孩，2岁。高热4天，发现面部、躯干红色皮疹。出疹后第3天突发惊厥1次，伴呕吐3次。查体：T38.5°C，嗜睡，全身皮肤可见红色斑丘疹，瘙痒皮肤正常，心音有力，肺部无罗音，脑膜刺激征（+）。最可能的诊断是 A. 麻疹并发热性惊厥 B. 麻疹脑炎 C. 化脓性脑膜炎 D. 风疹脑炎 E. 风疹并发热性惊厥
【例4】最易并发维生素A缺乏症的疾病是 A. 幼儿急疹 B. 麻疹 C. 川崎病 D. 风疹 E. 咽结膜热
✨【例5】麻疹合并肺炎时应隔离至出疹后 A. 5天 B. 21天 C. 7天 D. 10天 E. 14天
✨【例6】接触麻疹的易感者需检疫观察的时间是 A. 5天 B. 21天 C. 7天 D. 10天 E. 14天
【例7】水痘不会出现的临床表现是 A. 最初表现为斑丘疹 B. 皮疹首发于头面部和躯干 C. 皮疹呈向心性分布 D. 丘疹和结痂同时出现 E. 皮疹结痂后常遗留瘢痕（2023）
【例8】女孩，6岁。发热1天，皮疹半天。查体：体温38°C，颈、面部及躯干出现红色斑丘疹，部分为薄壁水疱，四肢未见皮疹，心、肺、腹检查未见异常。最可能的诊断是 A. 麻疹 B. 水痘 C. 猩红热 D. 风疹 E. 幼儿急疹（2024）
【例9】水痘最常见的并发症是 A.肺炎 B. 心肌炎 C.脑炎 D. 血小板减少 E. 皮肤感染
【例10】女孩，5岁。发热，体温38°C，发热1天后出疹，从面部开始，24小时皮疹遍布全身，72小时皮疹消退，枕后、耳后淋巴结肿大。最可能的诊断是 A. 手足口病 B. 幼儿急疹 C. 风疹 D. 猩红热 E. 麻疹
【例11】风疹与麻疹的主要鉴别点是 A. 全身症状轻 B. 皮疹为全身性分布 C. 呈充血性斑丘疹 D. 皮疹1日内出齐 E. 外周白细胞减少
【例12】幼儿急疹的病原体是 A. 柯萨奇病毒 B. EB病毒 C. 水痘-带状疱疹病毒 D. 麻疹病毒 E. 人类疱疹病毒6型（2024）
【例13】手足皮肤呈大片状脱皮，且无色素沉着的发疹性疾病是 A. 猩红热 B. 麻疹 C. 幼儿急疹 D. 水痘 E. 风疹
【例14】女孩，9岁。发热伴咽痛2天。今日全身皮肤出现鲜红色粟粒疹，瘙痒，皮肤充血。咽部充血明显，白色草莓舌，腋下、肘窝可见菲氏线。最可能的诊断是 A. 猩红热 B. 水痘 C. 小儿急疹 D. 手足口病 E. 麻疹（2022）
✨【例15】小儿重症手足口病的病原体多为 A. 埃可病毒 B. 人类疱疹病毒6型 C. 柯萨奇病毒A组16型 D. 肠道病毒71型 E. 轮状病毒
✨【例16】不能作为传染性单核细胞增多症诊断依据的是 A. 外周血异型淋巴细胞>10% B. EB病毒 VCA-IgM阳性 C. 血清嗜异性凝集试验阳性 D. 冷凝集试验阳性 E. 临床症状有发热、肝、脾和淋巴结肿大（2024）
【例17】小儿，3岁。出生时曾接种过卡介苗，2岁时PPD试验为阴性，3岁时PPD试验硬结直径为18mm。该小儿最可能的情况是 A. 过卡介苗接种后 B. 既往感染过结核分枝杆菌 C. 新近感染结核分枝杆菌 D. PPD试验阳性 E. PPD试验假阳性（2024）
【例18】男，2岁。咳嗽1个月，伴低热。足月顺产，按期预防接种。查体：心、肺未见明显异常。PPD试验硬结直径为16mm，持续7天留有色素。其临床意义最可能是 A. PPD试验假阳性 B. 接种卡介苗后反应 C. 曾感染过结核分枝杆菌 D. 新近感染结核分枝杆菌 E. 体内有活动性结核病（2024） **解：**活动性结核一般直径>=20mm。
【例19】女孩，1岁。未接种卡介苗，其父患活动性肺结核，时有咯血。目前小儿与父母同住但无任何症状。小儿胸部X线片未见异常，PPD试验（+）。除隔离父亲外，宜对小儿采取的措施是 A. 立即接种卡介苗 B. 口服异烟肼，疗程6~9个月 C. 继续观察，暂不做任何处理 D. 口服利福平，疗程1年 E. 口服利福平+异烟肼，疗程1年
【例20】肺结核原发综合征的临床表现是 A. 病灶常多发结节 B. 肺内可有一个或多个空洞 C. 肺内常见结核球 D. 病灶位于锁骨上、下 E. 原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结结核
【例21】女童，4岁。持续低热10天，伴阵发性痉挛性咳嗽和乏力。查体：体温38.2°C，呼吸24次/分，双肺闻及少量干啰音。胸片示右肺门区圆形致密阴影，边清晰。该患儿最可能的诊断是 A. 支气管哮喘 B. 急性支气管炎 C. 急性支气管肺炎 D. 支气管淋巴结结核 E. 百日咳（2024）
（22~24 题共用题干）男，4岁。因反复低热、咳嗽和盗汗15天就诊。查体：T37.5°C，右眼结膜充血，咽部充血，右颈部可触及黄豆大小淋巴结，无明显压痛，肝下1.5cm，血WBC5.6×10^9/L，L0.70。
【例22】最可能的诊断是 A. 支气管变异性哮喘 B. 结核分枝杆菌感染 C. 肺炎 D. 支原体感染 E. 支气管异物
【例23】若胸部X线片示肺门有直径3cm的圆形致密阴影，其肺部病灶的病理改变应为 A. 渗出、纤维化、坏死 B. 充血、水肿、渗出 C. 渗出、增殖、坏死 D. 充血、水肿、坏死 E. 充血、水肿、增殖
【例24】宜采取的治疗措施是 A. 应用大环内酯类抗生素 B. 糖皮质激素治疗 C. 抗结核治疗 D. 抗病毒治疗 E. 支气管镜取异物
【例25】小儿结核性脑膜炎常引起颅神经损害，但不包括 A.第VII对 B.第VI对 C.第V对 D.第IV对 E.第III对
【例26】提示结核性脑膜炎进入晚期的临床表现是 A. 昏迷、频繁惊厥 B. 脑膜刺激征 C. 颅神经障碍 D. 性格改变 E. 肢体瘫痪或偏瘫
【例27】小儿结核性脑膜炎早期主要临床表现是 A. 脑膜刺激征阳性 B. 急性高热伴剧烈呕吐 C. 性格改变 D. 出现惊厥 E. 昏睡伴意识蒙眬
（28~30 题共用题干）男孩，6岁。发热2周，头痛伴呕吐3天，惊厥1次入院，疑诊结核性脑膜炎。
【例28】诊断该病的主要依据是 A. 脑脊液中找到结核分枝杆菌 B. 结核菌素试验阳性 C. 头颅CT示脑室扩大、脑实质改变 D. 脑脊液蛋白增高、糖和氯化物降低 E. 脑脊液外观呈毛玻璃样
【例29】确诊后强化治疗阶段的最佳方案是 A. INH+RFP+SM+EMB B. INH+RFP+PZA C. INH+RFP+PZA+SM D. INH+RFP+EMB E. INH+RFP+SM
【例30】入院次日，患者突然心率增快，呼吸节律不整，双瞳孔不等大。错误的处置是 A. 腰椎穿刺减压 B. 甘露醇静脉滴注 C. 糖皮质激素静脉注射 D. 侧脑室引流 E. 利尿剂静脉注射 **解：**可疑脑疝时不能腰穿

基础

出疹性疾病的鉴别诊断

①水痘、风疹、猩红热均为发热1~2天出疹，麻疹为发热3~4天出疹，幼儿急疹为热退出疹。

②水痘的皮疹呈向心性分布、“四世同堂”。手足口病皮疹呈“四不”（不痛、不痒、不结痴、不结疤）特征。

③水痘、风疹、幼儿急疹的特点为疹退后无色素沉着、无脱皮。麻疹的特点为疹退后有色素沉着、细小脱皮。狂红热的特点为疹退后大片脱皮。

手足口病的病原体：1个小孩得了病就在在周末（6、7）放假了 —— A16/A71；越大越重

项目	麻疹	水痘	风疹	幼儿急疹（玫瑰糠疹）	猩红热	手足口病
病原体	麻疹病毒	水痘—带状疱疹病毒（VZV）	风疹病毒	人疱疹病毒6型（HHV‑6）	A组β溶血性链球菌	肠道病毒（最常见：柯萨奇A16、肠道病毒71型EV‑A71）
潜伏期	约10天	约14天	14–21天	约10天	2–3天	3–7天
全身症状	呼吸道卡他及高热，病情常较重	全身症状轻，低热或不适	全身症状轻	热退后出疹，平时一般情况良好	中毒症状明显，可有高热、全身不适	多伴发热、食欲下降、乏力；EV‑A71可有重症表现（神经/心肺）
其他症状	结膜炎、口腔黏膜的麻斑（Koplik斑）	食欲差，可能低热	耳后及枕后淋巴结肿大并压痛	耳后、枕后淋巴结可大，偶伴腹泻	咽峡炎、扁桃体炎、颈部淋巴结肿大	口腔溃疡或小水疱（咽部、口周），口痛明显；手、足及臀部小水疱或斑丘疹
出疹时间	发热3–4天时出现	发热1–2天后出现	发热1–2天后出现	热退即出疹	发热1–2天后出现	多在发热1–2天内出现口、肢体病损
皮疹特点	红色斑丘疹，皮疹间皮肤正常；可融合	斑疹→丘疱疹→脓疱→结痂，常有不同期病损，“四世同堂”	斑丘疹，皮损较轻，易被忽视	红色细小、密集的玫瑰色斑丘疹	皮肤充血，针尖至小丘疹，砂纸样触感；红草莓舌、Pastia线	口腔小溃疡或小水疱 + 手足（掌跖）及臀部小水疱/红斑，病损多为浅表小水疱，常痛或痒
出疹顺序	由头面部→颈→躯干→四肢	头面部→躯干→四肢（多期损害同时存在）	面部→躯干→四肢	头面颈部多、四肢少，常1天内泛发	颈、腋下、腹股沟先出现，24小时内全身	以口腔病损先显著，皮疹多分布于掌跖及臀部，分布集中于手足口
疹后变化	色素沉着或细小脱屑较常见	愈后一般不留瘢痕（结痂后脱落）	一般不留色素或脱屑	不留色素、无脱屑	大量鳞屑或大片状脱皮	一般愈后不留瘢痕；少数可有表皮脱屑或色素改变
伴随发热	出疹时仍高热	低热或无高热出疹	出疹后多退热	热退即出疹	出疹时高热常见	通常伴中度发热；部分病例高热，EV‑A71可出现持续高热
治疗原则	对症支持、并发症处理	通常对症，重症或高危可用阿昔洛韦	对症支持（多为自限）	对症治疗，补液与退热	抗生素（青霉素类）治疗	对症支持（口腔护理、补液、退热）；重症或疑神经/心肺受累者及时转入ICU，EV‑A71无特异抗病毒常用免疫球蛋白在重症中考虑
主动免疫	麻疹减毒活疫苗（MMR含麻疹）	水痘减毒活疫苗	风疹减毒活疫苗（MMR含风疹）	无常规疫苗（HHV‑6暂无常规免疫）	无常规疫苗（部分地区有疫苗研究）	无广泛常规疫苗（中国等地已研发EV‑A71疫苗用于预防重症）
被动免疫	免疫球蛋白（暴露后高危个体）	对高危暴露者可用VZV免疫球蛋白	可用免疫球蛋白（特殊情况）	——	——	重症病例或高危可考虑人免疫球蛋白（依据指南与专家意见）
隔离期/传染期	出疹后5天，若合并肺炎延长	全部皮疹结痂前有传染性	出疹后5天内传染性显著	通常不需长期隔离（急性期后传染性低）	患儿痊愈并经抗生素48小时后传染性显著下降	在发病早期和有皮疹/黏膜病损时传染性高；通常至病损愈合及无发热为止（手足口多在病程前期高度传染）

传染性单核细胞增多症

项目	要点	简明说明
疾病概述	传染性单核细胞增多症（IM）	由EB病毒（EBV）引起的急性系统性感染，常见于青少年与年轻成人，呈呼吸道或唾液传播。
病原	EBV（人类疱疹病毒4型）	主要通过唾液接触传播，病毒嗜B淋巴细胞，潜伏于记忆B细胞可导致长期潜伏感染。
临床表现	发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大	典型三联：发热、咽喉炎、颈部淋巴结肿大；部分患者伴肝肿大/脾肿大，严重者脾破裂（虽少见）。
实验室	外周血淋巴细胞增多，异型（反应性）淋巴细胞	血象特点：淋巴细胞绝对计数↑，出现大量异型淋巴细胞；可有轻度肝功能异常（转氨酶升高）。异体亲和（heterophile）抗体常阳性，EBV特异性抗体/核酸检测用于确诊。
并发与注意点	脾破裂、重症肝炎、免疫相关并发症	避免剧烈运动以降低脾破裂风险；免疫缺陷或并用免疫抑制药可出现严重或慢性感染。

结核病概述

结核菌素试验

结核菌素试验的结果是以硬结直径为判断标准的，不是以局部红斑直径作为判断标准。

项目	接种卡介苗后	自然感染
硬结直径（判定标准）	多为5–9 mm（5 mm 为阳性下限）；判定总体原则：以硬结直径为准，不以局部红斑直径为判定标准。	多为10–15 mm或更大（10 mm 常作为中度阳性）
硬结颜色	浅红	深红
硬结质地/边缘	较软，边缘不整	较硬，边缘清楚
阳性反应持续时间	较短，约2–3 天后可消失	较长，可达7–10 天以上
阳性反应随时间的变化	有明显的逐年减弱趋势，通常在3–5 年内逐渐消失	短期内反应无明显减弱，可持续多年甚至终生
其它要点	硬结直径判定分级（常用）：<5 mm 阴性；5–9 mm 阳性（+）；10–19 mm 中度阳性（++）；≥20 mm 强阳性（+++）。局部溃破、水肿或严重淋巴管炎等可表现为极强阳性（++++）。年轻、未接种或活动性结核患者更可能出现较强或扩大硬结。

阳性 vs. 阴性的情况

类别	要点	临床意义 / 处理提示
阳性反应	接种卡介苗后	可出现假阳性，需结合接种史和时间判断。
	年长儿童、无明显症状、仅一般阳性	提示既往感染结核分枝杆菌，若无临床/影像异常，可随访或行进一步检查（如胸片、临床评估）。
	婴幼儿（未接种者）阳性	多提示近期或活动性结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大，应尽快评估并排除活动性结核（临床、影像、病原学检查）。
	强阳性反应	提示体内可能存在活动性结核，需立即进一步检查并考虑隔离与治疗评估。
	由阴转阳或反应增幅明显	若由阴性转为阳性，或直径由<10 mm 增至>10 mm 且增幅>6 mm，提示新近感染，需要密切随访并考虑预防治疗或进一步评估。
阴性反应	未感染结核分枝杆菌	可能为真阴性，若无高危暴露与临床疑点，可观察随访。
	感染早期（迟发型变态反应前期）	初次感染后4–8周内可出现阴性，必要时在合适时机复测以排除假阴性。
	假阴性（免疫抑制/疾病状态）	机体免疫低下或受抑制时可出现假阴性，包括：危重结核、急性其他传染病（如麻疹、水痘、风疹、百日咳等）、重度营养不良、严重脱水/水肿、应用糖皮质激素或免疫抑制剂、原发或继发免疫缺陷；对这些患者，阴性不能排除感染，应结合临床和辅助检查判断。
	技术或试剂问题	皮试技术误差或结核菌素失效可致假阴性/假阳性，应注意质控，必要时重测或更换试剂。

结核病的治疗

项目	要点	简明说明
治疗目的	根治病灶，防止播散	杀灭病灶内结核分枝杆菌，预防血行或淋巴播散及并发症（如粟粒性结核、结核性脑膜炎）。
治疗原则	六要点	早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律给药、坚持全程、分段治疗，以防耐药、提高治愈率。
常用药物	杀菌药	全杀菌：异烟肼（INH）、利福平（RFP）。半杀菌：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）。
常用药物	抑菌药	抑菌：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）。
治疗方案概述	三类方案	按病情选用：标准疗法、两阶段疗法（强化+巩固）、短程疗法，并根据耐药及受累部位调整。
标准疗法	适应证	无明显全身症状的原发性肺结核或轻型病变。
	用药	每日口服INH、RFP ± EMB，疗程通常9–12个月（依据影像与痰菌学随访调整）。
	要点	长期规律给药，监测肝功能与视力（如用EMB），防止复发与耐药。
两阶段疗法	适应证	活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核、结核性脑膜炎等严重或广泛病变。
	A. 强化阶段	联合3–4种杀菌药（例如INH+RFP+PZA ± SM），短程强化约2个月，长程强化可3–4个月，迅速降低菌量并控制播散。
	B. 巩固阶段	联合2种药（常INH+RFP或INH+EMB），短程巩固约4个月，长程可达12–18个月，消灭残存菌防止复发。
	要点	强化期以强杀菌组合迅速抑菌，巩固期维持疗效；出现耐药或不耐受需个体化方案。
短程疗法示例	常用方案	例：2HRZ/4HR（2月H+R+Z / 4月H+R）、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR。数字为月数，字母：H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB。

原发性肺结核

诊断与鉴别诊断

部位/问题	要点	简明描述/临床意义
原发综合征（primary complex）	影像特点	肺内病灶相对较小，伴显著肺门/纵隔淋巴结肿大；局部炎性淋巴结大于肺部初染灶是典型特征。典型“哑铃状双极影”现今少见。影像提示应结合流行病学与免疫学检查（如结核感染试验）判断。
支气管淋巴结结核（儿童常见）	三种X线/影像类型	①炎症型：肺门向外延伸的密度增高，边缘模糊，提示肺门淋巴结肿大及周围炎性渗出。 ②结节型：肺门区圆形/卵圆形致密透亮减少影，边界清楚，向肺野突出，常为单个或多个肿大结节。 ③微小型：肺纹理紊乱、肺门形态异常，周围见小结节或点片状模糊影，提示弥散或早期淋巴结病变。
CT扫描	敏感性与适应证	比胸片更准确，可发现胸片难以显示的淋巴结肿大、结核性肺门病变及并发症；适用于胸片可疑但不典型或胸片正常但临床疑诊者。
纤维支气管镜	诊断用途	用于支气管结核的直接观察与取材（活检、刷检、冲洗液），对气道受累、促染色/细菌学及组织学确诊价值高；有助于评估气道狭窄/并发病变并指导治疗。

治疗

情形	首选方案	要点 / 疗程
无明显症状（潜伏或轻度）	INH + RFP ± EMB	采用标准疗法，疗程9–12个月；根据耐药与耐受情况可加或不加EMB，密切复查肝功能与服药依从性。
活动性原发性肺结核	2HRZ / 4HR	推荐在直接督导下短程化疗（DOTS），强化前2个月（H,R,Z）为强化期，后4个月维持（H,R）；定期评估临床与影像学转归及不良反应。

结核性脑膜炎

临床表现

阶段	时程	主要临床表现 / 要点
早期（前驱期）	约1–2周	性格改变为主：少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等，常被家属误认为情绪或感染早期表现。
中期（脑膜刺激期）	约1–3周	主要三类表现： 1) 颅压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁不安、阵发性惊厥；眼底常见视乳头水肿。 2) 脑膜刺激征：婴幼儿前囟膨隆、颅缝分离/裂开（提示颅内压升高）。 3) 颅神经与脑实质受累：面神经瘫痪最常见，亦可见动眼、展神经瘫痪；并可出现定向、运动、语言等脑炎样症状。
晚期（昏迷期）	约1–3周	意识障碍加重：意识蒙眬→昏迷，伴阵挛性或强直性频繁惊厥；为危重期，预后差，需紧急处理颅压与并发症。

诊断与鉴别诊断：脑脊液表现为两高两低—细胞数高、蛋白质高、氯化物低、葡萄糖低。脑脊液结核分枝杆菌培养是诊断结脑的可靠依据。

项目	临床/脑脊液表现	正常值
压力	增高，常为 20–36 cmH₂O	7–20 cmH₂O
外观	多为无色透明或呈“蛋清样/毛玻璃样”混浊	清亮
WBC	增高，常为 (50–500)×10^6/L，以单核（淋巴样）细胞为主	(0–10)×10^6/L
蛋白质	增高，常为 1.0–3.0 g/L	儿童 0.2–0.4 g/L
葡萄糖	下降，常为 1.1–1.68 mmol/L	2.8–4.5 mmol/L
氯化物	下降，常 <109 mmol/L	117–127 mmol/L
细菌学	抗酸杆菌阳性（镜检/培养提示结核分枝杆菌）	阴性（无细菌生长）

