Last updated: 18 Aug 25 12:34:10 (Asia/Shanghai)

妇产科学

This tutorial is powered by Bensz/黄伟斌

女性生殖系统解剖与生理

女性内、外生殖器解剖；卵巢的功能；雌激素、孕激素的生理作用；月经周期。

考题

【例1】18岁，女学生。骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是 A. 小阴唇裂伤 B. 处女膜破裂 C. 大阴唇血肿 D. 阴道前庭损伤 E. 前庭大腺肿大伴出血
✨【例2】下列关于女性外阴解剖结构的描述，正确的是 A. 处女膜的表面上皮为柱状上皮 B. 大阴唇的外侧为皮肤、内侧为黏膜 C. 阴道前庭有尿道外口、阴道口和肛门 D. 阴蒂分为阴蒂头和阴蒂脚两部分 E. 前庭大腺位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖
【例3】关于女性内生殖器解剖，正确的是 A. 子宫韧带共有3对 B. 阴道穹隆四部中前穹隆最深 C. 子宫内膜各层均发生周期性变化 D. 子宫峡部非孕期长约2cm E. 站立时直肠子宫陷凹为女性腹膜腔最低位置
【例4】关于子宫峡部解剖学特点，正确的是 A. 为子宫较窄的部分 B. 妊娠期变软不明显 C. 下端为解剖学内口 D. 临产后子宫下段平脐 E. 非孕时长度约为1cm
【例5】关于子宫韧带的解剖，正确的是 A. 圆韧带起于子宫角，止于腹股沟 B. 阔韧带富含肌纤维，与子宫体肌纤维相连 C. 卵巢固有韧带使子宫倾向后方 D. 主韧带横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间 E. 子宫动静脉从阔韧带上部穿过
【例6】欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是 A. 圆韧带 B. 卵巢固有韧带 C. 卵巢悬韧带 D. 阔韧带
【例7】卵巢表面的组织为 A. 腹膜 B. 卵巢白膜 C. 卵巢皮质 D. 结缔组织 E. 生发上皮
【例8】关于卵巢形态学特征，说法正确的是 A. 卵巢白膜是平滑肌组织 B. 成年妇女卵巢重约15g C. 卵巢表面无腹膜 D. 髓质内含许多始基卵泡 E. 皮质内含血管、神经、淋巴管
【例9】子宫动脉来自 A. 腹主动脉 B. 髂总动脉 C. 髂内动脉 D. 髂外动脉 E. 肾动脉
【例10】卵巢动静脉通过的韧带是 A. 圆韧带 B. 主韧带 C. 宫骶韧带 D. 阔韧带 E. 骨盆漏斗韧带
【例11】不是女性生殖器官血液供应的主要来源 A. 髂外动脉 B. 卵巢动脉 C. 子宫动脉 D. 阴道动脉 E. 阴部内动脉
【例12】骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，属于 A. 女型骨盆 B. 男型骨盆 C. 单纯扁平型骨盆 D. 类人猿型骨盆 E. 骨软化症骨盆
【例13】骨盆入口呈横椭圆形，骶岬向前下凸出，骨盆入口横径正常，属于 A. 女型骨盆 B. 男型骨盆 C. 单纯扁平型骨盆 D. 类人猿型骨盆 E. 骨软化症骨盆
【例14】属于骨盆底内层（即盆膈）肌肉的是 A. 肛提肌 B. 肛门外括约肌 C. 球海绵体肌 D. 坐骨海绵体肌 E. 会阴深横肌
【例15】女性青春期最早出现的是 A. 月经来潮 B. 乳房发育 C. 体格发育 D. 骨盆变化 E. 脂肪蓄积
【例16】关于月经的叙述，正确的是 A. 初潮年龄多在15~16岁 B. 经期多为3~5天 C. 月经周期一般为28~35天 D. 一次经量为80~100ml E. 一般在经期的4~5天经量最多
【例17】月经来潮前性激素的生理变化是 A. 孕激素出现两个高峰 B. 出现雌、孕激素高峰 C. 只出现雌激素高峰 D. 只出现孕激素高峰 E. 雌、孕激素均不出现高峰
【例18】卵巢性激素以胆固醇为原料的合成途径，正确的是 A. 雄激素→雌激素→孕激素 B. 雌激素→孕激素→雄激素 C. 孕激素→雄激素→雌激素 D. 雌激素→雄激素→孕激素 E. 孕激素→雌激素→雄激素
【例20】月经周期为28天型有排卵的妇女，于月经周期第11天刮宫，镜检子宫内膜应为 A. 增生中期 B. 增生晚期 C. 分泌早期 D. 分泌中期 E. 分泌晚期
【例21】在雌、孕激素作用下，出现周期性变化最显著的是 A. 子宫内膜 B. 宫颈上皮 C. 输卵管黏膜 D. 阴道黏膜 E. 卵巢表面上皮
【例22】不发生周期性变化的组织是 A. 阴道黏膜上皮 B. 卵巢生发上皮 C. 子宫内膜 D. 宫颈黏膜 E. 输卵管黏膜
【例23】造成宫颈黏液涂片干燥后镜下见羊齿状结晶的激素是 A. 雌激素 B. 催乳素 C. 雄激素 D. 孕激素 E. 甲状腺素

基础

损伤后易形成血肿的部位——大阴唇、阴道壁。

外生殖器解剖

常考点

外阴组成	解剖学	临床意义或常考点
耻阜	位于耻骨联合前方的皮下脂肪隆起	青春期开始长呈倒三角形的阴毛
大阴唇	外侧为皮肤，内含皮脂腺和汗腺；内侧潮湿似黏膜皮下为疏松结缔组织和脂肪，含丰富血管、神经、淋巴管	外伤后易形成血肿未产妇两侧大阴唇自然合拢产后向两侧分开，绝经后可萎缩
小阴唇	位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞表面湿润、无毛，富含神经末梢	富神经末梢，敏感区
阴蒂	由海绵体组织构成，分阴蒂头、阴蒂体和阴蒂脚三部分	阴蒂头富含神经末梢，为性反应器官
阴道前庭	菱形区域：前为阴蒂，后为阴唇系带，侧为小阴唇；含前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口	前庭大腺（又称巴氏腺）管口阻塞可形成前庭大腺囊肿或脓肿尿道外口后壁有尿道旁腺，易成细菌潜伏处

内生殖器解剖

子宫峡部在非孕期长约1cm；在妊娠期逐渐伸展延长，妊娠末期可达7~10cm，形成子宫下段成为软产道的一部分。
子宫颈管，成年妇女长约2.5~3.0em，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。
未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇受分娩影响形成横裂。
子宫体

区域	结构/层次	要点
子宫内膜	层次划分	致密层 + 海绵层 = 功能层（约2/3）；基底层（约1/3，紧邻肌层）。
子宫内膜	生理特性	功能层受卵巢性激素调控，发生周期性增生、脱落；基底层不受卵巢性激素影响，不发生周期性脱落。
子宫肌层	组织成分	大量平滑肌束，少量弹力纤维与胶原纤维。
	层次与功能 — 内层	肌纤维环形排列；痉挛性收缩可形成子宫收缩环。
	层次与功能 — 中、外层	中层：肌纤维交叉排列，围绕血管呈“8”字形，收缩时压迫血管，控制出血；外层：纵行排列、极薄，为收缩起点。
子宫浆膜层	定义与位置	覆盖子宫前后及宫底的脏层腹膜，前为膀胱子宫陷凹，后为直肠子宫陷凹（Douglas陷凹）。

子宫颈

区域	结构/功能	要点
宫颈管（内口至外口）	上皮类型	单层高柱状上皮，含胞浆黏液颗粒
宫颈管黏膜（腺体）	分泌功能	腺体分泌碱性黏液，在妊娠或排卵期形成黏液栓，机械性堵塞宫颈管
宫颈阴道部（外口）	上皮类型	复层扁平上皮，表面光滑，耐摩擦
鳞柱交接区（转化区）	临床意义	柱状上皮与鳞状上皮交界处为宫颈上皮异常及宫颈癌的好发部位（需宫颈涂片/阴道镜随访）

子宫韧带：维持子宫前倾的是子宫圆韧带、宫骶韧带——记忆为钱（前）是圆的（骶）。②防止子宫下垂的是子宫主韧带——记忆为下到地狱之后，在那里大叫“主啊，救救我吧” ③防止子宫侧倾的是子宫阔韧带——记忆为四个子宫韧带中最后剩下的一个。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。
血管分布

骨盆

耻骨联合在骨盆前方两耻骨之间，由纤维软骨连接，妊娠期受女性激素影响变松动，分娩过程中可出现轻度分离，有利于胎儿娩出
真/假骨盆：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为真、假骨盆两部分。

骨盆的类型

骨盆底

盆膈是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。

区域	详细描述
外层 (浅会阴层)	位于外生殖器、会阴皮肤及皮下组织深面；由会阴浅筋膜及其深面肌群构成：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌，为浅表支持与括约功能肌群。
中层 (泌尿生殖膈)	连接外层与内层，支持泌尿生殖通路；由上、下两层坚韧筋膜及中间的会阴深横肌和尿道括约肌（深层）组成，主要负责尿道与外生殖器的支撑与闭合。
内层 (盆膈/骨盆底)	骨盆底最坚韧的一层，承受腹腔脏器重力；由肛提肌为主构成，肛提肌内外各覆一层筋膜，负责盆腔器官支持、维持直肠及尿道角度并参与控便控尿。

女性生殖系统生理

女性一生各阶段的生理特点

乳房发育是女性第二性征的最初特征，女性青春期发动的标志。月经初潮为青春期的重要标志，月经初潮平均晚于乳房发育2.5年。
✨月经周期一般为21~35日，平均28日。经期一般为2~8日，平均为4~6日。正常月经量为20~60ml，超过80ml 为月经过多。

卵巢功能与卵巢周期性变化

卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。胎儿期的卵泡不断闭锁，出生时约剩200万个，儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约30万个。女性一生中一般只有400~500个卵泡发育成熟并排卵。
排卵：排卵多发生在下次月经来潮前14日左右（也就黄体期的长度）。
性激素合成：顺序为胆孕雄雌

雌、孕激素的生理作用：之前生理学也有，磁导孕泡，磁增孕分。

区域	雌激素生理作用	孕激素生理作用
子宫肌	促增生、増血及提高对缩宫素敏感性 1. 促子宫肌细胞增生与肥大 2. 增进血运，维持子宫发育 3. 增强对缩宫素的敏感性	降低平滑肌兴奋性、抑制收缩 1. 降低子宫平滑肌兴奋性与对缩宫素的敏感性 2. 抑制子宫收缩 3. 有利于胚胎、胎儿在宫内的生长发育
子宫内膜	促内膜增生与修复（为增殖期）使内膜腺体和间质增殖、修复	促分泌期转化、备床 1. 使内膜从增生期转化为分泌期 2. 为受精卵着床做准备
宫颈	使宫颈松弛、黏液增多呈排卵型 1. 宫颈口松弛扩张，颈黏液分泌增加 2. 黏液稀薄、有弹性、易拉成丝状	使宫颈闭合、黏液减少变稠 1. 使宫颈闭合，颈黏液分泌减少 2. 颈黏液粘稠、阻碍精子通过
输卵管	促进纤毛与上皮分泌，增强节律性收缩 1. 促输卵管肌层及上皮分泌活动 2. 增强输卵管节律性收缩的振幅	抑制平滑肌的节律性收缩振幅抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅
阴道上皮	上皮增生角化，糖原增加维持酸性环境 1. 促上皮增生、角化、黏膜变厚 2. 增加细胞内糖原，使阴道呈酸性	促上皮脱落（分泌期/黄体期改变）加快阴道上皮细胞脱落
下丘脑	正负反馈调节性激素分泌 1. 通过下丘脑-垂体的正负反馈调节 2. 控制促性腺激素的分泌	对LH峰有时强化正反馈；黄体期负反馈孕激素在月经中期可增强雌激素对LH峰的正反馈；黄体期对下丘脑-垂体有负反馈
乳房	促乳腺管增生与色素改变促使乳腺管增生，乳头、乳晕色素加深	促乳腺泡发育（腺泡成熟）促进乳腺腺泡发育
其他	代谢与骨骼保护作用 1. 促水钠潴留；促进HDL合成，抑制LDL合成 2. 降低血清胆固醇水平 3. 维持并促进骨基质代谢	体温与排卵标志 1. 作用于下丘脑体温调节中枢 2. 基础体温在排卵后升高0.3~0.5℃（判定排卵辅助标志）

月经周期

子宫内膜是先增生，后分泌。前面是土壤，后面是养分。
时间开始节点：1（月经期）5（增早）8（增中）11（增晚）15（泌早）20（泌中）24（泌晚）28。

阶段	时间与主要改变	关键特征与机制
月经期	第1–4日：功能层缺血、坏死并脱落	功能层螺旋动脉痉挛导致内膜脱落和月经出血；由雌孕激素撤退引起，基底层保留。
增殖期·早期	第5–7日：内膜修复，厚≈1–2 mm	腺上皮为立方或低柱状，腺体少，间质致密；螺旋动脉较直、壁薄。受雌激素驱动。
增殖期·中期	第8–10日：内膜增厚，腺体伸长弯曲	腺体增多、柱状并弯曲；间质出现水肿；螺旋动脉发育、管壁增厚，雌激素作用持续。
增殖期·晚期	第11–14日：厚约3–5 mm，表面不平	腺呈高柱状并明显弯曲；间质呈星状并网状结合；螺旋动脉弯曲、管腔增大，为黄体期分泌功能做准备（高雌激素峰）。
分泌期·早期	第15–19日：内膜增厚、不平；腺上皮出现核下糖原小泡	孕激素起效，腺体分泌增强，间质水肿；螺旋动脉继续增生并弯曲。
分泌期·中期	第20–23日：内膜高度分泌，呈锯齿状	顶浆分泌达高峰；腺体充满分泌物，间质高度水肿；螺旋动脉进一步卷曲。为受精卵着床的最佳窗口。
分泌期·晚期	第24–28日：内膜厚可达≈10 mm，海绵样	腺体开口向宫腔、有糖原分泌；间质更疏松水肿；螺旋动脉迅速弯曲扩张。若无妊娠，黄体退化并因激素撤退进入月经期。

其它部位的周期变化

宫颈黏液的周期性变化——看到瞳孔、看见羊吃树叶了一排卵期。②阴道黏膜的周期性变化——排卵前上皮增厚、角化，排卵后脱落。

排卵期宫颈黏液变得稀薄、透明，拉丝度可达10cm 以上。这时宫颈外口变圆，增大约为3mm，呈“瞳孔”样。黏液涂片镜检可见羊齿植物叶状结晶。这种结晶于月经周期第6~7日出现，排卵期最典型，第22日左右消失，代之以排列成行的椭圆体。临床上检查宫颈黏液，可了解卵巢功能状态。

妊娠生理

胎儿发育；胎盘的结构和功能；羊水；早孕的诊断。

考题

【例1】输卵管内卵子受精的部位，正确的是 A. 伞部 B. 峡部与间质部连接处 C. 间质部内 D. 内侧1/3处 E. 壶腹部与峡部连接处
【例2】胚胎期指的是受孕后的 A. 8周以内 B. 9周以内 C. 10周以内 D. 11周以内 E. 12周以内
【例3】女性胎儿卵巢开始分化发育是在妊娠 A. 15~16周 B. 17~18周 C. 9~10周 D. 11~12周 E. 13~14周
【例4】生理状态下，能产生 hCG 的部位是 A. 胎盘 B. 胎膜 C. 子宫 D. 卵巢 E. 脐带
【例5】妊娠10周后，雌激素的主要来源是 A. 卵巢黄体 B. 胎儿-胎盘单位 C. 子宫平滑肌 D. 胎儿肾上腺皮质 E. 胎盘合体滋养细胞
【例6】孕妇血清绒毛膜促性腺激素(hCG)浓度达高峰是在妊娠 A. 5~7周 B. 8~10周 C. 11~13周 D. 14~16周 E. 17~19周
【例7】正常脐带内含有 A. 一条脐动脉、一条脐静脉 B. 两条脐动脉、一条脐静脉 C. 两条脐动脉、两条脐静脉 D. 一条脐动脉、两条脐静脉 E. 两条脐动脉
【例8】妊娠早期羊水的主要来源是 A. 胎膜 B. 胎儿尿液 C. 胎儿皮肤 D. 胎儿肺 E. 母血清经胎膜进入羊膜腔的渗析液
【例9】正常妊娠38周时的羊水量约为 A. 500ml B. 800ml C. 1000ml D. 1200ml E. 1500ml
【例10】妊娠子宫开始出现不规律无痛性收缩的时间是 A. 自妊娠16周起 B. 自妊娠12周起 C. 自妊娠20周起 D. 自妊娠28周起 E. 自妊娠24周起
【例11】关于妊娠期子宫的生理性变化，正确的是 A. 子宫血液量与妊娠周无关 B. 子宫增大主要是肌细胞数目的增加 C. 子宫颈黏液变得稀薄 D. 子宫内膜发生蜕膜样变分为四部分 E. 子宫峡部变软并逐渐拉长变薄
【例12】关于妊娠期母体乳房的变化，正确的是 A. 妊娠晚期开始乳汁分泌 B. 大量雌激素刺激乳腺腺泡发育 C. 大量孕激素刺激乳腺管发育 D. 初乳为白色浓稠液体 E. 乳头增大变黑、乳晕颜色加深
【例13】底蜕膜在妊娠过程中将发育为 A. 叶状绒毛膜 B. 胎膜 C. 羊膜 D. 胎盘的母体部分 E. 固定绒毛
✨【例14】初孕妇，26岁，妊娠38周。查体：P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。叩诊心浊音界稍向左扩大，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，踝部轻度水肿。最可能的诊断是 A. 风湿性心脏病合并妊娠 B. 妊娠期高血压疾病性心脏病 C. 围生期心肌病 D. 正常妊娠改变 E. 心脏病合并妊娠，性质待查
【例15】关于妊娠期母体内分泌系统的变化，正确的是 A. 黄体生成素增多 B. 催乳素增多 C. 游离甲状腺激素增多 D. 皮质醇减少 E. 卵泡刺激素减少
【例16】早期妊娠最具特异性的症状或体征 A. 乳房增大 B. 停经10天以上 C. 尿频 D. 晨起呕吐 E. 子宫增大变软
【例17】下列能确诊早期妊娠的是 A. 宫颈黏液量少 B. 血 hCG 增高 C. 子宫增大 D. 停经 E. B超见原始心管搏动

基础

受精后第6~7日，胚胎植入子宫内膜的过程，称为着床。
精子的获能部位在子宫腔和输卵管。卵子受精的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处。异位妊娠以输卵管壶腹部最常见。子宫内膜异位症以卵巢最常见，宫骶韧带次常见。
受精后8周（妊娠10周）叫胚胎，之后叫胎儿。

胚胎、胎儿发育特征 以4周（28天、1个妊娠月）为孕龄单位。
- 自觉胎动：部分孕妇16周末，一般为孕20周。
- 听到胎心音为孕20周末。
- 妊娠前5个月（21-22周）的胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方，如妊娠4个月=4^2=16cm。
- 妊娠后5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数 x 5，如妊娠7个月=7×5=35cm。

胎盘的结构

区域	结构/位置	功能/说明
羊膜	薄透明膜，覆盖胎盘胎儿面	光滑、无血管、无神经；上皮细胞表面有微绒毛，利于羊水与羊膜间物质交换。
叶状绒毛膜	构成胎盘胎儿侧主体	为胎盘主要结构，晚期嵌入床部后，床部滋养层细胞快速分裂增殖：内层为细胞滋养层（分裂生长细胞），外层为合体滋养层（执行功能细胞）。
叶状绒毛膜	与底蜕膜相接触的绒毛	绒毛营养丰富、发育良好，称为叶状绒毛膜，对胎盘有屏障与营养功能。
底蜕膜	来自子宫内膜附着部（母体侧）	构成胎盘的母体部分（decidua basalis），在胎盘中所占比例较小但为母体支持与血供来源。

胎盘合体滋养层细胞的合成物质

合成部位	生理特点	临床意义
绒毛膜促性腺激素 (hCG) 合体滋养细胞	着床后即可在母血检出；✨妊娠8–10周达峰，随后下降，产后2周消失	血hCG：早孕诊断最敏感；尿hCG用于早孕筛查
人胎盘生乳素 (hPL) 合体滋养细胞	妊娠5周可测出；妊娠39–40周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后约7小时即测不出	用于监测胎盘功能
雌激素 (E2、E3) 卵巢黄体、胎儿–胎盘单位	妊娠晚期：E2≈非孕妇的100倍；E3≈非孕妇的1000倍	血E3测定可反映胎盘功能
孕激素 (P)	由卵巢妊娠黄体及合体滋养细胞分泌；随妊娠进展逐渐增高，妊满月时达高峰	与雌激素协同作用于子宫内膜、乳腺等，维持妊娠
缩宫素酶 (oxytocinase)	合体滋养细胞分泌；随妊娠进展增多，妊末达高值	灭活母体缩宫素，参与维持妊娠
耐热性碱性磷酸酶 (placental ALP)	合体滋养细胞分泌；妊16–20周可检测，随妊娠增加，分娩后下降，产后3–6日消失	评价胎盘功能的指标

足月妊娠的脐带长30~100cm，平均55cm，直径0.8~2.0cm。脐带含1条脐静脉和2条脐动脉。
妊娠8周5~10ml，妊娠10周30ml，妊娠20周400ml，妊娠38周 1000ml，此后羊水量逐渐減少; 妊娠40周羊水量800ml。过期妊娠可減少至 300ml以下
羊水来源：早妈中尿晚肺——妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日350ml 液体从肺泡分泌至羊膜腔
自妊娠12~14 周起，子宫可出现不规律无痛性收缩，这种生理性无痛宫缩称为 Braxton Hicks 收缩
妊娠期阴道黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色（Chadwick 征）。
妊娠中期乳头增大变黑，易勃起。乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称为蒙氏（Montgomery）结节。
妊娠末期，尤其接近分娩期，挤压乳房时，可有少量淡黄色稀薄液体溢出，称为初乳。
孕妇的心排量自妊娠10 周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，持续至分娩。

妊娠诊断

考题

【例18】30岁女性，既往月经不规律，因停经4个月来诊。查体：可于耻骨联合上3指触及子宫。推测其现在 A. 妊娠8周 B. 妊娠10周 C. 妊娠12周 D. 妊娠14周 E. 妊娠16周
【例19】25岁，初产妇。末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常。现在应是 A. 妊娠满30周，宫底高度符合正常情况 B. 妊娠满30周，宫底高度低于正常 C. 妊娠满31周，宫底高度符合正常情况 D. 妊娠满31周，宫底高度低于正常 E. 妊娠满32周，宫底高度低于正常
【例20】在孕妇腹壁上听诊，与母体心率相一致的音响是 A. 胎心音 B. 子宫杂音 C. 脐带杂音 D. 胎动音 E. 肠蠕动音
【例21】胎体纵轴与母体纵轴的关系 A. 胎方位 B. 胎先露 C. 骨盆轴 D. 胎姿势 E. 胎产式
【例22】胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 A. 胎方位 B. 胎先露 C. 骨盆轴 D. 胎姿势 E. 胎产式

基础

妊娠起点

产科上常用的起点：末次月经的第一天（LMP，last menstrual period）

产科临床上普遍用来“计孕周”的方法（称为孕周或妊娠周数，gestational age）。
计算方便且便于临床管理（例如产检时间表、预产期估算）。按此方法，怀孕初期的“孕周”比胚胎实际年龄通常大约2周（因为从末次月经第一天算起，排卵受孕通常在两周（月经期 + 增生期）左右后发生）。

妊娠分期

14周、28周为分界

分期	周数	要点
早期妊娠	妊娠未达14周	胎盘建立、器官分化期开始；早孕期并发症高发（流产、宫外孕、早孕出血）；首诊与产前筛查时间窗口。
中期妊娠	妊娠14–27周	器官发育继续、胎动可明显感知；影像学（中期结构超声）和糖筛/贫血筛查常在此期进行；关注胎位、宫颈长度及并发症监测。
晚期妊娠	妊娠≥28周	胎儿生长与成熟为主；重点为胎心监护、胎位评估、分娩准备及妊娠并发症（妊高症、胎儿宫内生长受限等）管理。

早期妊娠

临床表现

辅助检查与诊断

诊断早孕首选妊娠试验，其中测定血hCC 较尿hCC 早。

临床上诊断早孕最常用的方法是早早孕试纸检测尿液 hCG。

确诊妊娠的方法、确诊活胎的方法——B超检查、超声多普勒。

中晚期妊娠

体征——子宫增大：（联）合2就是（十）2，20脐下1，24脐上1，28脐上3，32之后脐剑突。

妊娠周数	手测子宫底高度 / 位点	尺测子宫长度 (cm) / 常考点
12 周末	耻骨联合上 2–3 横指	多普勒胎心可被探到
16 周末	脐耻之间	—
20 周末	脐下 1 横指	18 (15.3–21.4) 初孕妇自觉胎动；腹壁可触及胎体
24 周末	脐上 1 横指	24 (22.0–25.1) 触诊能区分胎头、胎背
28 周末	脐上 3 横指	26 (22.4–29.0)
32 周末	脐与剑突之间	29 (25.3–32.0) 32–34 周为宫高峰值
36 周末	剑突下 2 横指	32 (29.8–34.5)
40 周末	脐与剑突之间或略高	33 (30.0–35.3)

孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32~34周达高峰，妊娠38 周后逐渐减少。妊娠28周以后，正常胎动≥10次/2小时。
在妊娠20~24周，可行B超系统检查，筛查胎儿结构畸形。

胎产式、胎先露、胎方位

胎产式、胎先露与胎方位

区域	项目	内容
胎产式 (胎纵轴与母体纵轴关系)	定义	指胎儿纵轴与母体纵轴的关系
	分类	1. 纵产式：胎纵轴与母体纵轴平行，约99.75%。 2. 横产式：胎纵轴与母体纵轴垂直，约0.25%。 3. 斜产式：两轴交叉（介于纵与横之间）。
胎先露 (最先入盆者)	定义	指最先进入骨盆入口的胎儿部位
	常见类型	1. 头先露（常见）：含枕先露、面先露、额先露等； 2. 臂先露：肩先露（横产时多见）； 3. 臀先露（产科称臀位）； 4. 复合先露：如头与上肢混合先露。
胎方位 (指示点与母体骨盆关系)	定义	指胎先露的指示点（如枕骨、面部、肩峰等）与母体骨盆入口的相对位置
	要点	1. 指示点示例：枕先露→枕骨；面先露→颏；臀先露→骶骨；肩先露→肩峰。 2. 方位以母体骨盆入口的左、右、前、后、横来描述（例如：左枕前位、右枕后位等）。

胎产式、胎先露与胎方位的关系及种类

临床上以枕先露最常见，占95%~97%。

附：胎先露与胎方位组合种类的中文、缩写、英文：枕（Occiput）、颏（Mentum）、骶（Sacrum）、肩（Scapula）。方位都是胎先露在母体骨盆的位置（左/右；前后横）。

中文	缩写	英文全称
枕左前	LOA	Occiput — Left occiput anterior
枕左横	LOT	Occiput — Left occiput transverse
枕左后	LOP	Occiput — Left occiput posterior
枕右前	ROA	Occiput — Right occiput anterior
枕右横	ROT	Occiput — Right occiput transverse
枕右后	ROP	Occiput — Right occiput posterior
颏左前	LMA	Mentum (chin) — Left mentum anterior
颏左横	LMT	Mentum (chin) — Left mentum transverse
颏左后	LMP	Mentum (chin) — Left mentum posterior
颏右前	RMA	Mentum (chin) — Right mentum anterior
颏右横	RMT	Mentum (chin) — Right mentum transverse
颏右后	RMP	Mentum (chin) — Right mentum posterior
骶左前	LSA	Sacrum — Left sacrum anterior
骶左横	LST	Sacrum — Left sacrum transverse
骶左后	LSP	Sacrum — Left sacrum posterior
骶右前	RSA	Sacrum — Right sacrum anterior
骶右横	RST	Sacrum — Right sacrum transverse
骶右后	RSP	Sacrum — Right sacrum posterior
肩左前	IScA	Scapula — Left scapula anterior (shoulder presentation)
肩左后	LScP	Scapula — Left scapula posterior (shoulder presentation)
肩右前	RScA	Scapula — Right scapula anterior (shoulder presentation)
肩右后	RScP	Scapula — Right scapula posterior (shoulder presentation)

产前检查与孕期保健

预产期；骨盆测量；胎儿监测；胎儿成熟度检测。

考题

【例1】我国现阶段采用的围产期是指 A. 从妊娠满28周至产后6周 B. 从妊娠满28周至产后4周 C. 从妊娠满20周至产后1周 D. 从妊娠满28周至产后1周 E. 从胚胎成型至产后1周
【例2】首次产前检查的时间应从 A. 确诊早孕时开始 B. 计划怀孕时开始 C. 出现宫缩时开始 D. 末次月经首日开始 E. 出现胎动时开始
✨【例3】关于产前检查，正确的是 A. 首次产前检查是从妊娠12周开始 B. 一般孕妇共进行产前检查10~12次 C. 一般孕妇妊娠20~36周每4周检查1次 D. 高危孕妇从妊娠（起始周数缺项）开始每2周1次 E. 妊娠37周后每周2次
【例4】计算预产期的方法是从末次月经 A. 第3天算起 B. 第4天算起 C. 第2天算起 D. 第1天算起 E. 第5天算起
✨【例5】月经周期规律，末次月经第1日是2005年4月18日，推算预产期应是 A. 2006年1月22日 B. 2006年1月23日 C. 2006年1月24日 D. 2006年1月25日 E. 2006年1月27日解：奈格法。
【例6】骨盆测量数值为正常的是 A. 髂棘间径 20 cm B. 髂嵴间径 22 cm C. 髂耻外径 17 cm D. 坐骨棘间径 8.5 cm E. 坐骨结节间径 9 cm
【例7】若骨盆坐骨结节间径7.5 cm，应加测的骨盆径线是 A. 髂嵴间径 B. 出口后矢状径 C. 坐骨棘间径 D. 髂耻外径 E. 出口前矢状径
【例8】有助于判断中骨盆狭窄的重要指标是 A. 髂耻外径 B. 髂嵴间径 C. 髂棘间径 D. 坐骨结节间径 E. 坐骨切迹宽度
【例9】女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍白。实验室检查：Hb 80 g/L，RBC 2.8×10^12/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况评估的时间为 A. 孕20~24周 B. 孕36~38周 C. 孕40~42周 D. 孕26~28周 E. 孕32~34周
【例10】高危儿主要指 A. 产后感染 B. 新生儿的兄姐有婴儿期死亡 C. 高危产妇分娩的新生儿 D. 出生体重＞2500 g E. 孕龄＞37周或＜42周
【例11】下列胎心电子检测结果提示胎儿缺氧的是 A. 胎心率出现早期减速 B. 胎心率出现变异减速 C. 胎心率出现晚期减速 D. 胎心率出现加速 E. 胎心率出现无应激试验反应型
【例12】胎心率减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长，恢复慢，临床提示的情况是 A. 胎儿缺氧 B. 胎儿状况良好 C. 胎儿受镇静药物影响 D. 宫缩时胎头受压 E. 宫缩时脐带受压，兴奋迷走神经
【例13】胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，临床提示的情况是 A. 胎儿缺氧 B. 胎儿状况良好 C. 胎儿受镇静药物影响 D. 宫缩时胎头受压 E. 宫缩时脐带受压，兴奋迷走神经
【例14】正常胎儿成熟度的判定，正确的是 A. 羊水卵磷脂/鞘磷脂比值＞1，提示胎儿肺成熟 B. 羊水肌酐值≥88.4 μmol/L（1 mg%）提示胎儿肾成熟 C. 羊水胆红素类物质 AOD450＜0.10，提示胎儿肝成熟 D. B 超测胎头双顶径＞8.5 cm，提示胎儿成熟 E. 羊水含脂肪细胞出现率＞10%，提示胎儿皮肤成熟
【例15】关于我国孕产妇管理的说法，正确的是 A. 出院时保健手册应交给产妇 B. 确保婴儿安全的基础上保证孕妇安全 C. 产后3个月结束系统管理 D. 城市开展三级分工，农村开展二级分工 E. 妊娠3个月开始系统管理
【例17】最易受外界不良因素影响而发生胎儿畸形或遗传性疾病的胎龄为 A. 12周内 B. 16周内 C. 20周内 D. 24周内 E. 28周内
【例18】初产妇，26岁，妊娠30周，尿频、尿急伴阴道分泌物增多半个月。查体：尿道口及宫颈口均见多量黏液脓性分泌物。下列治疗药物中不宜选择的是 A. 左氧氟沙星 B. 阿奇霉素 C. 红霉素 D. 头孢噻肟钠 E. 头孢曲松

基础

产前检查

我国围产期定义是：从妊娠达到及超过28周至产后1周。
首次产前检查应从确诊早孕开始，一般在妊娠6~13⁺⁶周。
按末次月经（LMP）第1日算起，奈格尔法（未次月经加1年、减3个月、加7天）推算预产期（EDC）。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周。
《妇产科学》中所说的月份都是以每月28天计算的