治疗：🌟方案经常考

项目	要点	简明处理 / 判断标准
抗结核治疗	强化期	异烟肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)+链霉素(SM)，疗程3–4个月；随后进入巩固期。
	巩固期	异烟肼(INH)+利福平(RFP)或加以乙胺丁醇(EMB)，总疗程（含强化期）≥12个月，巩固期约9–12个月。
降低颅内压	总体原则	最早于病程第10天可出现颅内压增高，应及时控制颅压，结合病情选择药物与引流。
脱水剂	甘露醇	常用20%甘露醇 0.5–1.0 g/kg，30分钟内快速静脉注入，根据体重与颅压反应重复给药并监测液体、电解质。
碳酸酐酶抑制剂	乙酰唑胺	在停用甘露醇前1–2天开始加用，可减少脑脊液分泌，辅助控制颅压。
穿刺引流	侧脑室穿刺引流	适用于急性脑积水且其他降压措施无效、疑有脑疝形成者，可行外科侧脑室引流（EVD）。
腰椎穿刺	腰穿放液减压	适用于①颅内压较高但无明显禁忌者；②糖皮质激素、甘露醇无效且不宜做侧脑室引流者；③脑脊液蛋白≥3.0g/L时慎用或禁用腰穿（疑脑疝或阻塞性积水时禁行）。
分流手术	侧脑室或脑室-腹腔分流	当脑底黏连或梗阻性脑积水导致经常规引流无效时，考虑外科分流（侧脑室小脑延髓池分流或VP分流）。
糖皮质激素	泼尼松/地塞米松	能抑制炎症、降低颅内压并减轻脑膜刺激，常与抗结核药物合用以改善预后并减少并发症（按指南剂量与疗程给药）。
支持与纠正治疗	液体、电解质及低钠处理	积极处理休克、维持水电解质平衡；低钠严重时可用3% NaCl静滴纠正（注意纠正速度），必要时补钙、调整营养与对症治疗。

消化系统疾病

小儿腹泻病的临床特点及液体疗法。特别是不同病原体所致腹泻的特点。

考题

【例1】单纯母乳喂养儿占绝对优势的肠道细菌是 A. 嗜酸乳杆菌 B. 双歧杆菌 C. 大肠埃希氏菌 D. 金黄色葡萄球菌 E. 肠球菌（2022）
【例2】男孩，10岁。腹泻4天入院，诊断为“急性肠炎”。查体：精神萎靡，四肢乏力，肠鸣音减弱。心电图示U波明显。针对该患儿电解质紊乱，最重要的处理措施是 A. 静脉补钾 B. 抗感染 C. 静脉推注钙剂 D. 止泻 E. 肠道微生态疗法（2024）
【例3】轮状病毒肠炎容易出现 A. 败血症 B. 脱水、酸中毒 C. 中毒性脑病 D. 肠穿孔 E. 高钠血症（2020）
【例4】女婴，9个月。发热、呕吐、腹泻3天，12月份就诊。腹泻每天10~15次，黄色水样便，量大，无特殊臭味。查体：体温38℃，脉搏135次/分，前囟平软，皮肤弹性尚好，四肢末梢暖。心、肺无异常，肠鸣音亢进。粪便镜检：WBC 2~3个/HPF。该患婴感染的病原体最可能是 A. 金黄色葡萄球菌 B. 轮状病毒 C. 白色念珠菌 D. 致病性大肠埃希氏菌 E. 侵袭性大肠埃希氏菌（2024）
✨【例5】下述病原体中最易引起脓血便的是 A. 轮状病毒 B. 产毒性大肠埃希氏菌 C. 致病性大肠埃希氏菌 D. 隐孢子虫 E. 鼠伤寒沙门菌（2021） **解：**侵袭型大肠埃希氏菌因为导致组织明显损伤和炎症反应，所以有脓血；沙门菌也是类似。
【例6】男孩，2岁半。重度营养不良，近1周出现腹泻，每天3~8次，黄色，稀薄，泡沫较多，带黏液，可见豆腐渣样物质。最可能的诊断是 A. 真菌性肠炎 B. 侵袭性大肠埃希氏菌肠炎 C. 轮状病毒肠炎 D. 金黄色葡萄球菌肠炎 E. 耶尔森菌肠炎（2023）
✨【例7】男婴，5个月。母乳喂养，腹泻3个月，大便5~8次/天，稀糊便，无脓血，食欲好，面有湿疹，体重7.6kg。最可能的诊断是 A. 过敏性腹泻 B. 饮食性腹泻 C. 感染性腹泻 D. 生理性腹泻 E. 延迟性腹泻
【例8】重度窒息新生儿推迟喂养，第1天静脉补液的量是 A. 50~60 ml/kg B. 60~90 ml/kg C. 90~120 ml/kg D. 120~150 ml/kg E. 150~180 ml/kg
✨【例9】小儿腹泻，中度脱水，第1天静脉补液的量是 A. 50~60 ml/kg B. 60~90 ml/kg C. 90~120 ml/kg D. 120~150 ml/kg E. 150~180 ml/kg
✨【例10】小儿腹泻，重度脱水，第1天静脉补液的量是 A. 50~60 ml/kg B. 60~90 ml/kg C. 90~120 ml/kg D. 120~150 ml/kg E. 150~180 ml/kg
【例11】查体：体温38.3℃，精神萎靡，皮肤弹性差，呈花纹状，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。血钠135 mmol/L，粪便镜检偶见白细胞。该患儿脱水的程度和性质是 A. 中度低渗性脱水 B. 中度等渗性脱水 C. 重度低渗性脱水 D. 重度等渗性脱水 E. 重度高渗性脱水（2024）
【例12】前囟凹陷常见于 A. 甲状腺功能减退 B. 维生素A中毒 C. 脱水 D. 脑发育不良 E. 头小畸形
【例13】女婴，10个月。发热伴呕吐、腹泻2天。大便每天10~15次，呈蛋花汤状，呕吐频繁，尿量极少。下列关于该患儿的描述或处理，查体：体温38.34，精神萎靡，皮肤弹性差，呈花纹状，前囟、眼窝明显凹陷，四肢阙冷。血钠135mmol/l。粪便镜检偶见白细胞。该患儿脱水程度和性质是 A. 中度低渗性脱水 B. 中度等渗性脱水 C. 重度低渗性脱水 D. 重度等渗性脱水 E.重度高滲性脱水（2024）
✨【例14】小儿腹泻口服补盐液（ORS）的电解质渗透压是含钠液的 A. 1/4 倍 B. 1/3 倍 C. 2/5 倍 D. 1/2 倍 E. 2/3 倍（2015、2022）
（15~17题共用题干）女婴，6个月，腹泻3天。大便每天10~15次，为黄色水样便，量多，无腥臭，尿量减少。查体：口唇樱红，皮肤干燥，前囟和眼眶明显凹陷，心、肺无异常，腹软，肠鸣音活跃。经补液治疗12小时后，患婴口唇樱红消失，尿量增多，但出现嗜睡，心音低钝，腹胀明显，肠鸣音减弱。
【例15】为明确诊断，首选检查为 A. 脑脊液检查 B. 血清电解质 C. 心肌酶学测定 D. 腹部超声 E. 血常规及CRP
【例16】目前最重要的处理是 A. 抗感染 B. 静脉推注钙剂 C. 止泻 D. 肠道微生物疗法 E. 静脉补钾
✨【例17】正确处理后脱水症状好转，无呕吐，食欲好，腹泻6次，水样便，量中等，尿量正常。适宜的处理是 A. 补充累积损失量 B. 补充累积损失量和继续损失量 C. 补充继续损失量 D. 补充生理需要量 E. 补充继续损失量和生理需要量（2024）
✨【例18】先天性肥厚性幽门狭窄所特有的临床表现是 A. 胃蠕动波 B. 呕吐 C. 黄疸 D. 右上腹肿块 E. 消瘦、脱水（2021）
【例19】不符合小儿先天性肥厚性幽门狭窄临床特点的是 A. 呕吐物常含胆汁 B. 多于出生后2~4周发病 C. 右季肋下触及橄榄形肿块 D. 少数患者有黄疸 E. 常见左右的胃蠕动波
【例20】男，1个月，出生体重3.5 kg。呕吐1周，生后3周左右开始溢乳，逐日加重呈喷射性呕吐，奶汁带凝块，不含胆汁。查体：体重3.5 kg，皮肤轻度黄染，前囟稍凹，上腹部蠕动波，右季肋下肿块，质较硬，光滑，可移动。最可能的原因是 A. 喂养不当 B. 胃食管反流病 C. 幽门痉挛 D. 先天性肥厚性幽门狭窄 E. 胃扭转（2019）
【例21】婴儿顽固性便秘、腹胀、呕吐、营养不良，首先考虑的诊断是 A. 先天性巨结肠 B. 幽门痉挛 C. 胃食管反流病 D. 胃扭转 E. 先天性肥厚性幽门狭窄
✨【例22】新生儿先天性巨结肠最常见的并发症是 A. 肠梗阻 B. 肠穿孔 C. 败血症 D. 出血 E. 小肠结肠炎（2024）

基础

儿童消化系统解剖生理特点

部位	固有特点	临床要点
口腔	黏膜薄、血管丰富、唾液腺发育不足	易受损与局部感染；新生儿吸吮吞咽功能良好，但3–4个月后唾液分泌增加；注意口腔卫生及浅表感染处理。
食管	呈漏斗状，腺体稀少，下端括约肌发育不成熟	易发生胃食管反流，喂养体位、奶量与配方调整及必要时药物干预为要点。
胃	位置较水平→直立时变垂直；胃酸酶活性低，胃平滑肌发育不全	消化功能弱、易胀胃与胃内容滞留；哺乳期注意少量多餐、避免过量液体负荷，早产儿排空更慢。
肠	管径相对较长（相对身长5–7倍）、肠壁薄且粘膜肌层发育差	易发生肠扭转、套叠与肠梗阻；结肠固定差，肠系膜及肠形态影响外科决策与影像判断。
肝	相对较大，肝细胞再生能力强，胆汁分泌少	不易发生肝硬化，但脂肪消化吸收弱；对黄疸、胆汁淤积与脂溶性维生素代谢敏感。
胰腺	出生后3–4月发育加快，外分泌逐渐成熟	酶类成熟有序（淀粉酶后于蛋白酶、脂肪酶），早期消化不良常见，注意辅食引入时机与配方选择。
肠道菌群	受喂养方式影响大：母乳者以双歧杆菌优势	菌群易被外界因素扰动，影响消化与免疫；人工喂养/混合喂养菌群组成不同，需关注抗菌素使用与益生措施。
排便规律与粪便特点	排便频率与年龄相关；母乳喂养排便更频繁	胎粪、母乳便、配方便与混合喂养便外观和pH不同：胎粪黏稠暗绿；母乳便黄或金黄、pH偏酸、每日2–4次；配方便偏黄或棕、pH趋中性或碱性、1–2次/日。辅食后粪便接近成人。

腹泻病

腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。

病因

感染因素

病因类别	典型病原 / 亚型	要点（临床特点、注意）
病毒	轮状病毒等	冬季婴幼儿腹泻以病毒为主，约80%；常见表现为呕吐、发热、急性水样腹泻，易发生脱水。
致病性大肠埃希菌	EPEC、ETEC、EIEC、EHEC、EAEC	按致病机制分型：EPEC（致黏附）、ETEC（产生肠毒素）、EIEC（侵袭）、EHEC（出血、可并发溶血性尿毒综合征）、EAEC（黏附聚集）；临床可为分泌性、炎症性或出血性腹泻。
弯曲菌	Campylobacter jejuni / coli / fetus	通常引起侵袭性腹泻，伴腹痛、发热，有时并发反应性关节炎或Guillain–Barré综合征。
耶尔森菌	Y. enterocolitica / Y. pseudotuberculosis	可侵袭回盲部及结肠黏膜并产生肠毒素，表现为腹痛、发热、血便，易误诊为阑尾炎。
其他细菌	沙门菌、Aeromonas、金葡、铜绿、变形杆菌等	不同菌株导致分泌性或炎症性腹泻：沙门菌常为侵袭性/炎症性；金黄色葡萄球菌可产生肠毒素引起食物中毒；铜绿、多见于免疫受损或院内感染。
真菌	Candida、Aspergillus等	婴儿白念珠菌性肠炎常见；真菌性肠炎多见于新生儿、免疫抑制或长期抗生素后。
寄生虫	Giardia lamblia、Entamoeba histolytica、Cryptosporidium	多为慢性或反复腹泻：Giardia可致脂肪泻和吸收不良；隐孢子虫在免疫低下者可致顽固性腹泻。
肠道外感染	中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系、皮肤感染等	发热、感染性毒素、抗生素或直肠刺激可继发腹泻；需识别原发感染部位，腹泻并非必然为肠道原发病。
抗生素相关性腹泻	肠道菌群失调 → C. difficile、耐药菌、念珠菌过度生长	长期/广谱抗生素使用后常见，表现为顽固性肠炎或伪膜性结肠炎；诊断前应排除同期新发的病原性感染。

临床表现

	轻型	重型
定义与病程	起病可急可缓；病程≤2周为急性腹泻，2周–2月为延续性，>2月为慢性/难治性。	常急性起病，病程短且进展快，临床更严重。
致病因素	多由饮食因素或肠道外感染诱发。	多由肠道内感染（毒素/病原微生物）引起。
大便特点	排便次数增多，<10次/日，量不多；稀薄或带水，黄绿色，可有酸味，偶见白色奶瓣或黏液。	频繁，每日十余次至数十次；多为黄色水样或蛋花样便，常有大量黏液、少量血便。
呕吐与食欲	食欲不振，偶有溢乳或呕吐。	食欲明显下降，常伴呕吐；严重者呕吐咖啡色液体或频繁呕吐。
脱水	通常无明显脱水。	可有不同程度脱水，甚至严重脱水与循环衰竭。
电解质/酸碱	一般无明显电解质或酸碱平衡紊乱。	常见代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、低氯血症等电解质紊乱与酸碱失衡。
全身中毒表现	通常无或轻微全身症状。	发热、精神烦躁/嗜睡、烦闷、呼吸或循环异常等全身中毒表现。
代谢性酸中毒机制	轻型少见明显代谢性酸中毒。	腹泻导致大量碱性物质丢失、摄入和吸收减少，能量供应不足，脂肪分解与乳酸产生增加，血液浓缩和组织灌注不足，促成代谢性酸中毒。
低钾/低钠机制及表现	轻型多无明显低钾低钠。	呕吐与腹泻致大量丢钾/丢盐，进食减少及肾保钾功能受限，出现肌无力、心律失常、精神不振等表现。
并发与严重后果	一般可自限，补液与营养支持后恢复。	脱水、酸中毒与电解质紊乱可致血容量减少、组织缺氧、肾灌注不足、休克、抽搐甚至死亡；营养不良者预后差。
处理要点（简明）	补液与营养支持，纠正轻度电解质紊乱，注意病因处理与观察。	迅速评估脱水程度、立即按体重/缺失量补液、纠正电解质与酸碱失衡、监测尿量与生命体征、早期抗感染与重症支持（必要时院内抢救）。

轮状病毒肠炎、诺如病毒肠炎、产毒性细菌肠炎的临床特点

①轮状病毒肠支为婴儿腹泻最常見的病因，好发于秋冬季。

②轮状病委肠支的临床特点是“三多”，即量多、次数多、水分多。

项目	轮状病毒肠炎	诺如（诺瓦克）病毒肠炎	产毒性细菌性肠炎
易感人群	6–24个月婴幼儿（高危）	年长儿童与成人	6–24个月婴幼儿较易感
高发季节	秋冬季	11月–次年2月高峰	夏季
潜伏期	1–3天	12–36小时	1–2天
自然病程	3–8天	12–72小时（常较短）	3–7天
起病特点	起病急	起病急，多为自限性急性胃肠炎	起病较急，毒素介导可进展快
前驱症状	常有发热与上呼吸道症状	可出现全身不适或呼吸道样症状	通常无明显前驱
呕吐/腹泻	多先呕吐后发生腹泻	以剧烈呕吐和阵发性腹痛为主，随后腹泻	可有严重呕吐，或以腹泻为主
腹泻特点	次数多、量多、黄水样或糊状，少量黏液，无脓血	量中等，常为稀便或水样便	轻型仅次数增多；重型常为水样或脓血样/黏液混有脓血
全身表现	易出现脱水、酸中毒、电解质紊乱，重症可累及多器官	发热、头痛、乏力、肌痛，频繁呕吐可致脱水、酸中毒、低钾	常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱，重症可出现系统性中毒
大便/检验	镜检多见少量白细胞（病毒性特点）	常规镜检与外周血象多无明显异常	镜检常见白细胞，提示细菌性炎症

其它常见病原体所致的儿童腹泻的特征

病原体	流行特征	腹泻特征	大便性状
致病性大肠埃希菌（EPEC）	多见于婴儿，夏季高发（5–8月），潜伏期1–2天，起病缓慢	每日腹泻5–10次，常伴呕吐；轻者无全身症状，重者可有发热、脱水、电解质紊乱	黄绿色、蛋花汤样，量中等，含较多黏液，常有发霉臭味；镜检少白细胞；病程1–2周，体弱儿可延长
产毒性大肠埃希菌（ETEC）	旅行者腹泻常见，潜伏期1–2天，发病较急，全年均可	轻者排便稍增；重者腹泻频繁、量多，可并呕吐、脱水与酸碱电解质紊乱	水样或蛋花样便，可能混有黏液；镜检无白细胞；自然病程约3–7天
侵袭性大肠埃希菌（EIEC）	潜伏期18–24小时，起病急，常见于婴幼儿和人群聚集暴发	痢疾样腹泻，常伴高热、腹胀、里急后重，严重时中毒症状明显	黏液脓血便，腥臭；镜检大量白细胞±红细胞；粪便培养可分离EIEC
出血性大肠埃希菌（EHEC / ECEC）	多与食物、牛肉或生菜相关，可引发暴发性病例	开始为水样腹泻，随后转为血性腹泻，常有腹痛，可有并发溶血性尿毒综合征	由黄水样转为血水便，有特殊臭味；镜检红细胞多，常无白细胞
黏附—集聚性大肠埃希菌（EAEC）	多见于婴幼儿与慢性腹泻病例，全年可见	发热、持续或反复腹泻，常表现为慢性或持续性腹泻	黄色稀水样便，不产生明显组织破坏，通常无严重出血
空肠弯曲菌	潜伏期2–11天，多在夏季发生，6个月–2岁婴幼儿发病率高，常为侵袭性感染	临床近似细菌性痢疾，发热、腹痛明显，易并发多器官损害	黏液便或脓血便，腥臭；镜检大量白细胞、少量红细胞
耶尔森菌	多见冬春季，儿童好发，年龄相关临床异质性	1–5岁多以小儿急性水泻起病，可有里急后重；>5岁可伴发热、头痛、呕吐、腹痛	可出现黏液便、脓血便；镜检红白细胞混在；病程可达1–3周，重者并发穿孔或腹膜炎
鼠伤寒沙门菌	全年可发，夏季多见，多见于2岁以下婴幼儿，起病较急	恶心、呕吐、腹痛、频繁腹泻，易脱水与全身中毒表现	稀糊状便，带黏液、可带脓血，性质多变并有特殊臭味；镜检有红细胞、白细胞与脓细胞
抗生素相关性肠炎	长期或广谱抗生素使用后发生，任何季节均可	腹泻可从轻到重；严重者出现伪膜性结肠炎、发热、腹痛、脱水	粪便可含黏液、脓液或稀便；常因肠道菌群失衡，相关病原包括梭状芽胞杆菌（C. difficile）、耐药金葡、假单胞菌、念珠菌等

抗生素相关肠炎

项目	金黄色葡萄球菌肠炎	假膜性肠炎	真菌性肠炎
病因	多继发于大量/滥用抗生素后或食物中毒（耐热肠毒素）	由艰难梭状芽胞杆菌（Clostridioides difficile）感染引起，常与抗生素相关	多由白念珠菌等真菌定植/感染引起，见于免疫抑制或长期抗生素后
临床表现	起病急：发热、恶心呕吐、腹泻，可有中毒症状、脱水、电解质紊乱、休克	腹泻为主，病程可伴全身中毒表现，可有脱水、电解质紊乱、休克；重症可出现假膜形成和毒血症	病程较慢或延长，可伴口腔鹅口疮，腹泻次数增加，体征不典型，常见于重症/持续性腹泻
粪便特点	暗绿色稀量多，带粘液，少数可见血便	呈黄绿色水样便，可有假膜排出，可能伴便血	黄色稀便，泡沫多，带粘液，可见类似豆腐渣样（假膜/坏死）细块
大便检查	大量脓细胞，培养常检出金黄色葡萄球菌	大便培养/检测可见艰难梭状芽胞杆菌或其毒素阳性	镜检可见真菌孢子和菌丝，培养提示念珠菌等真菌生长

大便性状与致病菌

诊断与鉴别诊断

病因	主要临床特点	简明要点/诊断线索
✨生理性腹泻	多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常合并湿疹；大便次数增多，但无全身中毒或生长受限。	出生后不久即发，添加辅食后大便逐渐恢复正常；食欲良好、无发热、无脓血便 → 支持生理性腹泻，可观察与营养指导。
小肠消化吸收障碍（示例）	如双糖酶缺乏、食物过敏、失氯性腹泻等：大便性状改变（酸性、泡沫或高脂）伴营养不良/生长受限，可能与特定食物相关。	提示吸收不良时查：大便pH、还原糖、粪便脂肪，评估生长发育及食物相关史；必要时做食物耐受/过敏检测或酶学检测。
细菌性痢疾	常有流行病学接触史，起病急、全身症状明显；大便次数多但量少，常有脓血便、里急后重。	大便镜检见大量脓细胞、红细胞与吞噬细胞；大便培养分离痢疾杆菌可确诊，伴发热或脱水者需抗菌与支持治疗。
坏死性肠炎（坏死性小肠结肠炎）	中毒症状重，明显腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，便呈赤豆汤样血便，常并发休克。	为严重急症：立即完善血常规、电解质、影像学（腹部X/超声）与早期外科会诊，积极液体复苏、抗感染与支持治疗，必要时手术。