产科检查

腹部检查

区域	要点	详细说明
准备	体位与检查者位置	孕妇仰卧，排尿后，腹部裸露，双腿略屈曲并稍分开；检查者站于孕妇右侧。
准备	检查目的	评估子宫大小、胎位、胎先露及入盆情况，并寻找妊娠纹、手术瘢痕、水肿等体征。
A. 视诊	观察腹形与外部体征	注意腹形及大小；查看妊娠纹、手术瘢痕、腹部皮下水肿及体表异常。
B. 触诊	测量子宫高度	用软尺测量：耻骨联合上缘至子宫底距离，估计与孕周是否相符。
	四步触诊法 — 第1步（宫底摸诊）	双手置于宫底，测宫底高度并用指腹轻推判定宫底部触及的胎儿部分：胎头：硬、圆、有浮球感；胎臀：软、宽、形状不规则，据此估计胎儿大小与孕周一致性。
	第2步（侧位摸诊）	左右手分别置于腹部两侧，一手固定，另一手深按：触及平坦、饱满者为胎背；可变形、高低不平者为胎肢体，可感胎动。
	第3步（耻骨上把握）	右手拇指与其余四指分开置于耻骨联合上方握住胎先露部，辨别为胎头或胎臀；左右推动判断是否可移动：能动→尚未入盆；不可动→已衔接（入盆）。
	第4步（骨盆入口方向按诊）	双手置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按，复核胎先露部性质并判断胎先露入盆程度（未入、部分入、完全入）。
C. 听诊	胎心部位与先露关系	胎心在靠近胎背上方的腹壁处听得最清楚。枕先露：胎心位于脐部下方（常为脐右或脐左下方）；臀先露：胎心位于脐部上方（常为脐右或脐左上方）；肩先露：胎心在靠近脐部下方最清楚。

骨盆测量
- 真结合径正常值为11cm，记忆为——真正结合的不就是两个人吗？—11。
- ✨坐骨结节间径相当于骨盆出口横径，正常值8.5~9.5cm。若坐骨结节间径太小，需行剖宫产。若坐骨结节间径<8cm，需看出口后矢状径（正常值8~9cm）：若坐骨结节间径+出口后矢状径>15cm，表示骨盆狭窄不显著，可严密观察：若<15cm，需行剖宫产
- 有助于判断中骨盆狭窄的重要指标是坐骨切迹宽度

区域	测量项目（简要）	方法要点与正常值
骨盆外测量	髂棘间径	孕妇仰卧伸腿，测量两髂前上棘外缘间距，反映骨盆入口横径。 23–26 cm
	髂嵴间径	孕妇仰卧伸腿，测量两髂嵴外缘最宽距离，可反映骨盆入口横径。 25–28 cm
	耻骨外径	左侧卧位或仰卧，测第5腰椎棘突至耻骨联合上缘中点距离，近似反映骨盆入口前后径。 18–20 cm
	坐骨结节间径（外测）	孕妇仰卧，两腿屈曲，测量两坐骨结节最内侧缘外侧距离，可估骨盆出口横径（外测方法）。 8.5–9.5 cm
	耻骨弓角度（外测）	用双手拇指指尖沿耻骨弓作角度，测耻骨弓夹角，正常约90°；小于80°提示异常。约90°
骨盆内测量	对角径	阴道检查时测从耻骨联合下缘至骶岬前缘中点，指尖至该点距离。 12.5–13 cm
	真结合径	又称入口前后径，≈ 对角径 − 1.5–2 cm；真结合径过小时可能需剖宫产。约11 cm
	坐骨棘间径	阴道内触及两坐骨棘间最短距离，为中骨盆最短径。约10 cm
	坐骨切迹宽度（指示中骨盆后矢）	阴道内示指由坐骨切迹带上移动，能容纳3横指为正常，否则提示✨中骨盆狭窄。 5.5–6 cm
	出口后矢状径（出口径）	从坐骨结节中点至耻骨尖端，阴道内测量出口前后长度；当坐骨结节间径<8 cm 时务必测定。 8–9 cm

胎儿健康状况评估

高危孕妇应于妊娠32~34 周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症时应于妊娠26~28 周开始检测。

高危儿的定义

区域	高危因素	说明（简要）
新生儿高危因素	早产或过期妊娠	孕龄<37周或≥42周（胎龄异常增加并发症风险）
	低出生体重	出生体重<2500 g（含极低/极早低体重）
	巨大儿	出生体重≥4000 g（分娩并发症、代谢危险增加）
	胎龄体重异常	小于孕龄儿（SGA）或大于孕龄儿（LGA）（生理/代谢及并发症风险）
	低Apgar评分	1分钟 Apgar 0–3 分（需立即评估并复苏）
	产时感染	产时母体或产程感染（如羊膜腔感染、阴道产道感染等）增高败血症/感染风险
	高危妊娠母体	母体合并症（重度子痫、糖尿病、严重心肺病、重度出血等）所生新生儿
	手术分娩	剖宫产或围产期手术分娩（麻醉、围术期并发症需关注）
	家族/同胞史异常	新生儿兄姐有严重新生儿疾病或新生儿期死亡（提示遗传或环境风险）
	多胎	双胎或多胎（早产、胎盘异常、宫内生长受限等风险增加）

妊娠晚期的监测

电子胎儿监护（EFM）监护：可在妊娠32~34周开始，高危孕妇可酌情提前。EFM 能连续记录胎心率（FHR）的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况。其中，胎心率是主要监测指标。

区域	要点	详细描述
胎心率正常与节律	基线范围	正常FHR 110–160 次/分；持续 ≥10 分钟 FHR>160 为心动过速，FHR<110 为心动过缓。
基线变异（BFHR）	意义与标准	短期/长期变异反映胎儿储备能力。BFHR 摆动幅度常见 6–25 次/分；BFHR 消失提示胎儿储备下降或受损。
加速	定义与临床意义	受刺激（胎动、宫缩等）出现的暂时性心率加速：基线临时增≥15 次/分，持续≥15 秒为良好征象，提示胎儿补偿能力。
早期减速	时序与机制	减速同步于宫缩，上升下降与宫缩曲线同步（波峰对波谷），下降幅度小（教材已删除固定数值说明），持续时间短，恢复快。多见于分娩晚期由胎头受压所致，通常预后良好。
变异减速	特点与病因	与宫缩时序不固定，下降速度快、幅度大（可 >70 次/分或下降≥15 次/分）；持续时间长短可变，常因脐带受压或迷走/交感兴奋所致，需观察频率与模式。
晚期减速	核心定义	胎心率减速在宫缩高峰后开始（波谷相对波峰滞后），起始常滞后约 30–60 秒，下降幅度教材未保留固定值，恢复慢。提示胎盘功能不良、胎儿进行性缺氧，为胎儿预后不良的警示信号，需紧急评估并采取改善供氧或尽快终止妊娠的措施（如转为助产或剖宫产）。

无应激试验（NST） 指在无宫缩、无外界负荷刺激下，连续观察胎心率宫缩图，以了解胎儿储备能力，常用于产前监护。

参数	有反应型 NST	可疑型 NST	无反应型 NST
基线 (bpm)	110–160 次/分	① 100–110 次/分 ② >160 次/分，<30 分钟内	① 胎心过缓 <100 次/分 ② 胎心过速 >160 次/分，>30 分钟
变异 (baseline variability)	① 6–25 次/分（中等变异） ② ≤5 次/分，持续<40 分钟	≤5 次/分，持续 40–80 分钟内	① ≤5 次/分，持续≥80 分钟 ② ≥25 次/分，>10 分钟，呈正弦波形
减速 (decelerations)	无减速或偶发变异减速 <30 秒	变异减速持续 30–60 秒	变异减速持续 >60 秒；晚期减速
加速 (accelerations)	40 分钟内 ≥2 次或≥2 次且加速超 15 次/分，持续 15 秒	40–80 分钟内 ≤2 次且加速超 15 次/分，持续 15 秒	＞80 分钟内 ≤2 次且加速超 15 次/分，持续 15 秒
处理	继续随访或进一步评估	需进一步评估（复查 NST）	① 复查；② 全面评估胎儿状况；③ 生物物理评分；④ 及时终止妊娠（如需）

胎盘功能监测

区域	指标/试验	要点（阈值与临床意义）
胎动	胎动变化	胎盘功能低下常伴胎动减少；胎动减少需进一步评估胎儿状况（NST、OCT、影像评估等）。
尿雌三醇（24 h uE3）	24小时尿雌三醇 / 尿雌激素‑肌酐比	24 h uE3 >15 mg：正常 10–15 mg：警戒 <10 mg：危险（提示胎盘/胎儿单位功能减退）尿雌/肌酐比：≥15 正常；10–15 警戒；<10 危险。建议异常者复测并结合临床与其他检查判断。
血清 hPL	孕妇血清人胎盘生乳素（hPL）	足月妊娠正常范围约 4–11 mg/L。若足月时 <4 mg/L 或较基线突降 ≥50%，提示胎盘功能低下，需进一步监测与处理。
胎心监测	NST 与缩宫素激惹试验（OCT）	NST 无反应时行 OCT：OCT 阳性（异常）提示胎盘功能减退/胎儿缺氧风险增加；阳性需进一步评估并考虑处理（如加密监测或分娩时机评估）。

✨胎儿成熟度检测

项目	判定/正常值	临床意义
临床评估	宫高×腹围+200 (g)	用于估算胎儿体重
临床评估	B超双顶径(BPD)	BPD ≧ 8.5 cm 可作为评估胎儿成熟的参考
羊水检查	L/S 比值 >2	提示胎儿肺成熟（常用指标）
	磷脂酰甘油（PG）可检测出	提示胎儿肺成熟（比 L/S 更可靠）
	泡沫/震荡试验阳性（完整泡沫环）	提示胎儿肺成熟
	肌酐值 ≥176.8 μmol/L (≈2 mg%)	提示胎儿肾成熟
	胆红素类物质 ΔOD450 测定 <0.02	提示胎儿肝成熟
	淀粉酶 ≥450 U/L	提示胎儿唾液腺成熟（非胰腺）
	含脂肪细胞出现率 ≥20%	提示胎儿皮肤成熟

孕产妇管理

区域	要点	详细描述
总体定义与时限	管理起止	从确诊妊娠开始，至产后42天以内（母婴同为管理对象），按妊娠各期规定的必查和备查项目进行系统检查、监护与保健指导；发现高危情况及时转诊和处理。
	目的	保证母婴安全与健康、及时发现与处理危险情况，并完成产后随访与健康指导。
	管理内容	系统检查、监护、保健指导、早期发现高危并转诊治疗、住院分娩及产后随访。
三级管理体系	组织结构	三级管理（市/区/街道与县/乡/村）：城市由医院与妇幼保健机构按市、区、街道三级管理；农村按县医院、县妇幼保健站、乡卫生院、村保健员三级管理。
三级管理体系	职责与流程	实施分级管理、会诊与转诊制度，早发现高危孕妇并转至上级医院会诊和监护处理。
孕产妇保健手册	建立手册制度	确诊早孕即建册，系统管理直到产褥期结束（产后满6周），用于记录每次产前检查、孕妇与胎儿情况及处理意见。
	随访与填写	住院分娩时提交保健手册；出院时将分娩及产后母婴情况填写完整并交产妇。产后访视共3次：出院3日内、产后14日、产后28日。
	管理目标	提高产科疾病防治与管理质量，降低“三率”（孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率）。
高危妊娠筛查与管理	筛查与早期评估	通过系统产前检查尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及时评估与诊治，必要时会诊与转诊。
高危妊娠筛查与管理	异常处理与转诊	对妊娠中晚期出现的异常（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎盘/羊水异常等）加强管理并及时转上级医院，确保母儿安全，降低高危妊娠相关不良结局。

妊娠用药的分期特点

类别	主要证据	临床意义与建议（常见代表药物）
A	对妊娠各期胎儿无害的临床对照证据	危险性极小，可放心使用；常见：维生素类（如叶酸、常规维生素补充）
B	临床对照研究未显示危害或证据不足	证据不足或不能证实有害，一般可用；常见：青霉素类（必要时首选）
C	动物实验示致畸或胎仔死亡，但缺乏人类证据	对胎儿潜在风险↑，用药需谨慎权衡，仅在明确获益大于风险时使用；避免妊娠早期（尤其前12周）
D	有人类研究或病例显示对胎儿有害	对人类胎儿有危害，仅在临床非常需要且无替代药物时使用，需充分权衡利弊并告知患者；代表：硫酸链霉素等
X	动物与人类均证实明显致畸	妊娠期禁用；代表：甲氨蝶呤、己烯雌酚等。注意：妊娠前12周不宜使用C、D、X类药物。

遗传咨询、产前筛查与产前诊断

往年少考

考题

【例1】孕妇，37岁。G2P1，2年前顺产1男婴，确诊为21三体综合征。本次自然受孕，现孕16周，咨询唐氏筛查事宜。对其合理的建议为 A. 行孕早期唐氏筛查 B. 行孕中期唐氏筛查 C. 20~24周B超筛查有无唐氏儿可能 D. 行孕早期、孕中期联合唐氏筛查 E. 羊膜腔穿刺行染色体检查（2019）
【例2】女，38岁。G2P1，3年前经阴道分娩一智能低下的男婴，后因“心脏病”而夭折。本次自然受孕，现妊娠18周，需要进行的检查是 A. NT测定 B. 早期唐氏筛查 C. 中期唐氏筛查 D. 四维彩超 E. 羊膜腔穿刺行染色体检查（2023）
【例4】产前诊断胎儿畸形最常用的手段是 A. 胎儿心电图 B. 羊膜腔穿刺羊水检查 C. 胎儿头皮血pH检查 D. 羊膜镜检查 E. B超检查
【例5】诊断胎儿遗传性疾病，准确性较差的产前诊断技术是 A. 孕妇血提取胎儿细胞 B. 羊水穿刺 C. 胎儿镜下活检 D. 经皮脐血穿刺技术 E. 绒毛穿刺取样
【例6】下列不属于产前诊断方法的是 A. 羊水穿刺 B. 绒毛穿刺取样 C. 血清学测甲胎蛋白 D. 胚胎植入前诊断 E. 经皮脐血穿刺
【例7】女，35岁，妊娠12周。2年前曾因“无脑儿行引产术”，其妊娠期进行产前诊断的方式不包括 A. 染色体核型分析 B. 基因检测 C. 脐血流监测 D. 影像学检查胎儿结构 E. 基因产物检测
【例8】女性，35岁，妊娠16周。5年前曾生过一个唐氏儿，已夭折，现在想要第二胎。无须做的检查是 A. 羊膜腔穿刺术 B. 脐带穿刺术 C. 孕妇血清AFP测定 D. 绒毛穿刺取样 E. 卵黄囊穿刺（2024）

基础

遗传咨询的对象

类别	具体情形	临床/检查要点
家族史	有家族遗传病或出生缺陷	家族三代系谱收集（含婚配史、发病年龄、遗传模式推测）；必要时推荐分子遗传学检测
家族史	家庭成员有癫痫、智力低下、肿瘤等	关注多发/早发肿瘤、进行遗传易感基因筛查；针对性基因检测或转诊遗传门诊
既往妊娠史	曾生育明确遗传病或出生缺陷儿	复评病儿诊断（表型/基因型）；评估复发风险并提供产前或产前前诊断方案
夫妇自身	夫妻一方罹患智力低下或出生缺陷	明确病因（染色体/基因/代谢），估算向子代遗传风险，必要时建议配偶基因检测
不明原因妊娠不良史	反复不明原因流产、死胎、死产	行染色体检查（夫妻）、胚胎病理学、免疫/内分泌筛查；必要时进行产前分子检测或胚胎植入前遗传学检测（PGT）
环境与慢性病	孕期接触不良环境因素或患慢性病	评估致畸风险及药物影响，与产前监测结合，必要时咨询专科（感染、内分泌、风湿等）
筛查异常	常规检查或常见遗传病筛查异常	根据异常项目（血常规、代谢筛查、染色体/基因筛查）制定进一步诊断及随访方案
其他高风险	婚后多年不育；高龄孕（≥35岁）；近亲婚配；有咨询需求者	提供生育风险评估、染色体及基因检测建议、辅助生殖或产前筛查策略

产前筛查

非整倍体染色体异常

筛查种类	要点	简明说明（执业医师考试重点）
妊娠早期联合筛查 (首选)	筛查时机	妊娠11–13+6周
	血清学指标	PAPP-A、β‑hCG（用于计算风险评分）
	B超	测量胎儿颈项透明层(NT)厚度
	检测性能	唐氏综合征检出率≈85%，假阳性率≈5%
妊娠中期筛查	筛查时机	妊娠15–20周
	血清学指标	AFP、hCG、雌三醇(E3)、抑制素A（四联筛查）
	B超	常规畸形排查（神经管缺陷、结构异常），可作为18周左右结构超声补充
	检测性能	唐氏综合征检出率约60%–75%，假阳性率≈5%；可同时筛查18‑三体和神经管缺陷

神经管缺陷

项目	要点	临床/考点
血清AFP筛查	90%患者母血或羊水AFP升高 95%无家族史	筛查时机：妊娠15–20周（中期）用途：母血AFP为常用初筛指标，阳性需进一步检查（超声/羊水AFP）
产前超声（B超）	中期超声可诊断绝大多数神经管畸形（近99%）	时机：妊娠中期结构筛查作用：阳性或高AFP者首选影像学确诊，能直接显示脊柱裂、无脑畸形等结构异常

胎儿结构异常的产前筛查

区域	功能/要点	详细描述
检查时间	妊娠中期常规筛查	妊娠20–24周为主（也可根据临床需要适当前后调整）
目的	筛查胎儿结构异常	早期识别严重致残或致死畸形，为进一步诊断、遗传咨询及妊娠管理提供依据
可检出的严重结构异常	中期超声常见阳性项目	无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等中枢神经、胸腹壁、心脏及骨骼严重畸形
检出率	中期严重结构异常检出率	约50%–70%（与操作者经验、设备分辨率及畸形类型有关；部分异常需重复随访或胎儿心脏专科超声/产前诊断）

妊娠并发症

考题

【例1】关于分娩的概念，正确的是 A. 妊娠满37周至不满42周分娩为足月产 B. 妊娠43周之后分娩为过期产 C. 妊娠28周至37周分娩为早产 D. 妊娠28周及28周以内分娩为流产 E. 临产后胎儿死亡为死胎
【例2】早期流产的最常见原因是 A. 胚胎染色体异常 B. 免疫功能异常 C. 黄体功能不足 D. 宫颈口松弛 E. 甲状腺功能减退症
【例3】晚期、习惯性流产的常见原因是 A. 胚胎染色体异常 B. 免疫功能异常 C. 黄体功能不足 D. 宫颈口松弛 E. 甲状腺功能减退症
【例4】女性，28岁，已婚，停经49天，阴道少量流血，B超示宫内妊娠，胚胎存活。最可能的诊断是 A. 先兆流产 B. 难免流产 C. 不全流产 D. 完全流产 E. 稽留流产
【例5】女性，26岁，已婚，妊娠13周，无不适。查体：子宫在耻骨联合上未触及（或子宫小），宫颈口无妊娠物，胎心未闻及，胚胎如8周大小。最可能的诊断是 A. 先兆流产 B. 难免流产 C. 不全流产 D. 完全流产 E. 稽留流产
【例6】女，27岁，已婚，停经9周，阵发性下腹痛1天，阴道少量流血2天。为判断是否能继续妊娠，首选的辅助检查是 A. 尿妊娠试验 B. B超检查 C. 胎心监测 D. 胎盘功能检查 E. 监测血孕酮
【例7】最容易发生宫内感染的流产类型是 A. 稽留流产 B. 不全流产 C. 先兆流产 D. 难免流产 E. 完全流产
【例8】最容易发生弥散性血管内凝血（DIC）的流产类型是 A. 稽留流产 B. 不全流产 C. 先兆流产 D. 难免流产 E. 完全流产
【例9】阴道少量出血，B超提示宫内胎儿存活的流产类型是 A. 稽留流产 B. 不全流产 C. 先兆流产 D. 难免流产 E. 完全流产
【例10】一经确诊，应立即清宫的自然流产是 A. 稽留流产 B. 难免流产 C. 不全流产 D. 先兆流产 E. 完全流产
【例11】女，29岁，停经80天，阴道流血1周伴发热3天。查体：体温38.5℃，脉搏115次/分，血压83/50mmHg，面色苍白，阴道分泌物恶臭，有血凝、组织样物，宫颈口有肉样组织伴血液持续流出，子宫约孕2个月大，有压痛。外周白细胞26×10^9/L。除抗休克、抗感染外还需立即紧急采取的措施是 A. 带脉滴注缩宫素 B. 彻底清宫 C. 立即产钳夹出残留物 D. 立即行子宫切除术 E. 宫腔镜下清除宫内残留组织
【例12】输卵管妊娠最常见的着床部位在输卵管的 A.伞部 D. 壶腹部与峡部连接部 B.**壶腹部 **E.间质部 C. 峡部
【例13】女，28岁，在急诊室经检查后考虑为输卵管妊娠破裂。最有价值的病史及体检结果是 A. 下腹坠胀感明显 B. 有停经史 C. 一侧下腹部持续性剧痛 D. 出现多次呕吐，面色苍白 E. 阴道流血量与重度贫血外貌不成比例
【例14】女，26岁，停经50天，左下腹胀痛不适2天，肛门坠胀1天，平素月经规律，血压90/60mmHg。与诊断无关的体征是 A. 后穹隆饱满 B. 宫颈光滑 C. 宫颈挛痛 D. 宫颈软并着色 E. 子宫稍大变软
（15~17题共用题干）女，30岁，已婚，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕及肛门坠胀感。查体：血压80/56mmHg，面色苍白，痛苦貌，下腹部压痛及反跳痛（+），尤以右侧为著，肌紧张不明显，移动性浊音（+）。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大，右附件区触及不规则包块，大小约4×3×3 cm，压痛（+），血红蛋白100 g/L。
【例15】该患者最可能的诊断是 A. 卵巢黄体囊肿破裂 B. 输卵管妊娠破裂 C. 卵巢囊肿蒂扭转 D. 卵巢滤泡囊肿破裂 E. 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
【例16】该患者简单可靠的辅助检查是 A. 宫腔镜检查 B. 阴道后穹隆穿刺 C. 腹部CT检查 D. 腹部X线检查 E. 腹腔镜检查
【例17】该患者正确的处理措施是 A. 中药活血化瘀 B. 肌内注射甲氧氯普胺（止吐） C. 局部注射甲氧氯普胺 D. 手术治疗 E. 对症处理，严密观察
【例18】女，22岁，因下腹疼痛逐渐加重伴肛门坠胀感6小时急诊就诊。查体：脉搏110次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦、微汗。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。需对该患者采取的措施是 A. 中药活血化瘀治疗 B. 立即行腹腔镜探查术 C. 期待疗法，密切随访 D. 立即行刮宫术 E. 静脉滴注甲氨蝶呤（或其他药物，根据病情）
【例19】女，30岁，停经45天，阴道少量流血1天，平素月经规律。查体：脉搏96次/分，血压100/60mmHg。妇科检查：子宫稍大，左侧附件区增厚，压痛明显。B超提示左侧附件区有一3×3×2 cm大小包块，少量盆腔积液。首选的处理是 A. 超声引导下包块穿刺（诊断/治疗） B. 诊断性刮宫 C. 严密观察 D. 介入治疗 E. 血hCG测定
【例20】发生子痫前期的高危因素不包括 A. 双胎妊娠 B. 糖尿病 C. 羊水过多 D. 前置胎盘 E. 营养不良
【例21】妊娠期高血压疾病的基本病变是 A. 慢性弥散性血管内凝血 B. 全身小动脉痉挛 C. 血液高度浓缩 D. 水钠严重潴留 E. 肾素—血管紧张素—前列腺素系统平衡失调
【例22】女性，25岁，妊娠38周，血压升高1天，既往身体健康。查体：体温36.8℃，心率80次/分，血压140/100mmHg，双下肢无水肿，尿蛋白（－）。最可能的诊断是 A. 妊娠期高血压 B. 子痫 C. 子痫前期 D. 妊娠合并慢性高血压 E. 慢性高血压并发子痫前期
【例23】女性，30岁，高血压病史5年，心率88次/分，备孕状态。首选的降压药物是 A. 卡托普利 B. 阿替洛尔 C. 拉贝洛尔 D. 氨氯地平 E. 缬沙坦
【例24】硫酸镁中毒时最早出现的临床表现是 A. 呼吸加快 B. 尿量减少 C. 呼吸减慢 D. 膝反射消失 E. 心率加快
【例25】子痫的首选治疗药物是 A. 硝普钠B. 硫苯地平 C. 胺碘酮 D. 地西泮 E. 硫酸镁
【例26】应用硫酸镁治疗重度子痫前期时，最先出现的中毒反应是 A. 急性肾衰竭 B. 肌张力减退 C. 膝反射消失 D. 呼吸抑制 E. 心跳停止
【例27】女，35岁，初产妇，妊娠34周，头痛1天。查体：血压170/110mmHg，胎心率150次/分，胎儿大小相当于32周，羊水深度2.0cm，尿蛋白（+++）。该患者正确的处理原则是 A. 对症处理继续妊娠 B. 降压后继续妊娠 C. 硫酸镁镇痉后剖宫产 D. 降压同时缩宫素引产 E. 解痉降压后羊膜腔内注药物引产
【例28】应行预防性宫颈环扎术的是 A. 曾有3次以上药物流产史的孕妇 B. 曾有3次以上人工流产史的孕妇 C. 曾有3次以上稽留流产史的孕妇 D. 曾有3次以上足月胎膜早破史的孕妇 E. 曾有3次以上妊娠中期自然流产史的孕妇
【例29】女，32岁，G3P0，习惯性流产3次。为预防流产，行预防性宫颈环扎术的时机为 A. 8~10周 B. 10~12周 C. 12~14周 D. 14~16周 E. 16~18周
（30~32题共用题干）【例30】初产妇，27岁，妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5 cm。该患者最可能的诊断是 A. 先兆早产 B. 胎盘早剥 C. 前置胎盘 D. 晚期流产 E. 早产临产
【例31】该患者不恰当的处理措施是 A. 静脉滴注硫酸镁 B. 使用缩宫素引产 C. 使用少量镇静剂 D. 口服沙丁胺醇 E. 左侧卧位
【例32】为促使胎肺成熟，应给予 A. 5%葡萄糖液 B. 三磷酸腺苷 C. 倍他米松 D. 硫苯地平 E. 维生素A
【例33】与过期妊娠无关的是 A. 羊水过多 B. 头盆不称 C. 巨大胎儿 D. 激素、孕激素比例失调 E. 胎盘缺乏硫酸酯酶
✨【例34】过期妊娠孕妇需迅速终止妊娠的情况是 A. 12小时胎动≤18次 B. 无应激试验反应型 C. 胎儿监护早期减速 D. 缩宫素激惹试验阳性 E. B超羊水最大暗区垂直深度≤40 mm

基础

自然流产

流产分类：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体婉出的过程，称为分娩。妊娠滿28 周至不满37周期间分娩称为早产；妊娠满37周至不满42 周期间分娩称为足月产。妊娠满 42 周及以后分婉称为过期产。

诊断方法
鉴别诊断：停经后阴道流血和腹痛。出血程度、宫口开、组织排出

类型	核心体征	临床要点（考试记忆）
先兆流产	出血：少量疼痛：无或轻	宫颈口：闭；子宫大小与孕周相符；有保妊可能
难免流产	出血：中—多量疼痛：进行性加剧	宫颈口：已扩张；胚胎组织通常仍在宫内；预示将流产（不可避免）
不全流产	出血：持续或加重（少→多）疼痛：排出后减轻	组织排出：部分排出，残留组织；宫颈扩张或有组织嵌顿；子宫小于孕周，需清宫或药物处理
完全流产	出血：少→停止疼痛：排净后消失	组织排出：全部排净；宫颈口闭合；子宫恢复或略大但无残留，随访B超确认

常考
- 稽留流产（过期流产）指胚胎或胎儿死亡后滞留宫腔内，未能及时自然排出者。晚期流产稽留时间过长可发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）
- 复发性流产：指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产多为早期流产，少数为晚期流产。

异位妊娠

输卵管壶腹部78%
病因

因素	机制 / 考点	要点
输卵管炎症	主要致病因素	输卵管炎为异位妊娠主要病因，分为输卵管黏膜炎与输卵管周围炎，可导致管腔狭窄、纤毛功能受损，受精卵滞留。
输卵管炎症	临床相关	既往盆腔炎或性传播感染史是考试常考点，提示异位妊娠风险升高。
既往输卵管手术/妊娠史	解剖与瘢痕改变	既往输卵管妊娠、输卵管结扎/疏通/重建术等可造成管腔变形或瘢痕，明显增加异位妊娠发生率。
输卵管解剖/功能异常	运动与着床异常	输卵管过长、肌壁发育差、黏膜纤毛缺损、双角子宫或输卵管畸形等均可使受精卵滞留并在输卵管着床。
辅助生殖技术（ART）	操作相关风险	体外受精/胚胎移植等可引起输卵管妊娠，文献报道发生率约为2.8%（考试常见数字）。
避孕失败	避孕方式与风险	宫内节育器(IUD)失败或紧急避孕药失败时异位妊娠风险增加；IUD患者发生妊娠更可能为异位妊娠。
其他盆腔病变	机械性阻塞	子宫肌瘤、卵巢肿瘤或盆腔粘连可压迫或扭曲输卵管，导致管腔不通、受精卵运动受阻，增加异位妊娠风险。

病理特点：随阴道流血排出三角形蜕膜管型。排出的组织见不到绒毛，无滋养细胞，血 hCG 下降。

类型	典型妊娠周/好发部位	临床特点（腹痛/出血）
输卵管妊娠流产（ampullary abortion 最常见）	多见于妊娠8–12周好发部位：输卵管壶腹部	腹痛：较轻出血量：少出血方式：完全流产时出血不多、少引起休克；不完全流产或反复出血可形成输卵管血肿、盆腔积血
输卵管妊娠流产（ampullary abortion 最常见）
输卵管妊娠破裂（峡部或壶腹部）	多见于妊娠约6周好发部位：输卵管峡部/壶腹	腹痛：剧烈出血量：较多，可致休克出血方式：常为短时间内大量出血，亦可反复出血，盆腔或腹腔内形成血肿
输卵管间质部（宫角/间质）妊娠破裂	多见于妊娠12–16周好发部位：输卵管间质部（邻近子宫角）	腹痛：剧烈，常伴子宫破裂样痛出血量：非常多，易短时间内致休克出血方式：多为短时大量出血，病情凶险，短时间内可发生低血容量性休克

临床表现：停经、腹痛、阴道流血，即异位妊娠三联征

项目	临床表现	要点
停经	停经史可有或无	多见6–8周停经，但有20%–30%患者可无明确停经史（勿以有无停经排除输卵管妊娠）。
腹痛	最常见症状	约95%患者主诉腹痛。破裂或流产前常为一侧隐痛；流产或破裂时出现突发撕裂样剧痛，可伴恶心、呕吐（重要警示症状）。
阴道流血	不规则少量出血	胚胎死亡后常出现不规则阴道流血，一般不超过月经量，可能伴有蜕膜样组织排出（与宫内妊娠经量、规律不同）。
晕厥/休克	血量不足或剧痛所致	因腹腔内出血及剧烈疼痛可发生晕厥或休克；临床表现与阴道流血量常不成比例，需警惕内出血。
包块	输卵管区包块（触及）	流产或破裂后可形成较长期的血肿，因血液凝固与周围组织粘连形成压痛性包块，触诊有局限性肿块（注意与卵巢囊肿鉴别）。
腹腔内出血征象	全身及腹部体征	贫血貌、脉细弱、血压下降；下腹压痛、反跳痛，可能有移动性浊音（提示大量游离液体/血性腹水）。

检查

区域	体征	诊断意义 / 重点
阴道	阴道流血 ± 后穹隆压痛	阴道可见少量来自宫腔的血液；若后穹隆饱满且触痛，后穹隆穿刺可抽出血性液体，提示腹腔内出血（异位妊娠破裂可能）。
输卵管	触及肿大的输卵管、轻度压痛	未流产或未破膜的输卵管妊娠：子宫仅轻度增大，可触及胀大的输卵管并有压痛，有助定位异位妊娠。
子宫	宫颈举痛/掘摆痛；子宫漂浮感	宫颈牵拉痛（举痛/摆痛）是输卵管妊娠的重要体征；大量内出血时可触及子宫漂浮感，提示腹腔大量积血。

治疗

区域	详细要点
手术指征	生命体征不稳或腹腔内出血；异位妊娠进展（血hCG>3000 IU/L、胎心阳性、附件大包块）；随访不可靠；药物治疗禁忌或无效；持续性异位妊娠。
手术方式	保守手术（保留输卵管）：适用于有生育要求者；术后须密切监测血hCG，若术后第12日hCG未降至术前≤10%或反升，诊为持续性异位妊娠，给MTX或再手术。根治手术（切除患侧输卵管/病变组织）：适用于无生育要求或内出血休克者；优先腹腔镜，生命体征不稳改开腹；间质部妊娠应争取破裂前手术。
药物治疗—适应证	输卵管妊娠未破裂；妊娠囊直径<4 cm；血hCG常用阈值<5000 IU/L（考试常用≤5000）；无腹腔内出血且可随访。
药物治疗—禁忌	生命体征不稳；异位妊娠已破裂；妊娠囊≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏动；对药物过敏。
药物方案与机制	甲氨蝶呤（MTX）肌注或超声引导下局部注入，抑制滋养细胞增生，导致绒毛坏死、胚胎组织吸收。治疗后需动态监测血hCG直至降至非妊娠水平。
期待治疗	病情稳定、血清hCG<2000 IU/L且呈下降趋势、无腹痛/出血且随访可靠者可选择观察治疗（expectant management），并定期复查hCG与超声。

妊娠剧吐

考得不多
应早期给予维生素 B1，以预防 Wemicke脑病

子痫前期

分类：20周、尿蛋白

疾病分类	要点	诊断标准（要点高亮，便于记忆）
妊娠期高血压	定义	妊娠20周后出现血压≥140/90 mmHg，产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性。产后确认诊断。
妊娠期高血压	考试重点	起病时间：＞20周、血压阈值140/90 mmHg、无蛋白尿、产后恢复。
子痫前期	核心诊断条件	妊娠20周后血压≥140/90 mmHg，且满足下列之一： 1) 伴蛋白尿（随机尿蛋白≥（++）或尿蛋白/肌酐≥0.3或24h尿蛋白≥0.3 g）；或 2) 无蛋白尿但合并任一严重器官受损表现（下列任一）：血小板<100×10^9/L；肝转氨酶≥正常上限2倍；肌酐≥正常上限2倍；肺水肿；新发头痛或视力障碍。
子痫前期	考试重点	蛋白尿或器官受损即可确诊；注意血小板、肝肾指标、肺水肿、神经学症状。
子痫	定义	在子痫前期基础上出现无法用其他原因解释的抽搐（癫痫样发作）。
慢性高血压并发子痫前期	情形	既往或妊娠前已有高血压（妊娠前无蛋白尿者），妊娠中出现或加重下列情况提示发生子痫前期： 1) 新出现蛋白尿（妊娠20周后）；或妊娠前有蛋白尿且蛋白尿明显增加；或血压明显升高；或出现血小板<100×10^9/L；或出现肝/肾功能损害、肺水肿、新发头痛或视觉障碍。
慢性高血压并发子痫前期	考试重点	慢性高血压妊娠时需警惕蛋白尿新发/加重及器官受损以区分是否并发子痫前期。
妊娠合并慢性高血压	定义	妊娠20周前已存在血压升高（≥140/90 mmHg），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压且持续至产后12周以后。

病因

主要机制	要点简述
子宫螺旋小动脉重塑不足	绒毛外滋养细胞侵润受损 → 胎盘浅着床，仅蜕膜层血管被改建，螺旋动脉管腔约为正常的1/2，血管阻力↑、胎盘灌注↓，诱发子痫前期症状。
炎症与免疫过度激活	母‑胎界面及全身性炎症反应增强，破坏妊娠所需的免疫耐受，促使炎症介质释放并损伤血管功能。
血管内皮细胞损伤	内皮功能失衡：扩血管物质（NO、PGI2）合成↓，收缩或促栓物质（内皮素、TXA2）↑，导致血管痉挛与高血压。
遗传易感性	家族聚集性提示遗传因素参与（多基因及基因‑环境交互），影响胎盘发育和母体反应。
营养与代谢缺陷	低白蛋白、缺钙、镁、锌、硒等与子痫前期发生相关，可能通过影响血管稳态、抗氧化与免疫功能发挥作用。

病理改变

部位	基本病变	病理变化 / 临床表现
脑	脑血管痉挛	病理：脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血临床：头痛、脑梗死、视力下降、脑疝
脑	（并发出血/梗死）	病理：皮质或皮下出血/梗死导致局灶神经功能缺损
肾	肾血管痉挛	病理：肾小球缩小、肾血流减少、滤过率下降临床：蛋白尿、血肌酐↑、肾功能受损
肝	肝血管痉挛	病理：妊娠晚期可出现肝功能异常、肝周出血临床：转氨酶升高、门静脉周围出血、上腹痛
心血管	血管痉挛	病理：血压升高、外周阻力增加、心排血量减少临床：心肌缺血、水肿、心衰
子宫	螺旋动脉痉挛	病理：螺旋动脉直径仅为正常孕妇的1/2 临床：子宫供血不足、胎盘灌注减少
胎盘	胎盘血管痉挛	病理：胎盘灌注减少、胎盘功能下降临床：胎儿生长受限、胎儿窘迫
凝血	凝血因子耗竭	病理：患者呈高凝状态，可继发微血管病性溶血临床：血小板减少、肝酶↑、出血倾向
血容量	全身小血管痉挛（血容量相对不足）	病理：妊娠期血容量不能像正常孕妇那样增加临床：贫血、红细胞受损、易出血

治疗

区域	要点	简要说明
① 降压	治疗目的	预防子痫、脑血管意外、胎盘早剥及严重母儿并发症
	降压指征	血压 ≥160/110 mmHg 必须积极降压；血压 ≥140/90 mmHg 可考虑降压（有器官功能损伤时优先）
	降压目标	收缩压控制在130–139 mmHg，舒张压控制在80–89 mmHg 为宜
	常用药物/禁用	常用：✨拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、尼卡地平、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠。禁用：ACEI、ARB、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂（孕期禁忌或慎用）
② 解痉 — 硫酸镁	主要作用机制	稳定神经肌接头、阻断钙通道、扩张血管、改善胎盘供血；抑制子宫过度兴奋，改善母胎氧合代谢
	适应证	控制子痫抽搐、预防复发；用于重度子痫前期临产期及产前预防抽搐
	用药方案	静脉给药常用负荷量后维持：常见方案为硫酸镁静注负荷剂量后静滴，日用量常用不超过25 g/日（按机构规范调整），治疗期间监测血镁浓度
	毒性与监测	正常血镁0.75–1 mmol/L；治疗浓度约1.8–3.0 mmol/L；>3.5 mmol/L 可出现镁中毒：✨腱反射消失、肌张力下降、呼吸抑制、意识改变，严重可致呼吸停止与心脏停搏
	使用条件与禁忌	使用前应评估腱反射、呼吸≥16 次/分、尿量≥17 ml/h 或 ≥400 ml/24h；重度肾功能不全慎用或禁用
	中毒处理与疗程	一旦出现镁中毒立即静推10% 葡萄糖酸钙 10 ml（或按剂量换算的钙制剂）；疗程通常用至产后24–48小时，单次疗程一般≤5日（按情况调整）
③ 镇静	用途与药物	用于硫酸镁无效或辅助控制子痫前期癫痫活动；常用地西泮、苯巴比妥等短效镇静剂
④ 利尿	应用原则	子痫前期患者一般不主张常规利尿，仅用于严重全身性水肿、急性肺水肿、脑水肿、肾功能不全等并发症时短期使用
⑤ 促胎肺成熟	适应与方法	孕周<34 周且计划可能在1周内分娩者，应给予✨糖皮质激素促进胎肺成熟（按产科规范给药）
⑥ 分娩时机与方式	决策要点	子痫前期/子痫患者若积极治疗仍进展或母胎危急，应尽快终止妊娠；分娩方式根据产况与胎盘状态选择，经阴道分娩与剖宫产指征按常规产科指征执行

分娩时机

子痫

项目	要点	说明
临床表现	起病与发作特点	前驱短暂（抽搐、面部充血、流涎、深昏迷），随后出现深部肌肉僵硬，迅速进展为典型全身性高张阵挛性惊厥，发作持续约1–1.5分钟，发作期无呼吸；发作后抽搐停止、呼吸恢复但仍昏迷，恢复意识后易激惹、烦躁。
临床表现	并发与预后提示	发作可并发脑水肿、颅内高压、脑梗死或出血；是产妇死亡的重要原因之一。
诊断与鉴别	主要依据与鉴别	常在子痫前期（妊娠高血压/蛋白尿）基础上发生抽搐。需与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂、糖尿病高渗或低血糖性昏迷等鉴别——病史、神经体征、血糖、电解质及脑影像有助区分。
治疗	原则	首要控制抽搐、维持气道/呼吸/循环、纠正可逆因素；一旦抽搐受控即可评估终止妊娠时机。
	急诊处理	保持气道通畅、吸氧、监测生命体征及胎儿状况，建立静脉通路，必要时气管插管和机械通气。
	控制抽搐（首选）	静脉硫酸镁为首选抗惊厥药；产后继续应用硫酸镁24–48小时。若禁忌或无效，可用地西泮、苯妥英钠或其他镇静/抗惊厥药（按剂量与监测）。
	降低颅内压	必要时快速静脉滴注20%甘露醇250 ml或其他减压措施（根据容量状态与禁忌）。
	控制血压	当血压≥160/110 mmHg应积极降压（短效降压药如速尿、硝普钠、拉贝洛尔或硝苯地平按指南使用），以减少脑血管并发症风险。
	纠正缺氧与酸中毒	面罩/气囊吸氧，纠正低血糖与酸中毒（必要时静脉给予4%碳酸氢钠，量根据ABG与电解质调整）。
终止妊娠	时机	在抽搐和母体条件稳定后即可考虑终止妊娠；决策基于妊娠周、胎儿和母体病情，产科与麻醉、重症团队联合评估。

早产

分类

周数范围	分型	要点
妊娠28‑＜34周	早期早产	发生于妊娠达28周但不足34周新生儿并发症风险较高（呼吸窘迫、感染、出生后并发症），需在三级中心评估与处理。
妊娠34‑＜37周	晚期早产	发生于妊娠达34周但不足37周病情相对轻但仍有并发症风险（低体温、低血糖、喂养困难），需针对性监测与支持。

临床表现

区域	要点	详细说明
临床表现	主要症状	子宫收缩（宫缩）：起初为不规则宫缩，常伴少量阴道流血或血性分泌物；可逐渐发展为规则性宫缩，分娩启动过程与足月临产相似。
临床表现	可伴随表现	阴道少量出血/血性分泌物、下腹或腰骶部不适，羊膜破裂或胎膜早破时出现羊水流出。
分期	先兆早产（prodromal）	规律宫缩：20分钟≥4次，同时出现宫颈管进行性缩短，但宫口尚未明显扩张（＜2 cm）。
分期	早产临产（active preterm labour）	规律宫缩：20分钟≥4次，宫颈管进行性缩短且宫口扩张≥2 cm，提示进入实际分娩阶段。

鉴别诊断
- 生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，又称假早产。
治疗

区域	要点	详细内容
治疗原则	以母胎安全为先	胎膜完整者期待治疗至34周；胎膜早破按未足月胎膜早破处理，动态评估母胎风险并权衡继续妊娠与终止的利弊。
一般处理	支持治疗与监测	休息与合理营养、心理支持；加强母胎监测与动态评估（胎心、宫缩、感染指标等）。
抑制宫缩（镇痛/延延分娩）	适应证	先兆早产：适当控制宫缩可延长妊娠；临产早产：抑制剂不能长期阻止分娩，但可为促肺和转运争取时间。
抑制宫缩（镇痛/延延分娩）	常用药物	钙通道阻滞剂：硝苯地平；前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛（短期、<32–34周注意动脉导管闭合风险）；β受体激动剂：利托君（ritodrine）；缩宫素受体拮抗剂：阿托西班（atosiban）。选择根据禁忌、孕周与母胎状况决定。
促胎肺成熟	糖皮质激素	妊娠<34周且1周内可能分娩者：首选✨地塞米松/倍他米松促进肺成熟。妊娠34–36周可在知情同意后考虑使用。
停止治疗指征	及时终止抑宫治疗	①宫缩进行性增强且经治疗无法控制；②权衡利弊后继续妊娠对母儿风险大于终止；③妊娠≥34周（根据临床情形调整）。
分娩处理	分娩方式与产时管理	多数早产儿可经阴道分娩。根据胎儿状况、胎位、产程与母体情况决定剖宫产或干预；产时加强新生儿复苏准备与适时转科。

预防

区域	措施	要点（适应证/时机/备注）
1. 预防与筛查	加强孕前 & 产前保健	及早识别早产高危因素：详查既往妊娠史（复发性中期流产/自发性早产）、宫颈手术史、子宫畸形、感染等；对高危者行评估并干预。
2. 宫颈环扎术 (cerclage)	经阴道环扎术 — 预防性（基于病史）	指征：≥3次妊娠中期自然流产或自发性早产，或≥1次妊娠中期无痛性宫颈扩张；时机：✨建议妊娠12–14周行术。
	经阴道环扎术 — 紧急/体检指征	指征：妊娠中期排除临产与胎盘早剥后，体检见宫口扩张且羊膜囊脱出宫颈外口，应行紧急环扎。
	经阴道环扎术 — 应急/超声指征	指征：有妊娠中期自然流产或自发性早产史，且本次妊娠24周前宫颈长度≤25 mm，应考虑行环扎。
经腹宫颈环扎	经腹（开腹或腹腔镜）环扎	适应证：明确宫颈机能不全且既往经阴道环扎失败，或因宫颈切除/解剖异常无法经阴道实施；术式：开腹或腹腔镜，根据病情与生育计划选择。
3. 药物治疗	孕酮制剂（vaginal/oral/IM）	适应证：妊娠中期短宫颈（常以≤25 mm为界），或既往有妊娠中期流产/自发性早产史；剂型与给药途径依据指南与患者情况选择。
4. 物理支撑	子宫颈托（cervical pessary）	现状：有报道但有效性与临床应用具争议；选择性使用需结合证据、患者首选和随访结果。

过期妊娠

平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠。

病因

因素	病理机制	临床要点
内分泌失衡	孕激素相对优势，雌二醇/前列腺素不足	孕激素↑→抑制缩宫素作用，子宫对缩宫素敏感性下降，分娩启动延迟，易致过期妊娠；常见于雌激素产生或转化减少的情况。
头盆不称 / 胎位异常	胎先露部无法紧贴子宫下段/宫颈	接触刺激减少→反射性子宫收缩减少，宫缩不足导致分娩启动延迟，评估胎位与骨盆吻合度对决策重要。
胎儿畸形	胎体小或结构异常降低机械刺激	如无脑儿或严重畸形：胎儿不能紧贴宫下段→宫缩刺激不足，同时可能伴随胎盘/胎儿内分泌异常，增加过期妊娠风险。
遗传/酶缺陷	胎盘或胎儿激素合成/转化缺陷（如胎盘硫酸酯酶缺乏）	胎儿无法脱去硫酸根生成雌二醇/雌三醇→母血雌激素显著下降，降低子宫对缩宫素敏感性，分娩难以启动；考虑产前/产后遗传代谢学检查。

病理

区域	主要变化	详细要点
胎盘	类型1：功能相对正常	外观与足月相似，仅重量略增；镜检无明显异常。
胎盘	类型2：功能障碍/过度老化	胎盘老化、功能减退，血流灌注减少，代谢支持下降，可能导致胎儿并发症。
羊水	量与成分变化	38周后羊水量逐渐减少；≤42周急剧减少，约30%病例降至≤300ml；羊水胎粪染色率显著增高，若合并羊水过少，胎粪染色率可达71%。
胎儿	正常生长或巨大儿	若胎盘功能维持，可继续生长；约25%出现巨大胎儿（过期仍生长）。
	胎儿过熟综合征	“小老人”外貌：皮肤干瘪、皱缩、脂肪减少，常与胎盘功能下降、灌注不足、慢性缺氧和营养缺乏相关。
	胎儿生长受限（FGR）	可与过期妊娠并存，多因胎盘功能不全导致营养与氧供不足，需警惕宫内缺氧并发症。

治疗：妊娠≥41周即应考虑终止妊娠。一旦过期妊娠，则应终止妊娠。

阶段	要点	具体做法
促宫颈成熟	适应证与评分	Bishop评分 ≥7：可直接引产；Bishop评分 <7：先促宫颈成熟。
促宫颈成熟	常用方法	药物法：前列腺素（米索前列醇或PGE2）阴道或宫颈给药；机械法：宫颈扩张球囊（Foley/双腔球囊）；注意禁忌（胎盘前置、活动性感染等）。
引产术	适应证	宫颈成熟后行引产；过期妊娠（≥41周）若无剖宫产指征，应优先诱导分娩以降低围产期风险。
引产术	常用方法	静脉输注催产素（缩宫素）逐步滴注调整剂量以诱发规律宫缩；必要时人工破膜并连续胎心监护；按产程管理与镇痛指征调整处理。
剖宫产术	原则	过期妊娠胎儿窘迫风险增加，可适当放宽剖宫产指征（持续性胎心异常、产程停滞、不可逆的分娩危险等）。术前评估母儿状况并与产妇共同决定。

妊娠合并内外科疾病

妊娠合并心脏病、肝炎、糖尿病的诊断及处理原则。

考题

【例1】建议在妊娠12周前行人工流产的心脏病类型是 A. 动脉导管未闭 B. 二尖瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 D. 轻度室间隔缺损 E. 二尖瓣狭窄行人工球囊扩张术后
【例2】对妊娠早期心脏病孕妇能否继续妊娠，最主要的判定依据是 A. 心脏病种类 B. 胎儿大小 C. 病变部位 D. 孕妇年龄 E. 心功能分级
【例3】关于妊娠合并心脏病的描述，正确的是 A. 均应剖宫产终止妊娠 B. 所有孕妇均可母乳喂养 C. 容易发生心力衰竭 D. 有心力衰竭史者可以妊娠 E. 最危险的时期是产褥期后2周
【例4】经产妇，28岁，合并风湿性心脏病，现妊娠38周，心功能I级，规律宫缩7小时来院。枕左前位，胎心152次/分，估计胎儿3300g，宫口开大4cm，胎头高＝0。本例正确的处理措施是 A. 静脉滴注缩宫素，尽可能缩短第一产程 B. 不行阴道试产，应行剖宫产术结束分娩 C. 适当使用镇静剂，行阴道助产 D. 试产期间若出现心衰症状，应立即行剖宫产 E. 避免用力屏气加腹压，采用吸引或产钳助产
【例5】女，35岁，初产妇。妊娠34周，心慌，不能平卧1天。查体：脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压140/90mmHg。心界向左下扩大，双肺满布湿性啰音，胎心率145次/分。正确的处理措施是 A. 纠正心力衰竭后期待治疗 B. 纠正心力衰竭后引产 C. 纠正心力衰竭后剖宫产 D. 纠正心力衰竭同时破膜引产 E. 纠正心力衰竭同时剖宫产
✨【例6】女，36岁，妊娠8周。心悸、气短2天。3年前确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄），2年前因心力衰竭住院治疗。适宜的处理是 A. 应用洋地黄 B. 二尖瓣扩张术 C. 负压吸引流产术 D. 继续妊娠 E. 药物流产
（7～9题共用题干）初产妇，妊娠34周，首次就诊。查体：血压120/80mmHg，身高160cm，体重80kg，宫高32cm，下肢水肿。血常规：Hb119g/L，RBC3.75×10¹²/L，WBC9.9×10⁹/L，Plt120×10⁹/L。空腹血糖5.8mmol/L，随机尿蛋白（±）。
【例7】本次就诊，最需要进行的检查是 A. 尿量测定 B. 空腹及三餐后血糖 C. OGTT D. 下肢水肿程度评估 E. 24小时动态血压
【例8】进一步治疗是 A. 无需治疗 B. 医学营养治疗、运动指导 C. 口服降糖药 D. 胰岛素治疗 E. 促进肺成熟
【例9】若4周后B超提示胎儿体重4300g，患者坐骨结节间径7.5cm，则首选治疗是 A. 等待自然分娩 B. 促宫颈成熟 C. 催产素引产 D. 产钳助产 E. 择期剖宫产
【例10】孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是 A. 药物治疗重症肝炎 B. 肝炎好转后继续妊娠 C. 先行人工流产术 D. 治疗肝炎的同时行人工流产术 E. 治疗肝炎待病情好转后再行人工流产术
【例11】女，30岁，初孕妇，未临产。妊娠35周，恶心、呕吐、乏力伴皮肤黄染、瘙痒1周。结合化验检查诊断为妊娠合并乙型病毒性肝炎（重型）。除保肝治疗外，应采取的措施是 A. 尽快利凡诺尔腔内引产 B. 尽快使用子宫动脉栓塞术 C. 尽快行剖宫产术 D. 继续妊娠至37周 E. 静脉滴注催产素促进宫颈成熟

基础

妊娠合并心脏病

诊断

区域	要点	详细描述
病史	既往心脏病与风湿病史	妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或既往风湿热病史；询问既往瓣膜病、心肌病、反复胸痛或栓塞史。
症状	心功能受限与出血样表现	劳力性呼吸困难、端坐呼吸、反复咯血、经常性胸闷、胸痛；注意发作时间、进展与诱因（妊娠、感染）。
体征	充血与心脏体征	发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏杂音（瓣膜病征象）、心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等提示严重心功能或瓣膜病变。
心电图	严重心律传导异常	房颤/房扑、三度房室传导阻滞、其它严重心律失常、ST‑T改变；评估心率对血流动力学影响。
影像学检查	X线与超声提示结构/功能异常	胸片心脏扩大；超声示心肌肥厚、瓣膜运动异常或心内结构畸形，必要时做经食道超声或心导管评估。

并发症

疾病/并发症	主要临床表现	要点（诊断/病情提示/并发症）
心力衰竭	活动耐量下降、呼吸困难、心悸	多见于妊娠后期（≥32周）、分娩及产后早期。提示：①轻微活动即胸闷/气短；②静息心率>110次/分、呼吸频率>20次/分；③夜间需端坐缓解呼吸或到窗边吸新鲜空气；④肺底持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。注意及时处理以防急性失代偿。
感染性心内膜炎	发热、心脏杂音、新发栓塞症状	由细菌、真菌等直接感染瓣膜或心内膜。临床常见：持续或间歇性发热、心脏杂音加重、外周或脏器栓塞体征。若控制不当可继发心力衰竭，孕产期防治应权衡抗感染与母胎安全。
肺动脉高压	进行性呼吸困难、乏力、可能晕厥	经超声估测肺动脉收缩压≥40 mmHg提示肺动脉高压。妊娠负荷可迅速加重病情，产科决策和围产期监护需多学科协作。
静脉血栓形成/肺栓塞	下肢肿痛、呼吸骤增、胸痛、血氧下降	妊娠为高凝状态，心病伴静脉压增高或淤滞时风险升高。深静脉血栓脱落可致肺栓塞，严重者导致母体死亡。预防性抗凝与早期诊断（影像学）关键。
恶性心律失常	持续性或复发性室性/室上性心律失常，血流动力学不稳	多在既往心脏病基础上发生。出现时评估致命性风险并尽早稳定复律/控制室率，注意药物对胎儿影响与围产期电复律指征。

分娩期

区域	要点	具体措施
分娩方式选择	经阴道分娩适应证	病人心功能为 NYHA I–II、胎儿大小正常、胎位固定、宫颈条件良好时首选经阴道分娩；需计划并能迅速转入剖宫产的准备。
分娩方式选择	剖宫产适应证	存在产科指征或病人心功能为 NYHA III–IV（不稳定或严重心功能不全）者，应择期剖宫产并在产前多学科评估与准备。
第一产程	情绪与镇静	安慰、减轻焦虑；必要时短程镇静（如地西泮/哌替啶谨慎使用），避免过度抑制呼吸。
	监测与早期处理心衰	密切监测心率、血压、血氧。若出现心力衰竭征象：置半卧位、高流量面罩吸氧、静脉注射洋地黄（或按心衰方案使用洋地黄/利尿剂/血管扩张剂，根据专科意见）、即时心血管支持并准备转入ICU。
	感染预防	产程开始后按指征给予抗生素预防感染（根据医院指南选择抗生素）。
第二产程	减少用力/缩短时间	避免用力屏气（Valsalva），采用积极助产（会阴切开、吸引或产钳）以尽量缩短第二产程，减轻心脏负荷；镇痛与体位协助（半卧位）。
第三产程	防止产后循环波动与出血	胎儿娩出后可适度腹部加压以防腹压骤降诱发心衰；为预防过多出血可静脉注射缩宫素，禁用麦角类收缩剂（麦角新碱/麦角新码），因其可导致外周血管收缩、静脉压增高并诱发心衰。

妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病经口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查确诊，一般无明显临床表现。
诊断

项目	要点	说明
筛查时机	常规筛查	妊娠24–28周对所有未被诊断为孕前糖尿病者行75 g OGTT。
筛查时机	首次产检晚于28周	若首次产检已>28周，且空腹血糖正常，仍应行75 g OGTT（修正原文“OCTT”为OGTT）。
75 g OGTT 诊断阈值	血糖阈值（mmol/L）	空腹：5.1 1小时：10.0 2小时：8.5
诊断原则	任一时点异常即诊断GDM	若空腹或1小时或2小时任一血糖值≥对应阈值，则诊断为妊娠期糖尿病（GDM）。
资源受限地区	先筛查空腹血糖（FBG）	妊娠24–28周先测FBG；若FBG ≥ 5.1 mmol/L，可直接诊断GDM，无需再行75 g OGTT。

处理

区域	要点	详细说明
总体原则	以非药物治疗为主，必要时加药	绝大多数妊娠期糖尿病（GDM）可透过医学营养治疗和运动控制血糖；仅少数需使用降糖药物，首选胰岛素。
医学营养治疗	首要干预	医学营养治疗为GDM血糖管理的主要手段，个体化热量与碳水化合物分配，注意微量营养素与体重增幅监测。
运动指导	作为常规干预	适度有氧/日常活动可降低妊娠期胰岛素抵抗，提高达标率。运动方式与强度应个体化并排除禁忌证。
血糖控制目标	目标值（mmol/L）	✨空腹及餐前 <5.3；餐后1h <7.8；餐后2h <6.7；夜间血糖不低于3.3。需结合临床判断调整。
血糖监测	确诊后常规监测	确诊GDM后应进行自我血糖监测（SMBG），至少测空腹及三餐前后血糖，记录以调整治疗。
药物治疗	指征与首选	若经营养与运动仍无法达到血糖目标，应及时加用降糖药物；首选胰岛素治疗（睡前/餐时方案按个体需要调整）。

分娩期及产褥期处理

区域	要点	简要说明
终止妊娠时机	A1 型（饮食控制）	在无母儿并发症且严密监测下，可在妊娠40周终止妊娠；妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征。
终止妊娠时机	A2 型（需药物/胰岛素）	若血糖控制良好且无母儿并发症，可在妊娠39周终止妊娠。如合并巨大胎儿、胎儿窘迫、异常胎位、既往死胎等产科指征，可适当放宽剖宫产适应证。
产时处理	阴道分娩	使用胰岛素者停用皮下注射，改为静脉输注胰岛素；频繁监测血糖并据此调整剂量，因产程进食不规律。
	剖宫产（围术期）	术日停止皮下注射胰岛素；术前及术中监测血糖，目标控制在5.0–8.0 mmol/L；术后每2–4小时测血糖直至恢复口饮食。
	产后处理（母体）	孕期使用胰岛素者产后多数不再需要胰岛素。鼓励母乳喂养。产后4–12周行OGTT，若正常，建议此后每1–3年复查OGTT。
新生儿管理	出生即视为高危	所有出生的新生儿均视为高危儿，应早吸吮、早开奶，出生后30分钟内进行首次血糖检测。
新生儿管理	低血糖处理	一旦发现新生儿低血糖，应立即给予口服/滴服葡萄糖液或按新生儿低血糖处理流程处理，并继续监测血糖。

妊娠合并急性病毒性肝炎

生理变化

阶段	主要变化	对肝脏负担 / 临床意义
妊娠早中期	基础代谢率↑、营养消耗↑	肝内糖原储备减少，低糖耐受下降；易出现妊娠期低血糖或能量代谢异常，需注意营养供给与血糖监测。
妊娠中晚期	雌激素大量增高并在肝内代谢	干扰脂质转运与胆汁排泄，血脂（尤其甘油三酯）显著升高，增加胆汁淤积和脂肪代谢异常的风险（如妊娠期胆汁淤积、急性脂肪肝）。
整个妊娠期	胎—母代谢交互：胎儿产物需母体处理	胎儿代谢产物需经母体肝脏解毒代谢，使母体肝脏解毒负担增加，肝功能代偿能力受考验，应关注肝功能指标。
分娩及产后	体力和代谢负荷骤增（产力消耗、产后出血、缺氧、酸性代谢物↑）	肝脏负担急剧加重，可能诱发或加重肝功能异常、凝血异常或急性肝病变，分娩期需密切监测生命体征与肝功能、凝血。

诊断

区域	要点	详细说明
考虑重型肝炎的情形	消化道症状重	明显乏力、食欲差、合并恶心/呕吐，临床症状进行性加重
	黄疸/总胆红素异常	血清总胆红素＞171 μmol/L，或黄疸迅速加深，每日升高＞17.1 μmol/L
	凝血功能障碍	PTA < 40%（或明显延长PT/INR升高，提示肝合成功能衰竭）
	肝体改变	肝脏缩小并出现特殊气味（肝臭）；提示进行性坏死或纤维化加重
	肝性脑病	出现意识障碍、嗜睡、行为错乱或昏迷，为重症标志
	肝肾综合征	进行性肾功能恶化伴难以纠正的低尿量或肌酐升高
临床诊断标准	满足下列任3项即可诊断重型肝炎	1) 出现明显乏力、食欲差、恶心、呕吐等症状； 2) PTA < 40%； 3) 血清总胆红素 >171 μmol/L

处理

阶段	要点	详细说明
孕前处理	评估与择期受孕	检查：肝功能、血清HBV‑DNA、肝脏B超最佳受孕时机：肝功能正常、HBV‑DNA低水平、B超无异常；需与肝病/感染科联合管理，必要时抗病毒治疗后再孕。
妊娠期处理	根据病情分级管理	① 轻症急性肝炎：积极支持治疗，✨病情好转可继续妊娠。 ② 慢性活动性肝炎：妊娠可能加重病情，若治疗无效或病情严重，应考虑终止妊娠；需专科评估与个体化抗病毒或免疫治疗。
分娩期处理	分娩方式与出血监测	非重型肝炎者可行阴道分娩，但应注意产时、产后出血风险并监测凝血功能；有明确指征者按产科原则决定剖宫产。
重型肝炎处理	多学科抢救与支持	核心措施：护肝、纠正凝血异常、预防/治疗肝性脑病、管理肝肾综合征与感染；同时进行产科评估（✨必要时终止妊娠或提前分娩）。需肝病科、重症医学、产科和感染科联合治疗。

预防

区域	要点	详细说明
传播途径	宫内感染	胎盘跨越或宫内暴露：占比较低，但可导致先天性感染。
	产时感染（主要途径）	经产道暴露：分娩时血液、体液接触为主，是母婴传播的主要途径。
	产后感染	近距离接触或破损皮肤黏膜接触（如母婴密切接触）；哺乳本身不是常见传播途径，若母乳无血性分泌则可哺乳。
阻断策略	总体分层	母亲侧干预 + 新生儿侧免疫防护：两者联合效果最佳。
	母亲侧 — 抗病毒治疗	妊娠晚期对高病毒载量母亲给予核苷（酸）类似物：常用药物为替诺福韦（TDF）；适应证通常为HBV DNA > 2×10^5 IU/mL（2e5 IU/mL），开始于妊娠第3 季并持续至产后按需停药或继续。
	母亲侧 — 妊娠期HBIG	注：产前常规注射HBIG 不被推荐（证据有限）；关键是母亲抗病毒治疗及对新生儿的及时免疫。
	新生儿侧 — 主动+被动免疫	出生后尽快给予：对母亲 HBsAg 阳性的新生儿应于出生后尽量在12小时内（不能迟于24小时）同时注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）并接种第一剂乙肝疫苗（0、1、6 个月或国家推荐方案）。
	免疫效果评估	完成免疫后于6个月检测HBV标志物（HBsAg 与抗-HBs）以确认免疫是否成功；若HBsAg阳性或抗-HBs未达到保护水平，按流程处理。
哺乳与随访	哺乳建议	在接受主被动联合免疫的新生儿，可继续母乳喂养，除非乳头或乳房有血性分泌或损伤；产后遵循常规随访与HBV检测。

胎儿异常与多胎妊娠

胎儿宫内缺氧的表现。

考题

【例1】最可能导致胎儿生长受限的主要危险因素是 A. 子宫发育畸形 B. 两次刮宫史 C. 母体双角子宫 D. 孕妇年龄小于35岁 E. 合并卵巢囊肿
【例2】巨大胎儿经阴道分娩的常见并发症不包括 A. 产程延长 B. 产后出血 C. 肩难产 D. 头盆不称 E.羊水栓塞
【例3】诊断胎儿窘迫的可靠依据是 A. 胎儿头皮血pH 7.28 B. 胎心监护出现频发晚期减速 C. 胎动时胎心率170次/分 D. 胎心监护出现多个变异减速 E. 宫缩时胎心率减慢，宫缩间期可恢复
【例4】25岁，初产妇。妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3 cm，胎心率110次/分，胎心监护有多个晚期减速出现。正确处置应是 A. 急查尿雌激素/肌酐比值 B. 吸氧，严密观察产程进展 C. 立即行剖宫产术 D. 静脉滴注缩宫素，加速产程 E. 静脉注射25%葡萄糖液并加维生素C
【例5】关于死胎正确的说法是 A. 妊娠24周后胎儿在子宫内死亡 B. 听不到胎心时可确诊为死胎 C. 一旦确诊为死胎，应尽快引产 D. 死胎只能阴道分娩 E. 胎儿死亡4天尚未排出，必须行凝血功能检查
【例6】关于双胎妊娠的叙述，错误的是 A. 胎盘一个或两个 B. 双胎性别一定一致 C. 双胎指纹可不同 D. 双胎外貌、性格、表型可不同 E. 羊膜腔可一个也可两个（2022）
【例7】女，28岁。双胎妊娠，39周，胎心正常。查体：血压140/90 mmHg。第一胎娩出后，第二胎胎心正常，臀先露。正确的处理是 A. 行内倒转术 B. 行外倒转术 C. 剖宫产 D. 产钳助产 E. 臀位助产

基础

胎儿生长受限

类型

分类	要点	说明
SGA (小于胎龄儿)	定义	估测体重或腹围<第10百分位。并非全部为病理性生长受限，包含“体格小但健康”的宪法性小胎儿：除体重/体格偏小外，器官结构与功能正常，无宫内缺氧证据。
FGR (胎儿生长受限)	病理性生长受限	由母体/胎盘/胎儿病理因素导致，胎儿未达生长潜能。多表现为估测体重或腹围<第10百分位，但诊断应结合病因、超声生物学指标与血流学；部分病理性FGR在短期内可呈现估重位于10–90百分位或甚至>90百分位（需依循血流学/临床证据识别隐匿性或复杂型FGR）。
严重FGR	判定标准	估测体重或腹围<第3百分位或伴有明显胎盘/胎儿血流异常（如脐动脉/脑血流/子宫动脉异常），提示高风险需加强监测与干预。