治疗

调終饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

口服补液

项目	要点	说明
配方浓度	电解质与葡萄糖	Na+ 75 mmol/L；K+ 20 mmol/L；Cl- 65 mmol/L；枸橼酸根 10 mmol/L；葡萄糖 75 mmol/L
新配方	配方称量（1 L）	NaCl 6 g；枸橼酸钠 2.9 g；氯化钾 1.5 g；葡萄糖 13.5 g；加水至1000 mL；总渗透压约245 mOsm/L
适应证	适用人群	轻度或中度脱水，且无严重呕吐者
禁忌证	不适用者	极度疲劳、昏迷/嗜睡或存在肠梗阻者
补液量	给药方案	轻度脱水 50 mL/kg；中度脱水 100 mL/kg，均于4小时内口服完成

静脉补液之第1天

阶段	要点	处理与剂量
第一阶段（0.5–1小时）	快速扩容（改善循环）	重度脱水先速推：2:1 等张含钠液 20 ml/kg 静脉注入，30–60 分钟内完成；如休克并伴休克征象优先。若情况改善进入第二阶段。
第二阶段（8–12小时）	补充累计算失量	按赤字累计算失量在 8–12 小时内补完（约 8–10 ml/kg·h）。低渗性脱水用 2/3 张含钠液，等渗性脱水用 1/2 张含钠液，高渗性脱水用 1/3 张含钠液。示例总量：轻度 90–120 ml/kg，中度 120–150 ml/kg，重度 150–180 ml/kg（包含第一阶段液量）。
第三阶段（12–16小时）	维持补液与继续补失	维持期补液约 5 ml/kg·h，补足剩余失量并满足生理需要。维持+继续失量合计约 50–80 ml/kg（视脱水程度）。对儿童腹泻，可将补液分为 1/3–1/2 张含钠液 + 生理需求量或 1/5–1/3 张含钠液（具体按病情调整）。
液体总量与分类	定量（总输液量）与定性（液体种类）	A. 总量 = 累计失量 + 继续失量 + 生理需要。 B. 原则先淡后浓：等渗性脱水优先补 1/2 张含钠液；低渗性补 2/3 张含钠液；高渗性补 1/3 张含钠液。若不确定性质，可按等渗处理并密切监测。
输注速度	先快后慢	原则：快速扩容后改用较慢速度完成剩余补液。补液总量的一半应在初期 8–12 小时内补完，其余在 12–16 小时内补足。
特殊处理	纠酸、电解质与营养支持	D. 纠酸：一般可自然纠正；严重代谢性酸中毒可用 1.4% 碳酸氢钠纠正。 E. 补钾：有尿且血钾低或静脉补钾指征时静脉补钾，浓度 ≤0.3%（约 ≤30 mmol/L），补钾速度 ≤8 mmol/h，严重低钾按医嘱分天补；补钾前先补镁（若必要）。 F. 补钙：严重低钙症可静脉推注 10% 葡萄糖酸钙溶液（每次 1–2 ml/kg，最大 ≤10 ml），必要时重复。 G. 补铁：纠正低铁性贫血时可用 25% 硫酸亚铁深部肌注或口服，症状改善后停用。

静脉补液之第2天

项目	要点	简明处理/判断标准
总体原则	第1天纠正脱水、电解质紊乱后	第2天及以后以补充持续损失和生理需量为主，继续补钾并补充能量；有条件可改为口服补液，若持续呕吐或口服量不足则继续静脉补液。
生理需量	每日基础维持量	用1/3–1/2张含钠补液来补充（按体表面积/体重相应维持液量计算），作为12–24小时内平均静脉滴注的一部分。
继续损失量	按实际多少随时补	遵循“有多少补多少、随时丢随时补”的原则，采用1/3–1/2张含钠补液予以补充，必要时加快补液速度并复测电解质与液体平衡。
补钾与纠酸	持续补钾并纠正酸中毒	第2天及以后补液仍要继续补钾并关注纠酸（根据血钾、血气/酸碱状态调整剂量与给药途径），监测尿量与心电图以防高/低钾并发症。

其它治疗

项目	要点	建议 / 说明
控制感染	按大便性状决定抗生素	水样腹泻约占70%，多为病毒或非侵袭性细菌所致，通常不需抗生素；黏液脓血便约占30%，多因侵袭性细菌所致（如大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、伤寒/沙门菌、金黄色葡萄球菌），需行病原学检查并选用对敏感药物治疗。
肠道微生态疗法	恢复菌群平衡	有助抑制病原菌定植和侵袭、缩短腹泻。常用菌株/制剂：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌（Clostridium butyricum）、粪链球菌（Enterococcus属）和蜡样芽孢杆菌（Bacillus属）等，按说明书或依据证据选择并注意适应证与剂量。
肠黏膜保护剂	吸附病原与毒素	可维持肠上皮吸收/分泌功能，常用蒙脱石粉等吸附剂，作为对症支持治疗，注意与其他药物间隔服用以免影响吸收。
分泌性腹泻治疗	脑啡肽酶（enkephalinase）抑制剂	消旋卡多曲（racecadotril）等可抑制肠道分泌，用于分泌性腹泻时可减少稀便量，按说明或指南剂量使用，注意禁忌与监测。
止泻剂使用	严禁使用某些止泻剂	禁用洛哌丁胺（loperamide）等抑制肠动力的止泻剂于感染性腹泻，因可延长病原在肠道停留、促进细菌繁殖及毒素吸收，增加风险。
补锌治疗	适用于急性腹泻患儿	口服补锌能减少腹泻持续时间与严重度，按年龄与指南推荐剂量给药（通常儿童剂量有明确建议），并同时补充适量液体与电解质。

预防

项目	要点	建议 / 处置
喂养	合理哺乳	提倡母乳喂养；添加辅食时每次限一种、逐步增加并观察过敏或不耐受；适时断奶，避免过早或过晚。
腹泻鉴别	区分生理性与病理性腹泻	对符合生理性腹泻表现的婴儿应避免不必要药物治疗，密切观察体重、精神状态、脱水征象与大便特征，必要时复诊或做相关检查。
卫生习惯	良好家庭卫生	注意乳品保存与奶具清洁，定期消毒奶瓶、食具、便器及玩具；喂养及换洗时注意手卫生与环境清洁。
感染预防	控制传染源与交叉感染	对感染性腹泻患儿应积极治疗、隔离或采取防护措施并做好病室及用品消毒，家庭中照护者注意个人防护与消毒。
抗生素使用	规范用药	避免长期或滥用广谱抗生素；仅在明确细菌感染或经临床/实验室支持时使用，并遵循剂量与疗程指引，必要时请感染科/儿科会诊。
疫苗	轮状病毒疫苗	轮状病毒为常见严重腹泻病原，接种轮状病毒疫苗为预防重症腹泻的理想措施，按免疫程序接种以获得最佳保护。

轮转病毒的疫苗接种（超纲内容）

项目	要点	简明说明
疫苗种类	口服减毒活疫苗	常见有2剂程（如Rotarix）和3剂程（如RotaTeq），为口服液/滴剂；部分国家有本土品牌口服减毒疫苗。
推荐接种时间与剂次	起始约6周	两剂程：约2、4月（共2剂）。三剂程：约2、4、6月（共3剂）。按当地免疫程序可有细微差异。
年龄限制（重要）	首剂≤14周6天；完成系列通常≤8月	若超过首剂或完成年龄上限，通常不再启动新系列。具体以当地规范为准。
给药方法	口服滴/杯服	由医务人员将疫苗滴入婴儿口中（舌后或颊侧），接种前后无需禁食，保持婴儿平静仰卧。若少量吐出通常不重打；大量完全吐出按门诊/厂商指示处理。
与其它疫苗同时接种	可同日接种多数常规疫苗	可与DTaP/IPV/Hib/PCV等同日接种，免疫效果不受明显影响。活疫苗的顺序/间隔按当地程序或门诊建议。
主要禁忌	禁忌	既往对本疫苗成分严重过敏、既往肠套叠病史、重度免疫缺陷者不宜接种。
需谨慎人群	急性中重度疾病或有家族史	发热或中/重度急性疾病者应延后接种；有家族性肠套叠史或轻度疾病者接种前咨询儿科/接种门诊。
常见不良反应	多轻微短暂	可有发热、烦躁、食欲差、呕吐或轻度腹泻等。大多数自行缓解。
罕见但重要风险	肠套叠风险轻微增加	接种后短期内肠套叠发生率略增，但总体罕见；预防重症轮状病毒的获益通常大于风险。若出现剧烈腹痛、持续哭闹、呕吐伴鲜血便或腹部包块，立即就医。

小儿液体疗法

脱水的程度

项目	轻度脱水	中度脱水	重度脱水
失水量	30–50 ml/kg 体重	50–100 ml/kg 体重	100–120 ml/kg 体重
占体重	约 3%–5%	约 5%–10%	≥10%
心率增快	无	有（代偿性）	有，代偿不足时明显
脉搏	可触及	可触及（减弱）	明显减弱或难以触及
血压	正常	可有直立性低血压	低血压（休克倾向）
皮肤/黏膜	稍干，弹性尚可	干燥，弹性较差	极度干燥、有皱纹，弹性极差
前囟 / 眼窝	正常	轻度凹陷	明显凹陷，眼眶塌陷，眼睑可能闭合不全（婴幼儿）
眼泪	哭时有泪	哭时泪少	哭时无泪
呼吸	正常	可为深快或加深	深快，伴代偿或休克表现
尿量	正常	少尿	无尿或严重少尿
精神状态	稍差，烦躁或不安	嗜睡或明显烦躁不安	极度嗜睡、淡漠或意识障碍、昏迷

脱水性质

项目	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
血浆渗透压	290~310 mOsm/(kg·H2O)	<290 mOsm/(kg·H2O)	>310 mOsm/(kg·H2O)
血钠浓度	130~150 mmol/L	<130 mmol/L	>150 mmol/L
发病率	最常见	次常见	少见
病理特点	细胞内外无明显渗透压梯度，细胞容积保持	水自细胞外向细胞内转移，细胞肿胀	水自细胞内向细胞外转移，细胞容积减少
休克发生率	与脱水程度一致	常发生休克且程度较重	少见，通常无明显循环衰竭
体温	与原发病有关	常降低	常升高
口渴感	一般无	早期无明显口渴	强烈口渴
精神状态	与脱水程度一致	嗜睡、嗜睡明显	嗜睡但肌张力高、反射可亢进
皮肤弹性	与脱水程度一致	湿冷、弹性差	明显干燥、弹性可保留
临床特点	临床症状与脱水程度一致	细胞外液明显减少，易发生休克，临床较严重	细胞外液减少不明显，循环紊乱和氮质血症较轻

小儿液体疗法时常用补液溶液配制：张力指电解质溶液占总溶液的比值。葡萄糖溶液为非电解质溶液，因此将葡萄糖去除，其他液体的份数除以总溶液的份数，就是该溶液的张力。配制补液溶液时使用的是 1.4%NaHCO3，而不是5%NaHCO3。

溶液	张力	配制方法（每份基准：1份=指定体积或重量）
1:1 含钠液	1/2 张	1份 0.9%氯化钠 + 1份 5%或10%葡萄糖
1:2 含钠液	1/3 张	1份 0.9%氯化钠 + 2份 5%或10%葡萄糖
1:4 含钠液	1/5 张	1份 0.9%氯化钠 + 4份 5%或10%葡萄糖
2:1 含钠液	等张	2份 0.9%氯化钠 + 1份 1.4%碳酸氢钠或 1.87%乳酸钠
2:3:1 含钠液	1/2 张	2份 0.9%氯化钠 + 3份 5%或10%葡萄糖 + 1份 1.4%碳酸氢钠或 1.87%乳酸钠
4:3:2 含钠液	2/3 张	4份 0.9%氯化钠 + 3份 5%或10%葡萄糖 + 2份 1.4%碳酸氢钠或 1.87%乳酸钠
口服补液盐（ORS）	2/3 张	NaCl 3.5 g + 碳酸氢钠 2.5 g + KCl 1.5 g + 无水葡萄糖 20 g，加水至 1000 ml。总渗透压 ≈ 245 mOsm/L，电解质渗透压 ≈ 220 mOsm/L（为传统 ORS 配方）

液体疗法的补液量✨

损失类型	主要特点	评估与处理要点
生理需要量	日常维持液体	以口服为主优先补充。估算简便：体重≤10kg 每日100ml/kg；11–20kg 每日1000ml+超出10kg部分×50ml/kg；>20kg 每日1500ml+超出20kg部分×20ml/kg。补液同时注意补钾（如不能口服改静滴1/3–1/2张含钠液）。
累计损失量	既往脱水或体液丢失的总量	按脱水程度分级估算：轻度30–50ml/kg，中度50–100ml/kg，重度100–120ml/kg。补液液体选择按渗透性：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗2/3张含钠液，高渗1/3张含钠液；监测血压、尿量、电解质与体重变化，分阶段纠正以避免纠正过快。
继续丢失量	正在发生且可变的持续性损失	常见于呕吐、腹泻、胃肠引流或引流液体持续丢失。需每日甚至随时重新评估（依据原发病、引流量、体重及尿量），在补充生理需要量与累计损失量的基础上按实际丢失量连续补液并调整电解质与酸碱治疗；若高频或大量丢失，应考虑静脉或肠外营养支持并寻找并治原发原因。

先天性肥厚性幽门狭窄

临床表现

项目	要点	简明说明 / 诊断意义
发病时间	典型时限	多在出生后2–4周发病，少数于生后1周出现症状；病程逐日进展。
主要症状	呕吐	无胆汁的喷射性呕吐，几乎每次喂奶后发生，吐出物为奶汁（可含凝块、咖啡样物或血）。为最重要的临床线索。
体征—胃蠕动	胃蠕动波	常见但非特异性，观察到自左下肋向右上腹推进的波动，随后波消失。配合病史提示幽门梗阻。
体征—肿块	右上腹橄榄形肿块	橄榄样肿块（右上腹）为本病特异性体征，临床检出率约60%–80%，对诊断具有重要意义。
伴随表现	黄疸	约2%–8%伴有生理样黄疸，表现为非结合胆红素升高，常在手术后数日内消失。
代谢与并发症	脱水与电解质紊乱	反复呕吐可致营养不良、脱水及低氯性代谢性碱中毒，晚期可出现组织缺氧、乳酸血症、低钾血症及肾功能损害（甚至代谢性酸中毒）。
诊断要点	首要组合	无胆汁喷射性呕吐 + 右上腹橄榄形肿块 ± 胃蠕动波——临床上高度提示婴儿肥厚性幽门狭窄，应行影像学（腹部超声首选）确认并评估液体、电解质代偿状态后手术处理。

检查

检查	要点	诊断标准 / 特征性表现
腹部B超（首选、无创）	幽门肌肥厚与层次改变	可见环形低回声带（肥厚肌层），黏膜层回声相对增高。明确诊断参考值：幽门肌厚度 ≥4 mm，幽门管直径 ≥13 mm，幽门肌长度 ≥17 mm（任三项或符合临床者即可支持诊断）。
X线钡餐（透视）	胃排空延迟与幽门形态改变	透视示胃扩张、钡剂排出时间延长、胃排空延迟。幽门—胃窦呈“乌嘴状”，管腔狭窄呈线状；十二指肠球部可见压迹表现为“章征”或“双肩征”，为本病的特征性X线征象。

鉴别诊断

疾病	主要临床特点	与先天性肥厚性幽门狭窄（先天性肥厚性幽门狭窄）的鉴别要点
喂养不当/吞气	起病：多在喂奶过程中或喂后即刻；呕吐特点：常为少量吐奶或返流，非喷射性；伴有明显喂养史（过多、过急或奶瓶吸入气体）；体位调整后可改善。	时间关系明确，体位/拍背后常迅速停止呕吐；无进行性加重、无持续性饿热哭闹或体重下降；腹部查体通常平软，无右上腹橄榄样肿块，腹部影像无幽门梗阻征象。
幽门痉挛（功能性幽门痉挛）	起病：生后即可出现间歇性不规则呕吐；量不多，无进行性加重；体检无右上腹可触肿块。	与幽门狭窄相似处在于呕吐但无持续性的进展性喷射呕吐、无明显体重下降或脱水、影像学（胃镜或X线钡餐）多不见固定幽门梗阻改变；可观察病程短暂且无典型橄榄样肿块。
胃食管反流	呕吐特点：非喷射性返流呕吐，常在喂后即刻发生；无蠕动波与右上腹肿块；可能伴有打嗝、拒奶或哭闹。	反流常与吞咽、喂奶相关且体位调节（直立）后好转；无进行性喷射性呕吐、无右上腹橄榄样肿块、必要时24小时pH/阻抗或上消化道造影、内镜可协助鉴别。
胃扭转	发病时间：可在生后数周出现；呕吐随体位移动加重，常为阵发性剧烈呕吐，并可伴腹痛、腹胀或血流动力学异常。	呕吐与体位密切相关且常伴腹胀、腹痛/全身中毒症状；X线钡餐或腹部CT/超声可见胃位置异常或幽门转位，区别于先天性幽门狭窄的固定性幽门梗阻表现。
先天性肥厚性幽门狭窄（对照）	典型表现：发病常在生后2–8周出现逐渐加重的阵发性喷射性呕吐，呕吐后仍渴，出现进行性体重下降、脱水；体检可触及右上腹“橄榄样”肿块，胃蠕动波可见。	关键鉴别点：1) 呕吐为进行性、典型喷射性（非间歇性少量返流）；2) 体重减轻/脱水与代谢性碱中毒倾向；3) 体检可触及右上腹橄榄样肿块与可见/触及胃蠕动波；4) 影像学（上消化道钡餐或腹部超声）可显示幽门肌肥厚与梗阻，确认诊断。

治疗：手术。

肠套叠

部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种肠梗阻

临床表现

项目	主要特点	简明要点（特征性表现加重显示）
腹痛	阵发性绞痛	典型为突然发作、剧烈、呈有规律的阵发性绞痛（10–20min/次）；患儿哭闹不安、屈膝抱腹、面色苍白；阵发间歇可静卧或入睡，间歇5–10min或更长后复发。
呕吐	进行性	起病常为反射性呕吐，吐出乳块与食物残渣，随病程可出现含胆汁性呕吐；晚期严重梗阻时可吐出粪便样液体。
便血	果酱样黏液血便	85%患儿在发病6–12小时内出现果酱样（黏液+血）便，为本病的典型指征之一，应高度提示肠套叠。
腹部包块	右上腹腊肠样肿块	常在右上腹或肋下触及一可移动的肿块，呈“腊肠样”，光滑、质不软，触之可有轻微压痛；对诊断有重要价值。
全身情况	早期相对良好	早期患儿多精神尚可、体温正常、无明显全身中毒表现；若延迟诊治，可出现脱水、休克或败血症样表现，提示病情加重需紧急处理。

辅助检查

检查	主要影像学表现	临床意义/适应证
腹部B超	横断：同心圆/靶环状纵断：套筒征（套入段在套被段内）	首选床旁检查，敏感且无辐射，有助于明确套叠部位与是否伴随肠壁水肿或血流异常；对小儿急性套叠诊断价值高，必要时指导进一步处置。
空气灌肠（气压灌肠）	透视下见肠腔内气体形成的杯口阴影（套入端）及套叠复位时的复位征象。	诊治合一：在X线透视或超声引导下可进行无创复位（首选无绒毛造影的小儿急性病例），注意复位时有肠穿孔风险，需监测病情并准备外科处理。
钡剂灌肠	套叠处见充盈缺损及钡剂前端的杯口影，钡剂进入鞘部与套入部之间可呈线状或弹簧状阴影。	仅用于慢性或疑难病例的诊断性评估（现多被空气灌肠取代）；因存在穿孔及污染风险，主要用于影像学难以确诊者或术前评估。

治疗

项目	要点	简明处理/说明
灌肠疗法	适应证：≤48小时发病、全身情况良好、无明显腹胀/脱水或电解质紊乱；禁忌证：病程>48小时或全身情况差（脱水、精神萎靡、高热、休克）、明显腹胀或腹膜刺激征、X线见多数液平面、套叠头已达脾曲、或为小肠型套叠。	方法：B超监视下进行水压灌肠、空气灌肠或钡剂灌肠复位；术前评估生命体征与电解质、禁忌证存在则放弃灌肠；复位后密切观察有无复发或腹痛、腹膜刺激征。
手术治疗	适应证：病程>48–72小时；或病情重怀疑肠坏死/穿孔；小肠型肠套叠；或灌肠失败/有明确禁忌证。	行剖腹探查、复位并评估受累肠管血供；必要时行切除吻合或造口。围手术期纠正脱水、电解质紊乱及感染，备血并严密监测生命体征。

先天性巨结肠

先天性巨结肠又称肠无神经节细胞症，是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张。

临床表现

项目	关键点	简明说明
排便与腹胀	出生24–48小时内无或仅少量胎便	早期提示先天性肠管运动障碍（如Hirschsprung病），生后2–3天可出现低位性肠梗阻体征。随后表现为顽固性便秘，3–7天甚至1–2周排便1次；严重时肠蠕动波增强、肠鸣音亢进，膈肌抬高可致呼吸困难。
呕吐与营养	间歇性呕吐，含少量胆汁	功能性肠梗阻可致少量胆汁性呕吐、长期腹胀和食欲下降，导致营养吸收受限，出现发育迟缓、体重增长差、消瘦和贫血等营养不良表现。
直肠指检	直肠壶腹部空虚；拔指后排出大量恶臭气体或粪便	检查时直肠近端积粪导致壶腹感明显，拔指刺激可释出积存粪气/粪便——为具有提示价值的体征。

并发症

并发症	关键特征	要点/临床提示
小肠结肠炎✨	高热、显著腹胀、呕吐、排出带臭且可带血的稀便	常见于各年龄，尤以新生儿期多见。肠粘膜缺血可致水肿、溃疡，出现血便并有发生肠穿孔的风险；严密监测腹胀、腹膜刺激征、血流动力学及实验室炎症/代谢指标，必要时行影像学评估与早期外科会诊。
肠穿孔	急性腹痛、腹膜刺激征、腹胀迅速加重，X线见游离气腹	多见于新生儿，常见穿孔部位为升结肠、乙状结肠及盲肠。一旦怀疑应立即禁食、置胃管减压、广谱抗生素及尽早外科处理（剖腹探查/修补或造口），同时纠正休克与电解质紊乱。
继发感染	败血症体征（发热/低温、循环衰竭、代谢性异常）、肺炎表现	可作为并发或继发过程影响预后。对危重患儿应尽早血培养、影像学检查；经验性广谱抗生素覆盖常见肠道与革兰阴性病原，依据培养结果调整治疗，并加强支持治疗（呼吸、循环、肾功能支持）。

检查

检查	要点	诊断意义 / 提示
腹部立位平片	常见表现	低位不完全性肠梗阻：可见近端结肠明显扩张，盆腔气体少或无；用于提示梗阻位置与程度。
钡剂灌肠（对比灌肠）	✨重要检查	可显示典型的痉挛段—狭窄段（口）/扩张段（近端），呈“漏斗状”改变；痉挛段及其近端扩张段排钡功能差。若黏膜皱襞粗糙呈锯齿状变化，提示合并小肠结肠炎（肠套叠或肠炎迹象）。总体诊断率约90%。
直肠、肛门测压（肛门直肠测压）	功能性检测	检测直肠-肛门反射。典型阳性表现为直肠肛门抑制反射（RAIR）阴性，内括约肌反射性松弛消失，为Hirschsprung病重要功能学证据。新生儿2周内可有假阴性，不适用于早期新生儿单独排除诊断。
直肠黏膜活检（吸取活检）	微量组织化学	可用组织化学测定痉挛肠管中乙酰胆碱含量与胆碱酯酶活性，作为辅助手段（吸取活检对较浅黏膜病变敏感性有限，但常用于首次筛查）。
直肠全层活检（全层/深层活检）	病理金标准	病变段缺乏神经节细胞，且无髓鞘的神经纤维数量增多、形态粗大；通过计数神经节细胞并观察神经纤维改变可确诊，属于病理学金标准（需取及肌层的深层组织）。

鉴别诊断

疾病	发病年龄/病因	主要临床特征	影像/检查与鉴别要点（诊断要点与处理）
先天性巨结肠	新生儿/婴儿；胚胎神经嵴迁移异常→部分或全结肠无神经节细胞	新生儿期不能排胎粪或延迟首胎粪（>48h）；腹胀、呕吐、便秘；体检可触及结肠扩张。	腹部平片：近端结肠明显扩张、梗阻征象。肠道造影可见分界段（狭窄远端、扩张近端）。直肠活检示缺失神经节细胞为确诊。与先天性肠闭锁、肠梗阻鉴别。初期支持保守处理（肠减压、营养）；确诊后手术（切除无神经节段+肠道重建）。
胎粪吸入综合征	围产期/新生儿；胎粪吸入导致气道梗阻与肺炎样反应	出生瞬间或出生后呼吸窘迫，胎粪染色皮肤/指甲，吸入史，缺氧、肺实质受累表现。	胸片：弥漫性斑片状/实变影，气道阻塞征象。血气示低氧血症。鉴别呼吸窘迫综合征（RDS）与先天性肺部畸形。处理以呼吸支持（氧疗、CPAP或机械通气）、吸痰、抗感染与对症治疗为主。
先天性肠闭锁	新生儿；胚胎期肠管再通异常（可为空肠、回肠、结肠等）	出生后立即持续呕吐（常为胆汁性呕吐）、腹胀（远端闭锁）、不能排气排便。	腹部平片/上消化道造影：根据闭锁部位可见气液平面、无远端气体（近端扩张、远端无气）。与Hirschsprung区别：肠闭锁常有立即显著呕吐及X线提示完全梗阻；Hirschsprung首胎粪延迟排出更典型。处理多为外科纠治（修复或肠造口+后续重建）。
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）	早产儿/低体重新生儿高风险；肠道缺血-炎症-细菌过度生长	进行性腹胀、喂养不耐受、血便或黏液便；可伴发热、循环不稳、腹壁发红。	腹片：肠袢扩张、气液平面、最具特异性的是肠壁气（pneumatosis intestinalis）；严重者可见门静脉气或腹膜游离气提示穿孔。血常规、CRP、血气、培养。处理按病程：禁食肠减压、广谱抗生素、支持治疗，必要时外科干预。与肠坏死、严重感染和肠梗阻鉴别。
继发性巨结肠	任何年龄；继发于炎症、神经病变、手术后粘连、药物或内分泌代谢性疾病	进行性便秘、腹胀、排便困难；常有既往病史（手术、药物、糖尿病、神经系统疾病等）。	影像示结肠扩张但直肠/直肠桩可能存在神经节细胞（直肠活检阳性）。重点在病因学查找（病史、药物、系统性疾病、影像与肠镜）。治疗针对原发病并结合保守通便、肠减压或外科处理。
功能性便秘	婴幼儿常见；饮食、行为、肠道传输功能异常	排便间隔增长、排便干硬或疼痛导致憋便；无严重体征或腹胀轻度，生长发育通常良好。	体检与常规影像通常无器质性病变；如怀疑器质性病变需做腹片、肠道造影或直肠活检以排除Hirschsprung等。首选行为与饮食干预、润肠剂；慢性或矛盾体征需进一步检查。

治疗

类别	方法	要点 / 适应证
保守治疗	药物及机械促排	口服缓泻剂、润滑剂：改善排便性状，促成软便并便于排出。刺激性方法：开塞露、扩肛等诱发反射性排便以解除滞留。灌肠：每日1次生理盐水灌肠，配合揉腹，使灌肠液带出炎水及积粪，必要时反复数次，逐步清除潴留粪便。适用于病情可控、需短期解除粪便潴留者，作为手术前准备或临床疗效观察期。
手术治疗	结肠造瘘术 / 根治术	优先建议早期根治手术：当患儿体重≥3 kg且全身情况良好，可行根治性手术；结肠造瘘可作为紧急减压或桥接处理。手术选择应综合患儿年龄、营养、感染及肠道情况决定，术前常需先行保守清肠和控制感染以降低并发症风险。

呼吸系统疾病

两种特珠类型的急性上呼吸道感染；各型肺炎的鉴别诊断✨（根据临床表现正确诊断）；哮喘的诊断及治疗。

考题

【例1】婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是 A. 呼吸浅表 B. 呼吸频率快 C. 呈腹式呼吸 D. 呼吸道黏膜缺少SIgA E. 鼻腔短小、狭窄，黏膜血管丰富
✨【例2】男婴，9个月。发热3天，烦躁，流涎1天。查体：一般状态可，前囟平坦，咽部充血，咽峡及软腭部可见直径2～3 mm的疱疹及溃疡，颈部无抵抗，心、肺听诊正常。其病原体最可能为 A. 溶血性链球菌 B. 嗜血杆菌 C. 柯萨奇病毒 D. 腺病毒 E. 副流感病毒解：疱疹性咽峡炎
【例3】幼儿急疹的病原体是 A. 柯萨奇病毒 B. 带状疱疹病毒 C. 腺病毒 D. 人类疱疹病毒6型 E. 呼吸道合胞病毒
【例4】疱疹性咽峡炎的病原体是 A. 柯萨奇病毒 B. 带状疱疹病毒 C. 腺病毒 D. 人类疱疹病毒6型 E. 呼吸道合胞病毒
✨【例5】咽结膜热的病原体是 A. 柯萨奇病毒 B. 带状疱疹病毒 C. 腺病毒 D. 人类疱疹病毒6型 E. 呼吸道合胞病毒
【例6】患儿，8岁。发热、头痛及肌肉酸痛4天。查体：咽充血，扁桃体明显肿大。其同学中有数人发病。最可能的诊断是 A. 急性上呼吸道感染 B. 急性扁桃体炎 C. 疱疹性咽峡炎 D. 腺病毒性咽炎 E. 川崎病
✨【例7】小儿肺炎的病因分类中，不包括 A. 病毒性肺炎 B. 细菌性肺炎 C. 衣原体肺炎 D. 嗜酸性粒细胞性肺炎 E. 间质性肺炎
【例8】女童，3岁。咳嗽5天，发热2天。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺可闻及中、细湿性啰音。最可能的诊断是 A. 上呼吸道感染 B. 支气管肺炎 C. 支气管哮喘 D. 支气管炎 E. 毛细支气管炎
【例9】男孩，6岁。发热伴咳嗽、气促5天，入院后烦躁、气促加重。查体：体温37.4℃，脉搏171次/分，呼吸64次/分，血压80/58 mmHg，右肺叩诊实音，肺部呼吸音消失，语颤减弱。该患儿的首选检查是 A. 血清电解质 B. 心电图 C. 超声心动图 D. 胸部立位X线片 E. 动脉血气分析
✨【例10】小儿支原体肺炎的首选治疗药物是 A. 阿奇霉素 B. 左氧氟沙星 C. 环丙沙星 D. 青霉素 E. 头孢哌酮 **解：**儿童禁用喹诺酮类。
✨【例11】男婴，4个月。发热、咳嗽伴喘息2天。查体：T 38.5℃，呼吸急促，可见明显三凹征，双肺可闻明显哮鸣音，背部可闻细湿啰音，心率140次/分，肝脾肋下2.5 cm，胸部X线示肺气肿。最可能的诊断是 A. 肺炎支原体肺炎 B. 金黄色葡萄球菌肺炎 C. 支气管哮喘 D. 腺病毒肺炎 E. 呼吸道合胞病毒肺炎
【例12】腺病毒肺炎最易出现的并发症是 A. 张力性气胸 B. 心力衰竭 C. 肺脓肿 D. 肺大疱 E. 肺气胸、脓胸
【例13】男孩，2岁。持续高热、咳嗽1周，加重伴烦躁、气促1天。查体：T39.5℃，P114次/分，口唇青紫，可见三凹征，双肺闻及中细湿啰音，肝脾肋下2 cm。实验室：WBC 20.0×10^9/L，Neut占88%，Lymph占12%。胸片：双肺散在斑片状阴影并可见肺大泡。最可能的诊断是 A. 腺病毒肺炎 B. 肺炎链球菌肺炎 C. 呼吸道合胞病毒肺炎 D. 肺炎支原体肺炎 E. 金黄色葡萄球菌肺炎
【例14】女孩，4岁。咳嗽2周，加重伴呕吐1周。起病为轻咳，1周后转为阵发性痉挛性咳嗽。既往未按时接种疫苗。查体：双肺未闻及干、湿啰音。血WBC 21×10^9/L，淋巴比例0.75。该患儿最可能感染的病原体是 A. 百日咳博德特菌（百日咳杆菌） B. 肺炎链球菌 C. 肺炎支原体 D. 呼吸道合胞病毒 E. 军团菌
【例15】女孩，6岁。反复咳嗽3个月，活动后加重，常于夜间咳醒，痰不多，无发热，抗生素治疗无效。既往有湿疹史。查体：双肺呼吸音粗，余无异常。最可能的诊断是 A. 支气管炎 B. 支气管异物 C. 咳嗽变异型哮喘 D. 支气管肺炎 E. 喘息性支气管炎
（16–17题共用题干）患儿，6岁。发作性喘息、呼吸困难1天。既往诊断为“支气管哮喘”，长期吸入糖皮质激素治疗。查体：呼吸45次/分，意识模糊，心率126次/分，节律规则，双肺闻及呼气相哮鸣音，三凹征明显。
【例16】该患儿支气管哮喘的严重度分级为 A. 慢性持续期 B. 急性发作期轻度 C. 急性发作期中度 D. 急性发作期重度 E. 急性发作期危重度
【例17】此时合适的处理措施是 A. 继续吸入糖皮质激素 B. 停用糖皮质激素 C. 静脉注射氨茶碱 D. 立即给予吸氧治疗 E. 吸入速效β2受体激动剂，并静脉滴注糖皮质激素
【例18】男孩，8岁。2天前因“感冒”诱发咳嗽，口服糖皮质激素无缓解。3～8岁类似喘息发作10余次，曾查肺功能明显降低，支气管舒张试验阳性。查体：呼吸困难，大汗淋漓，不能平卧，面色青灰，三凹征，双肺呼吸音降低，无哮鸣音，心音较低钝。此时不适合的治疗是 A. 补液，纠正酸中毒 B. 使用吸入型糖皮质激素 C. 必要时辅以机械通气 D. 氧疗 E. 使用吸入型速效β2受体激动剂

基础

急性上呼吸道感染

儿童要多看咽部

类型	主要病原/好发季节	主要差异（临床表现、体征、病程、并发/处理要点）
普通感冒	多为鼻病毒、冠状病毒等；全年常见，秋冬稍多	局部症状以鼻塞、流涕、打喷嚏、咽部不适为主，可伴干咳，发热多轻或无发热；体征：咽部充血、扁桃体轻度肿大；病程通常3–7天自限。支持治疗（解热、止咳、维持水电解质），一般不需抗病毒或抗生素。
流行性感冒（流感）	流感病毒（A、B）；冬春季流行	起病急、全身症状明显：高热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力，咽痛和干咳常见；儿童可有呕吐、腹泻。体征可有全身性炎症表现。病程多在1–2周内，重症者可并发肺炎、心肌炎或中枢并发症。高危人群应尽早用抗病毒（核酸抑制剂）并密切监测并发症。
疱疹性咽峡炎	柯萨奇A组病毒（多见夏秋季）	特征为高热、咽痛并见咽峡部及软腭多发小水疱或溃疡，伴流涎、吞咽困难；儿童多症状明显，可有脱水、食欲差；体检可见口咽黏膜成簇的水疱或小溃疡，周围红晕。病程约1周，多为自限性，注意口服补液、止痛、预防脱水及并发重症（少数可出现心肌/中枢受累）。
咽结膜热（腺病毒性咽结膜热）	腺病毒（常见血清型3、7）；春夏季多发	以发热、咽痛、结膜炎为典型三联征，可有眼部刺激、流泪、结膜充血并出现白色分泌物；咽部可有充血，颈部淋巴结肿大，部分患者伴消化道症状。病程1–2周，具有传染性强的特点，主要为对症处理并注意隔离与眼部护理，重症罕见。

急性感染性喉炎

发热、犬吹样咳嗽、声音唠哑、吸气性喉鸣和三凹征
不常考。

毛细支气管炎

2~6个月小婴儿常见的下呼吸道感染，以喘息、三凹征和气促为临床特点。

临床表现

项目	要点	简明说明
症状	咳嗽与喘憋同时发生为本病特点；以下呼吸道梗阻症状为主，表现为呼气相延长并伴有喘息，严重时出现呼气性呼吸困难。呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息可消失；全身中毒症状较轻，高热少见。	提示气道狭窄或痉挛为主病理过程，必要时评估病程、诱因及并发症；发热提示合并感染需警惕。
体征	呼吸浅快、鼻翼扇动、吸气性凹陷；心率加快。肺部主要体征为呼气相哮鸣音，喘憋稍缓解时可闻及中细湿啰音，叩诊常为过清音。	体征反映气道阻力增加与通气不良；哮鸣音为气流受限的典型听诊表现，叩诊过清提示肺气肿样改变或过度通气。

检查

检查/指标	主要发现	临床意义 / 处理要点
血常规	白细胞总数及分类多在正常范围	提示多数患儿为病毒性或非化脓性下呼吸道感染；若出现明显升高或中性粒细胞增多，应排查继发细菌感染并考虑抗生素指征。
胸部X线	可见肺过度充气或斑片状阴影，并可伴有支气管周围炎表现和肺纹理增粗（支气管壁增厚/周围牵拉影）。	影像学改变支持小气道炎症或病毒性下呼吸道病变；若出现大片致密阴影或弥漫性浸润，应警惕细菌性肺炎或重症进展，结合临床决定进一步处理（抗感染、氧疗、影像随访）。
血气分析	重症患儿常出现代谢性酸中毒，个别可见呼吸性酸中毒或混合性酸碱失衡。	提示机体代偿失代偿或通气/灌注异常；对有酸中毒或低氧血症者应加强监测、纠正酸碱及电解质紊乱，必要时行吸氧或机械通气支持。

肺炎

肺炎是指不同病原微生物或其他因素（如吸人羊水、过敏反应、免疫损伤等）所引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、肺部固定性中细湿啰音，严重者可有气促、呼吸困难，还可累及循环、神经及消化等肺外系统而出现相应的临床表现。

病因学分类：呼吸道合胞病毒肺炎最常见

肺炎类型	主要病因 / 特征要点
病毒性肺炎	常见病原：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒、副流感病毒。多见于儿童，起病急，可能出现全身症状与呼吸窘迫。
细菌性肺炎	常见病原：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、军团菌等。常见高热、咳痰、局灶性体征与化脓性炎症。
支原体肺炎	病原：肺炎支原体。青少年与儿童多见，起病隐匿，出现干咳、全身不适，胸片可见间质性改变。
衣原体肺炎	病原：沙眼衣原体、肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）、鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）。常有非典型表现：低热、咳嗽、乏力，可能有暴露史（禽类接触）。
原虫性肺炎	病原/病因：肺包虫、肺弓形虫、肺血吸虫、肺线虫等寄生虫。伴有嗜酸细胞增多或系统寄生虫病史，影像可见迁徙性或局灶性病灶。
真菌性肺炎	常见病原：白念珠菌、曲霉、组织胞浆菌、隐球菌、肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）等。免疫低下患者危险性高，呈弥漫或结节性病灶，常伴发热和呼吸困难。
非感染性原因引起	常见类型：吸入性肺炎（误吸）、放射性肺炎、药物或过敏引起的嗜酸性粒细胞性肺炎/过敏性肺炎等。与既往暴露、用药或吸入史相关，炎症多以间质性改变为主。

病因

年龄组	常见病原	特征性表现（简明提示）
年幼儿（婴幼儿）	主要为病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等	约50%为病毒所致。RSV：常见于6个月内，呈细支气管炎样表现（喘鸣、喘息、呼吸窘迫）；流感病毒：发热高、全身症状明显、可继发细菌感染；腺病毒：发热持久、可伴结膜炎、淋巴结肿大，X线可见广泛实质性浸润。
年长儿（学龄前及学龄儿童）	细菌与支原体较多见：革兰氏阳性：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A组链球菌；革兰氏阴性：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（Moraxella）、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；支原体：肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）	细菌性肺炎常表现为突发高热、咳嗽、局灶体征或< strong>肺叶实变/实变型胸片（肺炎链球菌典型）；金黄色葡萄球菌可并发脓胸或肺脓肿；流感嗜血杆菌常见于有基础疾病或未接种疫苗者，伴中耳炎或上呼吸道感染史。支原体肺炎：发病缓慢，干咳持久、全身中毒症状轻，胸片多见片状或斑片状间质性改变。

严重程度评估：儿童重症肺炎的判定是比较激进的

临床特征	重症肺炎	轻症肺炎
一般情况	差	好
发热	超高热，持续高热>5天	未达重症标准
拒食或脱水征	有	无
意识障碍	有	无
低氧血症/呼吸情况	呼吸增快；婴儿呼吸≥70次/分，>1岁≥50次/分；有辅助呼吸（鼻翼煽动、三凹征）或呼吸衰竭；动脉血氧饱和度<92%	无
胸片或胸部CT	≥2/3一侧肺浸润、多叶浸润；胸腔积液、气胸；肺不张、肺坏死或肺脓肿	未达重症标准
肺外并发症	有	无
判定标准	存在以上任一项即可判定为重症肺炎；轻症肺炎为未出现上述重症体征且临床表现较轻者。

并发症：有利于病因判断

疾病	病原	临床表现与影像要点
肺脓肿	以金黄色葡萄球菌最常见，革兰氏阴性杆菌次常见	发热高，咳嗽、脓痰、偶可臭味或咯血；体检可见语音传导增强或湿罗音，偶有胸膜刺激征。X线：病灶为腔空影，常见气液平面或不规则液平，周围持续炎性浸润。
脓气胸（化脓性气胸）	常由肺脓肿破入胸腔或同样以金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性杆菌相关感染	突然呼吸困难加重，剧烈咳嗽、胸痛、发热与全身中毒表现；胸部叩诊高音，听诊呼吸音减弱或消失。立位胸片或侧位X线可见胸腔内气液面。
肺大疱	与感染关系不直接（图中为鉴别参考），常见于慢性阻塞性肺病、吸烟者或感染后结构性改变	体积小者常无症状；大者可引起呼吸困难或并发自发性气胸。胸片/CT：可见薄壁空洞或大囊状透亮区，壁薄且边界清楚。

抗生素的选择

病原体	特征性表现	首选抗生素	备选/耐药处理
肺炎链球菌	急性感染：高热、咳嗽、脓性痰、局限性肺实变	青霉素、阿莫西林	对耐药株：头孢曲松/头孢噻肟；严重或MRSA疑虑时加万古霉素
流感嗜血杆菌	伴痰多、呼吸道症状加重，常见于合并COPD者	阿莫西林‑克拉维酸	对β‑内酰胺酶阳性株同用β‑内酰胺酶抑制剂或选用头孢类/喹诺酮
肺炎克雷伯菌	痰量大、化脓性，重症易导致脓毒症	头孢他啶、头孢曲松（依耐药谱）	ESBL或耐药：亚胺培南/美罗培南；耐万古霉素时按敏感用药
肺炎支原体	多见于青少年/成人，干咳、系统症状轻重不一	阿奇霉素（或红霉素、罗红霉素）	对大环内酯耐药时考虑四环素或喹诺酮（按年龄和禁忌）
衣原体	常见干咳、发热，X线与症状可不成比例	阿奇霉素、红霉素、罗红霉素	必要时可用四环素或喹诺酮（遵循年龄/孕妇禁忌）
金黄色葡萄球菌	化脓性病变、脓胸或血行播散可能性高	苯唑西林、氯唑西林	MRSA：万古霉素或替考拉宁；若需长程治疗按感染部位延长疗程
卡他莫拉菌	上呼吸道症状常重于体征，易反复感染	阿莫西林‑克拉维酸	对β‑内酰胺酶阳性株同上，或选用头孢类/喹诺酮
大肠埃希菌	多见于老年/免疫抑制者，化脓性痰，重症化风险高	头孢他啶、喹诺酮（按敏感）	ESBL产生株：碳青霉烯类（如亚胺培南）
注意要点	临床随访：大多数细菌性肺炎在足量抗生素后3–5天症状显著改善。疗程：肺炎链球菌通常7–10天；肺炎支原体/衣原体常需10–14天；葡萄球菌感染疗程常延长，体温正常后仍需继续用药2–3周，总疗程常≥6周（按感染部位与临床反应调整）。