病因

区域	主要病因	要点
母体因素 (最常见 50%–60%)	营养不良	孕妇偏食、妊娠剧吐或蛋白质、维生素、微量元素摄入不足→胎儿营养供应下降，导致胎儿生长受限。
	妊娠并发/合并症	妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等→降低胎盘灌注与胎儿供血。
	其他	孕妇年龄、地区、体重、身高、社会经济状况等影响胎儿生长的背景因素。
胎儿因素	遗传与先天性疾病	染色体异常、基因组病、单基因病可引起胎儿生长受限，常伴其他结构或功能异常。
胎盘因素	胎盘病变	胎盘血流灌注减少（如胎盘功能不良、血管病变、栓塞等）→胎儿血供不足、营养和氧供减少。
脐带因素	脐带异常	单脐动脉、脐带过长/过细、扭转、结扎/打结→影响脐带血流，导致胎儿供氧营养受限。

诊断

环节	要点	详细说明
核实孕周	确切妊娠周数	月经史、辅助生殖记录、早/中孕期超声互相比对；若冲突，以早期超声（第一孕期或早第二孕期）为准
超声评估胎儿生长	常规生物测量与估重（EFW）	测量BPD、HC、AC、FL；用合适的胎儿生长曲线计算EFW。若EFW<第10百分位或AC<第10百分位，判定为小于胎龄儿（SGA）
寻找病理因素	诊断区分	若存在可解释的病理因素，则支持「胎儿生长受限（FGR）」诊断；无明确病因的SGA需密切随访
	母体因素	评估病史与妊娠合并症：高血压/子痫前期、慢性肾病、糖尿病、风湿及自身免疫病、营养不良、吸烟/滥用物质、抗磷脂综合征等
	胎儿因素	详细超声结构筛查评估器官发育异常；必要时行侵入性产前诊断（羊水/绒毛/脐血或无创+）或胎儿DNA检测以排查染色体或单基因病变
	胎盘与脐带	超声评估胎盘位置、厚度、回声、脐带插入及血流（多普勒）以寻找胎盘功能不良、脐带异常、胎盘早剥或其他异常

治疗

区域	要点	说明
一般治疗	证据与常用措施	目前无证据显示对胎儿生长受限（FGR）孕妇进行营养补充、吸氧、住院治疗或低分子量肝素可改善胎儿生长或围产结局；这些措施可基于个体情况酌情应用并记录疗效与风险。
胎儿监护	超声随访	每2–3周进行超声动态评估体重及生长曲线趋势，同时必要时监测羊水量、脐动脉/脑动脉多普勒和非应激试验（NST）以评估胎盘功能与胎儿状况。
分娩时机	择期终止妊娠	若胎儿状况良好、胎盘功能正常、孕妇无并发症且未足月，可在密切监护下继续妊娠至足月；妊娠≥37周的FGR应考虑适时终止妊娠，但需综合胎儿监护结果、胎盘功能和母体情况决策。
分娩方式	剖宫产指征	FGR胎儿对缺氧耐受力差、胎盘储备不足，难以耐受宫缩相关应激，应在评估胎儿心电图/胎心监护与分娩进展的基础上，适当放宽剖宫产指征以降低围产期缺氧风险。

巨大胎儿

出生后体重达到或超过4000g。

影响

区域	主要影响/风险	要点（高亮）
母体	分娩困难、产程并发症、产后出血和产道损伤	头盆不称发生率↑，剖宫产率↑ 经阴道分娩主要危险：肩难产（与胎重正相关）；处理不当 → 严重阴道/会阴裂伤或子宫破裂；子宫过度扩张 → 宫缩乏力、产程延长，增加产后出血；长期产道受压可致尿瘘或粪瘘（膀胱/直肠瘘）
胎儿	分娩损伤和产伤相关并发症	需手术助产率↑；可发生颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤（Erb palsy）
远期	长期代谢与体重相关疾病风险升高	儿童期及成年后：肥胖、糖耐量受损、代谢综合征风险↑

诊断

区域	要点	详细描述
病史与临床表现	高危因素与典型症状	妊娠期体重增加迅速；多在妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛；既往妊娠或妊娠合并症（如糖尿病）为常见高危因素。
腹部检查	体征	腹部明显膨隆，宫高>35cm；触诊胎体大，先露高位（若为头先露，多数胎头跨耻骨联合为阳性）；胎心可清晰但位置偏高。
超声检查	生长评估与难产预警	通过BPD、HC、AC、FL估测胎重；若胎头双顶径(BPD)>10cm，应进一步测量肩径与胸径；当肩径或胸径>头径时，需警惕难产/肩难产发生并准备相应处理。

处理：和孕妇血糖密切相关

阶段	要点	具体措施
妊娠期	高危孕妇强化管理	营养与运动指导；定期血糖监测并排查糖尿病；若确诊糖尿病，积极治疗、严格血糖控制（个体化目标与产科/内分泌协同）。
分娩期	估胎重≥4000 g 且合并糖尿病	建议剖宫产终止妊娠（降低肩难产、脐带损伤及母婴并发症风险）。
分娩期	估胎重≥4000 g 无糖尿病	可阴道试产，但应在产程中放宽剖宫产指征（密切监测分娩进展与胎儿宫内情况）。
新生儿处理	防治低血糖与低钙血症	出生后30分钟监测血糖；出生后1–2小时开始喂糖水并尽早母乳/配方喂养以预防低血糖；对高危新生儿（母亲糖尿病或血糖异常）加强监测并按需要静脉/口服处理；易发生低钙血症，给予钙剂补充并监测血钙。

✨胎儿窘迫

病因

类别	主要机制	具体常见病因
急性缺氧	母胎间血氧运输/交换障碍	胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥（导致突发性胎盘灌注中断）
	脐带血液循环受阻	脐带异常：真结、扭转、脱垂、血肿等（可致急性血流中断）
	母体循环急剧减少	严重低灌注/休克：各种原因导致的大出血、休克等，胎盘灌注骤降
	药物或麻醉相关	药物因素：缩宫素使用不当、麻醉剂或镇静剂过量引起母体血流/氧输送下降
慢性缺氧	母体动脉血含氧量不足	母体慢性心肺疾病：先天性心脏病、慢性肺功能不全、慢性肺部感染、反复严重哮喘等
	子宫-胎盘灌注长期不良	胎盘血管病变：子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死。常见于妊娠期高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等
	胎儿携氧或利用减弱	胎儿心肺或结构异常：严重先天性心血管或呼吸系统疾病、严重结构畸形
	胎儿血氧承载力下降	胎儿贫血（溶血性疾病、胎儿出血等）导致携氧能力低
	胎儿代谢或神经中枢受损	宫内感染/颅脑损伤：先天感染、颅内出血或脑损伤导致呼吸/循环调节障碍
	其他慢性因素	持续低灌注或胎盘功能减退：长期母体营养不良、慢性缺氧状态等

临床表现与诊断

区域	要点	详细说明
急性胎儿窘迫 (分娩期多见)	产时胎心率异常	反复性晚期减速、變異减速或基线心率<110次/分提示严重缺氧/嵌氧，应快速评估并考虑立即处理（剖宫产或助产）。
	羊水胎粪污染	分3度：Ⅰ度浅绿色；Ⅱ度黄绿色、浑浊；Ⅲ度稠厚、棕黄色。单独存在不可确诊窘迫，须结合胎心监护判断。
	胎动异常	胎动减弱或减少→最终消失为急性缺氧的重要临床表现，需密切监测并评估胎心。
	脐动脉血气分析	脐血pH<7.00、碱剩余（BE）≤-12 mmol/L、乳酸≥6 mmol/L提示严重胎儿酸血症/缺氧，应紧急处理。
慢性胎儿窘迫 (妊娠晚期常见)	胎动减少	正常胎动计数≥10次/2小时；<6次/2小时提示胎儿缺氧，需进一步监测与评估。
	产前电子胎心监护	无应激试验（NST）异常提示可能存在持续性缺氧，应结合生物物理评分和多普勒检查判断。
	胎儿生物物理评分(BPP)	≤4分提示胎儿缺氧；5–6分为可疑，通常需复查或进一步处理（入院监护、终止妊娠评估）。
	胎儿多普勒血流异常	脐动脉搏动指数（PI）升高或脑—体分流改变提示胎盘功能不全及胎儿生长受限（FGR），为慢性缺氧的客观证据。

处理

区域	要点	处理要点（简明）
急性胎儿窘迫	总体原则	立即纠正胎儿缺氧：侧卧位、吸氧、停止缩宫素、抑制过强宫缩、纠正母体低血压，并迅速查找病因；准备新生儿复苏。
	病因处理	子宫收缩异常（过强/过频）：给予特布他林抑制宫缩；脐带受压/羊水过少：条件允许可行经腹羊膜腔输液以缓解脐带受压。
	尽快终止妊娠 — 宫口未全	I类胎心监护且宫口未开全或短期内无法阴道分娩：立即行剖宫产。
	尽快终止妊娠 — 宫口全开	若骨盆通畅、胎头低入（双顶径≤坐骨棘平面以下）且诊断为胎儿窘迫：尽快行阴道助产术结束分娩；并做好新生儿复苏准备。
慢性胎儿窘迫	总体评估	根据孕周、胎儿成熟度与缺氧程度综合判断；出现胎动减少需全面评估母胎状况（含电子胎心监护、胎儿生物物理评分）。
	一般处理	监测与支持：侧卧位、处理妊娠合并症、密切胎动与胎心监护随访。
	期待疗法	孕周较小且围生期存活率低者，尽量保守延长孕周并促胎肺成熟，待条件允许时终止妊娠。
	终止妊娠指征	妊娠接近足月或胎儿已成熟且出现胎动减少、电子胎心异常、胎儿生物物理评分≤4：建议行剖宫产终止妊娠（或根据产程选择最安全的分娩方式）。

死胎

妊娠≥20周或胎儿体重≥350g，胎儿分娩时无呼吸、心跳、脐带搏动或随意肌的明确运动等生命迹象，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡，也是死胎的一种。由于严重胎儿结构异常或胎儿不能存活的胎膜早破而引产的情况不属于死胎范畴。

临床表现

区域	要点	详细描述
主诉/症状	胎动消失	孕妇主觉胎动消失，伴随腹部不再增大
体格检查	听不到胎心	腹部听诊或多普勒无法听到胎心音；子宫大小与停经周数不符（过小）
影像学（B超）	确诊手段	B超示胎心、胎动消失；若胎死已有较长时间，可见颅板塌陷、颅骨重叠等死后改变

病理生理

区域	要点	详细说明
时间	多数自然排出时间	约80%在2–3周内自然娩出
时间	高风险时间窗	停留≥3周提示危险信号；≥4周DIC发生率显著增加
病理机制	胎盘退行性变释放凝血活酶	坏死/退行性胎盘组织释放凝血激活因子进入母体循环，激活凝血级联并可引发弥散性血管内凝血（DIC）。
临床表现与后果	分娩时严重出血与凝血功能障碍	DIC可导致产时大出血、凝血因子耗竭及输血需求增加；母体凝血功能异常可能在产前或产时出现。
临床建议	早评估与监测凝血功能	胎死宫内≥3周应评估凝血（PT、APTT、纤维蛋白原、D‑二聚体、血小板）并准备输血及止血措施；≥4周风险更高，应尽快终止妊娠并在必要时行补液、输血和凝血因子替代。

治疗

情境	处理原则	关键要点
确诊死胎	尽早引产	首选经阴道分娩。常用方法：阴道置入米索前列醇、经羊膜腔注入依沙吖啶（注：依沙吖啶为宫内给药需熟悉适应证与禁忌）、或催产素诱导；剖宫产仅限特殊适应证（如母体严重合并症、不可行阴道分娩的解剖或产科急症）。
确诊死胎	评估与准备	术前完善胎死孕周、宫颈成熟度评估及知情同意；准备必要镇痛/镇静和抗感染措施；监测血流动力学与出血量。
胎停留时间≥4周	预防与监测DIC	4周以上未排出者需检查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D‑二聚体、血小板计数）。若异常，应先行纠正凝血功能至可止血水平后再引产。
胎停留时间≥4周	输血与并发症防范	备血（新鲜全血/血制品）、必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板及纤维蛋白原制剂或浓缩冷沉淀；围产期密切监测出血、感染和生命体征，准备处理产后出血与败血症。

双胎

分类

类别	要点	说明
双卵双胎 (异卵)	定义	由两个卵子分别受精形成，遗传背景不同。
	发生率	占所有双胎约70%（相对多见）。
	特点/原因	常与促排卵、辅助生殖或多胎胚移植相关；两胚胎可为不同血型、性别和表型。
单卵双胎 (同卵)	定义	由一个受精卵分裂形成，基因相同或极为相近。
	发生率	占所有双胎约30%（不受种族、年龄影响明显）。
	总体特点	基因一致，性别、血型通常相同；根据分裂时机不同可分为4型。
	分型一：双绒毛膜双羊膜囊	分裂发生在受精后0–3日（桑椹期）；形成两个独立胎盘与两层羊膜；占单卵双胎约30%。
	分型二：单绒毛膜双羊膜囊	分裂发生在受精后第4–8日（胚泡期）；为单胎盘、双羊膜囊，是单卵双胎中最常见类型（约68%）。
单卵晚期分裂与并体	分型三：单绒毛膜单羊膜囊	分裂发生在受精后第8–13日；胚胎共用一羊膜腔和一胎盘，存在脐带缠绕及胎儿窘迫风险；占约1–2%。
	分型四：连体（联体）	分裂发生在第13日后，分离不完全，形成不同形态的连体儿，极为罕见。
	临床要点	绒毛膜（chorion）与羊膜（amnion）类型决定妊娠并发症风险（如胎儿输血综合征、脐带缠绕、宫内生长受限等），产前超声需明确绒羊膜类型以指导随访与分娩决策。

诊断

区域	要点	说明
病史与临床表现	高危因素	家族史；孕前使用促排卵或体外受精后移植多胚胎
	早期表现	早孕反应重（恶心呕吐明显）
	妊娠中晚期表现	体重及腹围迅速增大；妊娠晚期可有呼吸困难、活动受限
产科体检	子宫大小	子宫大于停经周数
	触诊发现	中晚期腹部可触及多个小肢体或≥3个胎极；胎头相对较小，与子宫大小不匹配
	听诊	可在不同部位听到两个胎心音，二者之间可能有无音区
B超	超声确诊	妊娠6周后宫腔内见两个原始心管搏动即可确诊双胎

并发症

类别	并发症	简明说明
孕妇并发症	妊娠期高血压疾病（最重要）	妊高征、先兆子痫，危及母胎生命，需严密监测血压、蛋白尿及器官功能
	妊娠期肝内胆汁淤积症	母体瘙痒、胆红素异常，胎儿可有宫内窘迫或胎死风险
	贫血	常见营养性或产前失血相关贫血，影响母体耐受性和胎儿供氧
	羊水过多	增加宫缩异常、胎位异常及早产风险
	胎膜早破 / 宫缩乏力	增加感染、难产和剖宫产率
	胎盘早剥	急性腹痛、出血、胎儿窘迫，需紧急处理
	流产 / 产后出血	早期或晚期出血并发症，影响母体预后
围产儿并发症	早产	呼吸窘迫、感染、出血及神经发育问题风险增加
	脐带异常	脐带绕颈、脱垂或压迫可致胎儿缺氧、窘迫
	胎头交锁及胎头碰撞	多胎或难产时发生，导致分娩延长、胎儿外伤或缺氧
	胎儿畸形	先天结构异常可导致难产或需产前/产后特殊处理
单绒毛膜双胎（特有并发症）	双胎输血综合征 (TTTS)	共享胎盘血管吻合导致一胎过负荷（多尿、羊水过多），一胎贫血/少尿，需胎内或产前干预
	选择性胎儿生长受限 (sFGR)	一胎生长受限，另一胎生长相对正常，决策依胎龄与血流动力学
	一胎无心畸形（TRAP/连体血流畸形）	稀有但危及供血胎（泵胎）心功能，可需介入或提早分娩
	贫血—多血序列（APS）	胎盘血流不平衡引起一胎贫血、另一胎多血，影响新生儿需输血或交换
	单绒毛膜单羊膜囊（mono‑mono）	同囊风险高（脐带缠绕、节段受压、突然胎死），管理更为谨慎
	总体风险	单绒毛膜双胎并发症多样且进展快，应密集产前监测（超声胎儿生长、羊水、血流动力学）并与围产期团队协作

处理

区域	要点	说明
妊娠期处理	围孕期管理	补充足够营养、防治早产、及时处理妊娠并发症；加强母胎监护（胎心、宫缩、超声评估胎生长及羊水量）。
分娩时机	双绒毛膜双胎（无并发症）	可期待至妊娠38周分娩，最晚不超过39周。
	单绒毛膜双羊膜囊双胎（无并发症）	在严密监测下，可至35–37周分娩。
	单绒毛膜单羊膜囊双胎	建议32–34周分娩（因并发症及宫内风险高）。
	复杂性双胎	根据具体情况个体化决定分娩时机（并发症、胎盘功能、胎位、胎儿状况）。
终止妊娠的指征	急性羊水过多	压迫症状明显者考虑终止妊娠并处理羊水相关并发症。
	胎儿畸形	确诊严重致命或不可修复畸形，权衡利弊后终止或按围产计划处理。
	母体严重并发症	如子痫前期/子痫等不允许继续妊娠者应终止妊娠并稳定母体。
	胎盘功能减退	已到预产期但胎盘功能减退、胎儿欠佳者考虑终止妊娠。
分娩期处理	试产准备	若计划阴道试产，无论胎位，因约20%第二胎位变化，需准备阴道助产与第二胎剖宫产的随时准备。
	第一胎头位	第一胎头位者可经阴道分娩；若第二胎非头位，第一胎阴道娩后第二胎需阴道助产或剖宫产，风险增加，应提前准备。
	第一胎臀位或其他特殊情况	第一胎臀先露时破膜易发生脐带脱垂；若第二胎头位存在头交锁风险，剖宫产指征可相对放宽，需个体评估。

胎儿附属物异常

重点内容，需全面掌握。不同类型的前置胎盘、胎盘早剥等的鉴别

考题

【例1】前置胎盘的常见致病因素不包括 A. 受精卵滋养层发育迟缓 B. 子宫内膜炎 C. 双胎妊娠 D. 多次刮宫史 E. 初产妇
【例2】前置胎盘阴道流血的特征是 A. 阴道流血常有外伤史 B. 子宫收缩时阴道流血停止 C. 无痛性阴道流血 D. 有痛性阴道流血 E. 阴道流血量与贫血严重程度不相符
【例3】女，28岁，妊娠29周，反复无痛性阴道流血3次且每次出血量逐渐增多，超声诊断为前置胎盘。此患者最可能的类型是 A. 低置性 B. 中央性（完全性）前置胎盘 C. 部分性 D. 边缘性 E. 低置胎盘
【例4】女，32岁，初产妇，妊娠35周，因阴道无痛性中等量流血2天入院。查体：脉搏72次/分，血压120/80 mmHg，子宫长度33 cm，无宫缩，胎先露高浮，胎心率150次/分。该患者最可能的诊断是 A. 早产 B. 临产 C. 胎盘早剥 D. 宫颈炎 E. 前置胎盘
【例5】初产妇，妊娠36周，重度子痫前期患者突然剧烈腹痛。查体：子宫板状硬，有压痛，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。该患者最可能的诊断是 A. 前置胎盘 B. 妊娠合并阑尾炎 C. 胎盘早剥 D. 先兆早产 E. 先兆子宫破裂
【例6】初产妇，妊娠35周，晨起发现床单被臀下血染。查体：子宫软，无压痛，子宫大小与妊娠周数相符，耻骨联合上方可闻胎盘杂音。该患者最可能的诊断是 A. 前置胎盘 B. 妊娠合并阑尾炎 C. 胎盘早剥 D. 先兆早产 E. 先兆子宫破裂
【例7】女，28岁，初产妇，妊娠40周，规律性宫缩8小时，宫口开大4 cm，胎心率140次/分，骨盆无异常。此时最合适的处理是 A. 严密观察产程进展 B. 剖宫产 C. 手术助产，缩短第二产程 D. 人工破膜 E. 静脉滴注缩宫素引产
【例8】女，30岁，初产妇，妊娠36周，规律性腹痛伴阴道大量出血2小时，B超示中央性前置胎盘，胎心率130次/分，胎儿双顶径8.9 cm。当前最适宜的处理措施是 A. 严密观察产程进展 B. 剖宫产 C. 手术助产，缩短第二产程 D. 人工破膜 E. 静脉滴注缩宫素引产
9–11题共用题干：初孕妇，25岁，妊娠31周，自妊娠29周起反复3次阴道流血，量少，无腹痛；查体：脉搏88次/分，血压110/70 mmHg，子宫软，无宫缩，枕左前位，胎先高浮，胎心率144次/分。
【例9】首先考虑的诊断是 A. 低置胎盘 B. 中央性（完全性）前置胎盘 C. 边缘性前置胎盘 D. 部分性前置胎盘 E. 前置血管破裂
【例10】应进行的辅助检查是 A. 测定凝血三项 B. 血常规及尿常规 C. B超检查 D. 阴道检查判断宫颈是否扩张 E. 盆腔X线片
【例11】错误的处理方法是 A. 卧床休息，应用宫缩抑制剂 B. 继续流血，应行剖宫产术 C. 输液备血 D. 出血停止可期待治疗 E. 直接阴道检查确定前置胎盘类型
【例12】子痫前期常导致的并发症是 A. 葡萄胎 B. 胎盘早剥 C. 前置胎盘 D. 前置血管 E. 子宫破裂
【例13】妊娠33周，反复无痛性阴道出血3次，最可能的诊断是 A. 葡萄胎 B. 胎盘早剥 C. 前置胎盘 D. 前置血管 E. 子宫破裂
【例14】女，27岁，妊娠36周，晨起突然出现持续性腹痛且逐渐加重，伴头痛、恶心。阴道少量流血。既往无糖尿病、高血压病史。查体：体温36.9℃，脉搏100次/分，呼吸17次/分，血压158/90 mmHg，面色苍白，腹部隆起，子宫板状硬，胎方位不清，胎心音100次/分。最可能的诊断是 A. 胎盘早剥 B. 前置胎盘 C. 先兆子宫破裂 D. 子宫破裂 E. 临产
【例15】（15–17题共用题干：初孕妇，30岁，妊娠40周，子痛前期。3小时前突然腹痛伴阴道流血，色鲜红，量较多；查体：脉搏116次/分，BP100/80 mmHg，胎位不清，胎心音消失，宫颈管未消失，宫口未开大。）该患者最可能的诊断是 A. 子宫破裂 B. 先兆子宫破裂 C. 胎盘早剥 D. 前置胎盘 E. 早产
【例16】（同上题干）此时最有价值的辅助检查是 A. 血常规、尿常规 B. B超检查 C. 眼底检查 D. 凝血功能检查 E. 胎盘功能测定
【例17】（同上题干）此时最恰当的处理措施是 A. 以纠正休克为主，死胎不急于引产 B. 立即扩张宫口、破膜、缩宫素引产 C. 纠正休克同时尽快剖宫产 D. 立即人工破膜，等待自然分娩 E. 静脉滴注缩宫素引产
【例18】胎膜早破的病因不包括 A. 病原微生物上行感染 B. 羊膜腔压力增高 C. 胎膜受力不均 D. 维生素C缺乏 E. 钙缺乏
【例19】关于胎膜早破的正确描述是 A. 胎膜早破要立即剖宫产 B. 双胎妊娠易发生胎膜早破 C. 指临产后发生的胎膜破裂 D. 生殖道感染是其唯一原因 E. 足月胎膜早破不需要任何处理
【例20】女，31岁，妊娠41周，阴道流液3小时，颜色清亮，无腹痛；既往孕产史、妊娠经过均无异常。1天前超声示羊水指数6.5 cm；产科检查：骨盆测量正常，LOA，胎心140次/分，NST反应型。当前恰当的处理是 A. 继续观察产程进展 B. 行人工破膜以加速产程 C. 积极引产 D. 立即行剖宫产术 E. 静脉注射哌替啶以缓解产妇紧张情绪解：孕41周属于过期妊娠，且超声提示羊水指数偏低（6.5 cm），存在胎盘功能下降、脐带受压与胎儿窘迫风险。虽NST目前反应型、骨盆良好且无腹痛，但既然已过期且少羊水，应积极诱导分娩以减少围产期并发症。

基础

前置胎盘

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子官下段、下缘毗邻或覆盖官颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。

病因

因素	主要机制	要点
胎盘异常	异常形态或大小	副胎盘/膜状胎盘向子宫下段延伸，胎盘面积过大或膜状胎盘薄而延伸，容易覆盖宫颈内口，导致前置胎盘。
胎盘异常	多胎妊娠	双胎妊娠前置胎盘发生率≈单胎的2倍（血供/着床部位竞争与胎盘占位相关）。
子宫内膜损伤或病变	既往手术瘢痕	剖宫产瘢痕、子宫手术史使着床位置改变或阻碍胎盘随子宫峡部上移，增加前置及胎盘植入风险。
子宫内膜损伤或病变	反复刮宫/感染	多次流产刮宫、产褥感染、盆腔炎导致子宫内膜/基底层破坏，促使胚胎在下段不正常着床。
滋养层发育迟缓	胚胎下移着床	若滋养层未及时成熟，受精卵继续下移并在子宫下段着床，可发育为前置胎盘。
辅助生殖与激素干预	内分泌与同步性异常	促排卵药物、体外培养及人工移植可导致子宫内膜与胚胎发育不同步或诱发宫缩，增加下段着床风险。

分类

类型	定义	关键点
完全性前置胎盘 (中央性)	胎盘组织完全覆盖宫颈内口	胎盘遮盖宫颈内口：出血风险极高，常需剖宫产
部分性前置胎盘	胎盘组织部分覆盖宫颈内口	部分遮盖宫颈内口：分娩方式受限，出血风险高
边缘性前置胎盘	胎盘下缘延伸至或达宫颈内口边缘，但不覆盖	胎盘下缘到达宫颈内口，但未越过：需评估分娩方式与出血风险
低置胎盘	胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口<2 cm	边缘距宫颈内口<2 cm（但不覆盖内口）：多数妊娠后期可随子宫增大远离内口，需复查超声

临床表现

区域	要点	详细描述
临床表现	典型症状	妊娠晚期或临产前后（≥28周）无痛性反复阴道出血。首次出血量可少，也可大量致失血性休克；出血时间、量及复发与前置胎盘类型相关。完全性常在≈28周出现“警戒性出血”；边缘性多在妊娠晚期或临产后，量较少。
临床表现	失血表现	大量出血可致休克：面色苍白、脉细弱、四肢湿冷、血压下降。
体检	腹部及宫缩	子宫软、无压痛，轮廓清楚，大小与孕周相符。临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。若胎盘附着于前壁，上耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。
胎儿情况	胎位与胎心	胎先露高位，约1/3合并胎位异常。反复或大量急性出血可导致胎儿宫内缺氧、胎心率异常或胎死宫内。
分型对照	完全性前置胎盘（complete）	胎盘组织完全覆盖宫颈内口。常在妊娠约28周出现首次大量或警戒性出血，出血量可较大，母儿风险高。
	部分性前置胎盘（partial）	胎盘组织部分覆盖宫颈内口。出血量和时机多介于完全性与边缘性之间，临床风险中等。
	边缘性前置胎盘（marginal）	胎盘下缘附着于子宫下段且到达宫颈内口，但未超越内口。多发生于妊娠晚期或临产后，出血量较少。
	影像/临床提示	超声定位为诊断要点；任何可疑出血应高度警惕前置胎盘并准备抢救与分娩方案。

处理

区域	要点	详细说明
治疗原则	总体目标	抑制宫缩、纠正贫血、适时终止妊娠
期待疗法（保守）	适应证	妊娠<36周、胎儿存活、母体一般情况良好、阴道流血少、无须紧急分娩
	一般处理	休息；禁止直肠指检和不必要的阴道检查；密切观察阴道出血和胎儿情况；维持血容量并常规备血，做好急诊手术准备
	纠正贫血	目标：血红蛋白≥110 g/L、血细胞比容≥0.30，以增加母体血容量和分娩储备，必要时输血
	抑制宫缩与胎肺成熟	有早产风险者可用宫缩抑制剂以防加重出血；若妊娠<34周且有早产危险，给予地塞米松促进胎肺成熟
终止妊娠（指征与时机）	主要指征	A. 大量出血或休克，为挽救母命立即终止妊娠（不计胎儿存活）；B. 出现胎儿窘迫且胎儿已具备存活可能时行急诊分娩；C. 产时新诊断且出血量较多、短期内不能完成分娩者终止；D. 无症状者按胎盘类型决定分娩时机
	按胎盘类型的推荐时机	胎盘合并植入：34–37周终止；完全性前置胎盘：≥37周择期终止；边缘性前置胎盘：≥38周择期终止；部分性前置胎盘：根据遮盖宫颈口程度适时终止
	方式总览	终止方式包括剖宫产或阴道分娩；选择依据胎盘类型、出血量、胎位和产程进展
	剖宫产vs阴道分娩	剖宫产为主要方式，尤其在完全性或合并植入者。阴道分娩仅适用于边缘性/低置胎盘、枕先露、出血少、无头盆不称及胎位正常、且在有条件的单位可试产

胎盘早剥

胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子官壁剥离，发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。

✨分级与分娩方式有关，要注意

病因

类别	主要机制（要点）	临床举例与说明
血管病变	蜕膜小动脉痉挛/硬化 → 远端毛细血管坏死出血	重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾病、系统性血管病变底蜕膜出血在胎盘与子宫壁间形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离（胎盘早剥）。
机械性因素	子宫突然牵拉或挤压 → 胎盘撕裂/剥离	腹部钝性外伤（如车祸、坠落、暴力）可致子宫急性拉伸或收缩，引发胎盘早剥。
宫腔内压力骤减	羊水/胎膜突然流出 → 宫腔压力下降 → 宫缩/胎盘错位	早破胎膜未足月、人工破膜后羊水过快流出、双胎第一胎娩出过速、羊水过多均可因压力骤减或急性宫缩使胎盘剥离。
其他因素	增加复发或出血/栓塞风险的病史或暴露	既往胎盘早剥史、高龄、多产、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、辅助生殖技术、促凝状态（血栓倾向）均可提高胎盘早剥风险。

病理

区域	病理改变 / 类型	主要特点与临床意义
总体病理	底蜕膜下出血，形成血肿导致胎盘自子宫壁分离	病变起始于胎盘与子宫壁的底蜕膜下出血，可局限或沿界面扩大，致胎盘部分或全部剥离，影响胎儿胎盘功能与母体循环。
显性剥离 (外出血)	血液经胎盘边缘或宫颈流出	剥离面较小时血液易凝固、出血可停止；若剥离扩展，形成较大胎盘后血肿，血液可自胎盘边缘或胎膜经宫颈管流出，临床可见阴道出血，称显性剥离。
隐性剥离 (内出血)	血液滞留于胎盘与子宫壁之间	胎盘边缘或胎膜与子宫壁未开放性分离，血液被滞留，或胎头压迫骨盆入口致胎盘下缘向内位移，血液不能外流，临床可无明显阴道出血，称隐性剥离；当血量增多，可迅速加压并恶化。
并发病理改变	库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus）	大量血液渗入子宫肌层及浆膜层，子宫表面呈蓝紫色斑块，肌层纤维分离、坏变，可见血液透入输卵管、阔韧带等结构。
系统性后果	凝血功能耗竭与器官功能受损	大量组织凝血和血凝块消耗凝血因子，纤溶活化导致继发性纤溶与弥散性血管内凝血（DIC），可致多脏器灌注不足与功能障碍。

临床表现

部位	要点	详细说明
临床表现	痛性阴道流血	妊娠≥20周出现，伴子宫张力↑、压痛，胎盘剥离处最明显。阴道流血多为陈旧不凝血，出血量与疼痛/剥离程度可不一致（后壁隐性剥离尤然）。
临床表现	全身及产科症状	可有宫缩增多、胎位触诊不清；严重时子宫呈板状且压痛明显，胎心率异常或消失，产妇循环受累（休克）。
腹部检查	早期变化	胎心率异常常为首发变化；宫缩间歇期子宫高张，触诊难辨胎位；严重者见板状子宫与明显压痛。
分级	0级（隐性回顾性）	产后回顾诊断：胎盘母体面有小凝血块，产时无明显症状。
	1级（轻度）	阴道无或少量出血；子宫轻度压痛；产妇无休克；胎儿无窘迫。
	2级（中度）	阴道出血量无至中等；子宫出现强直性收缩并有明显压痛；产妇无休克；胎儿窘迫。
	3级（重度）	阴道出血量可至大量；子宫强直、触诊板状；产妇出现休克；胎儿死亡或严重窘迫；约1/3并发凝血功能异常。

鉴别诊断

项目	胎盘早剥	前置胎盘	先兆子宫破裂
发病时期	常见于妊20周后及分娩期	多见于妊28周及临产前	多见分娩期
病史	妊期高血压、外伤史	多次刮宫/子宫手术/分娩史	既往剖宫产/子宫瘢痕
起病	起病急、进展快	多无明显诱因，易反复出血	产程延长/难产征象
腹痛	突发剧烈持续腹痛	通常无或轻微腹痛	下腹剧痛，腹压痛明显
典型症状	剧烈腹痛、胎心变化、阴道出血少或隐性	无痛性反复阴道外出血	阵发性疼痛、胎心异常、可见胎儿突出或血尿
子宫检查	子宫板状坚硬，宫缩频繁且不能松弛	子宫软、无压痛，大小与孕周相符	病理性宫缩环或子宫下段压痛/凹陷
胎儿情况	胎位不清，胎心可消失（窘迫/死亡）	先露高，易有胎位异常但胎心相对稳定	常有胎心率异常，胎先露上升或胎儿突出（紧急）

处理

区域	措施	详细要点
总体原则	早期识别与综合处理	早发现、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症；以维持母体循环与纠正凝血功能为优先。
纠正休克	快速补血和容量支持	积极输血（红细胞、血小板、鲜冻血浆、凝血因子），迅速补充血容量，维持有效循环和组织灌注；并监测血流动力学、尿量、电解质。
胎儿宫内监测	连续胎心监护	连续胎心监测以评估胎儿状况并指导分娩时机和方式。
及时终止妊娠	按级别与病情决定终产方式	确诊2、3级胎盘早剥应及时终止妊娠；终产以迅速、对母胎最有利为准则。
终止方式指征	阴道分娩	适用于0–1级、病情轻、以外出血为主、宫口已开、可在短时间完成产程；产程中出现异常应改行剖宫产。
终止方式指征	剖宫产	适应证：1级伴胎儿窘迫；2级不能在短时间结束分娩；3级、产妇病情恶化或胎死宫内且不能迅速分娩；破膜后产程停滞或产妇生命受威胁时，无论胎儿是否存活，均应立即剖宫产（纠正原文“剖官产术”为剖宫产术）。
并发症处理	产后出血与器官功能支持	控制产后出血（子宫压迫、子宫收缩剂、必要时手术止血）、纠正凝血功能障碍（输注凝血制品、因子）、预防/处理肾功能衰竭（维持灌注、利尿或透析支持）。

胎膜早破

临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（PROM）。

病因

病因类别	主要机制	要点 / 临床提示
感染	✨上行感染导致局部炎性破坏	病原微生物上行侵入宫颈内口、累及胎膜，引起炎症、基质降解和胎膜弱化，常为胎膜早破主要原因之一；注意尿培养/阴道分泌物培养及抗感染治疗时机。
感染	常见病原体	细菌性病原（例如GBS、厌氧菌、革兰阴性杆菌）及某些病毒/支原体可参与；妊娠期阴道菌群失衡增加风险。
机械性/压力	羊膜腔压力升高	双胎、羊水过多、巨大胎儿等导致宫腔/羊膜腔压力过高，增加胎膜张力并可促使破裂。
力学受力不均	胎位及头盆不称导致局部受力集中	胎位异常、头盆不称使先露部与胎膜衔接不良，前羊膜囊受力不均，易发生局部裂开或破裂。
创伤性因素	直接机械损伤	羊膜腔穿刺（操作不当）、性生活过度刺激、腹部钝性撞击等可直接或诱发膜破裂，必要时评估操作指征与技巧。
营养/代谢	胎膜结构成分受损	铜、锌及维生素缺乏影响胎膜胶原与弹力纤维合成，降低抗张强度，属于可修正的风险因子；妊娠期营养评估与补充有益。

临床表现

检查/情景	阳性体征	临床要点与意义
主诉/病史	阴道突然大量液体流出	增加腹压时流量增多，提示：胎膜破裂/羊水外漏，伴随或未伴腹痛。
体位检查（仰卧、屈膝分开）	可见液体自阴道流出	触不到前羊膜囊；上推胎先露时流量增多，偶见胎脂或胎粪排出，支持胎膜已破并可能早破（PROM/PPROM）。
肛诊	上推胎先露部导致阴道液量增加	说明液体来源于子宫内（羊水），机械刺激可促进羊水外流，提示破膜通畅。
阴道窥器检查（窥器下或后穹窿）	宫颈口可见有液体流出 / 后穹窿形成液池	直接证据：羊水自宫腔流出，可结合pH纸（碱性）或羊水试验及超声评估羊水量以确认。
综合判断	临床诊断倾向：胎膜破裂（羊水外漏）	关键证据：腹压/上推时流量增加、宫颈口持续流液、后穹窿液池、胎脂/胎粪可见。建议：记录破膜时间、胎心监护、评估感染征象、根据孕周与情况决定处理（保守观察或引产/分娩准备）。

辅助检查

检测	要点	详细说明
阴道液pH测试（pH试纸）	原理	阴道分泌物正常pH 3.8–4.5；羊水pH 7.1–7.3
阴道液pH测试（pH试纸）	临床判读	阴道液pH ≥6.5 支持胎膜早破（PROM），但受感染、月经、精液等影响，需结合其他检查。
涂片检查（Ferning 试验）	所见	从阴道后穹隆取液做干燥涂片出现羊齿状结晶（ferning pattern），提示羊水混入阴道液，支持PROM；假阴性可因少量羊水或污染。
生化/免疫学检测	常用标志物	IGFBP‑1、sICAM‑1、PAMG‑1（placental alpha‑microglobulin‑1）检测对PROM诊断有帮助，其中PAMG‑1敏感性和特异性较高；结果需与临床表现及其他检查综合判断。

影响

区域	主要影响	详细描述
母体	感染风险↑	宫内感染风险随破膜时间延长和羊水量减少而增加，可发生绒毛膜羊膜炎，需监测体温、血象及分泌物。
	胎盘早剥	破膜后宫腔压力变化，增加胎盘早剥风险，临床上出现阴道出血、腹痛、胎儿窘迫时要警惕。
	剖宫产率增加	羊水减少可导致脐带受压、宫缩不协调及胎儿窘迫，常需以剖宫产终止妊娠以保障母婴安全。
胎儿 / 新生儿	早产	胎膜早破是早产的重要原因之一，早产相关并发症随孕周下降而增加。
	感染（新生儿）	若并发绒毛膜羊膜炎，新生儿易发生吸入性肺炎、颅内感染、败血症等严重感染性并发症。
	脐带脱垂与受压	胎膜早破可导致脐带脱垂或脐带受压，出现胎心率异常或胎儿缺氧，需紧急处理。
	胎肺发育不良与受压	孕周越小，破膜后胎肺发育不良风险越高；羊水过少亦可造成胎儿受压，影响器官发育及分娩结局。

处理

区域	处理要点	具体要点
初步评估	立即评估并排除危险情况	排除感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎位异常；评估母体生命体征、宫缩、引产/剖宫产指征和孕周；尽量避免频繁阴道检查以减少感染。
足月（≥37周）	感染防护	破膜>12小时，感染风险↑，应予预防性抗生素；尽量减少阴道检查。
	引产	若无剖宫产指征，通常在破膜后2–12小时积极引产。宫颈成熟：首选缩宫素引产；宫颈不成熟且无分娩禁忌：可用前列腺素促宫颈成熟，试产时严密监测母胎。
	剖宫产	存在明确剖宫产指征（如胎儿窘迫、胎位异常、胎头高浮伴难产等）应行剖宫产终止妊娠。
未足月（<37周）	决策原则	根据孕周、母胎状况及孕妇/家属意愿综合决策；严格监测并防感染、促肺成熟、视情况抑宫缩或终止妊娠。
	期待治疗（适应证）	24–27周：可考虑期待治疗（需患者同意）；28–33周：无继续妊娠禁忌者可期待。处理：绝对卧床、保持外阴清洁、避免不必要的肛/阴道检查、监测母胎。
	促胎肺成熟	妊娠<34周给予地塞米松肌内注射（常规方案按科室规范）。
	预防感染	及时给予预防性抗生素（β-内酰胺类、或根据情况加大环内酯类）5–7日为一疗程，并密切观察感染体征。
	抑制宫缩与保护胎儿脑	妊娠<34周且需抑宫：短程β受体激动剂（如利托君）可用于48小时，配合促肺成熟；高危早产<34周给予硫酸镁静脉滴注以护神经，按既定方案使用。
	终止妊娠指征与方式	妊娠<24周：因存活率低且感染风险高，倾向引产。24–27周：根据孕妇意愿决定。28–33周：若无继续妊娠禁忌宜期待；若有感染、胎盘早剥、脐带脱垂或胎儿窘迫等，应终止妊娠。34–36周：个体化处理，一般建议终止妊娠。终止方式：无剖宫产指征者阴道试产；有剖宫产指征（胎头高浮、胎位异常、宫颈不成熟、明显羊膜腔感染、胎儿窘迫等）者行剖宫产。

脐带先露与脐带脫垂

考得不多

病因

序号	情况	临床含义 / 处理要点
1	先露部未衔接	头盆不称或胎头入盆困难→可致难产，需评估产程进展，必要时择期剖宫产或助产干预（产钳/吸引）
2	胎位异常	臀先露、肩先露、枕后位→增加分娩并发症，整合胎位评估、试图体外翻转（适应证）或计划剖宫产
3	胎儿/羊水异常	胎儿宫内发育受限（过小）或羊水过多→评估胎儿心率监测、胎儿状况，视情况延长监护或行剖宫产
4	脐带异常	脐带过长或异常着床（如脐带附着异常）→风险包括脐带脱垂、压迫，分娩时严密监护；出现窘迫指征及时剖宫产
5	胎盘位置异常	低置胎盘/前置胎盘→可致大量产前或分娩出血，需影像复查、计划剖宫产并准备输血及术中止血方案

影响

区域	要点	详细描述
母体影响	外科干预率增加	增加剖宫产率及手术助产率（为迅速解除脐带受压与保胎）
胎儿影响	发生时机：先露部未衔接、胎膜未破	一过性脐带压迫：宫缩导致先露部下降，短暂压迫脐带→可出现胎心率异常（但血流暂时未完全中断）
	发生时机：先露部已衔接、胎膜已破	持续性或完全受压：脐带被夹于先露部与骨盆之间→导致胎儿缺氧，可能出现胎心减慢甚至完全消失
	按先露种类的严重性	头先露最严重，肩先露最轻（头部受压对颅内血流与脐带回流影响最大）
	预后时间窗	若脐带血液循环阻断>7–8分钟，可导致胎死宫内（为紧急处理的时间学依据）

诊断

情形	要点	处理／判断依据
胎膜未破	胎心骤变提示脐带先露可能	在胎动或宫缩后胎心率突然下降，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后若胎心迅速恢复，应高度怀疑脐带先露并在临产期进行持续胎心监护。
胎膜已破	立即阴道检查以寻找脐带	出现胎心异常时应立即行阴道检查，观察是否有脐带脱垂或在阴道内/外触及脐带（或听到脐带血管搏动）。若在胎先露旁或前方、阴道内触及脐带或脐带显露外阴，即可确诊。
超声检查	彩色多普勒有助确诊	经腹/经阴超声，尤其彩色多普勒可显示脐带位置及血流，有助明确诊断并指导处理。

处理

区域	要点	处理与说明
脐带先露	经产、膜未破、宫缩良好	取头低臀高位，密切监测胎心，等待胎头衔接；若宫口逐渐扩张且胎心持续良好，可行经阴道分娩。
脐带先露	初产或足先/肩先	首选剖宫产（避免阴道分娩导致胎儿缺氧）。
脐带脱垂	发现时胎心尚好、胎儿存活	应尽快娩出胎儿，争取抢救时间（加速分娩、准备手术并监测胎心）。
	宫口开全且胎头已入盆	迅速行产钳助产（若技术与指征允许）。臀先露则按臀牵引术助娩。
	宫口未开全	立即取头低臀高位（或反趋势位），将先露部上推以解除脐带受压；给予抑制子宫收缩药物（短时使用以缓解压迫）；严密监测胎心，并尽快行剖宫产。

正常分娩

重点内容，需全面掌握。

考题

【例1】临产后正常宫缩起自 A. 两侧宫角部 B. 两侧子宫侧壁 C. 宫颈部 D. 子宫下段 E. 宫底部
✨【例2】不属于临产后正常宫缩特点的是 A. 节律性 B. 规律性 C. 对称性 D. 极性 E. 缩复作用
【例3】骨盆测量数值为正常的是 A. 髂棘间径20 cm B. 髂嵴间径22 cm C. 骶耻外径17 cm D. 坐骨棘间径8.5 cm E. 坐骨结节间径9 cm
【例4】有助于判断中骨盆狭窄的重要指标是 A. 髂耻外径 B. 髂嵴间径 C. 骶棘间径 D. 坐骨结节间径 E. 坐骨切迹宽度
✨【例5】关于子宫下段的描述，正确的是 A. 子宫下段属于子宫体 B. 非孕时长约2–3 cm C. 是剖宫产常用的切口部位 D. 是鳞状上皮和柱状上皮的交界处 E. 子宫峡部有上下两个口，上口为组织学上的内口（2024）
【例6】软产道的组成不包括 A. 阴道 B. 宫颈 C. 子宫下段 D. 阔韧带 E. 骨盆底软组织（2024）
【例7】枕先露行阴道助产时，确定胎位除注意囟门外，可作为判断依据的颅缝是 A. 额缝 B. 矢状缝 C. 冠状缝 D. 人字缝 E. 颞缝
✨【例8】枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是 A. 双顶径 B. 双颞径 C. 枕下前白径 D. 枕额径 E. 枕颞径
【例9】能够经阴道自然分娩的胎方位是 A. 枕右后位 B. 颧左后位 C. 肩左前位 D. 颧左前位 E. 枕右前位
【例10】属于临产的标志是 A. 羊水流出 B. 阴道流血 C. 腹痛 D. 胎膜早破 E. 规律宫缩和宫口扩张（2022）
✨【例11】女，25岁，初孕。孕38周，不规律下腹痛3小时，少量见红。宫颈长2.5 cm，先露S−2。胎心监护NST反应型。应诊断为 A. 先兆临产 B. 临产 C. 流产 D. 前置胎盘 E. 胎盘早剥（2024） **解释：**孕38周出现不规则下腹痛、少量见红（见红并不等于临产）。宫颈仍长约2.5 cm，先露位于S−2（后方未入盆、无明显下降），NST反应型，提示胎儿无窘迫但宫颈未发生进行性扩张或明显下降。真正“临产”需出现规律宫缩并伴随宫颈进行性扩张（常以宫口≥3–4 cm或有明确进行性扩张为标志）。因此符合先兆临产（假性或潜伏期阵痛）的表现。
✨【例12】Bishop宫颈成熟度评分中得2分的是 A. 宫口开大4 cm B. 先露位置−2 C. 宫颈管消退80% D. 宫口位置后方 E. 宫颈中等硬度
【例13】临产时的胎心监护，错误的是 A. 听胎心应在宫缩间歇期、宫缩刚结束时 B. 潜伏期应每小时听胎心1次 C. 活跃期应每30分钟听胎心1次 D. 第二产程应每15分钟听胎心1次 E. 胎心每次应听1分钟
【例14】女，30岁，初产。孕39周，规律宫缩6小时，宫口开大2 cm，骨盆测量无异常，胎膜未破，胎儿体重3250g，胎心率150次/分。此时的正确处理是 A. 继续观察产程进展 B. 静滴缩宫素以加强宫缩 C. 行人工破膜以加速产程 D. 立即行剖宫产术 E. 给予镇静剂以缓解产妇紧张情绪（2024）
【例15】进入第二产程的主要标志是 A. 外阴膨隆 B. 胎头拨露 C. 胎头着冠 D. 宫口开大10 cm E. 肛门括约肌松弛
【例16】初产妇枕先露时，应开始保护会阴的时间是 A. 宫口开全 B. 胎头可见到时 C. 胎头着冠时 D. 胎头复位时 E. 胎头拨露使阴唇后联合紧张时
【例17】新生儿娩出后首先应 A. 断脐 B. 擦洗新生儿面部 C. 清理呼吸道 D. 刺激新生儿足部 E. 抓紧娩出胎盘及胎膜
【例18】新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，错误的是 A. 满分为10分，属正常新生儿 B. 7分以上只需进行一般处理 C. 4分以下缺氧严重，应紧急抢救 D. 应于出生5分钟内再次评分 E. 评分根据呼吸、心率及皮肤颜色
【例19】经阴道分娩时，为预防产后出血，肌内注射麦角新碱应在 A. 胎头拔露阴唇后联合紧张时 B. 胎头已着冠时 C. 胎头娩出时 D. 胎肩娩出时 E. 胎盘娩出时
✨【例20】初产妇，29岁。胎儿娩出30分钟后，出现阴道流血200 ml，用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露脐带回缩，此时正确的处理措施是 A. 等待胎盘剥离 B. 按压宫底，牵拉脐带 C. 立即输血 D. 徒手剥离胎盘 E. 子宫体注射麦角新碱 **解释：**在耻骨联合上方按压子宫下段时，外露脐带回缩，提示胎盘尚未与子宫壁完全剥离；若胎盘已剥离，按压时脐带不会再回缩1 2。胎儿娩出后30分钟仍未娩出胎盘属于“胎盘滞留”（retained placenta），且伴阴道流血，应行徒手剥离（在无菌及适当麻醉下入宫取出胎盘）以止血并防止进一步并发症；而牵拉脐带并配合按压（控制性牵拉/宫底压）仅在已确认胎盘已剥离时适用，若胎盘未剥离牵拉可能导致宫底/子宫颈伤及子宫内翻2 3。目前出血量200 ml 不需要立即输血（应准备静脉通路、输液及备血），麦角新碱等子宫收缩剂为辅助措施，常在胎盘娩出或剥离后使用以促使子宫收缩并减少出血，但不是取代徒手剥离的首选措施。

基础

影响分娩的因素

产力

区域	简称	产程与作用
子宫收缩力	宫缩	贯穿分娩全过程，为临产后主要产力。能促使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿及胎盘娩出。正常宫缩具有“三性一作用”：①节律性：每次收缩呈弱→强（进行期）→维持（极期，约30–40 s）→强→弱（退行期），间歇期随产程进展由≈5–6 min逐渐缩短；②对称性：起自双侧子宫角，向子宫中线集中并以≈2 cm/s向下传导，≈15 s遍及子宫；③极性：以子宫底最强、向下递减；④缩复作用：收缩后肌纤维不能完全回长，累积导致宫腔容积减小，助促宫颈消失与宫口扩张。
腹壁及膈肌收缩力	腹压（用力）	第二产程的重要辅助动力：宫口开全后，胎先或前羊水囊压迫骨盆底引起反射性排便动作，产妇屏气用力时腹壁肌与膈肌强收缩使腹内压升高，与宫缩配合可有效推动胎儿经产道娩出；在第三产程可协助脱落胎盘娩出。注意：过早用力可致产妇疲劳、宫颈水肿，从而延长产程。
肛提肌收缩力	肛提肌收缩	在第二、第三产程配合作用：有助胎先露在骨盆腔内完成内旋；当胎头枕部到达耻骨弓下时，促使胎头屈曲/仰伸并通过会阴；当胎盘下降至阴道时，肛提肌收缩亦可助于胎盘娩出。

骨产道

骨盆入口平面	中骨盆平面	骨盆出口平面
特点为骨盆腔上口	特点为骨盆最小平面，最狭窄部分	特点为骨盆腔下口
形状呈横椭圆形	形状呈纵椭圆形	形状由两个不同平面的三角形组成
组成前为耻骨联合上缘；两侧为髂嵴缘；后为骶岬上缘	组成前为耻骨联合下缘；两侧为坐骨棘；后为骶骨下端	组成前三角：顶为耻骨联合下缘，两侧为耻骨下支；后三角：顶为尾尾关节，两侧为骶结节韧带
径线（条数） 4条	径线（条数） 2条	径线（条数） 4条
径线定义 ① 入口前后径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点，平均约11 cm ② 入口横径：左右髂嵴间最大距，平均约13 cm ③ 左（右）入口斜径：髂骼关节至对侧髂耻隆起间距，平均约12.75 cm	径线定义 ① 中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点经两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端距，平均约11.5 cm ② 中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间距，平均约10 cm	径线定义 ① 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间距，平均约11.5 cm ② ✨出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节内侧最短距，平均约9 cm ③ 出口前弧径：耻骨联合下缘至坐骨结节连线中点距，平均约6 cm ④ 出口后弧径：骶尾关节至坐骨结节连线中点距，平均约8.5 cm

软产道

区域	主要变化	详细描述
子宫下段与上、下段交界	子宫峡部伸展形成子宫下段	非孕时子宫峡部长约1cm，上界为宫颈管解剖学内口，下界为组织学内口。妊娠12周后峡部逐渐伸展并并入宫腔，妊娠末期被拉长形成子宫下段，临产规律性宫缩可将下段进一步拉长至7–10cm，成为软产道的一部分。
	上段收缩、下段被动牵拉变薄	子宫体部肌纤维缩复使上段肌壁增厚、收缩力强；下段因被牵拉变薄、顺应性增高，有利于胎儿下降。
	生理性缩复环形成	在上、下段交界处形成环状隆起（生理性缩复环），通常腹部不可见，提示上段与下段功能分工。
	临产后功能	下段成为软产道前段，配合宫颈消失与宫口扩张使胎头通过。
宫颈	宫颈管变短/消失	临产前宫颈管长约2–3cm。宫缩牵拉、胎先露与胎膜直接压力使宫颈内口上移、外翻，宫颈管呈漏斗状并逐渐变短直至消失。初产妇多先消失后开张；经产妇常同时进行。
宫颈	宫口扩张（开全10cm）	宫缩及缩复向上牵拉使宫口逐步扩张。产程继续进展至宫口开全（10cm）方可进行第二产程，足月胎头才能通过。
阴道、盆底、会阴	阴道上部被撑开、黏膜皱襞展开	前羊膜囊与胎先露撑开阴道上部；破膜后胎先露下降直接压迫盆底，阴道壁黏膜皱襞展开、阴道扩张变宽，形成向前上方弯曲的筒状通道。
	肛提肌牵张、会阴变薄	肛提肌向下外展、肌纤维被动延长，会阴由约5cm厚变为2–4mm薄，利于胎儿娩出；同时会阴承受高压，分娩时可能发生会阴裂伤。
	软产道总体变化	子宫下段、宫颈消失与宫口开张、阴道与盆底的伸展协同形成软产道，允许胎儿经产道娩出，但同时增加会阴损伤风险。

胎儿因素

区域	要点	说明 / 正常值
胎头径线	双顶径 (BPD)	两侧顶骨隆突间最大横径临床常用超声测量判断胎儿大小；正常约 9.3 cm
	枕额径	鼻根上方至枕骨隆突间的距离用于胎头纵径评估；正常约 11.3 cm
	枕下前囟径 (小斜径)	前囟中央至枕骨隆突下方的距离胎头俯屈后通过产道的径线；正常约 9.5 cm
	枕颏径 (大斜径)	颏骨下方中央至后囟顶点的距离反映胎头伸展时的纵径；正常约 13.3 cm
囟门	大囟	由两侧额骨、顶骨及冠状缝、矢状缝形成，呈菱形重要的胎位判定标志（与矢状缝位置共同判断）
囟门	小囟	由两侧顶骨、枕骨及冠状缝形成，呈三角形
胎位与先露	头先露	胎头率先进入产道，轴线与母骨盆轴一致，易顺产
	臀先露	臀部先露，胎头周径小且软，产道不能充分扩张，随后的胎头娩出困难
	肩先露	胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月胎不能经产道，母婴威胁大

枕先露的分娩机制

基本概念

区域	要点	说明
分娩机制总述	被动适应性旋转	胎先露部被动旋转以使最小径线通过各骨盆平面；即较小头径走最小骨盆径，较大头径在骨盆最大径处通过。
分娩机制总述	动力学基础	旋转与俯屈、内旋转、仰伸、复位等运动联合作用，完成胎头及肩部娩出。
最小径线	枕下前囟径是最小头径	胎头俯屈后以枕下前囟径通过产道（即以最小径线进入）。
衔接（engagement）	双顶径入盆	衔接=双顶径入盆，为先兆临产时母体感到“胎儿下降感”的常见原因。
骨盆平面差异	横径与前后径比值变化	入口平面：左右径 > 前后径；中骨盆与出口平面：前后径 > 左右径。此结构性差异是产生胎头旋转的主要原因。
分娩阶段	胎头娩出（主要动作）	衔接 → 俯屈 → 内旋转 → 伸展（娩出头部）。
分娩阶段	双肩娩出	仰伸 → 复位；肩部娩出在动作模式上重复胎头娩出时的旋转与定位过程。
枕左前位（LOA）过程	典型运动序列（简化）	胎头先入盆并俯屈→向中线下降→内旋向前（转向母体前方）→伸展娩出头；娩出后助产士常协助转头并引导前肩先出、后肩随后出。
方位命名（母体参考）	枕位命名原则	以母体为标准：例如“枕左前（LOA）”= 胎枕在母体左前方。左右斜径与骶髂关节、小囟（或矢状缝）位置有关：LOA对应右斜径，ROA对应左斜径（方向以母体骨盆为参照）。

枕左前位的分娩过程归纳表

阶段	要点	简明说明
衔接	定义	双顶径进入盆腔（经典定义）
	胎头径线	枕额径
	骨盆平面	入口平面
	骨盆关键径线	入口斜径与矢状缝重合
	备注	胎头最低点到坐骨棘水平
俯屈（flexion）	定义	颏向胸，最小径转向骨盆（使通过径线最小）
	胎头径线	枕下前径（最小）
	骨盆平面	入口平面（左右→前后）
	骨盆关键径线	前后径（最小）
	备注	最小头径适应最小骨盆径
内旋转（internal rotation）	定义	枕朝中轴方向旋转，头保持俯屈
	胎头径线	胎头前后径（最大）
	骨盆平面	中骨盆‑出口平面（前后＞左右）
	骨盆关键径线	前后径（最大）
	备注	最大头径沿最大骨盆径中走
伸展（extension）	定义	头在娩出时仰伸，颏出阴道外口
	胎头径线	双肩径
	骨盆平面	入口平面
	骨盆关键径线	入口斜径与双肩径重合
	备注	头先出，随后肩膀分娩
复位（外旋、restituation）	定义	胎头回到原来与肩的角位（又称外旋）
	胎头径线	双肩径
	骨盆平面	中骨盆‑出口平面
	骨盆关键径线	前后径（最大）
	备注	前肩先出，随即后肩出

先兆临产

区域	详细说明
不规律宫缩 (假临产)	宫缩频率不一致，持续时间短、间歇长且无规律；强度不逐渐增强；多在夜间出现、清晨消失；不伴宫颈管缩短或宫口扩张；对镇静剂有效抑制。
胎儿下降感 (轻松感)	胎先露下降入盆使宫底下降，孕妇上腹部感觉较前舒适（轻松感）；下降部位可压迫膀胱引起尿频。
见红 (淡血性分泌物)	分娩发动前约24–48小时内出现。因宫颈内口附近胎膜与子宫壁分离、毛细血管破裂，少量血与宫颈黏液混合排出，为较可靠的临产征象。若阴道出血达到或超过月经量，应警惕病理性产前出血（如前置胎盘、胎盘早剥）。

临产

如何判断临产

项目	关键要点	说明
临产判断	有规律且逐渐增强的子宫收缩	收缩持续≥30秒，间歇5–6分钟，强度逐渐增大；需连续观察频率、持续时间和强度。
	伴进行性宫颈变化	宫颈管进行性消失（缩短）、宫口扩张、胎先露下降；三者与宫缩同时进展支持临产诊断。
	镇静剂不能终止临产	使用镇静剂（如安定类）不能抑制真正临产的规律收缩及宫颈变化。
	阴道检查评估	消毒外阴后行阴道检查，评估宫颈长度、位置、质地、扩张度及先露高低；为判断进展的直接证据。
注意	见红不是临产的决定性标志	见红（胎膜下血或黏液栓脱落）可提示接近分娩，但必须与有规律收缩及宫颈进行性改变结合判断。

判断宫颈成熟度：目前多采用 Bishop 评分法判断官颈成熟度，以估计试产的成功率。该评分法满分为13分，>9分均成功，7-9分的成功率为80%，4~6分的成功率为50%，≤3分均失败。

指标	0分	1分	2分	3分
宫口开大 (cm)	0	1–2	3–4	≥5
宫颈管消退 (未消退约2–3 cm)	0–30%	40%–50%	60%–70%	≥80%
先露位置 (坐骨棘水平 S=0)	−3	−2	−1–0	+1–+2
宫颈硬度	硬	中	软	—
宫口位置	朝后	居中	朝前	—

产程分期

产程	别称	定义 / 所需时间
第一产程	宫颈扩张期	定义：指从规律宫缩开始到宫颈口开全（10 cm）的过程。所需时间：初产妇约11–12 小时；经产妇约6–8 小时。
第二产程	胎儿娩出期	定义：指从宫口开全（10 cm）至胎儿娩出的过程。所需时间：无硬膜外麻醉时：初产妇≤3 小时，经产妇≤2 小时。有硬膜外麻醉时：初产妇≤4 小时，经产妇≤3 小时。
第三产程	胎盘娩出期	定义：指从胎儿娩出到胎盘娩出的过程。所需时间：通常5–15 分钟，不应超过30 分钟。

第一产程

区域	临床含义	注意事项
规律宫缩	起始：宫缩力弱、节律化	产后主要收缩力量来源早期：持续约30秒，间歇期较长（5–6分钟）
规律宫缩	进展：宫缩加强、频率增高	进入活动期时宫缩强而有力常见：持续50–60秒，间歇2–3分钟；宫口全开时宫缩可达1分钟，间歇1–2分钟
宫口扩张	颈管软化、变短并扩张	扩张速度以开始较慢、后期加快为特征颈管、宫颈下段及阴道共同形成软产道
宫口扩张	开大至完全扩张	开全为分娩第二产程准备
胎先露下降	胎先露（头或其他）逐步进入产道	胎先露下降是否经阴道可触及，是判断进入产道的重要指标常在宫口开大4–6 cm后加速下降，直至露出外阴或阴道口
羊膜破裂	破膜后羊水自前向后或前后流出	自然分娩时常在宫口近开全时或已破破膜量可约前羊水约100 ml；宫缩增加时羊膜张力变化可促使自然破膜

第二产程

阶段	定义	要点
胎膜破裂	宫口近全开或全开后胎膜自然破裂	若未破膜，可影响胎头下降，应于宫缩间歇期行人工破膜以促进胎头下降
胎头挤露	胎头于宫缩时露出于阴道口	仅在宫缩期可见，回缩于宫缩间歇，表现为宫缩时胎头外露、间歇期回纳
胎头著冠	胎头双顶径超过骨盆出口	宫缩间歇期胎头不再回缩，提示著冠已固定于会阴部位
胎儿娩出	胎头娩出并完成复位与外旋，随后肩部、躯干及胎盘娩出	顺序：胎头娩出 → 复位与外旋 → 前肩、后肩娩出 → 躯干与胎盘跟随，注意及时清理羊水

第三产程

临床表现

阶段/类别	体征	说明
胎盘剥离征象	宫体变硬并呈球形	宫腔容积减小，宫体收缩致球形；胎盘剥离后降至子宫下段，下段被动扩张，宫体被推上移，高度可达脐上。
	阴道外露脐带段自行延长	剥离使脐带从阴道口向外突出并自然延长，提示胎盘与子宫壁已部分或完全分离。
	阴道少量流血	剥离面出血形成积血并少量经阴道流出（量通常不大，但为剥离常见伴随表现）。
	施压试验：宫体上升而脐带不回缩	用掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，若宫体上升且外露脐带不再回缩，支持胎盘已剥离。
结局	胎盘自阴道排出	子宫继续收缩使胎盘完全剥离并经阴道娩出，为剖宫产后或阴道分娩后的自然结局之一。

新生儿阿普加（Apgar）评分：满分为10分，8~10分为正常新生儿，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。出生后1分钟、5分钟进行评分。1分钟评分可评估出生时状况，反映宫内的情况。5分钟评分则反映复苏效果，与近期和远期预后关系密切。

体征	0分	1分	2分
每分钟心率	0	<100 次	≥100 次
呼吸	无	浅慢、不规则	良好，哭声响亮
肌张力	松弛	四肢稍屈曲	四肢屈曲，活动好
咽反射	无反射	有些动作	咳嗽、呕吐（反射明显）
皮肤颜色	全身苍白	躯体红润，四肢青紫	全身粉红

预防产后出血

	措施	要点 / 说明
第三产程	标准预防	正常分娩出血量 ≤ 300 ml 当胎儿前肩娩出时或胎儿娩出后立即给予宫缩剂： • 缩宫素(oxytocin)：静脉滴注或肌注 10 IU 常用，维持性滴注可用 10–20 IU 溶于生理盐水或乳酸林格液中； • 麦角新碱(ergometrine)：肌注或静脉注射 0.2–0.4 mg（用于出血多时或联合用药）。
	胎盘未完全剥离且出血多	手取胎盘（在无效保守处理或出血量大时尽快行手术取出，以止血并检查宫腔）。
	第三产程延长（>30 min）但出血不多	先行保守处理顺序： 1. 排空膀胱（尿潴留可阻碍宫缩与胎盘排出） 2. 轻压子宫（宫底向下支持）并行宫复旧/按摩 3. 静脉注射宫缩剂（缩宫素或麦角新碱）若以上无效则行手取胎盘术。
胎盘娩出后	出血多时的局部处理	若胎盘娩出后出血仍多，可在下腹部经子宫壁直接肌内或子宫肌层内注射麦角新碱 0.2–0.4 mg，同时配合宫复旧、压迫止血及必要时输血/修复裂伤。

胎盘娩出2小时内是产后出血的高危期，有时被称为第四产程，应严密观察。产后2小时无异常，可将产妇和新生儿送回病房。

分娩镇痛

区域	要点	简要说明
非药物镇痛	可单独或与药物联合	方法：调整呼吸、全身/局部按摩、家属陪伴、导乐等。优点：安全、无系统药物副作用、便于实施。局限：对中重度疼痛疗效有限，需评估与药物联合指征。
全身阿片类镇痛	静脉/肌内给药或患者自控镇痛（PCA）	常用药：哌替啶（meperidine）、芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡。优点：起效快、适用于无法行局部/椎管技术者或急性剧痛。不良反应：呼吸抑制、镇静、恶心/呕吐、便秘、成瘾风险（长期）。注意：剂量个体化、监测呼吸/意识，多与镇静评分与辅助呼吸监测配合。
椎管内麻醉镇痛	腰麻、硬膜外或腰硬联合（ETA/EA/SPA）	机制：局麻在脊髓/硬膜外阻滞传入感觉。优点：镇痛平面可控、对痛感阻断有效且可持续、较少全身副作用，剂量易调整。风险：平面过高可致严重呼吸抑制或迷走反应；感染、出血、神经损伤、低血压、尿潴留。实施要点：适当分级给药、监测血流动力学与呼吸、严格无菌操作，必要时备置气道与复苏设备。