几种不同病原体所致肺炎的临床特点：婴儿肺炎一般首先考虑RSV；干咳为主的儿童首先考虑支原体；衣原体肺炎考得少

病种	好发人群/致病菌	特征性临床表现、体检、检查检验
呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎	婴幼儿（尤其<1岁）	发热、呼吸困难、喘鸣、鼻翼扇动、三凹征；体检常见中细湿罗音；X线：双肺小片状或斑片状阴影，常伴不同程度肺气肿；检验：病毒核酸检测阳性。
腺病毒肺炎	6个月–2岁常见；多种血清型	高热持续2–3周、阵发性咳嗽、嗜睡、烦躁、可有中毒样表现；体检：肺部啰音较迟出现，可能有肝脾大、皮疹；X线：大小不等片状阴影或融合成大片病变，病灶吸收慢，需数周至数月。
金黄色葡萄球菌肺炎	新生儿、婴幼儿；金葡菌	起病急、全身中毒重、可伴败血症；肺组织广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成；体检：双肺散在中细湿罗音，可能有脓胸或气胸体征；X线：小叶状病灶迅速进展，数小时内可出现脓肿或空洞。
革兰氏阴性杆菌肺炎（例：流感嗜血杆菌、克雷伯、铜绿）	6个月–2岁多见；老年/免疫低下亦见	多呈严重化脓性或浸润性病变，病情亚急或急性加重；体检：湿罗音，病变融合时可有实变体征；X线：多样，可见叶间或节段性炎性阴影，可能伴肺不张或脓胸。
肺炎支原体肺炎	学龄前儿童及青年	起病缓或亚急，咳嗽為主，常为干咳或阵发性咳嗽，可有发热、头痛、全身不适；体检常无明显体征或轻度罗音；X线：支气管性或间质性改变，片状阴影可与小叶性肺炎相混；检验：血清学（冷凝集素、IgM/IgG）或PCR阳性。
沙眼衣原体肺炎	1–3个月婴儿	起病缓慢，鼻塞、流涕，随后出现干咳及进行性肺炎，1/2患者有结膜炎；体检：肺部可闻干罗音或湿罗音，呼吸快；X线：双侧斑片状或弥漫性浸润；检验：核酸检测/血清学帮助诊断。
肺炎衣原体肺炎	学龄前儿童与青年	起病隐匿，咳嗽为主，易呈持续干咳，症状可较轻但可反复；体检：肺部偶可湿罗音或哮鸣音；X线：多为单叶或多叶支气管肺炎样改变；检验：血清学或PCR阳性。

支气管哮喘

临床表现

类别	要点	临床简明提示
症状	反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷	夜间及清晨加重，常由上呼吸道感染、变应原接触、剧烈运动、大笑/哭闹、情绪激动、气候变化诱发；多在秋冬或换季时发作或加重。严重发作可出现呼吸困难、延长呼气相伴喘鸣，甚至呈端坐呼吸、极度焦虑、出汗、发绀。
体征	呼气相哮鸣音	肺部听诊以呼气期哮鸣为主；严重气道广泛阻塞时哮鸣音减低或消失，称“闭锁肺”（silent chest），是哮喘最危险的体征。发作间歇期可无异常体征。

≥6 岁儿童哮喘急性发作严重度分级

临床特点	轻度	中度	重度	危重度
气短	仅步行时出现	在说话时出现	在休息时出现	呼吸不规则
体位	可平卧	多为半坐位	常呈前弓位	不定，可能需机械通气
讲话方式	可连成句	仅能成短句	多仅能说单字	难以说话或无法言语
精神与意识	可有焦虑、烦躁	常有焦虑、烦躁	常有焦虑、烦躁	嗜睡、意识模糊
辅助呼吸肌及三凹征	通常无	可见	常见	胸廓矛盾运动或明显辅助肌使用
哮鸣音	散在，呼气末期	响亮、弥漫	响亮、弥漫	减弱乃至消失（气道闭塞）
脉率	轻度增快	增快	明显增快	减慢或不规则（代偿衰竭）
吸入SABA后PEF占正常预计值	>80%	60%~80%	<60%	无法完成检查
血氧饱和度（吸空气）	0.90–0.94	0.90–0.94	≈0.90	<0.90

慢性持续期治疗

药物类别	代表药物	临床要点 / 注意事项
吸入型糖皮质激素 (ICS)	布地奈德、倍氯米松	首选长期控制药，为目前最有效的抗炎药。系统性不良反应少，但需长期、规律吸入，吸入量达标后才能获得完全控制。
白三烯调节剂	孟鲁司特、扎鲁司特	包括白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂，主要用于对ICS反应不佳或作为辅助控制药。耐受性良好、不良反应少、服用方便。
缓释茶碱	氨茶碱（缓释制剂）	用于长期控制时，主要作为对吸入型糖皮质激素的辅助用药。每日分1–2次服用以维持昼夜血药浓度稳定，需监测血浓度与药物相互作用。
长效β2受体激动剂 (LABA)	福莫特罗、沙美特罗	常与吸入型糖皮质激素联合应用以改善控制与减少急性发作。单用易掩盖炎症，故应与ICS合用；不良反应相对较少。
全身用糖皮质激素	泼尼松龙（泼尼松/强的松）、氢化可的松	仅短期用于慢性持续期或严重急性加重时终止/控制发作。长期使用会导致严重系统性副作用，应尽量避免维持疗法。

急性发作期治疗

药物类别	代表药物	临床应用要点 / 注意事项
β2受体激动剂（吸入速效）	沙丁胺醇、特布他林	用于缓解支气管痉挛、急性发作首选，吸入给药起效快。急性发作首选短程吸入型β2激动剂。急性轻度发作可短期口服短效β2激动剂；注意心率增快、震颤等不良反应。
全身性糖皮质激素	泼尼松龙、氢化可的松	用于严重或持续性急性发作（静脉或短程口服1–7天），是最有效的缓解药。尽量避免长期口服以减少系统性副作用；儿童哮喘不建议长期口服糖皮质激素。
抗胆碱能吸入剂	异丙托溴铵（噻托品类亦属此类）	通过抑制迷走神经介导的支气管收缩起效，吸入型对支气管扩张有帮助，β2激动剂效应可互补。长期应用不易产生耐药，但可能出现口干等不良反应。
短效茶碱（口服/静脉）	氨茶碱	可用于哮喘急性发作的辅助治疗，但不宜作为单一长期维持治疗。需监测血浓度以防中毒，长期使用注意不良反应（胃肠刺激、心悸、中枢神经兴奋）。

预防

项目	要点	具体措施
避免危险因素	减少暴露与去除诱因	避免接触已知过敏原（尘螨、花粉、宠物皮屑等）；积极识别并清除感染灶（上呼吸道/扁桃体/鼻窦感染）；戒烟并避免被动吸烟；控制环境刺激（冷空气、空气污染）；及时处理呼吸道感染以防加重哮喘。
哮喘的教育与管理	系统化管理、长期随访	制定个体化哮喘行动计划（含缓解药与维持药使用指引）；定期评估控制情况并调整治疗；指导正确吸入装置及用药技巧；监测诱发因素与发作预警信号；强调长期依从性以减少复发并提升患儿生活质量。
多形式健康教育	多渠道、面向家庭	门诊宣教：发放教育手册并示教吸入技术；集中教育：组织“哮喘之家”或工作坊，进行病例讨论与实践演练；媒体与社群：利用短视频、公众号等传播基本知识与应急处理要点；对家属进行哮喘识别与家庭环境改造建议。
哮喘主要特征	阵发性喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难，气流受限可逆	发作时常伴随夜间/清晨加重；体征与肺功能可随治疗与随访明显改善，必要时行支气管舒张试验或呼出气一氧化氮（FeNO）等辅助评估。

心血管系统疾病

四种先天性心脏病的病理生理、临床表现及鉴别诊断。

考题

【例1】小儿卵圆孔解剖上关闭的时间是 A. 生后1~2岁 B. 生后3~4个月 C. 生后3个月内 D. 生后5~7个月 E. 生后8~10个月
【例2】80%的小儿动脉导管解剖上关闭的时间是 A. 生后1~2岁 B. 生后3~4个月 C. 生后3个月内 D. 生后5~7个月 E. 生后8~10个月
【例3】属于无分流型先天性心脏病的是 A. 室间隔缺损 B. 房间隔缺损 C. 法洛四联症 D. 肺动脉狭窄 E. 动脉导管未闭
【例4】右向左分流先天性心脏病患者的皮肤颜色通常是 A. 青紫色 B. 玫瑰红 C. 樱桃红 D. 苍白 E. 发绀（2024）
【例5】第二心音增强呈固定分裂，常见于 A. 房间隔缺损 B. 室间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 法洛四联症 E. 肺动脉瓣狭窄（2021）
【例6】房间隔缺损杂音产生的主要原理是 A.主动脉瓣相对狭帘 D. 肺动脉瓣相对狭窄 B.血流直接通过缺损口 E.三尖瓣相对狭窄 C.二尖瓣相对狭窄
（与7~9题共用题干：男孩，8岁，剧烈运动后胸闷、气短1个月；查体：心前区未触及震颤，胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音，P2增强，固定分裂）
【例7】最可能的诊断是 A. 动脉导管未闭 B. 单纯肺动脉瓣狭窄 C. 房间隔缺损 D. 中型室间隔缺损 E. 小型室间隔缺损
【例8】心脏杂音形成的最直接原因是 A. 肺动脉瓣明显狭窄 B. 右心压力负荷增加 C. 经肺动脉瓣血流量增多 D. 主动脉瓣相对狭窄 E. 血液经房间隔缺损自左心房流入右心房
【例9】最典型的心电图改变是 A. 左心室高电压 B. 左心房肥大 C. 一度房室传导阻滞 D. 二度Ⅰ型房室传导阻滞 E. 不完全性右束支传导阻滞和电轴右偏
✨【例10】所谓Roger病是指 A. 原发性房间隔缺损 B. 继发性房间隔缺损 C. 小型室间隔缺损 D. 中型室间隔缺损 E. 大型室间隔缺损
✨【例11】室间隔缺损伴艾森门格综合征的临床表现是 A. 生后即青紫 B. 暂时性青紫 C. 持续性青紫 D. 不出现青紫 E. 差异性青紫
（与12~13题共用题干：男孩，3岁，发热伴咳嗽5天，气促半天；查体：体温38.5℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，体重10kg，呼吸急促，三凹征（+），双肺密布细湿啰音，胸骨左缘第3~4肋间及粗糙的全收缩期杂音，肝肋下3cm，质软。）
【例12】该患儿可能的诊断是 A. 房间隔缺损伴支气管肺炎 B. 室间隔缺损伴心力衰竭、支气管肺炎 C. 室间隔缺损伴心力衰竭 D. 动脉导管未闭伴心力衰竭 E. 动脉导管未闭伴支气管肺炎
【例13】（同上题干）该患儿目前最紧急的治疗是 A. 呼吸机辅助通气 B. 纠正心力衰竭 C. 控制感染 D. 心脏介入治疗 E. 心脏外科手术（2024）
✨【例14】临床上出现差异性青紫（上半身不紫而下半身紫）的先天性心脏病是 A. 法洛四联症 B. 完全性大动脉转位 C. 动脉导管未闭 D. 房间隔缺损 E. 室间隔缺损
【例15】女，10岁。年幼时反复发生肺炎，上小学后有所好转。查体：心前区隆起，胸骨左缘第2肋间闻及连续机器样杂音，杵状趾。经皮血氧饱和度示左手90%，右手98%，左足85%，右足86%。出现该现象的可能原因是 A. 房间隔缺损，右向左分流 B. 动脉导管未闭，右向左分流 C. 动脉导管未闭，左向右分流 D. 法洛四联症，右向左分流 E. 室间隔缺损，双向分流（2024）
【例16】【例16】采用吲哚美辛治疗动脉导管未闭的最佳年龄段是 A.新生儿期 B.学龄期 D. 幼儿期 E.学龄前期 C.青春期
✨【例17】男孩，2岁，确诊为法洛四联症。决定该患儿病情严重程度及预后的主要因素是 A. 主动脉骑跨 B. 右心室流出道狭窄 C. 右心室肥厚 D. 室间隔缺损 E. 主动脉狭窄（2024）
【例18】法洛四联症杂音响度主要取决于 A. 左、右心室之间压力差 B. 肺动脉狭窄的程度 C. 室间隔缺损大小 D. 主动脉骑跨程度 E. 右心室肥厚程度
【例19】男婴，6个月。出生时诊断为法洛四联症。近2天常于哭闹时突发四肢抽搐、青紫加重，神志不清，呼吸急促，持续2~3分钟。首先应考虑为 A. 缺氧发作 B. 脑栓塞 C. 心力衰竭 D. 休克 E. 脑脓肿
【例20】男，3岁。发育落后2年，出生后半年逐渐少动、青紫，活动后加重。有蹬踢现象。查体：胸骨左缘第2~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。胸部X线提示心影呈“靴形”，肺动脉凹陷，两侧肺野清晰。该患儿最可能的诊断是 A. 法洛四联症 B. 房间隔缺损 C. 室间隔缺损 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 动脉导管未闭（2024）
【例21】胸部X线片示肺野清晰的是 A. 动脉导管未闭 B. 房间隔缺损 C. 小型室间隔缺损 D. 法洛四联症 E. 大型室间隔缺损
【例22】胸部X线片示肺血多、主动脉弓增大的是 A. 动脉导管未闭 B. 房间隔缺损 C. 小型室间隔缺损 D. 法洛四联症 E. 大型室间隔缺损
【例23】胸部X线片示肺血多，右心房、右心室增大的是 A. 动脉导管未闭 B. 房间隔缺损 C. 小型室间隔缺损 D. 法洛四联症 E. 大型室间隔缺损

基础

儿科心血管系统生理

卵圆孔：出生后5~7个月卵圆孔功能关闭
动脉导管：足月儿约80%在生后10~15 小时动脉导管形成功能性关闭；约80%于生后3个月、95%于生后1年内形成解剖性关闭。

指标/时期	数值	机制与临床意义
胎儿期（心室输出量）	约400 ml/(kg·min)	每千克体重的代谢和氧耗高，导致左心室搏出量明显增高；右心室在胎儿循环中承担较多回流负荷。
出生后短期改变	出生后数日 — 心排血量逐渐下降	卵圆孔功能性关闭、肺循环建立、动脉导管由左向右分流减少、肺血流增加，导致左心房和左心室回流增多，心排血分布与胎内不同。
出生后3个月变化	约100 ml/(kg·min)	随体表面积增加与代谢率下降，每千克体重氧耗降低，心排血量在约3个月内逐步接近成人水平。
主要驱动因素	代谢/氧耗↑ → 心排出量↑	每千克体重的氧消耗量增加是新生儿及胎儿心搏出量增高的主要原因；呼吸建立与循环重构则决定出生后心排量的快速变化。

按分流方向分类

类型	别称	发病机制与常见疾病
左向右分流型	潜伏青紫型	发病机制：体循环压力高于肺循环，血液自左向右分流，外观通常不出现青紫；在剧烈哭闹、屏气或右侧压力短时增高超过左侧时，可出现短暂性青紫。若病情进展至不可逆的肺动脉高压（艾森门格综合征），则出现持续性右向左分流导致持续青紫。常见疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
右向左分流型	真性青紫型	发病机制：由于右心或肺循环前方阻力增加或大血管连接异常，导致大量静脉血直接流入体循环，出现持续性中—重度青紫及缺氧表现。常见疾病：法洛四联症、大动脉转位、三尖瓣闭锁等先天性心脏病。
无分流型	无青紫型	发病机制：心脏左右两侧或动静脉间无异常通路或分流，外周缺氧/肺血流不足导致缺氧，但不伴明显心源性分流青紫。常见疾病：肺动脉狭窄、主动脉缩窄、严重肺血流减少或肺原性低氧等。

常见先天性心脏病

房（缺）子的里（梨）面都是不动产（S2固定）

项目	房间隔缺损 (ASD)	室间隔缺损 (VSD)	动脉导管未闭 (PDA)	法洛四联症 (TOF)
发病率	占先心病 5%～10%	占先心病 50%，最常见	占先心病 10%	占先心病 12%
分流方向	左向右分流	左向右分流	左向右分流	右向左分流（可变）
临床症状	婴幼儿常相对少症状；活动后易疲劳、易感冒、心悸，如有肺动脉高压可出现紫绀。	发育落后、易劳累、活动后心悸、咳嗽、反复肺部感染；肺动脉压增高时可紫绀。	发育落后、易劳累、活动后心悸、咳嗽；持续性左—右分流，长期可导致肺淤血，有时可闻持续机器样杂音，肺动脉高压时可紫绀。	婴幼儿常有发绀（活动或哭时加重）、呼吸困难、蹲踞或阵发性窒息发作（婴儿惊厥样发作），易出现运动耐力明显下降。
杂音部位	胸骨左缘第2~3肋间	胸骨左缘第3~4肋间	胸骨左缘第2肋间	胸骨左缘第2~4肋间
杂音性质	收缩期、喷射性（轻度者）	全收缩期，粗糙	连续性（收缩、舒张均有）	收缩期，喷射性（但因肺血流减少可较弱）
震颤	分流量大时可有	常有	常有	通常无
P2	亢进，固定分裂	亢进	亢进	减低
肺淤血	多	多	多	少
肺野体征	充血	充血	充血	清晰或减少
肺门（肺动脉段）	充血，肺门舞蹈可有	充血，肺门舞蹈可有	充血，肺门舞蹈可有	通常无肺门舞蹈
心脏增大	右心房、右心室增大	左心室、右心室以左室为主（根据分流量）	左心房、左心室增大	右心室增大为主
肺动脉段	凸出	凸出	凸出	凹陷（右室流出道梗阻）
心影（X线）	梨形心（右心扩大）	二尖瓣型心或心脏范围增大	心影可左心扩大	靴形心（典型）

某些体征的机制

房间隔缺损（房缺）由于右心室容量增加，收缩时喷射血流时间延长，肺动脉瓣关闭落后于主动脉瓣，且不受呼吸影响，因而第二心音呈固定分裂。
室间隔缺损的3种类型

	小型室间隔缺损（Roger 病）	中型室间隔缺损	大型室间隔缺损
缺损直径	<5 mm	5–10 mm	>10 mm
缺损面积	<0.5 cm²/m² 体表面积	0.5–1.0 cm²/m² 体表面积	>1.0 cm²/m² 体表面积
病理生理	心室水平左向右分流量少，血流动力学变化不大	左向右分流较多，肺循环血量可达体循环的1.5–3.0 倍	大量左向右分流导致肺动脉高压，长期可发生右向左分流（分流逆转）
临床表现	可无症状	可出现肺动脉收缩压和肺血管阻力在较长时期内不显著增高或轻度增高	发绀（艾森门格综合征），右向左分流及肺动脉高压的表现

不同先天心的发绀的类型

病变	出现时间/诱因	发绀特点
房间隔缺损（ASD）	多为不出现或晚发；运动或合并肺病时可加重	基本无或轻度、以晚发性为主的青紫；无明显肢体或上下身差异，严重并发肺动脉高压时可出现持续性青紫。
室间隔缺损（VSD）	小缺损常无或偶发；大缺损随肺血流增多及肺动脉高压（Eisenmenger）时出现	早期多无或仅在应激（哭闹、感染）时短暂加重的发绀；晚期当右—左分流建立时出现持续性或间歇性明显发绀。
动脉导管未闭（PDA）	早期常不明显；当肺动脉压高并发生分流逆转时出现	具有典型的差异性青紫：下半身明显青紫而上肢（尤其右上肢）相对正常；亦可在哭闹或肺部感染时短暂加重，晚期为持续性右—左分流造成发绀。
法洛四联症（TOF）	多在婴幼儿期早发；常在活动、哭闹或饥饿时加重（“发绀发作”）	早发且明显的发绀，既可为阵发性严重发绀（哭闹或用力时加重，称“发绀发作”）亦可为持续性青紫；发绀程度与肺动脉狭窄严重程度相关，常伴周围发绀/指（趾）杵状指（趾）。

法洛四联症：室间隔缺损、右心室流出道梗阻（流向肺的血流受限，导致右向左分流）、主动脉骑跨（动脉开口偏向右心室，跨过室间隔缺损，接受来自左右心室的血液）、右心室肥厚（因长期增压导致右心室肌肉增厚）