异常分娩/难产

重点内容，需全面掌握。比较难，如果时间不过就跳过。

考题

【例1】初产妇，25岁。妊娠39周，临产10小时，宫缩正常，羊水清亮，宫口开大6cm，头先露，S=+1，4小时后宫口仍是6cm。最可能的诊断是 A. 活跃期停滞 B. 活跃期延长 C. 潜伏期延长 D. 第二产程延长 E. 正常产程
【例2】初产妇，26岁。妊娠38周，临产22小时，胎心136次/分，宫口开大2cm，枕先露，S=+2。最可能的诊断是 A. 活跃期停滞 B. 活跃期延长 C. 潜伏期延长 D. 第二产程延长 E. 正常产程
【例3】初产妇，26岁。宫口开全1小时40分，先露+1，枕右后位，宫缩由强转弱50分钟，宫缩间隔由2分钟延长到6~8分钟。最可能的原因是 A. 骨盆出口狭窄 B. 骨盆入口狭窄 C. 产妇乏力、肠胀气 D. 原发性子宫收缩乏力 E. 中骨盆狭窄
【例4】协调性子宫收缩乏力行人工破膜适用的临床情况是 A. 臀先露，宫口开大2cm B. 胎头高直后位，宫口开大2cm C. 足先露，宫口开大4cm D. 肩先露，宫口开大3cm E. 枕先露，S=0，宫口开大4cm
（与例6、7共用题干）25岁，初产妇。妊娠39周，阵发性腹痛20小时，10~12分钟宫缩1次，持续30秒，宫口开大3cm。
【例5】出现上述临床表现的原因是 A. 子宫收缩对称性异常 B. 子宫收缩节律性异常 C. 子宫收缩极性异常 D. 子宫收缩复合作用异常 E. 腹肌和膈肌收缩力异常
【例6】此时的处理原则应是 A. 肌内注射缩宫素 B. 静脉滴注麦角新碱 C. 肌内注射哌替啶 D. 人工破膜 E. 立即行剖宫产
【例7】若进入第二产程后，胎头+3，胎心率90次/分，此时的处理应是 A. 立即行剖宫产 B. 等待自然分娩 C. 行产钳术助娩 D. 静脉滴注缩宫素 E. 静脉注射镇静剂
【例8】不协调性子宫收缩乏力的正确处理应是 A. 针刺合谷、三阴交穴位 B. 温肥皂水灌肠 C. 肌内注射哌替啶 D. 人工破膜 E. 静脉滴注缩宫素
【例9】初孕妇，32岁。妊娠39周，规律宫缩8小时，随后持续腹痛，拒按，胎心音不清，宫口开大5cm，胎头S=-1，后囟位于1点处。该患者最可能的诊断是 A. 协调性宫缩乏力 B. 强直性子宫收缩 C. 先兆子宫破裂 D. 持续性枕后位 E. 宫颈扩张活跃期停滞
✨【例10】初产妇，25岁。妊娠41周，宫缩规律，枕左前位，胎心率144次/分，宫口开大3cm，胎头未衔接。最可能符合本产妇实际情况的骨盆测量数值是 A. 对角径13cm B. 髂棘间径25cm C. 坐骨棘间径10cm D. 髂嵴间径27cm E. 耻骨外径17cm
【例11】与中骨盆狭窄无关的是 A. 坐骨切迹宽度 B. 骶尾关节活动度 C. 坐骨棘间径 D. 骨盆侧壁倾斜度 E. 骨盆弯曲度
【例12】属于骨盆狭窄的径线是 A. 髂棘间径24cm B. 耻骨外径19cm C. 骨盆入口前后径10cm D. 坐骨棘间径10cm E. 坐骨结节间径7.5cm，出口后矢状径8cm
【例13】胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是 A. 子宫收缩力异常 B. 病理性缩复环 C. 胎头衔接 D. 胎膜早破 E. 胎位异常
【例14】初产妇，妊娠38周。骨盆外测量：耻骨外径19.5cm，髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，坐骨棘间径9cm，坐骨结节间径7.5cm。该孕妇的骨盆应诊断为 A. 女型骨盆 B. 漏斗型骨盆 C. 类人猿型骨盆 D. 扇平骨盆 E. 均小骨盆
【例15】初产妇，27岁，妊娠40周，规律宫缩12小时。产科检查：胎头高浮，宫口开大3cm，胎头枕骨靠近耻骨，胎心率140次/分。最恰当的处理措施是 A. 静脉滴注地诺前列酮（或宫缩抑制剂） B. 静脉滴注缩宫素 C. 等待宫口开全后产钳助娩 D. 等待经阴道分娩 E. 尽早进行剖宫产
（16~18题共用题干）初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径13cm，坐骨棘间径9.5cm，坐骨结节间径7cm，耻骨弓角度80°。
【例16】本例骨盆的诊断是 A. 扇平骨盆 B. 中骨盆狭窄 C. 漏斗骨盆 D. 均小骨盆 E. 锥形骨盆
【例17】估计胎儿体重3700g，其分娩方式应为 A. 等待自然分娩 B. 试产 C. 剖宫产 D. 产钳助产 E. 胎头吸引
【例18】若出口后矢状径为8.5cm，估计能从阴道分娩的条件是 A. 持续性枕前位 B. 估计胎儿体重2800g C. 胎儿窘迫 D. 完全臀先露 E. 以上都不是
【例19】女，30岁，初产妇。妊娠41周，规律宫缩10小时，已破膜。产科检查：LOT位，羊水黄绿色，胎心率100次/分，宫口9cm，胎头S=0。针对该患者正确的处理措施是 A. 尽快产钳助娩 B. 尽快胎头吸引 C. 催产素促进产程 D. 旋转胎头后自然娩出 E. 尽快剖宫产
【例20】初产妇，25岁，39周。规律宫缩10小时，宫口开全2小时，宫缩良好。阴道检查：LOT位，S=+3，骨盆正常，胎心率150次/分。正确的处理方式为 A. 静脉滴注缩宫素 B. 剖宫产 C. 立即产钳助产 D. 立即胎头吸引产 E. 徒手旋转胎头后自然分娩
【例21】围产儿预后相对较好的臀先露是 A. 单足先露 B. 混合臀先露 C. 单臀先露 D. 单膝先露 E. 双膝先露
【例22】26岁初孕妇，妊娠38周，主诉肛下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左。应诊断为 A. 枕先露 B. 臀先露 C. 面先露 D. 肩先露 E. 复合先露
【例23】女，30岁。初产妇，身高160cm，妊娠39+1周，规律腹痛2小时。查体：足先露，胎膜未破，胎心率138次/分，骨盆测量正常，宫口开大1cm，估计胎儿体重3950g。恰当的处理措施是 A. 取胸膝卧位 B. 行外转胎位术 C. 尽快剖宫产 D. 观察产程进展 E. 人工破膜
【例24】选择外转胎位术纠正臀位的最佳时期是 A. 妊娠28~30周 B. 妊娠30~32周 C. 妊娠32~34周 D. 妊娠36~37周 E. 妊娠38~40周
【例25】嵌顿性肩先露通常不易引起 A. 病理性缩复环 B. 宫腔内感染 C. 脐带脱垂 D. 胎盘早剥 E. 胎死宫内
【例26】初产妇，24岁。孕41周，规律下腹疼痛6小时，骨盆测量正常，胎儿发育正常。胎心率150次/分，枕左前位，宫颈口开大4cm。正确的处理措施是 A. 等待自然分娩 B. 静脉滴注缩宫素加强宫缩 C. 立即剖宫产 D. 静脉滴注硫酸镁抑制宫缩 E. 米索前列醇加强宫缩
【例27】初产妇，23岁。孕42周，规律宫缩6小时，宫颈口开大4cm，胎膜破裂，羊水黄绿色，胎心率102次/分。首选的治疗措施是 A. 等待自然分娩 B. 静脉滴注缩宫素加强宫缩 C. 立即剖宫产 D. 静脉滴注硫酸镁抑制宫缩 E. 米索前列醇加强宫缩
（28~30题共用题干）初孕妇，26岁。妊娠38周，自觉胎动减少10小时入院。
【例28】应立即采取的措施不包括 A. 胎儿电子监护 B. 间歇吸氧 C. 左侧卧位 D. 胎儿生物物理评分 E. 立即终止妊娠
【例29】入院后B超检查提示羊水最大扑径5cm，无胎动及胎儿反应型（无应激反应），此时正确的处理措施是 A. 人工破膜 B. 间歇吸氧并严密观察 C. 复查无应激试验 D. 静脉滴注缩宫素 E. 来泰前列醇引产
【例30】入院5小时后，产程发动，听诊胎心率100次/分，此时最恰当的处理措施是 A. 加压给氧 B. 产钳助产 C. 给子宫镇抑制剂 D. 继续观察 E. 剖宫产

基础

概述

异常产程类型

异常类型	临床意义
潜伏期延长	从有规律宫缩开始至宫口扩张5cm。初产妇>20h、经产妇>14h称潜伏期延长。
活跃期延长	宫口自5cm扩张至全开（10cm）；若宫口扩张速度<0.5cm/h，称活跃期延长。
活跃期停滞（停产）	破膜且宫颈口扩张≥5cm，若宫缩正常但宫口停止扩张≥4h称停滞；若宫缩乏力且宫口停止扩张≥6h亦称活跃期停滞。
第二产程延长	从宫口全开（10cm）至胎儿娩出。初产妇>3h、经产妇>2h（若硬膜外麻醉镇痛后，初产妇>4h、经产妇>3h）；若产程无进展（胎头不下降无旋转）亦视为延长。
胎头下降延缓	第二产程中胎头先露下降速度<1cm/h（初产妇）或<2cm/h（经产妇），称胎头下降延缓。
胎头下降停滞	第二产程胎头先露停留在原处不下降>1h，称胎头下降停滞。
滞产（延滞产程）	从有规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出总产程>24h，称为滞产。

处理

情境	处理建议	要点 / 说明
阴道试产	可试产	条件：无明显头盆不称（评估骨盆、胎头大小及胎位、产妇合并症）；有充分产力且监测可行时，原则上可行阴道试产。
剖宫产	立即终止试产并剖宫产	适应证：产程中出现严重胎位异常，如胎头高直后位、前不正倾位、额先露或颜面后位等导致不能安全转入阴道分娩；一经确认应停止阴道试产，立即行剖宫产以结束分娩。

产力异常

子宫收缩乏力

项目	协调性宫缩乏力 (低张力性)	不协调性宫缩乏力 (高张力性/原发性)
别称	低张力性子宫收缩乏力	高张力性子宫收缩乏力
发生率	约占分娩总数的4%	约占分娩总数的1%
类型	多属于继发性宫缩乏力	多属于原发性宫缩乏力
发生时间	多发生于第一产程活跃期后期	多发生于潜伏期（需与假临产鉴别）
发病情况	中骨盆与骨盆出口狭窄、胎先露下降受阻	头盆不称、胎位异常
子宫收缩起点/波形	兴奋点起自两侧子宫角部，收缩波由上向下扩散	兴奋点起自子宫下段，收缩波由下向上扩散，节律性差，甚至无节律
宫缩时间	持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分钟	收缩波小而不规律，频率高但节律不协调
宫缩特点	宫缩高峰时宫体隆起不明显，指压宫底仍可出现凹陷	宫缩时宫底不强或子宫下段强，间歇期子宫壁也不能完全松弛
宫腔内压	宫缩时宫腔内压力常<15 mmHg，导致宫颈不能如期扩张，胎先露不能下降，产程延长甚至停滞	尽管宫缩时宫腔内压力常≥20 mmHg，但由于宫缩无规律或无效性，故胎先露不能下降，宫口不能扩张，属无效宫缩
临床特点	孕妇无下腹剧痛，宫缩间歇期子宫肌松弛	孕妇自觉下腹持续疼痛、拒按、烦躁不安，宫缩间歇期子宫肌张力仍高
胎儿窘迫	出现晚期胎心率异常（晚出现）	出现早期胎心率异常（可较早出现）
镇静剂	效果不明显	效果明显
缩宫素反应	效果良好	效果不佳（宫缩未恢复时禁用）

处理

阶段/类型	措施（要点）	适应证 / 重要注意
第一产程	消除精神紧张、补充营养、排便、导尿	首要处理，改善基本条件
	人工破膜	宫口扩张3–5 cm、胎头已衔接但产程延缓破膜前必须检查有无脐带先露；若有脐带先露或胎头不下降应考虑剖宫产
	静脉滴注缩宫素（oxytocin）	用于协调性宫缩乏力，胎心良好、胎位正常、头盆相称、宫口≥3 cm 有明显产道阻碍或瘢痕子宫者禁用或谨慎
第一产程（辅助）	镇静/止痛（短效肌内给药）	用于因紧张导致的潜伏期宫缩乏力，可恢复节律后再使用缩宫素多数患者充分休息后可恢复活跃期
第二产程	若宫缩乏力且胎头不下降：静脉滴注缩宫素或等待自然分娩/行助产	胎儿及母况良好，胎头站位S+3及以下可等待或助产；若处理后胎头仍停留在S+2以上或出现胎儿窘迫，应及时剖宫产
第三产程	胎盘娩出后即给缩宫素（10–20 U）静脉推注，必要时合并葡萄糖输液	目的是预防产后出血；产程过长、破膜时间久或剖宫产者应给予抗生素预防感染
不协调性宫缩乏力	先恢复宫缩节律，再用缩宫药	可给予镇静或肌内阿片类短效止痛（如哌替啶/吗啡类）以改善配合；在恢复协调前严禁单纯使用强力缩宫药。若伴胎儿窘迫或胎头不下降且无改善，应考虑剖宫产。

子宫收缩过强

区域	类型	要点与临床意义
协调性子宫收缩过强	A. 急产	产程短暂（总产程<3小时），多见经产妇；产道通畅时迅速分娩。
协调性子宫收缩过强	B. 病理性缩复环	存在产道阻塞或瘢痕时，强烈宫缩可致缩复环，严重可引起子宫破裂；需警惕产道梗阻及并发症。
不协调性子宫收缩过强	A. 强直性子宫收缩	失去节律、无同歇的持续性强直收缩，常因缩宫剂使用不当。临床：持续剧痛、烦躁、腹部拒按、胎心难以听清；合并产道梗阻可见缩复环、血尿等子宫破裂先兆。
不协调性子宫收缩过强	B. 子宫痉挛性狭窄环	局部平滑肌持续痉挛形成环形狭窄（常在胎体狭窄部或子宫上下段交界处），不随宫缩上升。常因精神紧张、疲劳、不当缩宫剂或粗暴内操作所致。临床：持续腹痛、烦躁、胎心率波动、宫颈扩张缓慢、胎先露下降停滞，第三产程易致胎盘嵌顿；可于宫颈内口上方触及此环。

骨产道异常

类型

区域	分级/要点	主要测量与阈值（关键值已高亮）
骨盆入口平面狭窄 (常见扁平型骨盆)	I级（临界性狭窄）	对角径 11.5 cm；前后径 10.0 cm；髂耻外径 18.0 cm；绝大多数可经阴道分娩
	II级（相对性狭窄）	对角径 10.0–11.0 cm；前后径 8.5–9.5 cm；髂耻外径 16.5–17.5 cm；需产前试探是否可经阴道分娩
	III级（绝对性狭窄）	对角径 ≤9.5 cm；前后径 ≤8.0 cm；髂耻外径 ≤16.0 cm；常需剖宫产
中骨盆平面狭窄	I级（临界性狭窄）	坐骨棘间径 10.0 cm；坐骨棘间径+中骨盆后矢状径 ≈13.5 cm
	II级（相对性狭窄）	坐骨棘间径 8.5–9.5 cm；坐骨棘间径+后矢状径 12.0–13.0 cm
	III级（绝对性狭窄）	坐骨棘间径 ≤8.0 cm；坐骨棘間径+后矢状径 ≤11.5 cm
骨盆出口平面狭窄	I级（临界性狭窄）	坐骨结节间径 7.5 cm；坐骨结节间径+骨盆出口后矢状径 ≈15.0 cm
	II级（相对性狭窄）	坐骨结节间径 6.0–7.0 cm；坐骨结节间径+后矢状径 12.0–14.0 cm
	III级（绝对性狭窄）	坐骨结节间径 ≤5.5 cm；坐骨结节间径+后矢状径 ≤11.0 cm
正常参考值	常用正常值	入口前后径 ≈11.0 cm；坐骨棘间径 ≈10.0 cm；坐骨结节间径 8.5–9.5 cm
其他类型与病因	扁斗型/横径狭窄/三平面狭窄/畸形或骨折	扁斗型：中骨盆及出口均明显狭窄（常见男型）；横径狭窄：横径缩短致难产；三平面均小称均小骨盆；骨盆畸形或骨折可致局部不对称狭窄（差值>1.0 cm提示不对称）

临床表现

骨盆平面	病理机制 / 表现	临床意义 / 处理要点
骨盆入口平面	入口径狭窄 → 头盆不称	胎头迟迟不入盆、跨耻征阳性常见于潜伏期及早期活跃期产程延长，可能进展为停滞。处理：评估骨盆与胎头大小、考虑助产失败的风险，必要时尽早转为剖宫产或按产时进展决定干预。
中骨盆平面	横径狭窄 → 内旋受阻	胎头衔接后停于中骨盆，持续性枕后（或横位）导致第二产程延长或停滞，并继发宫缩乏力。处理：判断是否可经阴道旋转助产（如有经验者），否则考虑剖宫产；避免盲目延长第二产程。
骨盆出口平面	出口径狭窄（常合并中骨盆狭窄）	双顶径无法通过骨盆出口，易致继发宫缩乏力与第二产程停滞不宜强行阴道助产（风险：严重软产道裂伤、胎儿产伤），常需剖宫产或在可控情况下行经阴道助产并预防软组织损伤。

头盆关系

头盆关系	临床表现	临床意义
胎头跨耻征阴性	胎头低于耻骨联合平面	胎头已衔接入盆，头盆相称
胎头跨耻征可疑阳性	胎头与耻骨联合在同一平面	可疑头盆不称
✨胎头跨耻征阳性	胎头高于耻骨联合平面	头盆不称，胎头不能入盆

骨盆测量

骨盆类型	判定标准
均小骨盆	各平面径线 ≥ 正常值 2.0 cm
扁平骨盆	对角径 < 11.5 cm
漏斗型骨盆	坐骨结节间径 < 8.0 cm；坐骨切迹宽度 < 2 横指；耻骨弓角度 < 90°
中骨盆平面狭窄	坐骨棘间径 < 10.0 cm
骨盆出口平面狭窄	坐骨结节间径 < 8.0 cm；坐骨结节间径 + 骨盆出口后矢状径 < 15.0 cm

处理

骨盆类型	判定标准	临床表现	处理原则
均小骨盆	各平面径线↓，常低于正常值约2.0 cm	胎先露不能衔接；胎头难入盆或入盆差；胎位异常；产程延长或停滞；胎头跨耻征阳性	绝对性狭窄者不可阴道分娩，应行剖宫产；相对性狭窄者可试产，试产2–4小时无进展或胎头不能入盆者改剖宫产
扁平骨盆	对角径 < 11.5 cm	胎头旋转或入盆受限，易发生横位或枕后位，产程进展缓慢	胎儿较小、宫缩良好且胎位正常可阴道试产；不进展或胎头不能入盆者改剖宫产
漏斗型骨盆	坐骨结节间径 < 8.0 cm；坐骨切迹宽度 < 2 横指；耻骨弓角度 < 90°	胎头内旋受阻，易致持续性枕横位或枕后位；第二产程延长或停滞；继发性宫缩乏力	若宫口全开且胎头低至坐骨棘平面以下，可阴道分娩；否则或出现胎儿窘迫/停滞应行剖宫产
中骨盆平面狭窄	坐骨棘间径 < 10.0 cm	胎头通过受限，产程延长或胎位异常	视产程进展与胎儿大小决定：轻度可试产，进展不良则剖宫产
骨盆出口平面狭窄	坐骨结节间径 < 8.0 cm；或坐骨结节间径 + 骨盆出口后矢状径 < 15.0 cm	第一产程进展缓慢，胎头达盆底受阻；第二产程停滞或双顶径不能通过出口横径	若合并明显出口狭窄（合值 <15.0 cm）诊断为出口平面狭窄，不宜继续阴道助产，应行剖宫产或计划性剖宫产

胎位异常

持续性枕后位和枕横位

持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程。

阶段	要点	简明处理/判断标准
第一产程	潜伏期	保证产妇充分休息与营养，必要时可给镇静剂；若宫缩乏力，可使用缩宫素。
第一产程	活跃期	宫口开全前勿过早用力屏气。破膜后检查阴道，评估骨盆大小与胎位；若静脉滴注缩宫素无效且每小时宫口开大<0.5cm或无进展，应考虑剖宫产或结束分娩。
第二产程	进展缓慢或胎头低位处理	若初产妇近2小时仍延长或经产妇近1小时，应阴道检查明确胎方位。若胎头在S+3及以下（双顶径达坐骨棘及以下），可尝试手法转枕或使用产钳/吸引器辅助转/牵引至枕前位。若转位困难、胎头停滞于坐骨棘上≥S+2或出现胎儿窘迫，应考虑剖宫产。
胎头内旋（示意）	正常内旋角约45°	枕左前位向枕前位内旋为正常过程。遇异常旋转或停滞，按第二产程延长处理并准备器械助产或剖宫产。
第三产程	胎盘娩出与产后出血预防	因延长产程易致产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即给予子宫收缩剂（如缩宫素），并密切监测宫缩与出血量以防产后出血。

臀先露

臀先露是最常见的异常胎位，以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎方位。

分类

类型	别称	临床特点	发病率 / 要点
混合臀先露	完全臀先露	双髋、双膝均屈曲，先露部位为胎儿臀部及双足（臀+足并显）	较多见
单臀先露	腿直臀先露	双髋屈曲、膝关节伸直，先露部位为胎儿臀部（两下肢伸直）	最多见
足先露	不完全臀先露	以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露；膝先露常为暂时，分娩开始多转为足先露	较少见

处理：一般来说比较大的胎儿直接剖

阶段/项目	要点	简明处理与判断标准
妊娠期 — 先露异常	外倒转术（外转胎位）时机	一般在妊娠36–37周实施；术前排除阴道分娩禁忌证，给予宫缩抑制药并准备好紧急剖宫产的条件。
妊娠期 — 先露异常	妊娠36周前的臀先露	多数可自行转为头先露，无需处理；若36周后仍为臀先露，考虑行外倒转术纠正。
分娩期处理	选择剖宫产的指征（择期剖宫产）	适应证包括：骨盆狭窄或瘢痕子宫、估测胎儿体重大于3500g、胎儿生长受限或脐带绕颈、胎位仰伸、既往难产史、妊娠合并症、脐带先露或不完全臀先露、无臀先露助产经验等。出现以上情况应择期剖宫产。
阴道分娩的适应证	阴道分娩条件	适用于孕周≥36周、单臀先露、胎儿体重约2500–3500g、胎头无仰伸、骨盆大小正常且有经验的助产医师/助产士监督与接产。若发生问题，应立即转换为剖宫产或采取相应助产措施。

肩先露

临床表现

病情/并发状况	机制（要点）	临床意义 / 处理要点
宫缩乏力	肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈口，缺乏直接刺激	减少宫缩刺激 → 宫缩乏力。注意加强宫缩与胎心监测，必要时静脉或宫内给缩宫素，必要时助产或终止分娩。
胎膜早破	肩部对宫颈受压不均，剪切应力增大	胎膜破裂风险增高。破膜后速查胎心、评估感染与分娩进展，必要时加速终止分娩并给予抗生素预防感染。
胎儿窘迫	破膜后羊水迅速外流，胎上肢或脐带易脱垂并受压	易发生脐带受压或窘迫。持续胎心监护，若出现窘迫应尽快终止分娩（辅助阴道分娩或紧急剖宫产），并备新生儿抢救。
嵌顿性肩先露	肩胸部分嵌入盆口，胎颈侧屈，胎头发生异常位置并嵌顿	导致难产、阴道助产常无效。早期识别并按肩难产流程处理（体位调整、手法尝试），失败或情况危急时立即剖宫产。
病理性缩复环	子宫上段增厚、下段被动扩张变薄，形成环状凹陷并随宫缩上移	为子宫破裂危险信号。一旦疑虑应立即终止分娩并行紧急剖宫产，备血并严密监测母儿生命体征。

处理

要点	简明说明/处理
肩先露（妊娠后期发现）	及时矫正；可尝试外倒转术将肩先露转为头先露。若妊娠足月且胎位异常，需评估宫内及母儿情况；外倒转术有适应证与禁忌（如宫内感染、胎盘前置、羊水过少、胎儿异常或胎儿窘迫等），操作须在有经验的团队下进行，并备剖宫产条件。若转位失败或出现胎儿窘迫，应立即终止尝试并准备剖宫产。
分娩期（足月活胎）	首选剖宫产（当指征存在时）。出现先兆子宫破裂征象（如阵痛停止、腹痛剧烈、胎心异常、腹部局限性压痛、阴道大量出血或胎方位迅速改变）时，无论胎儿死活均应立即行剖宫产以挽救母命并控制出血与子宫破裂扩展。

诊治要点

分娩并发症

产后出血的定义及病因判断；羊水栓塞；先兆子宫破裂的临床表现及治疗。

考题

【例1】产后出血是指 A. 胎儿娩出后2小时出血超过500ml B. 胎盘娩出后出血超过500ml C. 胎儿娩出后12小时内出血超过1000ml D. 剖宫产1小时内出血超过1000ml E. 胎儿娩出后24小时内出血超过500ml
【例2】产后出血最常见的原因是 A. 胎盘植入 B. 血小板减少 C. 子宫收缩乏力 D. 胎盘嵌顿（或嵌留） E. 胎盘粘连
【例3】经产妇，27岁，妊娠39周，双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩，第二儿间隔8分钟臀位助产娩出，历经10分钟娩出胎盘，随后阴道流血量达600ml。最可能的诊断是 A. 副胎盘残留 B. 胎盘残留 C. 子宫收缩乏力 D. 宫颈裂伤 E. 凝血功能障碍
【例4】女，30岁，孕39周，皮肤黄染、乏力、呕吐1周。入院胎心监护示胎心率108次/分，反复变异减速。行急诊剖宫产，娩出一3200g男婴，15分钟后胎盘娩出，子宫缩小、质硬，但阴道持续流血，量约1900ml，无血凝块。该患者阴道出血的原因可能是 A. 晚期产后出血 B. 前置胎盘 C. 宫缩乏力 D. 凝血功能异常 E. 胎盘早剥
✨【例5】胎儿娩出后4分钟，产妇出现大量阴道流血，最可能的原因是 A. 阴道静脉破裂 B. 宫颈裂伤 C. 子宫收缩乏力 D. 胎盘部分剥离 E. 凝血功能障碍
✨【例6】初产妇，28岁，妊娠39周。宫口开全2小时，因胎儿呼吸窘迫行产钳助产，产一活婴，体重3500g。胎儿娩出后阴道有持续性鲜红色血液流出，出血量约650ml。最可能的出血原因是 A. 胎盘残留 B. 凝血功能异常 C. 胎盘植入 D. 子宫收缩乏力 E. 宫颈裂伤
【例7】经产妇，32岁，妊娠41周。阴道分娩一活婴，体重3900g，5分钟后胎盘娩出，随之有阵发性阴道流血，子宫轮廓不清。最可能的出血原因是 A. 胎盘残留 B. 凝血功能异常 C. 胎盘植入 D. 子宫收缩乏力 E. 宫颈裂伤
（与9、10共用题干）：初产妇，32岁，宫口开全后2小时行会阴侧切低位产钳助产，娩出一体重4000g男婴。15分钟后胎盘娩出，逐缝合侧切口。
【例8】对此产妇正确的处理是 A. 留置产房由家属陪护24小时 B. 留置产房观察1小时 C. 留置产房观察2小时 D. 留置产房观察4小时 E. 立刻送回病房由家属监护
【例9】该产妇胎盘娩出30分钟后阴道出现大量流血。1小时后产妇出现心慌、气短、口渴，查体：P110次/分，BP90/50 mmHg。面色苍白，子宫软，轮廓不清，阴道有大量血凝块。导致该产妇产后出血最可能的原因是 A. 阴道裂伤 B. 胎盘残留 C. 宫缩乏力 D. 凝血功能障碍 E. 子宫破裂
【例10】此时应立即采取的措施是 A. 注射缩宫药物 B. 缝合撕裂阴道 C. 手取残留胎盘 D. 缝合破裂子宫 E. 静脉注射止血药物
【例11】临床少见而产妇病死率极高的分娩期并发症是 A. 产后出血 B. 脐带脱垂 C. 子痫 D. 子宫破裂 E. 羊水栓塞
【例12】孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是 A. 妊娠合并二尖瓣狭窄 B. 子痫 C. 羊水栓塞 D. 重型胎盘早剥 E. 产褥感染
【例13】关于羊水栓塞的叙述，错误的是 A. 栓子含有羊水成分 B. 易引起DIC C. 易引起右心衰竭 D. 易引起低氧血症 E. 常引起II型变态反应
【例14】初产妇，29岁，妊娠40周，自然临产，宫缩强。胎膜破裂后产妇突然出现呛咳、烦躁不安，继而出现呼吸困难、昏迷。该患者最可能的诊断是 A. 羊水栓塞 B. 胎盘早剥 C. 子痫 D. 子痫前期 E. 子宫破裂
【例15】初产妇，26岁，孕40周，临产后宫缩强，宫口开大9cm时自然破膜。破膜后突然发生咳嗽、呼吸困难、发绀、血压下降。最可能发生的情况是 A. 子宫破裂 B. 前置胎盘 C. 羊水栓塞 D. 胎盘早剥 E. 胎膜早破
【例16】抢救羊水栓塞的首要措施是 A. 纠正DIC及继发性纤溶 B. 纠正呼吸、循环衰竭 C. 纠正肾衰竭 D. 立即终止妊娠 E. 切除子宫
【例17】与病理性缩复环关系最密切的是 A. 先兆子宫破裂 B. 子宫破裂 C. 临产 D. 先兆临产 E. 先兆早产
【例18】题干18：初产妇，29岁，妊娠40周，规律宫缩8小时后出现烦躁不安。查体：体温37.2℃，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg，腹部拒按，脐下方可见一环状凹陷，宫口开大3cm，S=-3，胎位、胎心不清。导尿为肉眼血尿。该患者最可能的诊断是 A. 羊水栓塞 B. 子宫破裂 C. 先兆子宫破裂 D. 重型胎盘早剥 E. 急性阑尾炎
【例19】产妇下腹胀痛，烦躁不安，腹部可见病理性缩复环，胎心不清。最可能的诊断是 A. 先兆子宫破裂 B. 子宫破裂 C. 前置胎盘 D. 胎盘早剥 E. 羊水栓塞
【例20】产妇生产过程中，下腹部突发撕裂样疼痛，宫缩消失，下腹由局部片刻后扩及至全腹，伴血压下降。最可能的诊断是 A. 先兆子宫破裂 B. 子宫破裂 C. 前置胎盘 D. 胎盘早剥 E. 羊水栓塞
【例21】重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是 A. 合并妊娠期高血压疾病 B. 剧烈腹痛 C. 跨耻征阳性 D. 子宫呈板状硬 E. 出现病理性缩复环
【例22】初产妇，23岁，妊娠40周，临产8小时后出现烦躁不安，呼吸加快，下腹疼痛，拒按，胎心听不清，查体见下腹部近脐下方一环状凹陷，导尿为血尿。该患者最可能的诊断是 A. 羊水栓塞 B. 子宫破裂 C. 先兆子宫破裂 D. 重型胎盘早剥 E. 急性阑尾炎
【例23】初孕妇，24岁，妊娠38周。腹痛2天，加剧1小时。查体：血压130/90 mmHg，心率106次/分。下腹拒按，阴道可见胎儿上肢，胎心音消失。导尿呈淡红色。首选的处理措施是 A. 行胎头吸引术 B. 内倒转后臀牵引 C. 行娩胎术 D. 行产钳助产术 E. 立即剖宫产

基础

产后出血

产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖官产者≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。产后出血是分娩期常见并发症，是导致我国孕产妇死亡的首要原因。

病因

原因类别	主要因素	临床意义 / 处理要点
子宫收缩无力（子宫胀大/损伤/全身因素）	全身：精神紧张、疲乏、体虚、高龄、肥胖、慢性病产科：产程延长、急产、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压、宫腔感染子宫：过度膨胀（多胎、羊水过多、巨大儿）、肌壁损伤（既往剖宫产、子宫手术、过多产次）、子宫病变药物：过量镇静、麻醉或子宫收缩抑制剂	首要识别并纠正可逆因素：充分复苏（输液、纠正低血容量）、促宫缩药（缩宫素、麦角类或前列腺素类）、控制感染、必要时手法或手术处理（球囊填塞、子宫压迫缝合、子宫切除）。
胎盘相关	胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全胎盘植入（植入/穿透）胎盘部分残留	及时诊断并处理残留或植入：手法或清宫取出滞留胎盘；怀疑植入时避免盲挖，准备大量输血及外科手术（可能需子宫切除）。超声评估与术中慎重处理。
软产道损伤	阴道裂伤、会阴裂伤、宫颈裂伤（多见于助产、巨大儿、急产）	彻底阴道及宫颈检查，明确裂口并及时缝合止血；必要时会阴/阴道修补或血管栓塞处理持续出血。
凝血功能障碍	DIC 常见诱因：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等	紧急纠正凝血异常：积极处理原发病、输血制品（冷沉淀、FFP、血小板）、纠正低温/酸中毒/低钙，联合外科止血措施及重症监护。

羊水栓塞

70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。起病急骤，来势凶险。以骤然出现的低氧血症、低血压、凝血功能障碍为特征，此为羊水栓塞三联征。

病因

要点	简明说明/机制
诱发因素	高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、羊水过多、多胎、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫等可在分娩或产程干预时增加羊水进入母体循环的风险。
羊膜腔内压力过高	临产尤其第二产程时羊膜腔内压可达100–175 mmHg，当高于静脉压时，羊水可被挤入破损的微血管进入母体血液循环，诱发栓塞反应。
血窦开放	分娩中宫颈或宫体损伤导致血窦或血管破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体循环。
胎膜破裂	多数羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可经子宫蜕膜或宫颈管处的小血管破损直接进入母体血流。

病理

机制	病理生理与临床意义
1. 过敏样反应	羊水抗原成分诱发立即型或过敏样免疫反应，导致组胺及其他介质释放，出现支气管痉挛、血管扩张或全身性过敏样表现，迅速加重循环与呼吸功能障碍。
2. 肺动脉高压 / 右心衰竭	羊水中可形成小栓子或颗粒物栓塞肺微循环并刺激肺组织释放血管活性物质，导致肺血管痉挛和急性肺动脉高压，进而引发急性右心衰竭；左心回流与左室输出量下降，外周循环灌注不足，血压下降，可迅速出现休克并造成重要器官缺血性损伤甚至猝死。
3. 炎症性损伤（SIRS）	羊水相关物质强烈激活炎性级联（细胞因子/趋化因子/补体等），触发全身炎症反应综合征，导致毛细血管通透性增加、组织水肿、器官功能衰竭并加剧凝血与循环失衡。
4. 弥散性血管内凝血（DIC）	妊娠期母体处于相对高凝状态，羊水含大量促凝物质（组织因子、黏多糖等）进入血流可强烈激活凝血途径，迅速耗竭凝血因子和血小板，出现DIC，伴出血与微血管栓塞并加重器官缺血。

临床表现

项目	要点	临床提示 / 处理
定义与核心表现	典型三联征：骤发低氧血症、低血压、凝血功能障碍	高度怀疑者即刻启动复苏流程，给予高流量氧、气道管理与循环支持；同时并行凝血评估与处理。
① 前驱症状	30%–40%患者出现非特异性前驱，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心呕吐、感觉异常及胎心率下降、胎心基线变异消失等。	遇有上述症状伴妊娠晚期或产时突发不适，应立即监测生命体征与胎心，准备气管插管、抢救和产科干预。
② 呼吸/循环骤变	迅速出现严重低氧、呼吸衰竭、进行性低血压；肺底可闻湿啰音；严重者可发生心律失常、心搏骤停，数分钟内猝死。	优先保障气道与氧合，按高级生命支持（ALS）处理低血压与心律失常；必要时中心静脉/动脉监测与升压药物。
③ 凝血功能障碍	常出现弥散性血管内凝血（DIC），以子宫及手术切口出血为主，可见皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿及消化道大出血。	早期评估凝血六项/纤维蛋白原/血小板，给予冷沉淀、血小板、FFP或纤溶抑制剂等血制品，根据输血触发值快速补充并纠正出血点。
④ 多脏器功能损害	可累及全身器官，脑（意识障碍）、肾（急性肾损伤）等常见受累；并发感染或休克可加重损害。	入重症监护（ICU），支持性治疗（机械通气、肾替代疗法等）、持续监测并处理并发症；与产科讨论尽早终止妊娠以改善母体循环与出血控制。

处理

项目	关键要点 / 处理
呼吸支持治疗	保持呼吸道通畅，优先选择面罩或无创呼吸机；必要时气管插管并机械通气，给予高浓度氧（甚至体外膜肺氧合）以改善氧合。
循环支持治疗	维持血流动力学稳定：使用血管活性药物与正性肌力药物，纠正低血压与肺动脉高压（根据情况使用利尿、降压药等）；补充容量，必要时处理心搏骤停（心肺复苏）。
抗过敏	可应用大剂量糖皮质激素及抗组胺药以抑制过敏反应（对糖皮质激素疗效仍有争议，但常用于急救）。
纠正凝血功能障碍	评估凝血功能并积极纠正：大量输血（红细胞/血浆/血小板）、应用凝血因子制剂和输注纤维蛋白原；并行抗纤溶或促进止血治疗，根据出血与凝血状态动态调整，不推荐原位肝素治疗作为优先手段。
维持内环境稳定	防治器官功能损害：密切监测并处理酸中毒、电解质紊乱、肾功能损害；在循环与呼吸支持基础上，针对代谢性与缺氧性损伤进行支持性治疗。
产科处理	如发生羊水栓塞并合并分娩征象，应立即终止妊娠：对心肺停搏者立即行心肺复苏并尽快行剖宫产以拯救母胎；孕≥23周时遇严重母体病情，可紧急剖宫产，产后积极处理出血与器官支持。

子宫破裂

病因

原因	主要机制/高危情形	临床意义与防护要点
瘢痕子宫（子宫手术史）	剖宫产、肌瘤剔除、宫角切除、子宫成形等术后瘢痕	术后瘢痕在妊娠晚期或分娩时因宫内压升高易裂开。伴有术后感染、切口愈合不良或剖宫产间隔短者风险更高。临床上应评估瘢痕类型/深度，个体化选择经阴道分娩或计划剖宫产，密切监测产程。
梗阻性难产	头盆不称、巨大胎儿、胎位异常、畸形胎儿	持续机械性阻滞使宫腔压力长时间升高并伴宫缩疲劳，可能导致子宫破裂。分娩前应评估骨盆与胎方位，遇梗阻性难产及时终止阴道分娩（器械助产或剖宫产）。
不协调或过强宫缩	缩宫素/前列腺素使用不当	过强或不协调宫缩可造成局部肌层张力不均，诱发破裂。使用催产/引产药物须严格指征与剂量，连续胎监并准备紧急处理。
产科手术损伤	产钳、牵引操作于宫颈未全开或中高位牵引	不当操作可直接造成子宫撕裂。操作前确认宫颈充分开张与胎头位置，遵循助产指征与技术，出现异常出血或疼痛立即评估。
其他	子宫发育异常、反复宫腔操作、局部肌层菲薄	先天或获得性肌层薄弱可自发破裂或在分娩中裂开。既往多次宫腔操作者妊娠期需评估子宫完整性，分娩管理应谨慎并做好应急准备。

临床表现

类型	要点	临床表现 / 简明说明
不完全性子宫破裂	破裂层次	子宫肌层部分或完全破裂，浆膜层完整
	发生部位	多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕处破裂
	是否与腹腔相通	宫腔与腹腔不相通，胎儿及附属物仍在宫腔内
	腹痛	腹痛不明显；仅在不完全破裂处有明显压痛或腹痛症状
	出血征象	出血体征不明显。若破裂累及两侧子宫血管可致急性大出血，或出现间歇性带血肿
	胎儿检查	胎心率常出现多种异常（心率异常、变异）
	阴道检查	可见子宫一侧切口压痛性包块（偶可见带血肿）
	先兆破裂	常缺乏先兆破裂的典型症状
完全性子宫破裂	破裂层次	子宫肌层全层破裂（浆膜层及子宫壁贯通）
	发生部位	多见于子宫体部瘢痕破裂或原发破裂部位
	是否与腹腔相通	宫腔与腹腔相通，羊水、血液、胎儿可进入腹腔
	腹痛	下腹撕裂样剧痛，伴子宫收缩停止，随即出现持续性全腹痛、压痛及反跳痛
	出血征象	血液进入腹腔，形成腹腔内出血，可出现失血性休克征象
	胎儿检查	腹壁下可触及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失
	阴道检查	可见先露部升高、宫颈缩小，甚至可见胎及子宫下段裂口
	先兆破裂	常继发于先兆子宫破裂症状之后（如阵痛异常或瘢痕区疼痛进展）

处理

情况	要点	简明处理
先兆子宫破裂	目标	立即抑制子宫收缩并尽快行剖宫产（可全身麻醉）；准备血制品、输液和手术器械，密切监测母儿生命体征。
确定性子宫破裂	总体原则	同时抢救休克并尽快手术，无论胎儿存活与否；现场止血、补液、输血、纠正酸碱与凝血异常，快速转入手术室。
手术方式选择	依据要点	破口小、整齐、破裂时间短且无明显感染：破口修补；破口大或不整齐、伴明显感染：次全子宫切除（保留宫颈）；裂及宫颈或范围广：全子宫切除。
围手术期感染控制	抗感染策略	术前、术后给予足量、足疗程的广谱抗生素；必要时行清创、引流并根据培养调整治疗。
转运与转院	原则	严重休克者尽量原地抢救；必须转运时，先行有效输血输液并使生命体征稳定后再转运，并与目的医院交接好手术与输血准备。

产褥期与产褥期疾病

正常产褥的表现。

考题

【例1】初产妇，26岁，顺产后3天。查体：体温38.2°C，BP120/80 mmHg。双侧乳房胀痛，阴道流出血性恶露，无异味。会阴切口略红，无渗出。宫底平脐，无压痛。该产妇体温升高的可能原因是 A. 泌乳热 B. 急性子宫内膜炎 C. 会阴切口感染 D. 急性乳腺炎 E. 产后体温调节功能失常（2022）
【例2】初产妇，28岁，足月经阴道分娩，产后第8天，身体状况良好，无发热、无腹痛。该产妇排出的恶露性质最可能是 A. 混合型恶露 B. 浆液性恶露 C. 血性恶露 D. 红色恶露 E. 白色恶露（2024）
【例3】女，31岁，自然分娩后1天。诉下腹部阵发性疼痛。查体：体温37.8°C，宫底平脐，质硬，无压痛，阴道少量暗红色流血，量少于月经量。该产妇属于 A. 正常产褥 B. 产褥感染 C. 软产道裂伤 D. 产后出血 E. 子宫复旧不良（2023）
【例4】初产妇，25岁，足月顺产后第3天，母乳喂养，乳房胀痛，无红肿。乳汁排出不畅，体温37.6°C。恰当的处理方法是 A. 生麦芽煎服 B. 少喝水 C. 让新生儿吸吮双乳 D. 抗生素治疗 E. 用芒硝外敷
【例5】产褥感染最不可能的诱因是 A. 多产 B. 胎膜早破 C. 孕期贫血 D. 剖腹产手术 E. 孕期营养不良（2024）

基础

正常产褥

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时间，通常为6周。
母体变化

系统/部位	主要变化	要点（时间、机制、临床意义）
子宫	子宫复旧与颈管、下段变化	胎盘娩出后开始复旧，约6周恢复至妊娠前大小；内膜再生≈3周，但胎盘附着部位完全修复需至6周。开放的子官螺旋动脉数小时内形成血栓，出血逐渐减少。产后1周宫颈内口关闭，4周左右恢复；初产妇外口由圆形变为“一”字裂。
阴道	黏膜和张力恢复	黏膜皱壁≈3周重现，但张力在产褥期结束时常仍未完全恢复；与盆底功能及会阴损伤修复相关。
外阴/会阴	水肿与伤口愈合	分娩后外阴轻度水肿，2–3日消退；轻度会阴裂/侧切缝合3–4日可初步愈合，注意防感染与镇痛。
盆底组织	肌力恢复与康复	产后坚持盆底康复训练可在产褥期内使盆底肌接近未孕状态，有助改善尿失禁、性生活功能。
乳房	泌乳启动与乳汁演变	胎盘娩出后雌激素、孕激素下降，促使催乳素作用下乳汁分泌启动；吸吮促进并维持泌乳。初乳（产后7日内）富含抗体，4周内转为成熟乳（蛋白下降，脂肪与乳糖增多）。
循环/血液	循环血量与高凝状态	产后72小时内循环血量可增加15%–25%（子宫血回流及潴留液回吸收），注意预防心衰；血容量2–3周恢复；产褥早期高凝（纤维蛋白原、凝血酶活性2–4周降至正常），白细胞升高，血红蛋白约1周回升，血小板数/功能可增加。
消化系统	胃肠动力恢复与便秘	妊娠期胃肠蠕动与张力减弱、胃酸减少，产后1–2周逐步恢复。产后活动减少易便秘，产后1–2日常口渴、偏好流质。
泌尿系统	排尿量、尿潴留与肾盂输尿管恢复	产后1周内尿量增多（排出妊娠期潴留水分）；产后24小时内易发生尿潴留；妊娠期肾盂/输尿管扩张通常需2–8周恢复。
内分泌	性激素与催乳素变化	雌激素、孕激素产后急剧下降，≈1周降至非孕水平；人胎盘催乳素产后6小时即不可测。哺乳者催乳素下降但仍高于非孕；不哺乳者约2周降至非孕水平，影响泌乳与月经恢复。
腹壁	妊娠纹与紧张度恢复	妊娠纹由紫红变为银白陈旧纹；腹壁张力约6–8周恢复，核心肌力康复有助体态恢复。

临床表现

项目	要点	简明说明/临床要点
生命体征	体温	产后24小时内可轻度升高，一般≦38°C；若持续高热或伴局部症状，应排查感染。
	泌乳热	产后3–4日乳房充血、胀痛，体温可达37.8–39°C，多持续4–16小时后缓解；需排除乳腺炎或其他感染。
	脉搏	多在正常或稍偏慢，约60–70次/分；若快速或伴低血压、出血征象，应进一步评估。
	呼吸	产后呼吸由妊娠期胸式向胸腹式转换，表现为呼吸较深且较慢，属生理变化。
	血压	通常维持正常、变化不大；若显著升高或下降，应排查妊娠期高血压或失血性休克等病因。
予宫复旧	子宫形态与下降规律	胎盘娩出后子宫呈圆而硬，宫底在脐下一指；产后第1日可略上升至脐平，随后每天下降约1–2 cm；约产后1周触及于耻骨联合上方，约产后10日降入盆腔，腹部触不到宫底。
产后宫缩病（痛性宫缩）	发生与特点	多在产后1–2日出现，持续2–3日，常见于经产妇，表现为阵发性下腹痛；对症处理（镇痛、哺乳促进宫缩）即可，若伴异常出血或发热需进一步处理。

恶露性质：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量 250~500ml。血性恶露三四日，浆液恶露有十日，白色恶露二十一日

分类	性状	镜检	持续时间
血性恶露	含大量血液，鲜红色、量多，常有小血块	大量红细胞，可见坏死绒膜及少量胎膜组织	3–4日
浆液性恶露	含大量浆液，淡红色或粉红色	可见较多坏死绒膜组织、宫腔渗出液及宫颈黏液，少量红细胞与白细胞，有时可见细菌	约10日
白色恶露	含大量白细胞，色呈白或黄白，质粘稠	大量白细胞，可见坏死绒膜组织、表皮细胞及细菌	约3周

褥汗：产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，不属于病态。
处理

项目	要点	简明处理/判断标准
产后2小时内	生命体征与出血监测	密切观察生命体征、宫缩与阴道出血量；警惕产后出血、子痫、心衰等并发症，异常立即处理并通知产科。
饮食	早期进食	产后1小时可先予流质或清淡半流质，随后逐步恢复普通饮食。哺乳母亲补铁3个月（如需）。
排尿	促早期排尿	产后4小时内应促使产妇自行排尿；产后5日尿量增为常见恢复现象，若无尿或尿潴留/感染应评估处理。
排便	预防便秘	卧床与肠蠕动减弱易便秘，给予高纤饮食、足量液体和必要时通便剂；有严重疼痛或缝线问题按需处理。
子宫复旧与恶露	每日检查宫底与恶露	每日触诊宫底高度并记录恶露性状与量；若恶露臭味、量骤增或宫底异常低，应排查感染或出血原因。
会阴处理	切口消毒与拆线	保持会阴清洁干燥，切口处每日消毒清洗；侧切或缝合者按术后指示于产后3–5日拆线并观察愈合。
情绪变化	产后情绪不稳	产后3–10日常见情绪波动或轻度抑郁，提供支持与随访；出现严重抑郁、自伤或进食/睡眠显著受损，应立即精神科评估。
乳房护理	早接触与按需哺乳	产后1小时内鼓励母婴早接触并尽早开始哺乳，24小时内母婴同室、按需哺乳。常见处理：①乳胀：热敷3–5分钟、按摩、频繁哺乳或排空；②催乳：鼓励按需哺乳、营养与休息；③退奶：不能哺乳者尽早退奶，必要时药物辅以逐步方法；④乳头皲裂：轻度可继续哺乳并局部护理，重度暂停并处理。
预防并发症	警惕感染与系统异常	注意产褥感染体征（发热、寒战、恶露异味）、循环或神经系统异常，出现异常及时检查、血常规、尿常规或影像并处理。

产褥感染

疾病	临床表现	备注
急性外阴炎	会阴部疼痛、坐位困难，局部红肿、压痛，可见溃疡或裂伤，脓性渗出。	常继发于会阴裂伤或侧切。
急性阴道炎	阴道粘膜充血、分泌物增多，水肿、溃疡，脓性或臭性分泌物。	常因局部感染或创伤加重。
急性子宫颈炎	宫颈充血、肿胀，脓性分泌物增多，可向周围组织蔓延。	常与性传播或子宫颈裂伤有关。
急性子宫内膜炎	子宫内膜充血、坏死，阴道大量臭性脓性分泌物，伴下腹痛、发热。	常见于产后/流产后上行感染。
急性子宫肌炎	下腹痛明显，子宫压痛，脓性渗出增多，伴高热。	感染侵及子宫肌层，病情较重。
急性输卵管炎	下腹痛、发热，附件区压痛或包块，可能形成输卵管脓肿。	常由子宫上行感染累及输卵管。
急性盆腔结缔组织炎	下腹痛、直肠刺激感，伴寒战高热，重者可形成脓肿或粘连。	淋球菌等上行感染常见，易致粘连。
急性盆腔腹膜炎	腹膜刺激征明显，可出现全身中毒、直肠刺激征。	感染向腹膜面扩散，病情可危重。
急性弥漫性腹膜炎	全身中毒征显著，广泛腹膜刺激，腹腔脓液多，易致肠粘连。	病情危重，需紧急处理。
脓毒血症	全身性感染征象：高热、休克、器官功能受损。	病死率高，需快速控制感染并支持治疗。
血栓性静脉炎	可累及子宫/卵巢/髂静脉，表现局部疼痛、压痛、发热，可能并发血栓形成。	需抗感染并评估抗凝治疗。

晚期产后出血

晚期产后出血是指分娩 24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2周发病最常见，也可迟至产后2月余发病。常表现为少量或中等量阴道出血，也可表现为大量出血。

病因	发生时间	临床表现	体检	宫腔刮出物病检
胎盘/胎膜残留	产后10日	血性恶露持续时间延长，可有反复少量出血或突然大量出血，为阴道分娩最常见出血原因	子宫复旧不全，宫口松弛，偶见残留组织	胎盘绒毛组织
蜕膜残留	产后1周	多为少量持续性出血，也可出现一次性大出血	子宫复旧不全，宫口松弛	坏死蜕膜，不见绒毛
胎盘附着面复旧不全	产后2周	突然大量阴道流血	子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口可见血块堵塞	宫腔内有较多血块，刮出物组织成分少
宫腔感染	产后5–6周	恶露久不净，有臭味，伴腰酸、下腹坠痛，偶可大出血	子宫大而软，触痛明显	大量血块及炎性组织（脓性分泌物）
剖宫产术后切口裂开/子宫破裂	术后2–3周	子宫突然大量出血，可导致失血性休克	子宫未完全复旧，可能伴腹痛或压痛	坏死或破裂处组织、血管破裂出血（出血量大）

外阴与阴道炎

阴道炎的鉴别诊断；盆腔炎性疾病的临床表现及诊断。

考题

【例1】维持阴道微生态平衡最重要的菌群是 A. 乳杆菌 B. 念珠菌 C. 加德纳菌 D. 厌氧菌 E. 肠球菌
【例2】关于女性生殖道防御机制的描述，正确的是 A. 阴道黏膜为鳞状上皮，抗感染能力强 B. 正常阴道菌群以乳杆菌为主 C. 两侧大阴唇自然合拢，可防止外界污染 D. 妇女正常月经可增加宫腔感染机会 E. 阴道正常为酸性环境，可抑制病原体生长
【例3】关于女性生殖系统防御机制的叙述，错误的是 A. 两侧大阴唇自然合拢 B. 阴道正常pH>6.5，有利于乳杆菌生长 C. 阴道有自净作用 D. 子宫内膜周期性脱落，可消除宫腔感染 E. 阴道前后壁紧贴，可防止外界污染
✨【例4】滴虫性阴道炎最常见的传播途径是 A. 性接触传播 B. 间接接触传播 C. 经淋巴循环传播 D. 经血液循环传播 E. 内源性感染
【例5】女，35岁，白带增多伴外阴瘙痒1月余；妇科检查：宫颈散在红色斑点，后穹隆有大量稀薄脓性、泡沫状分泌物。其最可能感染的病原体是 A. 厌氧菌 B. 白色念珠菌 C. 淋球菌 D. 加德纳菌 E. 阴道毛滴虫
【例6】治疗滴虫性阴道炎最常用的药物是 A. 青霉素 B. 甲硝唑 C. 氟喹诺酮类 D. 头孢类抗生素 E. 制霉菌素
【例7】治疗哺乳期妇女滴虫性阴道炎，最适宜的方法是 A. 甲硝唑口服 B. 甲硝唑栓剂置入阴道 C. 甲硝唑口服并置入阴道 D. 1%龙胆紫液外涂阴道粘膜 E. 局部用克林霉素软膏
【例9】女性，60岁，外阴瘙痒、阴道分泌物增多4天；分泌物白色稠厚，呈豆腐渣样，既往糖尿病史15年；查体：阴道粘膜红肿，附着白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面。最可能的诊断是 A. 萎缩性阴道炎 B. 细菌性阴道病 C. 滴虫性阴道炎 D. 淋病 E. 外阴阴道假丝酵母菌病
【例10】女，29岁，外阴瘙痒伴分泌物增多3天；妇科检查：外阴及阴道黏膜充血，阴道内大量豆渣状分泌物。正确的处理是 A. 克林霉素治疗 B. 甲硝唑治疗 C. 常规阴道冲洗 D. 抗真菌治疗 E. 驱虫治疗
✨【例11】复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的维持治疗应持续 A. 1个月 B. 3天 C. 3个月 D. 6个月 E. 7–14天
【例12】女性，35岁，阴道分泌物增多半月；查体：阴道内浅黄色稀薄白带，泡沫状，有腥味。首选治疗药物是 A. 甲硝唑 B. 青霉素 C. 克林霉素 D. 克霉唑 E. 雌激素
【例13】女性，35岁，阴道分泌物增多伴外阴瘙痒1个月；查体：阴道内分泌物多，白色稠厚，呈豆腐渣样。首选治疗药物是 A. 甲硝唑 B. 青霉素 C. 克林霉素 D. 克霉唑 E. 雌激素
✨【例14】细菌性阴道病最常见的病原体是 A. 金黄色葡萄球菌 B. 溶血性链球菌 C. 大肠埃希菌 D. 加德纳菌 E. 沙眼衣原体
【例15】女，32岁，白带增多1个月。患者阴道分泌物增多，有鱼腥味，外阴瘙痒。2个月前有上呼吸道感染史；妇科检查：阴道黏膜无明显充血水肿，分泌物增多，稀薄，灰白色。最可能的诊断是 A. 细菌性阴道病 B. 外阴阴道假丝酵母菌病 C. 萎缩性阴道炎 D. 滴虫性阴道炎 E. 衣原体阴道炎
【例16】女，32岁，阴道分泌物增多1月。查体：阴道内稀薄白带，阴道pH值为5，阴道分泌物线索细胞阳性。首选的治疗药物是 A. 链霉素 B. 甲硝唑 C. 红霉素 D. 氧氟沙星 E. 青霉素
（17~19题共用病史）女，70岁，外阴、阴道灼热感4天。妇科检查：阴道黏膜有散在出血点，道内少许分泌物，淡黄色。
【例17】该患者首先考虑的诊断为 A. 萎缩性阴道炎 B. 淋菌性阴道炎 C. 细菌性阴道病 D. 外阴阴道念珠菌病 E. 滴虫性阴道炎
【例18】（同上）该患者最可能的病因是 A. 雌激素水平低下 B. 淋菌感染 C. 阴道菌群失调 D. 念珠菌感染 E. 滴虫感染
【例19】（同上）该患者首选的外用药物是 A. 制霉菌素 B. 红霉素 C. 孕激素 D. 雌激素 E. 甲硝唑
【例21】女性，28岁，G1P0，月经期性生活后出现下腹部疼痛3日，为持续性腹痛，伴阴道分泌物增多。查体：下腹轻压痛，无反跳痛；妇检可见阴道脓性分泌物，有臭味；子宫颈充血、水肿，子宫颈举痛（+）；外周血WBC 15×10^9/L，中性粒细胞89%。最可能的诊断是 A. 急性盆腔炎 B. 异位妊娠 C. 黄体破裂 D. 子宫肌瘤 E. 痛经
【例22】盆腔炎性疾病的最低诊断标准是 A. 血C反应蛋白升高 B. 体温超过38.3℃ C. 红细胞沉降率升高 D. 宫颈脓性分泌物 E. 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
【例23】女性，35岁，下腹痛伴发热2天；查体：体温38.9℃，急性病容，下腹压痛、反跳痛及肌紧张；妇检：阴道脓性分泌物，宫颈举痛，双侧附件区增厚，有压痛。最可能的诊断是 A. 卵巢囊肿破裂 B. 卵巢囊肿蒂扭转 C. 盆腔炎性疾病 D. 急性子宫颈炎 E. 子宫腺肌病

基础

阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素

要素	主要作用/机制	临床意义
雌激素	上皮增生与糖原供给	使阴道鳞状上皮增厚并增加糖原，为乳杆菌提供发酵底物（单糖），间接维持阴道酸性与屏障功能；雌激素下降时易导致防御力减弱（如绝经后感染易感性增加）。
乳杆菌	代谢产物与抗菌因子	将单糖转化为乳酸，维持酸性（阴道自净）；并产生过氧化氢、细菌素等抗微生物因子，成为优势菌群以抑制致病微生物、维持生态平衡。
阴道pH	环境选择压力	正常pH≤4.5（多在3.8–4.4），酸性环境有利于乳杆菌生长并抑制病原体。若雌激素下降或因频繁性交、阴道灌洗等使pH升高，则不利于乳杆菌，增加感染风险。

阴道感染性疾病

鱼腥、线索细胞是细菌；剧烈瘙痒、豆腐渣是假丝；泡沫/黄灰黄绿、草莓样宫颈是滴虫

	细菌性阴道病 (BV)	外阴阴道假丝酵母菌病 (VVC)	滴虫阴道炎 (Trichomonas)
病原体	混合厌氧菌过度生长（加德纳菌、厌氧球菌等）	假丝酵母菌（多数为白色念珠菌）	阴道毛滴虫（鞭毛虫，原虫）
传播/病因	阴道菌群失调，非经典性传染（性行为相关但非必需）	内源性机会性感染（口腔/肠道/阴道相互定植；性接触可传播）	主要经性接触传播，可间接接触
主要主诉	阴道分泌物增多、异味（鱼腥味），通常瘙痒轻或无	剧烈外阴瘙痒、灼痛，可有性交痛、尿痛	泡沫样黄灰/黄绿色分泌物，明显瘙痒或灼痛，常有性交痛
分泌物外观	稀薄、均匀、灰白，鱼腥味	白色、凝乳样或豆腐渣样，黏稠	泡沫状、灰黄或黄绿色，有时带血
阴道 pH	>4.5（常升高）	<4.5（通常正常）	>4.5（常升高）
镜检/湿片	线索细胞阳性（上皮被细菌覆盖），细菌多样化↑	KOH镜检见芽孢/假菌丝，白细胞可少量↑	湿片可见运动滴虫（鞭毛运动），白细胞显著↑
Whiff/其他检测	Whiff 阳性（碱化后鱼腥气）；Nugent评分↑	KOH呈阳性（释放气味），Whiff通常阴性；培养/显微确认酵母	Whiff可±；PCR/培养或湿片确认滴虫；宫颈“草莓样”出血提示滴虫
外阴/阴道黏膜	一般无明显充血，分泌物易从壁上擦下	外阴红肿、抓痕，白色黏附斑，擦除后显红润糜烂面	阴道黏膜弥漫充血，散在出血点（“草莓样”宫颈），外阴充血明显
鉴别要点	菌群失调 + 线索细胞 + pH↑ + Whiff阳性 → BV；瘙痒轻	KOH见芽孢/假菌丝 + 凝乳样分泌物 + pH正常 → VVC	湿片见活动滴虫或宫颈草莓样出血 → 滴虫
首选治疗（成人、非孕）	甲硝唑 500 mg 胜/12 h ×7天或 2 g 单次口服；局部甲硝唑可选	局部azoles（克霉唑等）或口服氟康唑 150 mg 单剂；复发按方案延长/维持	甲硝唑 2 g 单次口服或 500 mg 胜/12 h ×7天；替硝唑亦有效
复发/特殊处理	复发性BV：延长/维持局部甲硝唑、评估诱因并考虑益生菌	复发性VVC：评估糖尿病/免疫状态，孕期禁用口服azoles，长程抑制疗法可用	复发/持续感染：同时治疗伴侣、考虑延长疗程或替代药物，PCR确认
性伴侣处理	通常不需常规治疗；反复感染或伴侣有症状时评估	伴侣通常无需常规治疗（仅有症状时治疗）	建议同时治疗性伴侣以减少再感染
妊娠期	有症状/并发症时治疗（遵循指南）；甲硝唑可按指南使用	首选局部抗真菌，妊娠期慎用口服氟康唑	推荐治疗（按产科指南），甲硝唑使用依地区指南
速查提示	pH>4.5 + Whiff+ + 线索细胞 → 优先BV	剧烈瘙痒 + 凝乳样分泌物 + KOH见菌丝/芽孢 → VVC	湿片见活动滴虫或宫颈草莓样出血 → 滴虫性阴道炎

萎缩性阴道炎

项目	要点	简明处理/判断标准
病因	绝经后雌激素缺乏	雌激素下降→阴道上皮变薄、糖原减少、pH升高（常5.0–7.0）、乳杆菌减少，局部抵抗力下降，需氧菌或机会致病菌过度生长，导致炎症。
临床表现	外阴/阴道不适	外阴灼热样不适、瘙痒或性交痛；症状与雌激素缺乏相关。
	分泌物改变	分泌物稀薄、淡黄色；严重时可为脓性或脓血性。
	阴道体检	阴道皱襞消失、黏膜萎缩、菲薄，可见充血、散在点状出血或浅表溃疡。
诊断	基于病史与排除	结合绝经或卵巢切除/放疗史、临床表现；阴道镜体检；分泌物镜检见大量白细胞但无滴虫、念珠菌等典型致病体；必要时行培养或PCR排除其他病原。
治疗	治疗原则	以补充雌激素为主，恢复阴道屏障与微生态；必要时加局部/系统抗菌治疗。
	雌激素替代（首选）	首选局部雌激素制剂（如雌三醇阴道乳膏/栓剂/环剂）以恢复上皮、增加糖原、降低pH；有全身绝经症状需系统激素者考虑口服或经皮雌激素，按禁忌证与风险评估决策。
	其他/辅助治疗	根据细菌性质短程局部或系统抗菌药物；可用微生态调节剂或中药制剂（如保妇康栓）改善微生态；注意并发症监测与随访，复发者评估长期局部雌激素维持疗法。

子宫颈炎

	急性子宫颈炎	慢性子宫颈炎
病因	多为性传播病原（淋球菌、沙眼衣原体、单纯疱疹、巨细胞病毒）或阴道细菌混合感染；有时病原不明。	多因急性炎症反复发作或持续刺激导致；常见有慢性细菌（需氧/厌氧）感染、宫颈糜烂、息肉或宫颈肥大伴随改变。
病理/组织学	局部黏膜充血、水肿、上皮坏死与中性粒细胞浸润，可见脓性分泌物。	以淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润、黏膜增生、鳞状上皮化生或腺体增生等慢性改变。
临床表现	多无症状或阴道分泌物增多、脓性或粘液脓性、外阴瘙痒、发热、排尿刺激症状；触痛或出血（擦拭易出血）。	多无症状或轻微症状，少数可有白带增多、淡黄色或脓性分泌物、接触性或性交后点状出血，宫颈表面可见慢性糜烂样改变或黄色分泌物。
体征/妇科检查	宫颈充血、水肿、黏膜糜烂或溢液，宫颈管有脓性分泌物，擦拭易出血；镜检可见大量中性粒细胞。	宫颈黏膜粗糙、肥厚或鳞状上皮化生，可见黄色或白色分泌物、宫颈管黏液增多；镜检以淋巴浆细胞增多为主。
诊断要点	临床症状＋两项特征：A) 宫颈管或宫颈拭子有脓性分泌物或肉眼可见黏液脓性分泌物；B) 擦拭宫颈易出血；并镜检分泌物中中性细胞增多（如>30/HPF）。	根据慢性临床表现与妇检改变诊断，并与宫颈的常见病理改变（息肉、糜烂、宫颈肥大）鉴别；必要时做病原学或组织学检查。
辅助检查	白细胞/中性细胞增多的分泌物涂片、病原学检测（培养、核酸检测等）用于确定病因。	分泌物常见淋巴/浆细胞占优；可做病原检测、阴道镜、宫颈活检以排除其他病变。
治疗	急性期主要抗感染治疗：针对病原选用抗生素或抗生菌药（如对淋球菌、衣原体、厌氧菌等的相应药物）；必要时对症处理（镇痛、退热、泌尿系感染处理）。	因病因不同治疗不同：①慢性炎症若查明病原则针对性抗感染；②宫颈息肉需切除并病理检查；③宫颈肥大一般无特殊处理；可尝试物理或局部治疗（电凝、冷冻、光疗等）治疗症状或糜烂。
预后与转归	及时治疗一般愈、症状消退；若延迟或反复可转为慢性。	病程长期，可间歇发作；若并发病理改变（息肉、赘生等）需进一步处理；对生育影响视病因与合并病变而定。