泌尿系统疾病

小儿尿液特点；急性肾炎的临床表现、诊断及鉴别诊断；肾病综合征的诊断、并发症。

考题

【例1】下列不属于小儿肾脏生理功能的是 A. 肾小球滤过功能 B. 产生抗利尿激素 C. 调节酸碱平衡功能 D. 浓缩和稀释功能 E. 肾小管重吸收及排泄功能
【例2】肾脏在胎儿期合成较多的激素是 A. 1,25-(OH)2D3 B. 前列腺素 C. 促红细胞生成素 D. 肾素 E. 利钠激素
【例3】小儿急性肾小球肾炎最常见的病因是 A. 金黄色葡萄球菌 B. A组β型溶血性链球菌 C. 肺炎支原体 D. 乙型肝炎病毒 E. 肺炎链球菌（2018、2022）
✨【例4】小儿急性肾小球肾炎起病前常有皮肤感染，其潜伏期多为 A. 1周以内 B. 1～2周 C. 2～4周 D. 3～4周 E. 4～5周（2017、2022）解：呼吸道感染者，间歇期6~12天（平均10天）。皮肤感染者，间歇期14~28天（平均20天）。
【例5】急性肾小球肾炎患儿在病程早期突然发生惊厥，最可能的原因是 A. 高血压脑病 B. 低钙惊厥 C. 中毒性脑病 D. 高热惊厥 E. 低钠血症
【例6】男，14岁。咽痛2周，给予“抗感染、润喉”等治疗后好转。查体：体温36.9℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压142/90 mmHg；皮肤无黄染，心肺无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾无叩痛，双下肢水肿。辅助检查：尿RBC 20–30个/HPF，WBC 0–5个/HPF，尿蛋白(++)，血肌酐98 μmol/L，抗链球菌溶血素“O”阳性。为明确诊断，最有意义的检查是 A. APTT、PT B. 腹部CT C. 血常规 D. C3 E. C反应蛋白（CRP）
【例7】男，13岁。患急性扁桃体炎2周后出现肉眼血尿、水肿。查体：血压135/95 mmHg，颜面及双下肢水肿。尿常规：红细胞满视野，蛋白质(++)。肾功能正常。血清抗链球菌溶血素“O”升高。下列治疗措施错误的是 A. 卧床休息 B. 抗生素 C. 糖皮质激素 D. 利尿消肿 E. 血管紧张素转换酶抑制剂（2024）
（8~10题共用题干）女，8岁。3周前曾患脓疱病。出现水肿、少尿、肉眼血尿3天，BP150/105 mmHg。尿常规：Pro(+)，RBC(++++), 管型1~2个/HPF。ASO升高，ESR增快，补体C3下降。
✨【例8】首选的降压药是 A. 卡托普利 B. 氢氯噻嗪 C. 硝苯地平 D. 哌唑嗪 E. 硝普钠解：我怎么觉得呋塞米更加合适啊
【例9】应限制钠盐摄入直到 A. 血沉正常 B. 尿常规正常 C. 水肿消退、血压正常 D. 补体恢复正常 E. 肉眼血尿消失
【例10】补体C3恢复正常的时间多为起病后 A. 1周 B. 2周 C. 4周 D. 8周 E. 12周
✨【例11】诊断肾病综合征的必备条件是 A. 明显水肿及低蛋白血症 B. 明显水肿及大量蛋白尿 C. 明显水肿及高脂血症 D. 大量蛋白尿及高脂血症 E. 大量蛋白尿及低蛋白血症（2020）
【例12】男孩，3岁。眼睑及面部水肿2周。查体：全身高度水肿，呈凹陷性。实验室检查：血白蛋白25 g/L，总胆固醇6.2 mmol/L。尿常规：蛋白(++++)，白细胞1~2个/HPF。为有利于该疾病的临床分型，首选的检查是 A. 血沉 B. ASO C. 血电解质 D. 补体C3 E. 免疫球蛋白（2022）
【例13】男孩，10岁。10天前发现眼睑水肿，未行任何治疗，后水肿进行性加重。实验室检查：血清白蛋白15 g/L，C3 0.38 g/L，ASO 45 U/ml。尿蛋白(+)，尿红细胞()。最可能的诊断是 A. 肾炎型肾病 B. 单纯型肾病 C. IgA肾病 D. 急性肾小球肾炎 E. 急进性肾小球肾炎（2024）
【例14】关于肾炎性肾病的描述，不正确的是 A. 反复高血压 B. 多表现为肾小管间质性疾病 C. C3下降 D. 肾功能不全 E. 2周内3次红细胞≥10个/HPF（2024）
✨【例15】男童，2岁。诊断为肾病综合征，糖皮质激素治疗3周后尿蛋白转阴，停药2周后复发。该情况1年内出现3次。患儿对糖皮质激素治疗反应的类型是 A. 激素依赖型，复发 B. 激素敏感型，频繁发作 C. 激素依赖型，频繁发作 D. 激素耐药型，复发 E. 激素耐药型，频繁发作（2023）
【例16】男孩，3岁。反复呕吐、精神萎靡5天，食欲差、乏力，今日突发全身抽搐1次。既往诊断为原发性肾病综合征，正规泼尼松治疗，长期无盐饮食。最可能的原因是 A. 低钠血症 B. 肾上腺皮质功能不全 C. 高血压脑病 D. 低钙血症 E. 低钾血症
✨【例17】男孩，12岁。肾病综合征初次治疗，口服泼尼松片 2 mg/(kg·d)，2周后尿蛋白转阴，巩固治疗2周后开始减量，改为隔日晨顿服 2 mg/kg，共4周，以后每4~6周减量0.5 mg/kg，直至停药。此激素治疗方案为 A. 中程疗法 B. 冲击疗法 C. 替代疗法 D. 长程疗法 E. 短程疗法（2021）

基础

儿童排尿和尿液特点

项目	要点	临床要点 / 判断标准
排尿频率	新生儿	93%在出生后24小时内排尿，99%在48小时内排尿；出生头几天因摄入少，每日排尿约4–5次；1周后随摄入增加膀胱容量增大，排尿增至20–25次/日；1岁约15–16次/日，学龄前与学龄期约6–7次/日。
排尿控制	年龄	约3岁开始可主动控制排尿（白天）。
每日尿量	按年龄分级	新生儿出生后48小时内：每小时1–3 ml/kg。 <1岁：400–500 ml/d；1–3岁：500–600 ml/d；4–8岁：600–1000 ml/d；9–14岁：800–1400 ml/d；>14岁：1000–1600 ml/d。新生儿每小时尿量<1.0 ml/kg为少尿，<0.5 ml/kg为无尿。儿童每日尿量<250 ml/m²为少尿；每日尿量<50 ml为无尿（成人参照需结合体表面积与病情）。
尿液酸碱度（pH）	范围	出生头几天尿液呈明显酸性（尿酸盐较多），随后趋向中性或弱酸性，常见pH 4.5–8.0（以中性或弱酸性为主）。
尿渗透压	参考值	新生儿平均约240 mmol/L；婴儿范围约50–600 mmol/L；1岁后接近成人水平；儿童通常500–800 mmol/L。评估集中/稀释功能及体液平衡。
比重	参考值	新生儿尿比重约1.006–1.008；儿童正常范围约1.003–1.030。低比重提示稀释尿或肾浓缩功能差，高比重提示浓缩尿/脱水。
尿蛋白	判定标准	正常儿童尿中仅有微量蛋白，通常<150 mg/d，定性为阴性。随意尿蛋白/尿肌酐<0.2。若尿蛋白量≥150 mg/d或定性检查阳性，需重复及进一步检查以排查病理性蛋白尿。
尿细胞与管型	显微镜参考	新鲜尿液离心后镜检：RBC<3 个/HPF、WBC<5 个/HPF为正常；偶见透明管型为可接受。明显红细胞、白细胞增多或异常管型提示泌尿系炎症或肾小管/肾实质病变，需进一步评估。

急性肾小球肾炎（急性肾炎）

病因

病原/类别	特征性表现	临床要点
A组β溶血性链球菌（GAS）	感染后可引起免疫复合物性急性肾小球肾炎（APSGN）	大多数儿童为GAS感染后发生APSGN；常见前驱感染为上呼吸道/扁桃体炎（约51%），脓皮病/皮肤感染约25.8%。感染后发生急性肾炎的比率约为0–20%。
其他细菌	可作为罕见或次常见致病原	包括甲型溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感嗜血杆菌等；提示既往细菌感染史时需结合病史与微生物学检查判断关联性。
病毒	病毒感染后亦可诱发或与肾病相关	常见关联病毒包括柯萨奇B4、埃可病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等；病毒学检测与临床时间轴（感染→肾脏表现）有助判断因果。

临床表现

部分	要点	简明说明
前驱感染	病原与时间关系	约90%为链球菌感染（呼吸道或皮肤），发病于前驱感染后1–3周。呼吸道感染间隔期6–12天（平均10天），皮肤感染间隔期14–28天（平均20天）。
典型表现	全身症状	急性起病常见全身不适、乏力、发热、头痛、头晕、咳嗽、气促、食欲下降等非特异性表现。
	血尿	50%–70%出现肉眼血尿，1–2周后多转为镜下血尿。
	蛋白尿	蛋白尿程度不等，约20%可达肾病水平；病理常见明显系膜增生。
	水肿	约70%出现水肿，多数限于眼睑及颜面部，严重者2–3天可遍及全身，常为非凹陷性水肿。
	高血压	30%–80%发生血压升高，多在病程1–2周内逐渐恢复正常。
	尿量减少	水肿严重者可伴尿量减少或寡尿，提示肾功能受累。
严重表现（早期 ≤2周）	严重循环充血	多在起病1周内发生。因水钠潴留与血容量增加出现肺淤血／肺水肿，表现为呼吸急促、肺部湿啰音、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、心脏扩大、奔马律及肝大等，需警惕呼吸衰竭与心功能受累。
	高血压脑病	早期可见严重高血压（收缩压可达150–160 mmHg及以上，舒张压可达100–110 mmHg及以上），因血容量增加及脑血管痉挛导致脑水肿。表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、复视或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。
	急性肾损伤	早期可出现寡尿或无尿，导致暂时性血氮升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒，通常持续3–5天，少数可达10天；必要时评估并行透析指征。

检查

根据《病理学》，除IgA肾病外，大部分肾小球肾炎的免疫沉积都有C3的参与。

检验部位	要点	简明说明
尿液	蛋白尿、肉眼/镜下血尿	尿蛋白可为+～+++，与血尿程度大体平行；尿沉渣镜检见红细胞明显增多，常可见红细胞圆柱或细胞管型提示肾小球来源。
血液（常规）	白细胞计数、血沉	外周血白细胞可轻度升高或正常；血沉（ESR）常加快，反映炎性反应。
感染史与抗体	抗链球菌抗体（ASO）	若前驱感染为咽炎，ASO常在10–14天开始升高，3–5周达高峰，3–6个月恢复正常；皮肤感染后ASO升高较少（对皮肤感染敏感性较低）。
补体	✨补体 C3 低下	约80%–90%的患儿血清C3下降；多数病例随病程恢复，约94%在第8周恢复正常，C4多正常或轻度改变。
其他抗体	DNase‑B / ADPase / HAase滴度	咽炎后急性肾炎常见ADPase滴度升高；皮肤感染后更常见DNase‑B、HAase滴度升高，可作为溯源诊断的补充指标。
肾功能与尿量	肾小管功能通常保留	肾小管功能多正常；若出现明显少尿或严重病程，血尿素氮和肌酐可升高，提示肾功能受累或急性肾衰竭需及时处理。

鉴别诊断

这里的原发性肾病综合征其实对应《病理学》的微小病变型

项目	急性肾炎	IgA 肾病	慢性肾炎急性发作	原发性肾病综合征
起病	急性起病，常在链球菌感染数周后发病	多为间断发作，血尿常与感冒同时或24–48小时内出现	既往有慢性肾病史，发生急性加重	可缓慢起病或亚急性，常以浮肿为首发表现
既往/前驱感染	常有链球菌上呼吸道或皮肤感染史	常在上呼吸道感染后即刻出现血尿（即刻相关）	通常无明确近期感染史（以慢性病程为主）	感染可诱发复发，但多数无明确致病性前驱感染
尿液表现	血尿、蛋白尿并存，以红细胞、管型可见	以血尿为主，常为反复发作性肉眼血尿；蛋白通常轻–中等	尿变以蛋白增多及镜下血尿为主，尿比重可低或固定	大量蛋白尿（典型〈3.5g/日〉），可合并少量或无明显血尿
水肿/血压	常有水肿和高血压	多数无明显水肿或高血压	可有水肿与不同程度血压升高，伴慢性改变体征	明显全身性水肿，高血压可能出现但非必然
补体/ASO	血清C3降低、ASO滴度↑（急性期）	血清C3多数正常；ASO常不增高	C3多正常（如并发感染则可变化）；ASO不特异	补体一般正常（部分继发病例可异常）；ASO无特异意义
全身/实验室提示	急性炎性反应标志可见，肌酐轻–中度升高，低蛋白少见	重复血尿史，肾功能多早期正常或轻度受损	有慢性肾功能不全表现：贫血、肌酐长期升高、固定低比重尿	低白蛋白血症、高脂血症、明显蛋白尿为主，肾功能可相对保存早期
肾活检	必要时见急性系膜毛细血管改变，可证实病理并排除其他病因	免疫沉积以IgA为主（系膜区），肾活检确诊	可见慢性肾小球硬化或纤维化伴急性炎性改变	足细胞改变、重度系膜下或弥漫性基底膜病变（依病理类型），肾活检确诊
鉴别要点（速查）	前驱链球菌史、突发水肿+高血压、C3↓、ASO↑	反复血尿、与上呼吸道感染时间近、C3正常	既往慢性肾病史、贫血和固定低比重尿指向慢性改变	大量蛋白尿、低白蛋白、浮肿与膜性/微小病变相关

治疗

没有激素的使用。主要是治疗水肿、高血压或者治疗它们的并发症

项目	要点	简明处理/判断与用药
临床特点	肉眼血尿、明显水肿、进行性高血压、少尿/寡尿	若出现上述任一危险征象应卧床，并密切监测尿量、血压、体重、血清肌酐、电解质与尿沉渣细胞计数。
活动与休息	急性期有肉眼血尿、高血压、明显水肿者卧床；症状缓解并尿检、肾功能好转后逐步活动	肉眼血尿消失、血压正常、肾功能改善后下床；血沉/尿沉渣正常且临床稳定者恢复学习与体力活动，避免剧烈运动。
饮食	水、盐与蛋白质限制	有水肿或高血压者严格限制饮水与食盐摄入（建议显著限盐）；有氮质血症时限制蛋白质摄入，可供给优质蛋白0.5 g/kg·d。注意评估营养与能量供给以防恶营养。
抗感染	存在感染灶时给予抗生素	依据病原及药敏选择抗生素（如对敏感者可用青霉素类或其他敏感药）持续10–14天；无感染证据不盲目使用抗生素。
利尿	首选利尿以纠正水钠潴留	限制水盐后仍有明显水肿或少尿者：先用噻嗪类利尿（如氢氯噻嗪）口服；若无效或水肿/循环充血严重，首选袢利尿剂（呋塞米/速尿）静/口服并监测电解质与尿量。
降压	以纠正水钠潴留为主，利尿后仍高血压则药物降压	首选利尿治疗；利尿后血压仍高可用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）或RAAS抑制剂（ACEI）视肾功能与年龄慎用并监测血钾与肌酐。高血压脑病时优先使用起效快、可控的降压药（硝普钠或尼卡地平），密切监测有无过度降压。
严重循环充血	主要因水钠潴留致血容量增多，非主要心衰	首选强利尿（呋塞米）；合并肺水肿者在利尿基础上静脉滴注血管扩张剂（硝普钠）以迅速减轻肺充血；对药物无效或肾功能/循环严重受损者考虑腹膜透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT/血液滤过）。
要点总结	急性肾小球肾炎的水肿与高血压主要由水钠潴留引起，首选利尿与限盐；并发严重循环充血或高血压脑病时按重症处理	1) 利尿为首选；2) 降压以利尿为先，必要时加用硝苯地平/ACEI；3) 严重肺水肿或脑病分别加用硝普钠或快速降压药；4) 难治或合并危险信号时考虑透析或血液净化。

肾病综合征

分型

临床分型

项目	单纯性肾病	肾炎性肾病
定义/判定要点	以肾病综合征为主，具备大量蛋白尿并伴低白蛋白、浮肿等表现；病理多为微小病变或系膜轻度改变。	存在以下任一或多项： A. 显著血尿：2周内离心尿3次≥RBC10/HPF且确认为肾小球源性； B. 高血压：学龄儿童≥130/90 mmHg，学龄前儿童≥120/80 mmHg； C. 肾功能不全（排除低血容量等因素）； D. 持续低补体血症（C3降低）。
临床四大特点/典型表现	“三高一低”——大量蛋白尿、高脂血症、浮肿、低白蛋白	以肾小球炎症为主的表现：血尿、不同程度蛋白尿、常合并高血压、可能伴低C3及肾功能受损。
尿检	大量蛋白尿（+++〜++++），红细胞可少或不明显	可同时有蛋白尿和显著血尿（尿RBC≥10/HPF且为肾小球源性）
血液生化	低白蛋白血症（血清白蛋白≤25 g/L），伴高脂血症	白蛋白可能↓（若合并显著蛋白尿），C3下降为提示免疫介导性肾炎的重要线索
血压	多无或轻度升高；高血压并非典型特征	反复或持续高血压为诊断要点之一
肾功能	一般保存正常或轻度变化，除并发肾功能损伤者外	可出现肾功能不全，需要排除其他原因（如脱水）
补体（C3）	C3通常正常	C3持续降低提示免疫复合物或补体介导性疾病（需进一步病因学评估）
主要鉴别点（一目了然）	以肾病综合征表现为主： - 大量蛋白尿、低白蛋白、浮肿、高脂血症 - 无/少量肾小球性血尿、无持续低C3、无持续高血压或肾功能衰竭	以肾小球炎症为主： - 肾小球性血尿（尿RBC≥10/HPF） - 常合并或出现持续高血压、C3下降或肾功能受损 - 可有混合型蛋白尿/低白蛋白，临床可同时有肾病综合征与肾炎表现
提示性检查与随访	24小时蛋白/尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂；必要时行肾活检（疑难或对治疗反应不佳）	除上述外重视：血压监测、补体（C3）动态、肾功能（Cr、eGFR）、免疫学筛查及必要时肾活检以明确病理与病因

激素分型

分类	简明定义	临床要点/处理
激素敏感型肾病	以泼尼松足量（2mg/(kg·d)）治疗≤4周，尿蛋白转阴	首次或常规诱导有效：继续巩固治疗并按指南逐步减量；监测血压、电解质、血糖与感染风险；复发时根据频率调整免疫抑制策略。
激素耐药型肾病	以泼尼松足量治疗4周，尿蛋白仍为阳性	定义为对足量激素无反应：尽早评估肾活检（评估病理类型及提示继发病因）；考虑替代/联合免疫抑制（如环磷酰胺、他克莫司等）及支持治疗（ACEI/ARB、利尿、血脂及凝血管理）。
激素依赖型肾病	对激素敏感，但在连续2次减量或停药后2周内复发	反复对激素依赖或需长期低剂量维持时：考虑用他克莫司或环磷酰胺等替代/减免激素；评估复发诱因并优化支持治疗以减少激素相关并发症。

复发分型

项目	定义	临床要点
复发	连续3天尿蛋白由阴性转为+++或＋+++，或24小时尿蛋白定量≥50 mg/kg	用于判断病情活动期；出现该标准时应评估诱因、病情严重度并调整治疗（如恢复糖皮质激素或其它免疫抑制剂）。
频复发	半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次	提示病程活动性高或易复发，需考虑长期维持治疗策略、评估用药依从性及排除继发病因；必要时调整免疫抑制方案并监测并发症风险。

临床表现

类别	项目	主要表现	要点 / 临床处理
临床表现	水肿	以水肿最常见：由眼睑起始，逐渐波及全身，呈凹陷性；重者可伴腹/胸腔积液	限制盐摄入，评估容量状态；低蛋白或低容量时慎用利尿剂，必要时短程白蛋白联合利尿并监测循环与肾功能。
	尿液改变	尿量减少、尿液起泡（大量蛋白）；约15%可伴镜下血尿	常规尿检、24小时尿蛋白或尿蛋白/肌酐比；镜下血尿提示可能合并肾小球炎，应进一步检查（补体、免疫指标）。
	血压	多数儿童血压正常，少数可出现高血压	对高血压按儿童高血压规范处理并评估液体与肾功能，必要时使用抗高血压药物。
	肾功能	约30%因循环容量减少导致短暂性肌酐清除率下降，严重者可发生急性肾损伤	密切监测血肌酐、尿量与电解质；纠正低容量、避免肾毒药物，必要时考虑肾替代治疗。
并发症	感染	易合并呼吸道、皮肤、泌尿道及腹膜炎等感染（以呼吸道最常见）	早期识别与积极抗感染，必要时行病原学检查与抗菌治疗，评估免疫状态与疫苗史。
	电解质/代谢紊乱	常见低钠、低钾、低钙，可因利尿或食盐管理不当加重	定期监测电解质并按需补正；调整利尿方案与营养（避免长期低盐饮食或滥用利尿剂）。
	低有效循环量 / 高凝状态	低蛋白血症引起胶体渗透压下降导致有效循环量不足；高凝状态可导致静脉血栓，以肾静脉血栓最常见	低容量时谨慎补液并必要时输血浆制品；出现血栓需影像学确诊并考虑抗凝治疗与并发症监测。
	急性肾衰与小管功能损害	约5%可出现急性肾衰；可发生近端小管功能异常（糖尿、氨基酸尿等）	严密监测尿量、电解质与酸碱；出现急性肾衰按指征启动肾替代；小管损害时查病因并对症支持（纠酸碱、电解质、营养）。

检查

检查/项目	阳性标准/阈值	临床意义/简明处理
尿液分析	尿蛋白定性常为+++ 24h尿蛋白≥50 mg/kg 晨/随机尿蛋白/肌酐≥2.0	约15%有镜下血尿。用于确认显著蛋白尿并估算蛋白排泄量，指导是否入院和启动治疗及随访。
血清白蛋白与胆固醇	白蛋白<25 g/L 胆固醇>5.7 mmol/L	低白蛋白和高胆固醇提示大量蛋白丢失和脂代谢紊乱，提示活动期肾病综合征并指导低盐、利尿及他汀类等处理考虑。
血清补体（C3/C4）	单纯性肾病综合征：通常正常肾炎性病变：可下降	补体正常支持单纯性（非免疫复合物）病变；低补体提示继发或肾炎性病变，需进一步免疫学和肾穿刺评估。
肾功能（BUN、Cr）	可正常或升高（肾炎性肾病综合征尤甚）	升高提示肾小球滤过率下降；晚期可出现肾小管功能损害，影响液体、酸碱与电解质管理。
系统性疾病相关血清学	ANA、抗-dsDNA、抗‑Smith等	新诊断患儿应筛查以排除系统性自身免疫性疾病。伴血尿、低补体或其他肾外表现者此项尤为重要，阳性提示继发性肾病。
经皮肾穿刺活检	多数患儿无需活检穿刺适应证：	适应证简明：①年龄<1岁；②临床为肾炎型；③初治或迟发性激素耐药；④激素依赖或频繁复发。用于明确病理类型并指导进一步治疗。

治疗

✨激素疗程：短（4周后1.5mg/kg隔日）；中（巩固2周后2mg/kg隔日）；长（用原量到尿蛋白转阴2周但不超过8周，之后2mg/kg隔日）

项	要点	简明处理/用法
疾病特征	大量蛋白尿、低白蛋白、高脂血症、明显水肿	诊断：尿蛋白定性/定量、血清白蛋白、血脂、肾功能、感染筛查；评估为激素敏感/依赖/抵抗以指导治疗。
一般处理	休息、饮食、感染防治、利尿	有明显水肿／并发感染或严重高血压者短期卧床。水肿/高血压期短期限水钠，活动期不必严格限盐。蛋白质供给1.5–2 g/kg·d（优选高生物价动物蛋白）；水肿重且尿量少者短期利尿并监测电解质；感染及时用对肾无损害抗生素。
糖皮质激素	首选、首治及主要免疫治疗	首选泼尼松/泼尼松龙，早期足量以促缓解并监测副作用（生长、血糖、感染）。常见方案（按临床反应选择）： 1. 短程—2 mg/kg·d 4周→1.5 mg/kg 隔日4周（≈8周，复发率高）； 2. ✨中程—2 mg/kg·d，尿蛋白转阴后隔日2 mg/kg维持4周，随后逐次减停（总程≈6个月）； 3. 长期—起始2 mg/kg·d直至转阴再维持，改隔日后逐步减停（总程可延长至≈9个月）。复发/激素依赖者：可延长激素或改用/加用免疫抑制剂，必要时考虑利妥昔单抗或激素冲击治疗。
免疫抑制剂	频繁复发、激素依赖或耐药/禁忌激素	常用：环磷酰胺（口服/静脉）、环孢素A、他克莫司、麦考酚酯；严重或特殊病例可用利妥昔单抗。选择需权衡疗效与毒性并监测血药浓度、血象、肝肾功能及感染。
抗凝/溶栓	高凝状态或血栓并发症	存在高凝或确诊血栓时抗凝（肝素、华法林）；合并栓塞按血栓学处理并监测凝血功能与出血风险。
ACEI/ARB	降蛋白、护肾	血压允许且无禁忌时使用可减少蛋白尿并延缓肾小球硬化（如卡托普利、依那普利、氯沙坦），需定期监测血压、血钾及肾功能。
监测与随访	随访要点	定期监测尿蛋白、血清白蛋白、血脂、肾功能、电解质、血压、血象、肝功能与感染征象；儿童剂量按体重调整并记录生长发育与疫苗接种状态。

造血系统疾病

造血部位；缺铁性贫血的临床表现、鉴别、治疗；巨幼细胞性贫血的临床表现及鉴别（特别是叶酸缺乏和维生素B12缺乏的差别）。

考题

【例1】小儿骨髓外的造血器官是 A.胆囊 B.肾上腺 C.淋巴管 D.肝脏 E.盲肠
✨【例2】婴儿生理性贫血的时间是出生后 A.1个月 B.2-3个月 C.4-6个月 D.7-9个月 E.10个月后
【例3】女孩，5岁，急性病治疗1周，临床表现恢复正常。门诊医生根据外周血象的变化分析，该患儿白细胞分类的正常比例约为 A.中性粒细胞0.65、淋巴细胞0.30 B.中性粒细胞0.30、淋巴细胞0.65 C.中性粒细胞0.35、淋巴细胞0.60 D.中性粒细胞0.60、淋巴细胞0.35 E.中性粒细胞0.50、淋巴细胞0.45
【例4】男婴，20天，面色苍白7天就诊。血常规：Hb 50 g/L。该患儿属于 A.中度贫血 B.极重度贫血 C.亚重度贫血 D.正常 E.轻度贫血
【例5】单纯母乳喂养易导致的小儿贫血类型是 A.缺铁性贫血 B.巨幼细胞性贫血 C.失血性贫血 D.溶血性贫血 E.再生障碍性贫血
【例6】男，2岁，偏食，不喜欢吃鱼、肉、蛋和蔬菜，喜欢啃泥土，常患口腔炎。实验室检查：Hb 90 g/L，血涂片示红细胞大小不等，以小细胞为多。该患儿患病的主要病因是 A.铁消耗过多 B.先天储铁不足 C.铁摄入不足 D.红细胞破坏增加 E.生长发育快
✨【例7】儿童缺铁性贫血的临床表现不包括 A.肝脾大 B.心率、呼吸加快 C.食欲不振 D.肢体震颤 E.面色苍白
【例8】女婴，4个月，孕34周娩出，出生体重2700 g。随访发现面色苍白，心脏听诊正常。查体：Hb 68 g/L、RBC 3.2×10^12/L、WBC 11.2×10^9/L、Plt 280×10^9/L、Ret 0.05。外周血涂片示红细胞大小不一，以小细胞为主，中央淡染区明显。最可能的诊断是 A.缺铁性贫血 B.生理性贫血 C.再生障碍性贫血 D.地中海贫血 E.营养性巨幼细胞性贫血
✨【例9】下列检查项目中最能反映体内贮存铁水平的是 A.血清转铁蛋白饱和度 B.骨髓铁染色 C.外周血网织红细胞 D.血清铁 E.血清总铁结合力
（10-12题共用题干）女，4个月，双胎之一。单纯母乳喂养，面色苍白，食欲减退2个月。查体：肤色苍白，肝脾分别肋下3.5 cm、1.5 cm。血：Hb 80 g/L、RBC 3.3×10^12/L、MCV 60 fL、MCH 24 pg、MCHC 25%，Plt、WBC正常。
【例10】最可能的诊断是 A.再生障碍性贫血 B.营养性巨幼细胞性贫血 C.感染性贫血 D.混合性贫血 E.缺铁性贫血
✨【例11】经有效治疗后，首先出现的变化是 A.血红蛋白上升 B.红细胞上升 C.网织红细胞上升 D.红细胞游离原卟啉上升 E.细胞内含铁酶活性开始恢复
✨【例12】若Hb恢复正常，还需要继续药物治疗的时间是 A.3～4周 B.1～2周 C.9～12周 D.13～18周 E.6～8周
【例13】早产儿开始使用铁剂预防贫血的月龄是 A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.4个月 E.5个月
【例14】小儿因叶酸缺乏所致营养性巨幼细胞性贫血的原因不包括 A.叶酸转运功能障碍 B.单纯羊奶喂养 C.内因子缺乏 D.慢性腹泻 E.生长发育较快
✨【例15】维生素B12缺乏与叶酸缺乏所致营养性巨幼细胞性贫血临床表现的主要区别点是 A.骨髓象改变 B.神经系统症状 C.肝脾肿大 D.贫血症状 E.血象改变
【例16】男婴，18个月，反应迟钝、不笑，诊断为“贫血”。其外周血象中中性粒细胞分叶过多是由于缺乏 A.铁 B.维生素A C.维生素K D.蛋白质 E.维生素B12
【例17】女婴，8个月，间断腹泻2个月，一直母乳喂养，添加辅食少。查体：皮肤苍白，表情淡漠，舌有裂纹，体形虚胖，肝下1.5 cm，脾未触及。实验室：Hb 85 g/L、RBC 2.8×10^12/L、MCV 98 fL、MCH 34 pg、WBC 5.6×10^9/L、Plt 170×10^9/L。该婴儿贫血的原因是 A.慢性感染性疾病 B.缺铁 C.中枢神经系统病变 D.叶酸缺乏 E.维生素B12缺乏
【例18】有明显神经精神症状的营养性巨幼细胞性贫血，应首选的治疗药物是 A.叶酸 B.硫酸亚铁 C.维生素C D.维生素B12 E.右旋糖酐铁
（19-21题共用题干）男，11个月，母乳喂养，近3个月面色渐苍黄，间断腹泻，屡可站立，现坐不稳，手足常颤抖。体检：面色苍黄，略水肿，表情呆滞。Hb 80 g/L、RBC 2.0×10^12/L、WBC 6.0×10^9/L。
【例19】最可能的诊断是 A.大脑发育不全 B.营养性缺铁性贫血 C.维生素D缺乏性佝偻病 D.营养性维生素D缺乏 E.营养性巨幼细胞性贫血
【例20】确诊需做的检查是 A.脑CT B.脑电图检查 C.血清铁测定 D.血清维生素B12、叶酸测定 E.血清钙、磷、碱性磷酸酶测定
【例21】该患儿最正确的治疗是 A.静脉补钙 B.维生素C口服 C.肌内注射维生素B12 D.肌内注射维生素D3 E.肌内注射维生素B6

基础

小儿造血特点

时期	主要造血部位	简明要点
胚胎期第3周	卵黄囊	最早出现造血，卵黄囊开始形成血细胞，为最初的造血场；胚胎第6周后逐步退缩。
胚胎期第6–7周	胸腺	胸腺出现并开始产生淋巴细胞，参与早期免疫细胞分化（淋巴系起源）。
胚胎期第6–8周	肝	成为胚胎中期的主要造血器官，造血高峰于4–5月，6月后逐渐退行。
胚胎期第8周	脾	脾开始参与造血，胎儿5个月后功能逐渐减退；出生后成为淋巴与滤血器官，常不作为主要造血场。
胚胎期第11周	淋巴结	淋巴结开始生成淋巴细胞，成为终生淋巴细胞来源之一（淋巴系成熟器官）。
胚胎期第16周	骨髓	骨髓开始造血并迅速成为主要造血器官，出生后2–5周内逐步成为新生儿的主要并最终的造血场所。
出生后/婴幼儿期	骨髓（全身红骨髓）	出生后以骨髓为主要造血器官：婴幼儿期全身长骨均为红骨髓，满足生长需。5–7岁起黄骨髓增多，成人红骨髓局限于颅骨、胸骨、脊椎、髋骨、肋骨、近端长骨等。
成人与特殊情况	骨髓为主；肝/脾/淋巴结（应激时）	正常时骨髓外造血极少。遇严重贫血、感染或需增加造血时可出现骨髓外造血（肝、脾、淋巴结回到胚胎样造血状态），表现为肝脾肿大与周围血象异常。

小儿血象特点

①外周血红细胞數12岁达后人水平，白细胞教8岁达应人水平，血小板致出生即达成人水平。

②中性粒细胞与琳已细胞比例相等的时间为生后4~6天和4-6岁。

时期/项目	要点	简明说明（病理或生理机制）
红细胞数 & 血红蛋白	出生时	RBC 5.0–7.0×10^12/L，Hb 150–220 g/L；因胎儿期相对缺氧，刺激红细胞生成与合成。
	生后6–12小时	比出生时短暂更高，原因：进食少、未显性失水，血容分布改变。
	出生后（随后）	逐渐下降：自主呼吸建立、血氧↑、EPO合成↓，导致红细胞和Hb逐步下降。
	生后2–3个月	RBC ≈3.0×10^12/L，Hb ≈100 g/L（轻度生理性贫血），属于自限性生理性贫血，3个月后逐渐恢复。
	12岁	恢复至成人水平（正常值）。
网织红细胞	比例变化	新生儿第1–3天网织红细胞占比约4%–6%，生后第7天快速下降至≤2%，维持低水平约0.3%；随后随生理性贫血短暂回升，婴儿期趋于成人水平。
白细胞	总数变化	初生时WBC约(15–20)×10^9/L，生后6–12小时达(21–28)×10^9/L，随后逐渐下降，1周平均约12×10^9/L，婴儿期维持约10×10^9/L，8岁后接近成人水平。
白细胞	✨分类比例变化	出生时中性粒细胞比例高（约0.65），淋巴细胞约0.30；随总数下降中性细胞比例下降，生后4–6天两者比例相近；1–2岁时淋巴细胞占优（淋巴高峰），到4–6岁两者比例又接近。
血小板	计数	血小板数约(100–300)×10^9/L，出生即接近成人水平。
血红蛋白分子谱	主要类型	红蛋白由两对多肽链构成；胎儿期以HbF（α2γ2）为主，出生后逐步向成人HbA（α2β2）与HbA2（α2δ2）转变。
血容量	相对比例	新生儿血容量约占体重的8%–10%（平均约300 mL），儿童占8%–10%，成人占6%–8%。
注意要点	归纳	1. 新生儿红细胞、Hb基线高，随后生理性下降并在数月内恢复；2. 白细胞分类比例在出生后4–6天和4–6岁时发生重要转换；3. 血小板出生即接近成人水平。

小儿贫血概述

贫血分类

按程度分类：新生儿的标准要更加严格些

分级	血红蛋白（Hb，g/L）	主要临床表现（要点）
成人/儿童（非新生儿）	Ⅰ（轻度）: 下限正常 ~ 90 Ⅱ（中度）: 60–89 Ⅲ（重度）: 30–59 Ⅳ（极重度）: <30	轻度：多无明显症状，劳力后乏力、心悸；中度：明显乏力、头晕、心悸、面色苍白，活动耐力下降；重度：进行性乏力、呼吸困难、心力衰竭征象、显著苍白；极重度：休克、严重心肺功能不全或意识障碍，需紧急处理。
新生儿（按围生期标准）	轻度: 120–144 中度: 90–119 重度: 60–89 极重度: ≤60	轻度：可能无明显临床表现，仅检测异常；中度：喂养差、活动减少、轻度蒼白；重度：明显喂养困难、呼吸加快、吃奶无力；极重度：休克样表现、需输血及立即抢救。

按病因分类

分类	病因 / 示例	简明说明 / 临床要点
生成不足性贫血	营养物质缺乏	常见：铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素B12与叶酸缺乏（巨幼细胞性贫血）；亦包括维生素A、B2、铜、维生素C及蛋白质缺乏。
	骨髓造血功能障碍	再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血 → 外周红细胞减少，骨髓低增生或选择性受累。
	感染/炎症相关	如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染可致产量下降或炎症相关贫血（慢性病性贫血）。
	其他	慢性肾病（促红细胞生成素↓）、铅中毒、肿瘤相关贫血等。
溶血性贫血	红细胞内在异常	典型表现：血红蛋白溶血、黄疸、网织红细胞增多；包括膜结构缺陷（遗传性球形/椭圆形红细胞增多）、酶缺陷（如G6PD、丙酮酸激酶缺乏）、血红蛋白合成或结构异常（地中海贫血、镰状细胞病）。
溶血性贫血	红细胞外在因素	免疫性溶血：新生儿溶血、自身免疫性溶血、药物诱发；非免疫性：感染、物理化学损伤、毒素、脾亢或血管内凝血等。
失血性贫血	急性/慢性出血	因出血量与速度不同临床表现不同：急性大量失血以循环衰竭为主，慢性失血（如消化道慢性出血、月经过多）导致铁缺乏继发贫血。

形态分类：血细胞比容计算平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）

分类	MCV (fL)	MCH (pg) / MCHC (g/L)	常见病因与特征
正常值	80–94	28–32 / 320–380	无异常血红细胞形态或含量改变
大细胞性贫血	>94	>32 / 320–380	常见于巨幼细胞性贫血（叶酸/维B12缺乏）：红细胞增大、网织红细胞减少、周边血可见大细胞与巨核样改变；也见于骨髓增生异常综合征等。
正细胞性贫血	80–94	28–32 / 320–380	常见于急性失血、溶血性贫血：血细胞体积正常但血红蛋白下降，溶血时伴网织红细胞增高。
单纯小细胞性贫血	<80	<28 / 320–380	多见于慢性疾病引起的贫血（慢性肾病、慢性肝病、长期慢性炎症）：红细胞小但色素浓度相对正常。
小细胞低色素性贫血	<80	<28 / <320	铁缺乏性贫血、海洋性贫血（地中海贫血）等：典型表现为红细胞体积减小且低色素，外周血小细胞多且血红蛋白含量低。

临床表现

项目	要点	描述
一般表现	皮肤、黏膜苍白	皮肤、黏膜苍白为突出表现；重度贫血可见蜡黄色；病程久者伴易疲倦、毛发干枯、营养不良、体格发育迟缓。
造血器官反应	骨髓与脾肝淋巴反应	婴幼儿骨髓以红髓为主，贫血时骨髓代偿有限，易出现骨髓外造血，表现为肝脾及淋巴结肿大；外周血可见有核红细胞和幼稚粒细胞。
各系统症状	循环与呼吸	呼吸加速、心率增快；重度失代偿可出现心脏扩大、收缩期杂音，甚至充血性心力衰竭，动脉压常不稳。
	消化系统	胃肠蠕动与消化酶分泌受影响，常见食欲减退、恶心、腹胀、便秘；可有舌炎、舌乳头萎缩。
	神经系统	可出现头痛、眩晕、耳鸣、视物模糊或眼前黑影；伴精神不振、注意力下降、情绪易激动。
	其他	溶血性贫血可见黄疸、血红蛋白尿等；常伴全身乏力与代谢异常。

常见贫血类型的鉴别

项目	缺铁性贫血	营养性巨幼红贫血
病因	铁摄入不足、慢性失血（胃肠道、月经过多）、吸收不良或需求↑（妊娠、儿童）。	叶酸：摄入不足、妊娠、药物（甲氨蝶呤等）、吸收障碍。 B12：长期素食、恶性贫血（抗内因子）、小肠吸收障碍（回盲部切除、细菌过度生长）、长期胃切除或抑酸。
主要临床表现	进行性乏力、面色苍白、心悸、气短；舌萎缩少见。	乏力、苍白与巨幼红细胞性表现相同；B12缺乏常见神经系统症状（周围神经病/亚急性联合变性）；叶酸缺乏无特异神经症状。
伴随症状	易疲劳、心率增快、可能有异食癖（嗜土、冰）或角膜/口角炎较少见。	舌光滑（舌炎）、消化道症状（食欲差、腹泻）；B12缺乏：感觉异常、共济失调、反射改变、认知/情绪障碍；叶酸：胎儿神经管畸形风险↑（孕妇）。
检验检查	外周血：小细胞低色素性（MCV↓、MCH↓）。铁学指标：血清铁↓、铁蛋白↓（早期最敏感）、总铁结合力↑、转铁蛋白饱和度↓。骨髓可染铁减少（最敏感可靠）。	外周血：大细胞巨幼红细胞性（MCV↑、巨红细胞、网织红细胞↓）。周边白细胞/血小板可变（巨型多形核/血小板减少）。叶酸：血清/红细胞叶酸↓； B12：血清维B12↓，甲基丙二酸（MMA）↑（特异性高），同型半胱氨酸↑（两者都↑）。抗内因子抗体或抗胃壁细胞抗体提示恶性贫血；胃镜/小肠检查视情况。重要鉴别点：MCV 方向、铁学指标 vs B12/叶酸代谢指标、神经体征
治疗/注意事项	口服或静脉补铁（根据原因与耐受性），同时查找并治疗失血原因；纠正后需维持治疗数月以恢复铁库。注意：避免在感染或炎症时仅凭血清铁判断，铁蛋白为急性期反应物。	叶酸：口服叶酸补充（孕妇剂量↑），同时纠正营养和诱因；补叶酸可迅速改善血象但不能纠正B12相关神经损害。 B12：肌注或高剂量口服维B12（依据吸收情况），对有神经症状者宜尽早肌注以防不可逆损害。临床要点：若怀疑B12缺乏且尚未明确，先测B12/MMA再补或同时补B12以免补叶酸掩盖并加重神经损害。

治疗后的反应

项目	给铁剂	维生素B12（肌注）	叶酸（口服）
用于治疗	营养性缺铁性贫血	营养性巨幼细胞性贫血	营养性巨幼细胞性贫血
精神症状	12–24小时开始减轻	2–4天开始好转，但神经学损害恢复较慢	不能改善神经或精神性神经症状
网织红细胞	2–3天开始上升，5–7日达高峰，2–3周降至正常	2–4天开始上升，6–7日达高峰，约2周降至正常	2–4天开始上升，4–7日达高峰
血红蛋白（Hb）	治疗后1–2周开始上升，3–4周达正常	—	2–6周RBC与Hb恢复正常
骨髓象	—	6–7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞	1–2天骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞

神经系统与内分泌系统疾病

化脓性脑膜炎的鉴别诊断、并发症；先天性甲减的病因、临床表现、实验室检查、治疗。

考题

【例1】婴幼儿时期，外界刺激不易在大脑皮质造成明显兴奋灶的原因是 A. 树突、轴突少 B. 树突、轴突短 C. 神经元少 D. 神经元体积小 E. 神经髓鞘形成和发育不完善
✨【例2】脊髓下端上移至第1腰椎的年龄是 A. 6个月 B. 1岁 C. 2岁 D. 4岁 E. 3岁
【例3】小儿出生时即具有一些先天性反射，不属于先天性反射的是 A. 觅食 B. 吸吮 C. 握持 D. 拥抱 E. 触觉
✨【例4】健康男婴，足月顺产，2个月抬头，5个月翻身，现可独站片刻，能模仿成人动作。该小儿目前呈阳性的体征是 A. Babinski征 B. Oppenheim征 C. Gordon征 D. Chaddock征 E. Brudzinski征解：为什么BC不对？
【例5】男孩，2岁。12小时前无明显诱因发热，最高体温39.0℃。6小时前惊厥发作，双眼凝视，口周发绀，四肢强直，持续1分钟后缓解，缓解后神志迅速恢复，精神状态良好。1小时前再次惊厥发作。查体：精神萎靡，嗜睡，颈项强直，双侧布氏征（+）。为明确诊断，首选检查是 A. 脑电图 B. 血常规 C. 血生化 D. 脑脊液检查 E. 胸部X线
【例6】女，25天。不明原因反复惊厥发作3次。首选的止惊药物是 A. 地西泮 B. 苯巴比妥 C. 苯妥英钠 D. 异丙嗪 E. 硫喷妥钠
【例7】最能提示新生儿颅内压升高的表现是 A. 惊厥 B. 恶心、呕吐 C. 哭闹 D. 发热 E. 前囟饱满、头围增大
【例8】儿童细菌性脑膜炎的特点是 A. 大于5岁儿童最多见 B. 3个月以下婴儿的临床症状最典型 C. 可有全身或局限性惊厥发作 D. 年长儿常见少言、嗜动、易倦、烦躁、易怒 E. 颅神经麻痹
【例9】婴儿患细菌性脑膜炎时，颅内压增高表现不明显的原因是 A. 脑膜炎症反应轻 B. 大脑处于抑制状态 C. 机体反应差 D. 前囟及颅骨缝未闭 E. 血脑屏障功能不全
✨【例10】男童，2岁。“肺炎链球菌肺炎”治疗1周后出现高热，咳嗽加重。查体：体温39.8℃，精神差，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。脑脊液检查：外观混浊，WBC 2000×10^6/L，中性细胞78%，Glu 2.0mmol/L，Cl-95mmol/L，Pro 0.6g/L。该患儿最可能的诊断是 A. 隐球菌性脑膜炎 B. 中毒性脑病 C. 病毒性脑膜炎 D. 结核性脑膜炎 E. 急性细菌性脑膜炎
✨【例11】女婴，7个月。诊断为化脓性脑膜炎，使用青霉素系加头孢曲松静脉治疗5天后退热，一般情况好转，近两天又发热，伴间断抽搐2次。查体：T39.2℃，前囟饱满。脑脊液检查：白细胞12×10^6/L，蛋白0.4g/L，糖3mmol/L，氯化物108mmol/L。患儿病情加重应考虑 A. 并发硬膜下积液 B. 脑膜炎复发 C. 并发脑积水 D. 并发脑脓肿 E. 并发脑水肿
【例12】对病原菌尚未明确的化脓性脑膜炎患儿，首选的抗生素是 A. 氮霉素 B. 万古霉素 C. 头孢曲松 D. 阿奇霉素 E. 青霉素
（13–16题共用题干）女，8个月。因发热2天，抽搐2次，伴呕吐，吃奶量减少，喜哭，易怒就诊。母乳喂养。查体：精神差，前囟饱满，心、肺、腹无异常发现，肌张力增高。脑脊液检查：外观混浊，白细胞1000×10^6/L，中性粒细胞为主，糖1mmol/L，氯化物107mmol/L，蛋白2.0g/L。
【例13】最可能的诊断是 A. 病毒性脑膜炎 B. 结核性脑膜炎 C. 隐球菌性脑膜炎 D. 急性细菌性脑膜炎 E. 中毒性脑病
【例14】首选的治疗药物是 A. 阿昔洛韦 B. 异烟肼 C. 甘露醇 D. 头孢曲松 E. 氟康唑
✨【例15】若合并硬膜下积液，积液量较大，颅内压明显增高，应选择硬膜下穿刺放出积液，每次每侧放液量宜 A. 21~25ml B. 31~50ml C. 小于15ml D. 15~20ml E. 26~30ml
✨【例16】治疗期间，若出现抗利尿激素异常分泌综合征，开始宜选用静脉滴注氯化钠的浓度为 A. 2% B. 0.9% C. 0.45% D. 1.5% E. 3%
✨【例17】先天性甲状腺功能减退症分类为 A. 原发性、继发性、散发性 B. 散发性、地方性 C. 碘缺乏性、非碘缺乏性 D. 遗传性、非遗传性 E. 碘缺乏性、非碘缺乏性、混合性解：这种题不应该存在。
【例18】与散发性先天性甲状腺功能减退症病因无关的是 A. 促甲状腺激素不足 B. 甲状腺发育不全 C. 甲状腺激素合成障碍 D. 甲状腺异位 E. 碘缺乏
【例19】先天性甲状腺功能减退症新生儿筛查是用干血滴纸片检测 A. T3 B. T4 C. T3+T4 D. TSH E. TSH+T4
【例20】女孩，3岁。因生长迟缓伴智力低下来诊。查体：身高75cm，体重13kg，表情呆板，毛发稀少，皮肤粗糙，塌鼻梁，舌头宽厚，心音低钝，腹胀，有脐疝。最有诊断价值的检查是 A. 甲状腺功能 B. 尿有机酸分析 C. 染色体核型分析 D. 骨龄 E. 头颅CT
✨【例21】男婴，2个月。孕43周分娩，出生体重4000g，生后48小时排胎便，喂养困难，并常呕吐、便秘。查体：反应迟钝，皮肤中度黄染，心音低钝，腹胀，脐疝。最可能的诊断是 A. 婴儿肝炎综合征 B. 先天性巨结肠 C. 先天性甲状腺功能减退症 D. 21三体综合征 E. 胃食管反流病
（22–24题共用题干）女，3岁。身高75cm，智力低下，鼻梁低平，舌体宽厚，常伸出口外，腹轻胀，便秘，有脐疝。
【例22】最可能的诊断是 A. 黏多糖病 B. 先天性甲状腺功能减退症 C. 21-三体综合征 D. 骨软骨发育不良 E. 先天性巨结肠
【例23】为明确诊断，首选的检查是 A. 染色体核型分析 B. 尿黏多糖测定 C. 骨龄测定 D. 血 T3、T4、TSH E. B 超检查肠管测压
【例24】最佳的治疗方案是 A. 无须特殊治疗 B. 补充生长激素 C. 补充碘剂 D. 补充甲状腺激素 E. 补充多种维生素

基础

热性惊厥

分型

类型	定义	临床要点
单纯型	全面性发作，无局灶性特征	发作持续时间 <15分钟；在24小时内或同一热性病程中仅发作1次。约占热性惊厥的 75%。
复杂型	满足以下任一特征	任一：发作持续时间 >15分钟；出现局灶性发作；在24小时内或同一热性病程中发作≥2次（复发）。

治疗：无足够证据提示短时间（＜30分钟）热性惊发作可引起脑损伤，应避免过度治疗。

药物/措施	适应证（要点）	用法（简明剂量或操作）
一般处理	发作时首要措施	监测生命体征，保持气道通畅，预防误吸与窒息，给予吸氧；必要时气管插管、机械通气；多数惊厥在5分钟内自行终止，超出应药物控制。
惊厥定义（临床要点）	持续痉挛＞5分钟或反复发作而意识不恢复	为癫痫持续状态（需尽快药物及对症处理），若发作持续＞5min，应按持续性惊厥处理并准备二线治疗或气道保护。
地西泮（Diazepam）	若已建立静脉通道，首选急救静脉用药	✨静脉注射首选（非新生儿）；肌内注射效果差。常用于急性止痉和迅速镇静。
咪达唑仑（Midazolam）	无静脉时首选肌内或鼻腔给药以迅速止痉	肌内或鼻腔给药效果好，操作简便且起效快；有静脉通道亦可静注备用。
苯巴比妥（Phenobarbital）	✨新生儿惊厥首选；其他惊厥为二线治疗	静脉注射15–30 mg/kg作为负荷剂量（二线或新生儿首选）。
水合氯醛（Chloral hydrate）	当无法静脉给药且需替代方案时可考虑	可用于灌肠（水合氯醛灌肠）或口服，作为上述治疗无效或不可行时的替代方案。
苯妥英钠（Phenytoin）	适用于持续性或难治性惊厥的维持/静脉控制	静脉注射负荷15–20 mg/kg；用于持续状态或二线抗惊厥药物。
病因与对症治疗	及时识别并针对病因处理	寻找并纠正诱因（如高热、代谢紊乱、感染、中毒等）；高热者同时给予退热与物理降温，维持内环境稳定。
预防	多数热性惊厥不需常规预防治疗	短期发作预防：发热早期可口服或直肠地西泮0.3 mg/kg，每8小时，最多连续用3次；若间歇性预防无效，可选丙戊酸或左乙拉西坦口服。

急性细菌性脑膜炎

项目	要点	简明说明/关键表现
发病特点	多见于5岁以下儿童，2岁内发病占比高	90%发生于5岁以下，2岁以内约75%。由流感嗜血杆菌常见于2个月至2岁；肺炎链球菌多发生于冬、春季；脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌亦多在春、秋季发病。
前驱症状	多为急性起病，常有上呼吸道或胃肠道感染史	多数为急性起病，部分患儿病前数日有呼吸道或消化道感染史。
感染中毒及急性脑功能障碍	发热、烦躁、不安，可出现意识障碍	表现为发热、烦躁、嗜睡或进行性意识减退，约30%可有全身或局限性惊厥。脑膜炎球菌感染常见瘀点、瘀斑及休克。
颅内压增高表现	头痛、呕吐、前囟饱满或张力增高	婴幼儿表现为前囟饱满、头围增大等；合并脑疝时出现呼吸不规则、突然意识加重、瞳孔改变等生命体征异常。
脑膜刺激征	颈项强直（常见）、Kernig征、Brudzinski征阳性	成人及大龄儿童常可查到典型脑膜刺激体征；婴幼儿有时不明显。
新生儿/＜3月婴儿	临床表现不典型，体温可高可低或不升	多为非典型表现：①体温可正常、增高或偏低；②颅内压表现不明显，哭闹或拒乳，可能仅有吐奶、尖叫或颈部松弛；③惊厥多见，面色苍白、肢体轻微抽搐或发作性呼吸暂停、呼吸不规则、喂养差；④脑膜刺激征常不明显。

检查

检查/项	要点	临床意义／判断标准
脑脊液检查	常规、涂片、培养、抗原检测	常规：颅压↑、外观混浊似米汤样；白细胞总数显著↑（常见≥1000×10^6/L），以中性粒细胞为主；葡萄糖明显↓，蛋白显著↑。涂片可快速提示致病菌并指导治疗；细菌培养为确诊金标准；抗原检测对涂片/培养阴性但疑似者有参考价值。
血培养	所有疑似病例均应采血培养	帮助寻找致病菌、指导抗生素选择；在抗生素使用前优先取样以提高阳性率。
皮肤出血点/瘀斑涂片	发现脑膜炎球菌的重要而简便的方法	皮肤出血点或瘀斑部位取涂片染色，若阳性对脑膜炎球菌诊断有高提示价值，便于快速识别并启动相应治疗与防控措施。
外周血象	白细胞总数显著增高	以中性粒细胞为主，提示细菌感染或全身炎症反应；结合临床和其他实验室指标判断严重程度。
血清降钙素原(PCT)	敏感的细菌感染指标	PCT >0.5 ng/ml 提示细菌感染，可用于鉴别细菌性与非细菌性（如病毒性）炎症并评估抗生素指征及疗效监测。
神经影像学	MRI 与 CT 检查	头颅MRI较CT更能清晰反映实质病变，用于排除或发现并发症（脓肿、梗死、脑水肿等），对病变范围和并发症评估更敏感。

鉴别诊断：非常重要。特别是和结核性脑膜炎的区别✨。

检测项	正常脑脊液	化脓性脑膜炎	结核性脑膜炎	病毒性脑膜炎	隐球菌性脑膜炎
压力	0.69~1.96kPa	不同程度增高	不同程度增高	不同程度增高	高或很高
外观	清亮透明	混浊，米汤样	微浑，毛玻璃样	清亮，个别混浊	微浑，毛玻璃样
Pandy试验	-	+～+++	+～+++	--～+	+～+++
白细胞（/L）	(0~10)×10^6	数百至数千，以中性粒细胞为主	数十至数百，以淋巴细胞为主	正常至数百，以淋巴细胞为主	数十至数百，以淋巴细胞为主
蛋白质（g/L）	0.2~0.4	显著增高或明显增高	增高或明显增高	正常或轻度增高	增高或明显增高
糖（mmol/L）	2.8~4.5	明显降低	明显降低	正常	明显降低
氯化物（mmol/L）	117~127	多数降低	多数降低	正常	多数降低
其他提示	—	涂片染色及培养可发现致病菌	涂片抗酸染色和培养可阳性	特异性抗体阳性，病毒培养/核酸检测可阳性	涂片墨汁染色和培养/培养阳性

并发症

疾病	主要临床表现	诊断方法
✨硬脑膜下积液	婴幼儿常见（发生率≈80%）；1岁以下多见。起病可在有效治疗后48–72小时出现，表现为意识障碍、惊厥、呕吐、前囟膨隆或颅内压增高体征；体温可不退或反复升高，病程后期可出现进展性神经功能损害。	首选：头颅透光试验；辅助：头颅CT（提示诊断）；确诊：硬膜下穿刺。
脑室管膜炎	多见于治疗延误或病程恶化的婴儿，持续高热不退、惊厥、意识障碍、颈项强直；可有眼球反张、脑脊液异常。	头颅CT可见脑室扩大或脑室炎改变；结合脑脊液检查诊断。
✨抗利尿激素异常分泌综合征	炎症或刺激下ADH过量分泌，导致低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿、意识障碍加重，可伴惊厥。	头颅CT排查结构病变；实验室检查为确诊（血钠、血浆渗透压、尿渗透压/尿钠）。
脑积水	头围增大、烦躁或嗜睡、呕吐、惊厥发作；可有头颅进行性增大、颅分离、前囟饱满、头皮静脉怒张、进行性智力减退。	头颅CT为首选检查（显示脑室扩大）。
神经功能障碍	表现多样：听力障碍、智力/发育落后、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、行为异常，可为感染或并发症后遗症。	根据临床表现进行专科评估与功能检查（听力、视觉、发育量表、神经影像等）。

抗生素选择

病原/特点	首选抗生素	疗程（建议）
病原菌未明分龄用药策略	新生儿早期（生后2–3周）：氨苄西林 + 头孢噻肟晚期新生儿：万古霉素 + 头孢噻肟或头孢他啶 ≥1月婴儿：万古霉素 + 头孢噻肟或头孢曲松	按细菌培养与药敏结果调整
肺炎链球菌常见社区获得性肺炎/脑膜炎病原	首选：第三代头孢菌素（有时加万古霉素）青霉素耐药率高（可达50%）	10–14 天
脑膜炎球菌可迅速致脑膜刺激征、败血症及皮疹	首选：青霉素；少数耐药者用第三代头孢菌素	7 天
流感嗜血杆菌（H. influenzae）常见呼吸道/脑膜炎病原	敏感株：氨苄西林；耐药株：第三代头孢菌素或氟喹诺酮	10–14 天
B 组链球菌（GBS）新生儿败血症/脑膜炎重要病原	青霉素或氨苄西林，常与1种第三代头孢联合	14–21 天
革兰氏阴性肠道菌肠道来源败血症/脑脓肿相关	氨苄西林 + 头孢噻肟或头孢他啶	≥21 天（视感染部位与反应调整）
金黄色葡萄球菌（S. aureus）局部化脓性病变/骨髓炎常见	MSSA：苯唑西林（或氟氯西林）；MRSA：万古霉素（可联合利福平）	≥21 天（视感染部位及临床反应）

先天性甲状腺功能减退症

分类

分类依据	类型	要点/病因
按病变部位	原发性甲状腺功能减退症	病变在甲状腺本身，常见原因：甲状腺炎（如自身免疫性桥本甲状腺炎）、甲状腺切除/放射性碘后、先天性甲状腺发育不全或激素合成酶缺陷导致甲状腺激素产生减少。
按病变部位	继发性（中枢性）甲状腺功能减退症	病变在垂体或下丘脑，垂体促甲状激素（TSH）或下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）不足，导致甲状腺受刺激减少；常见于垂体肿瘤、放疗、手术或炎性、缺血性病变。
按病因	散发性先天性甲减	多由甲状腺发育不良、甲状腺异位或甲状腺激素合成途径中某些酶（如TPO等）缺陷引起，出生时或新生期可无明显体征，若未早期筛查和治疗可致智力发育障碍与生长停滞。
按病因	地方性（地方流行性）先天性甲减	见于地方性甲状腺肿流行区，主要因环境性碘缺乏（饮水、土壤、食物）导致孕期及婴幼儿期碘摄入不足，影响胎儿/婴儿甲状腺激素生成，导致先天性甲减或儿童甲状腺肿。

临床表现：反应迟钝、智能低下 + 抑制性各系统症状

分类/时间	主要受累系统	临床表现与要点
新生儿期（出生后数周至半年）	一般/全身	嗜睡、精神反应差、活动少；喂养差、体重增加缓慢或拒乳；常为过期产，出生体重可偏大，前后囟大。
消化系统	消化	胎便排出延迟、便秘、腹胀、脐疝，可被误诊为先天性巨结肠或胆汁淤积；生理性黄疸延长。
呼吸/循环	呼吸/心血管	呼吸、脉搏缓慢；心音低钝；可出现心包积液（少见）。
神经—肌肉	神经/肌张力	肌张力低、反射减弱、啜奶差；运动发育落后，表情淡漠，神经性反应迟钝。
皮肤/体温	代谢/皮肤	体温低（常<35℃）、怕冷、四肢凉、皮肤粗糙，可见斑纹或黏液性水肿，末梢循环差。
生长发育（婴幼儿）	生长/性发育/智力	身材矮小、四肢短小、生长与性发育延迟、智能低下；若未治疗，可出现永久性智力障碍。
先天性地方性甲减（死缺碘）	中枢发育	因胎儿期缺碘影响中枢神经发育。可出现两种典型综合征：① “神经性”综合征：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智力低下，体形可相对正常，甲状腺功能正常或轻度低下；② “黏液水肿性”综合征：明显生长发育与性发育落后、智力低下、黏液性水肿，血清FT↓，TSH↑，约25%伴甲状腺肿大（甲状腺肿）。
继发于下丘脑—垂体（TSH/TRH不足）	内分泌中枢	下丘脑或垂体分泌不足，患儿常仍保留部分甲状腺激素分泌，临床症状相对较轻，但有生长与智能影响。
体征汇总（常见）	面容/外形	面部浮肿、眼睑水肿、舌大、鼻梁低平、唇厚、头大颈短；皮肤黄/粗糙、毛发稀疏、无光泽，部分患儿可有甲状腺肿大。

检查：T4（甲状腺素，thyroxine）是“储备”型、产量多、在体内经周围组织脱碘转为活性形式T3；T3（三碘甲状腺原氨酸）是“活性”型，对受体亲和力更高、生物学效应更强、但半衰期短、产量少。一般甲减确诊看血清T4和TSH

检查项目	要点	临床意义 / interpretation
新生儿筛查	出生2–3天采干血滴纸测TSH；若初筛TSH>15–20 mU/L，复测血清T4、TSH以确诊。	新生儿早期筛查首选TSH滴纸法，用于早期发现先天性甲状腺功能减低（甲减），及时干预可防止智力发育受损。
血清T4、T3、TSH测定	适用于筛查可疑或临床可疑儿；典型：T4下降、TSH明显升高即可确诊；血清T3可低或正常。	血清激素测定为确诊首选，可区分原发甲减（TSH↑，T4↓）与中枢性甲减（TSH低或正常、T4↓）。
TRH刺激试验	当血清T4、TSH均低时可行。静脉注射TRH 20–30 μg（成人量，儿用量参照），注射后20–30分钟出现TSH峰，90分钟回到基线。	若注射后无TSH峰，提示垂体病变；若TSH峰延迟或幅度低，提示下丘脑病变。用于鉴别中枢性（垂体/下丘脑）甲减病因。
X线检查	评估患儿骨龄与体格发育（骨骼显著落后于实际年龄时可见）。	参考价值有限，主要用于评估生长发育受累程度；对甲状腺本体形态价值不大。
核素（放射性）显像	可检查甲状腺发育情况、位置（异位甲状腺）、大小与形态。	对确定甲状腺组织存在与位置（如舌下/颈部异位）有重要价值；整体为参考性检查，结合激素水平综合判断。

鉴别诊断

疾病	主要特征	诊断提示/鉴别要点
先天性巨结肠（Hirschsprung）	出生后即出现便秘、腹胀，常合并脐疝	面容、精神反应、哭声正常；钡灌肠示肠管存在明确的痉挛段与近端扩张段；确诊需行直肠活检示神经节细胞缺如或功能性检查（肛管压力测定）。
21-三体综合征（唐氏综合征）	智能低下、动作发育落后，特征性面容	皮肤及毛发正常、无黏液水肿；面容改变提示诊断，最终以染色体核型分析（47,XX/XY,+21）确诊；需注意伴发先天性心脏病及消化道异常的筛查。
佝偻病（维D缺乏性佝偻）	动作发育迟缓、生长落后，但智力通常正常	皮肤正常，体检可见佝偻病体征（前额突出、颅缝宽、肋软骨肥大、腕踝肥厚、X线呈骨端异常）；实验室提示低25(OH)D、低/正常钙、低磷、升高碱性磷酸酶。

治疗

遗传性疾病

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