盆腔炎性疾病

项目	要点	简明处理 / 判断标准
诊断标准	最低标准	子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
	附加标准	任一：①体温>38.3°C；②宫颈异常脓性分泌物或脓性增多；③阴道分泌物镜检大量中性细胞；④红细胞沉降率↑；⑤C-反应蛋白↑；⑥实验室证实淋球菌或衣原体阳性。诊断同时重查病原学。
	特异标准	任一：①子宫内膜活检证实内膜炎；②超声或MRI示输卵管增粗/积液或卵巢包块；③腹腔镜见盆腔炎性改变。若存在特异证据，可明确病因并指导治疗。
治疗原则	抗菌药物治疗	首选覆盖常见与可能病原体的联合方案：推荐β-内酰胺类 + 甲硝唑 + 四环素类；可根据耐药/禁忌选用喹诺酮类或大环内酯类，并针对淋球菌/衣原体调整方案并覆盖厌氧。
	影像学引导穿刺排脓	对盆腔脓肿者，超声/CT引导下穿刺置管引流并联合抗生素，作为保守治疗手段之一。
	手术指征	适应证：①输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物/穿刺引流48–72小时无效；②病情虽好转但脓肿持续（2–3周）；③脓肿破裂或严重并发症。手术含切开引流或根治性处理并取样明确病原。
体格/阴道检查要点	阴道 / 宫颈	阴道可见脓性臭味分泌物；子宫颈充血、水肿，宫颈管脓性分泌物流出，常伴子宫颈举痛、宫腔压痛或膨满感。
	子宫体	可略大、有压痛、活动受限，双侧子宫旁压痛提示附件炎。
	单纯输卵管炎	可触及增粗输卵管，压痛明显，活动受限。
	输卵管积脓/输卵管卵巢脓肿	触及包块且压痛明显，包块常不活动，伴全身/局部感染征，需影像学评估并考虑引流或手术。
	子宫旁结缔组织炎 / 盆腔粘连	子宫旁或双侧带状增厚，或子宫韧带高度水肿、增粗、压痛；既往反复可见粘连、固定包块，直肠子宫陷凹可触及包块并有波动感。

子宫内膜异位症与子宫腺肌病

于官内膜异位症的诊断及治疗；子官腺肌病的诊断和治疗。

考题

【例1】子宫内膜异位症较少累及的部位是 A. 输卵管 B. 直肠子宫陷凹 C. 宫骶韧带 D. 子宫后壁下段 E. 卵巢
【例2】女，32岁。进行性痛经8年，加重3年，婚后4年未孕。查体：子宫后位，大小正常，子宫左后方可触及约5 cm的囊性包块，张力较大，触痛。血CA125为50 U/ml，抗子宫内膜抗体（+）。首先应考虑的诊断是 A. 卵巢上皮癌 B. 转移性卵巢肿瘤 C. 子宫内膜异位症 D. 盆腔结核 E. 盆腔炎性包块
【例3】女，25岁。继发性痛经5年，加重2年。查体：双侧附件区手拳大小囊性包块，界限不清，不活动，无压痛。CA125为83 U/ml，最可能的诊断是 A. 卵巢子宫内膜异位囊肿 B. 卵巢癌 C. 输卵管积水 D. 卵巢良性肿瘤 E. 输卵管、卵巢脓肿
【例4】子宫内膜异位症临床分期的依据是 A. 彩色多普勒超声检查 B. 典型病史及妇科检查 C. 宫腔镜检查 D. 腹腔镜检查 E. 血清CA125测定
✨【例5】女性，35岁。发现右附件区囊性肿块3个月。腹腔镜手术剥离右卵巢子宫内膜异位囊肿，术后不宜使用的药物为 A. 孕激素 B. GnRH-a C. 达那唑 D. 孕三烯酮 E. 雌激素
【例6】女，30岁。继发性痛经7年，婚后2年未孕。妇科检查：子宫后位，正常大小，固定，左侧附件区触及5–6 cm囊性包块，边界欠清，固定，CA125升高。该患者首选的治疗方法是 A. 人工助孕 B. 手术治疗 C. 中药治疗 D. 激素治疗 E. 止痛治疗
【例7】子宫内膜异位症根治手术适用于 A. 45岁以上重度患者 B. 45岁以下轻度患者 C. 45岁以上轻度患者 D. 45岁以下重度患者 E. 45岁以下中度患者
✨【例8】子宫腺肌病的典型症状是 A. 月经周期缩短 B. 月经量减少 C. 阴道不规则流血 D. 继发性痛经进行性加重 E. 阴道分泌物增多
【例9】女性，44岁。人工流产后进行性痛经6年，经量增多半年。妇科检查：子宫均匀增大，如妊娠10周大小，质硬，有压痛，双侧附件未触及肿块。B超示子宫肌层增厚，回声不匀。最可能的诊断是 A. 子宫肌瘤 B. 子宫内膜癌 C. 子宫内膜炎 D. 子宫腺肌病 E. 子宫内膜异位症
（10～12题共用题干）女，53岁。继发性痛经8年，加重3年。痛经时需使用止痛药物，近3年效果差。妇科查体：宫体后位，子宫均匀增大，如孕12周大小，质硬，有压痛，双侧附件未及异常，盆腔未触及肿物。
【例10】该患者最可能的诊断是 A. 子宫内膜异位症 B. 子宫腺肌病 C. 子宫内膜癌 D. 子宫肌瘤 E. 子宫息肉
【例11】为明确诊断，首先进行的辅助检查是 A. 妇科超声 B. 阴道镜 C. 宫腔镜 D. 盆腔CT E. PET-CT
【例12】该患者的首选治疗方式为 A. 子宫病灶切除术 B. 子宫次全切除术 C. 全子宫切除术 D. 广泛子宫切除术 E. 改良性广泛子宫切除术 (2024)

基础

项目	子宫内膜异位症	子宫腺肌病
定义	子宫内膜组织在子宫腔外种植生长，伴周期性出血与炎性反应。	子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，引起肌层增厚与弥漫或局限性结节形成。
病因/发病机制	多因素：异位种植（经输卵管逆行）、免疫与遗传易感、局部微环境促进血管和纤维化；病灶随卵巢激素周期性增减并可形成囊肿（巧克力囊肿）。	主要认为是子宫内膜基底层破损后向肌层内生长或基底层侵入，与多次分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等相关，呈弥漫性或局限性肌层内增生与纤维化。
常见部位	卵巢（最常见，可形成囊肿）、盆腔腹膜、子宫直肠陷凹、输卵管、膀胱、腹壁、胸膜等异位处。	子宫肌层（弥漫性增厚或局限性腺肌瘤），常为子宫后壁或整个子宫增大；可合并内异症但主要局限于子宫肌层。
主要临床症状	进行性痛经（典型）、慢性盆腔痛、性交痛、下腹钝痛或阵发痛、继发不孕（不孕率高）。月经量可增加或经期延长，约15–30%月经异常。	月经过多（经量增多）、进行性痛经、子宫普遍性增大或局灶性肿块，常见经期加重的下腹压痛；约40–50%有月经过多，35%无典型痛经。
体征/妇检	一侧或双侧附件包块（有压痛或固定）、盆腔触痛、子宫后位或固定、直肠前凹处压痛、盆腔粘连体征。	子宫呈均匀或不均匀增大，质硬或压痛，局限性结节可触及；无明显盆腔外包块（除合并内异）。
影像学与辅助检查	超声：卵巢囊肿（低回声或“巧克力囊肿”）；经阴道超声、MRI对深部病灶和粘连有帮助；CA125可升高（敏感性与特异性有限）。腹腔镜为诊断金标准并可取病理。	超声：子宫肌层弥漫性增厚或局灶性低回声/高回声结节；MRI对鉴别弥漫型与局限型更好（肌层内高低信号带、子宫体均匀增大）。病理为肌层内见内膜腺体与间质。
鉴别诊断	卵巢良/恶性肿瘤（巧克力囊肿 vs 肿瘤）、盆腔炎性包块、子宫腺肌病（当子宫后壁痛或子宫增大时需区分）、异位妊娠（急性腹痛时）。	子宫肌瘤（尤其为多发或弥漫性）、子宫内膜增生/息肉、子宫内膜异位（合并时需区分）、慢性盆腔炎症；必要时以影像特征和病理鉴别。
药物治疗	目的缓解症状、保留生育：NSAIDs、口服避孕药、孕激素类、促性腺激素释放激素拮抗剂/激动剂（GnRH-a）、子宫内系统（LNG-IUS）；药物常为暂时控制，停药可复发。	药物同样以激素抑制为主：口服孕激素、长效宫内释放孕激素（LNG-IUS）、GnRH-a、口服避孕药、非甾体抗炎药控制痛经及经量；对生育要求者为短期方案。
手术治疗	适用于药物无效、合并≥4cm附件包块、不孕需改善解剖学、或疑恶性：腹腔镜或开腹切除病灶/卵巢囊肿、粘连松解；育龄期可保留功能性手术，重症或无生育需求可行子宫切除合并双侧附件切除。	适用于药物无效、症状严重或已完成生育：局限性腺肌瘤可行切除（保留子宫）或子宫全切；弥漫型常需子宫切除以根治；对有生育要求者手术决策需谨慎。
对生育的影响	显著影响生育（输卵管受累、卵巢功能受损、盆腔粘连等），约不孕率高达≈30–50%（因病变与病程不同）。	可导致继发不孕与痛经，但直接导致输卵管功能障碍较少；若伴内异症则生育受影响较大。
关键鉴别点（高亮）	病灶在子宫腔外，常见卵巢囊肿与盆腔粘连；典型为进行性痛经与性交痛；腹腔镜为金标准。	病变位于子宫肌层，表现为子宫普遍或局灶性增大与经量增多；MRI有较好诊断价值；根治多靠子宫切除。

盆腔脏器脱垂与压力性尿失禁

子宫脱垂的分度及治疗；压力性尿失禁为2024年新增考点。

考题

【例1】子宫脱垂最常见的病因是 A. 慢性咳嗽 B. 肥胖体型 C. 习惯性便秘 D. 分娩损伤 E. 长期重体力劳动（2015,2020,2022）
【例2】女，58岁。绝经8年，发现阴道内脱出肿物3个月，休息后可消失。妇科检查：平卧位屏气向下用力时，宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内。该患者子宫脱垂的临床分度是 A. Ⅲ度 B. Ⅱ度重型 C. Ⅰ度轻型 D. Ⅱ度轻型 E. Ⅰ度重型
【例3】女，59岁，G4P4。阴道脱出肿物2年，平卧位后可自行还纳，无阴道流血及流液。妇科检查：外阴老年型，子宫颈位于处女膜缘外2 cm，表面充血，子宫颈口局部充血、点状出血；还纳后检查阴道黏膜光滑，双合诊无异常。最可能的诊断是 A. 外阴癌 B. 子宫脱垂 C. 子宫颈癌 D. 子宫颈肥大 E. 子宫黏膜下肌瘤（2024）
（4~5题共用题干）女，60岁，G4P4。近两年来阴道脱出一肿物，逐渐增大。妇科检查：宫颈光滑，屏气用力后宫颈和部分宫体脱出阴道口外，子宫萎缩，双侧附件正常。
【例4】对该患者子宫脱垂程度判断正确的是 A. Ⅰ度轻型 B. Ⅲ度 C. Ⅱ度轻型 D. Ⅰ度重型 E. Ⅱ度重型
【例5】该患者适宜的治疗方法是 A. 放置子宫托 B. 经阴道子宫切除术 C. 阴道纵隔形成术 D. Manchester手术 E. 盆底肌肉锻炼

基础

盆腔脏器脱垂

病因

病因	要点	简明说明
妊娠、分娩	产道损伤为主要原因	阴道分娩（尤其难产、胎吸）及产时强牵拉可损伤盆腔筋膜、韧带和肌肉，产后过早或过度用力（重体力）阻碍盆底组织恢复，易导致盆腔器官脱垂。
衰老	支持结构萎缩	随年龄增长（尤绝经后），盆底支持结缔组织和肌肉退行性改变，显著增加脱垂风险。
腹压增加	慢性腹压负荷加重盆底	慢性咳嗽、腹水、中心型肥胖、长期便秘等使腹压持续增高，逐渐削弱盆底支持，促成器官脱垂。
医源性原因	手术或修复不足造成支持缺损	包括术中切除或松解过多支持组织、修复不充分等导致盆腔支持结构功能异常，增加脱垂发生。

✨子宫脱垂的临床分度

分度	要点	简明特点
I度	子宫颈未或仅接近阴道口	轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，一般无明显症状；阴道黏膜及子宫体仍位于阴道内；体征可不明显。
II度	子宫颈到达或脱出阴道口	轻型：子宫颈脱出阴道口但子宫体仍在阴道内；或重型：部分子宫体脱出阴道口。可有不同程度腰骶部坠痛、下坠感、行走不便；阴道脱出物可复纳。体征：子宫颈及阴道黏膜增厚，子宫颈肥大、延长。
III度	全部子宫颈及子宫体脱出阴道口外	完全脱垂：子宫颈与子宫体全部脱出阴道口外，常伴阴道前壁或后壁明显脱垂，易出现尿潴留或压力性尿失禁；体征同上，阴道及宫颈黏膜明显增厚、子宫颈肥大延长。

治疗

类别	要点	简明说明
非手术治疗	保守为一线	使用子宫托、盆底康复与行为指导，适用于症状轻或手术风险高者，旨在改善生活质量并延缓或避免手术。
手术治疗（目的）	解除症状、恢复解剖与功能	目标为恢复正常解剖位置与器官功能，并获得令人满意且可维持的疗效。适用于保守治疗无效或患者要求手术者。
手术方式	阴道封闭术	分为半封闭与全封闭术式，手术中将阴道前后壁或部分/完全封闭，术后失去性交功能，仅适用于年老体弱或不再需要性交者。
手术方式	盆底重建手术	通过韧带、网片或缝线修复并固定阴道穹窿/宫颈，既可行保留子宫亦可切除子宫。可经阴道、经腹腔镜或开放完成，重点是恢复支持结构并固定于骶骨前/骶棘/耻骨等牢固位置。
常见具体术式	A. 自身组织修复重建	包含阴道前后壁修补、骶棘韧带缝合固定、宫颈韧带悬吊等，优点为无异物，适用于组织条件良好者。
	B. 经腹或腹腔镜阴道/子宫悬吊固定	即将顶端悬吊于骶骨前纵韧带或相应结构进行重建，常用于需要较坚固且长期支持者，常通过腹腔镜完成。
	C. 经阴道网片植入手术	通过阴道顶端植入网片并悬吊至耻棘韧带水平或其他支持点以重建阴道前后壁，适用于组织薄弱或复发者，但需权衡并发症风险（网片暴露/感染等）。
	D. 曼氏（Manchester）手术	对阴道前后壁修补为主，伴子宫颈缩短及部分切除，适用于子宫颈延长且希望保留子宫的年轻患者。

压力性尿失禁

考得不多

分度

分级	要点	简明定义与临床提示
I级	仅在剧烈腹压下发生	发生于剧烈腹压（咳嗽、打喷嚏或用力跑步）；平常活动或安静时无漏尿。评估盆底肌功能，首选保守治疗（盆底肌训练、生活方式干预）；必要时考虑尿失禁垫或进一步外科评估。
II级	中度腹压时发生	在中等腹压（快速移动、上/下楼梯等）即出现漏尿，提示盆底支持或外括约肌功能中度受损。治疗以盆底康复为主，结合药物或微创/手术修复（如中段尿道吊带）视患者症状严重程度与生活影响而定。
III级	轻度腹压或站立时即漏尿	在轻微腹压下发生漏尿；仰卧可控但站立即不自主漏尿，提示明显的尿道/盆底支持缺陷或括约肌功能不全。对症评估（尿流、残余、尿道压力测定）并优先考虑手术修复（如中段悬吊/吊带术或其他针对性手术），术前行保守治疗无改善者适合手术。

子宫颈肿瘤与子宫体肿瘤

考试重点，需全面掌握。

考题

内淋，颈直淋，卵种淋，绒血

子宫内膜癌主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移、血行转移，以淋巴转移最常见。

子宫颈癌主要转移途径为直接蔓延及淋巴转移，其中以直接蔓延最常见。

卵巢癌的主要转移途径盆腹腔种植转移和淋巴转移。

绒毛膜癌的主要转移途径为血行转移。

①确诊子宫颈癌首选的检查——子宫颈和宫场管活检。②确诊子宫内膜癌首选的检查—分段诊刮。③子宫颈癌的普查筛查首选—子宫颈刮片细胞学检查。④确诊外阴癌的首选检查—活检。⑤诊断子宫内膜癌的关键——绝经+少量阴道流血（+子宫增大）。

【例1】女，45岁，性交后出血半年。妇检：子宫颈I度糜烂状。子宫颈细胞学检查结果为低度鳞状上皮内病变（LSIL/ISIL）。为明确诊断，下一步首选处理是 A. 子宫颈电热圈切除术 B. 子宫颈冷刀锥切 C. 子宫颈管搔刮 D. HPV‑DNA 检测 E. 阴道镜下活检
（与2~4题共用题干：女，38岁，接触性出血半年，子宫颈轻度糜烂，触之易出血）
【例2】首选的检查方法是 A. 阴道镜检查 B. LEEP 锥切术 C. 子宫颈活检 D. 子宫颈冷刀锥切术 E. 子宫颈细胞学检查
【例3】若检查结果为鳞状上皮内高度病变（HSIL），首选的处理方法是 A. 阴道镜下活检 B. 子宫颈锥切术 C. 子宫颈碘试验 D. 分段诊刮术 E. 子宫颈细胞学检查
【例4】若为子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，宜采取的处理方法是 A. 子宫切除术 B. 放射治疗 C. 化学治疗 D. 子宫颈锥切术 E. 随访观察（2016、2022）
✨【例5】与子宫颈癌发生密切相关的病原体是 A. HSV‑1 B. HSV‑2 C. CMV D. HPV6、HPV11 E. HPV16、HPV18（2023）
【例6】不属于子宫颈癌相关危险因素的是 A. 未生育 B. 过早发生性生活 C. 不洁性行为 D. 多个性伴侣 E. 吸烟（2017、2022）
【例7】子宫颈癌最常见的病理类型是 A. 鳞腺癌 B. 腺癌 C. 恶性腺癌 D. 黏液腺癌 E. 鳞状细胞癌
🌟【例8】子宫颈癌的主要播散方式是 A. 淋巴转移和种植 B. 血行转移和淋巴转移 C. 直接蔓延和种植 D. 直接蔓延和淋巴转移 E. 血行转移
🌟【例9】卵巢癌的主要播散方式是 A. 淋巴转移和种植 B. 血行转移和淋巴转移 C. 直接蔓延和种植 D. 直接蔓延和淋巴转移 E. 血行转移
🌟【例10】绒毛膜癌的主要播散方式为 A. 淋巴转移和种植 B. 血行转移和淋巴转移 C. 直接蔓延和种植 D. 直接蔓延和淋巴转移 E. 血行转移
（11~13题共用题干：女，44岁，接触性阴道出血5个月，子宫颈左上唇有直径3.5cm菜花样肿物，接触性出血明显，左侧宫旁组织增厚结节状）
【例11】其可能的诊断是 A. 子宫颈癌 B. 子宫颈肌瘤 C. 子宫颈结核 D. 子宫颈炎 E. 子宫颈息肉
【例12】该患者病变最可能的起始部位是 A. 子宫颈外口 B. 子宫颈管内口 C. 子宫颈鳞状上皮 D. 子宫颈柱状上皮 E. 子宫颈移行带（鳞柱交界带）
【例13】该肿瘤最可能的分期为 A. IB 期 B. IIA 期 C. IIB 期 D. IIIA 期 E. IIIB 期（2024）
（14~16题共用题干：女，38岁，接触性阴道出血1年余，子宫颈见菜花样赘生物，最大径3cm）
【例14】为明确诊断，首选检查是 A. 盆腔超声 B. 盆腔 CT C. 宫腔镜 D. 子宫颈活检 E. 宫颈细胞学检查
【例15】与该患者发病关系最密切的病原体是 A. HSV B. HIV C. EBV D. HCV E. HPV
【例16】该患者首选治疗方案是 A. 手术治疗 B. 激光治疗 C. 冷冻疗法 D. 放射治疗 E. 化学治疗（2024）
【例17】子宫肌瘤发生红色样变常见于 A. 妊娠期 B. 月经中期 C. 绝经前期 D. 红斑狼疮治疗期 E. 生育期
【例18】初孕妇，35岁，妊娠22周，突发腹痛伴发热1天，B超示子宫前壁1个5cm×5cm实性占位，WBC 15×10^9/L，最可能的诊断是 A. 合并感染 B. 囊性变 C. 玻璃样变 D. 红色样变 E. 肉瘤样变（2022）
【例19】女，30岁，持续阴道流血10天，经量增多，经期延长，超声示子宫肌层内多发不均匀低回声结节，多发，径0.9~1.5cm，最可能的诊断是 A. 胎盘早剥 B. 前置胎盘 C. 子宫肌瘤 D. 子宫腺肌症 E. 功能失调性子宫出血（2024）
✨【例20】女，25岁，不孕2年，经量增多半年，月经规律无痛，超声提示宫腔内低回声团，2cm×2cm，妊娠试验阴性，可能的诊断是 A. 子宫内膜瘤 B. 子宫内膜癌 C. 子宫腺肌病 D. 妊娠子宫 E. 子宫黏膜下肌瘤（2024）
【例21】女，35岁，体检发现多发性子宫肌瘤，最大直径2.0cm×2.5cm×2.5cm，无症状，恰当的处理措施是 A. 无须治疗，定期随访 B. GnRH‑a 药物治疗 C. 子宫肌瘤切除术 D. 子宫切除术 E. 子宫动脉栓塞术（2024）
【例22】子宫内膜癌最多见的病理类型是 A. 腺角化癌 B. 腺癌 C. 透明细胞癌 D. 鳞腺癌 E. 鳞癌
🌟【例23】子宫内膜癌已累及宫颈间质，分期应为 A. IB 期 B. III 期 C. IA 期 D. II 期 E. IV 期
【例24】女，60岁，绝经6年，间断少量阴道流血2天，查体见子宫约孕6周大，确诊方法应是 A. B型超声检查 B. 血清 CA125 测定 C. 盆腔磁共振成像 D. 细胞学检查 E. 分段诊刮
【例25】绝经后妇女子宫内膜癌最常见的临床表现是 A. 阴道脓性分泌物 B. 下腹包块 C. 下腹疼痛 D. 阴道出血 E. 经量增多、经期延长（2024）
【例26】女，63岁，G3P1，阴道不规则流血1月，既往高血压、糖尿病，病理示子宫内膜高度不典型增生/疑似浸润，首选治疗方案是 A. 手术治疗 B. 放射治疗 C. 化学治疗 D. 孕激素治疗 E. 免疫治疗（2024）
🌟【例27】女，55岁，阴道流血3天、腹痛2天，影像提示子宫内膜癌局限于子宫体，未侵犯宫颈，首选的手术方式是 A. 子宫全切术 B. 筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术 C. 广泛性子宫全切术 D. 改良广泛性全子宫切除加双侧附件切除术 E. 子宫次全切术（2024）

基础

子宫颈上皮内病变

病理分级

分级	别称	病理特点（简明）
CIN1	轻度异型（LSIL 对应）	上皮下1/3层细胞核增大、着色加深，核分裂象少，细胞极性基本保留；多与HPV感染相关，常见空泡细胞，P16通常阴性或局灶阳性。
CIN2	中度异型（大部分属 HSIL）	上皮下1/3–2/3层细胞核明显增大、深染，核质比改变，核分裂象增多，细胞极性部分丧失；异型细胞范围与程度介于CIN1与CIN3之间，P16可呈阳性。
CIN3	重度异型/原位癌（HSIL 对应）	病变细胞占上皮≥2/3或全层，核深染、核质比例显著增大，核形不规则，核分裂象多，细胞拥挤、排列紊乱、丧失极性；P16多呈弥漫连续阳性，提示高危HPV致病。
目前分级	二级法：LSIL / HSIL	LSIL≈CIN1，HSIL≈CIN2–3；LSIL以基底层及副基底样细胞增生为主，异型轻；HSIL为上皮中下2/3至全层核异型，需积极评估与处理。

🌟诊断：细胞学、活检、组织

步骤	要点	简明说明 / 操作要点
（1）筛查	筛查适龄有性生活女性	目的：早期发现宫颈上皮病变与早期侵润癌。方法：HPV核酸检测、宫颈细胞学检查（巴氏涂片/液基细胞学）、可联合筛查；必要时配合肉眼（目视）检查。阳性者转诊阴道镜/组织学检查。
（2）阴道镜检查	确诊上皮内病变及定位活检	作用：明确病变部位、范围并指导活检与治疗。对筛查阳性或异常细胞学/HPV阳性者行阴道镜检查并取针对性活检。
（3）组织病理学检查	确诊的金标准	组织学诊断为确诊子宫颈上皮内病变或侵润癌的依据，病理分级（CIN1-3或原位/浸润）决定后续治疗及随访方案。

治疗

病变类型	关键要点	简明处理 / 判断标准
LSIL（低级别鳞状上皮病变）	原则上无需立即治疗	临床观察并按细胞学/HPV结果分层管理。若持续异常或进展（如转为HSIL或持续高危HPV阳性），再行进一步诊治（阴道镜、活检等）。
HSIL（高级别鳞状上皮病变 / CIN2‑3）	首选子宫颈锥切（LEEP或CKC）	1) 推荐子宫颈锥切术以确诊并治疗（LEEP或冷刀锥切）。 2) 若阴道镜充分检查且无宫颈管病变，CIN2可考虑消融治疗，但需谨慎选择。 3) 对有生育需求的CIN2患者，可选择保守随访：间隔6个月复查；若随访期间诊断CIN3或CIN2持续≥2年，则行切除性手术。 4) 对经锥切确诊、年龄较大且无生育要求的HSIL，可考虑全子宫切除。
AIS（腺上皮内瘤变 / 宫颈腺上皮内病变）	多灶/跳跃性，首选全子宫切除（排除浸润后）	对活检确诊的AIS应先行诊断性子宫颈锥切以排除浸润性腺癌；若锥切无侵袭并已明确病变范围，首选全子宫切除术。若有生育要求且锥切切缘阴性，可在严格随访下保守观察（需知复发/残留风险高，随访频繁且长期）。

子宫颈癌

病因

类别	要点	临床意义 / 建议
病毒感染	高危型HPV感染	约90%子宫颈癌与高危型HPV相关，HPV‑16/18最常见。临床上强调HPV筛查与HPV疫苗接种以预防宫颈癌。
性行为相关	性行为史与生育史	多个性伴侣、初次性行为年龄<16岁、早年分娩及高产次数均与发生率增加相关。这些信息用于评估筛查优先级与宣教。
免疫与生活方式	免疫抑制与不良习惯	免疫功能低下（如HIV）、吸烟、长期口服避孕药、营养不良可增加风险。建议对高危人群加强筛查、戒烟并优化营养与免疫管理。

病理表现

类型	要点	简明说明（临床/病理）
外生型	最常见，肿物向外生长	外观乳头状或菜花样，组织脆、易出血；常见于阴道可见病变，累及阴道或宫颈外表面。
内生型	向子宫颈深部浸润	肿灶进入子宫颈固有层及腺体，表面可仅呈轻度上皮异位或光滑，子宫颈肥大、变硬、呈桶状，常累及子宫穹窿组织。
溃疡型	外生/内生病变继发坏死溃疡	上述两型病灶坏死脱落形成溃疡，边缘不规则，类似“火山口”状；可同时累及阴道及子宫颈深部组织。
颈管型	病变局限于宫颈管内	外观不明显，临床检查易漏诊；主要累及子宫颈下段/宫颈管腺体。
鳞状细胞癌	占宫颈癌的75%–80%	肉眼多为外生型或溃疡型，镜下常见角化或不角化鳞癌，病理类型以鳞癌为主，常有浸润性小巢状或巢板状生长。
腺癌	占宫颈癌的15%–20%	来源于宫颈腺体或颈管腺上皮，常为内生性生长或管状/乳头状腺癌，易侵及子宫颈深层组织，肉眼可表现为管状或内生肿块。
腺鳞癌（混合型）	占宫颈癌的3%–5%	病理上同时含有腺癌和鳞癌成分，形态多变，镜下需鉴别两种成分以指导治疗与预后评估。

转移途径

途径	特点	常见累及部位/备注
直接蔓延	最常见	局部向邻近器官与组织扩散：①向下累及阴道壁；②少见由子宫颈管向上累及子宫体；③向两侧可累及子宫主韧带、子宫颈旁、阴道旁直至骨盆壁；④向前累及膀胱；⑤向后累及直肠。
淋巴转移	较常见	淋巴结分级转移：一级（盆腔淋巴链）——子宫旁淋巴结、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前；二级——腹主动脉旁、腹股沟；远端可累及纵隔及锁骨上淋巴结。
血行转移	少见（多见于晚期）	远处器官转移：晚期可转移至肺、肝、骨骼等，提示疾病广泛播散与预后不良。

分期

分期	关键特征	决定分期的要点（简明）
I 期	局限于子宫颈	肿瘤局限于子宫颈（未超出子宫）；IA按显微镜浸润深度分（IA1 ≤3 mm，IA2 >3–≤5 mm）；IB按肉眼可见或浸润深度>5 mm并按最大径分级（IB1 ≤2 cm，IB2 >2–≤4 cm，IB3 >4 cm）。
II 期	超出子宫但未达骨盆壁或阴道下1/3	肿瘤已超出子宫但未达阴道下1/3或骨盆壁。IIA仅阴道上2/3受累，无宫旁受累；按最大直径分为IIA1（≤4 cm）与IIA2（>4 cm）。IIB为有宫旁组织受累（但未达骨盆壁）。
III 期	达阴道下1/3或达骨盆壁/肾功能受累/淋巴结相关	肿瘤累及阴道下1/3和/或扩展到骨盆壁，或造成肾盂积水或肾功能损害，或涉及盆腔/主主动脉淋巴结。IIIA仅达阴道下1/3（未达骨盆壁）；IIIB达骨盆壁或致肾盂积水/肾功能损害；IIIC按盆腔或主动脉淋巴结转移分为IIIC1（仅盆腔淋巴结）与IIIC2（主动脉淋巴结）。
IV 期	穿破盆膜/周围器官或远处转移	肿瘤已穿破尿道膀胱黏膜或直肠黏膜（经活检证实）或扩散到骨盆外器官。IVA指邻近盆腔器官受累（局部浸润）；IVB指远处转移（远处器官/远处淋巴结）。

临床表现

项目	关键点	简明说明
临床表现	阴道出血	接触性出血（性生活或检查后），或不规则阴道流血、经期延长/经量增多；绝经后出血高度可疑。
——	阴道分泌物增多	分泌物可为白色、混血性或水样，常伴恶臭；晚期出现大量米汤样或陈旧恶臭分泌物提示肿瘤坏死并感染。
——	泌尿/肠道症状	肿瘤浸润膀胱致尿频、尿急；累及输尿管可致梗阻性肾积水；晚期可见直肠症状、盆腔痛。
——	体征	外生型：息肉状或菜花样肿物，质脆易出血并常合并感染；内生型：宫颈肥大、质硬、增粗，晚期可见溃疡、坏死与恶臭分泌物。
诊断与鉴别	三阶梯式流程	首选HPV检测与宫颈脱落细胞学（初筛）；异常者行阴道镜检查；对可见病变或醋酸/碘试验异常区取活检以确诊。
——	阴道镜检查	重要的早期诊断步骤：醋酸试验（3%–5%）观察醋酸白改变，碘试验判定糖原缺乏区，指导活检位置以提高检出率。
——	活组织检查	宫颈及宫颈管活检为确诊金标准；外观明显者直接取材，外观不明显者在醋酸白区或碘未染色区取材。
——	宫颈锥切	具备诊断与治疗双重功能，适用于部分早期病变（诊治合一）。
——	影像学评估	病理确诊后用于分期与范围评估：胸片、盆腔超声、CT或MRI（MRI对局部侵犯评估优于CT）；必要时评估肾功能/IVP判断输尿管受累。

治疗

分期	治疗方案（简明）
IA1	有生育要求：宫颈锥形切除术（无淋巴血管间质浸润）。有淋巴血管间质浸润者：宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结清扫或根据病情改为子宫切除术。无生育要求：广泛子宫切除术（含或不含输卵管/卵巢保留视情况）；如有淋巴血管间质浸润，加盆腔淋巴结清扫。
IA2	有生育要求：宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结清扫。无生育要求：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫。
IB1	有生育要求且肿瘤直径<2cm：可行保留性手术（例如广泛子宫颈切除/宫颈次全切等）+盆腔淋巴结清扫。无生育要求：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫。
IIA1	广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫（必要时行腹主动脉旁淋巴结取样/清扫）。
I B2、II A2	广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫±术后辅助放疗；或先行新辅助化疗后行手术，术后视病理设定放疗或化疗。
IIB、III、IV	根治性放疗或放化疗（以期获得局部控制或缓解，系统治疗按病情考虑）。

子宫肌瘤

分类

分类维度	类别	要点 / 临床意义
按生长部位	子宫体肌瘤	约90%，位于子宫体部，为最常见类型，常引起月经过多、压迫症状或生育影响。
	子宫颈肌瘤	约10%，位于子宫颈，可能导致性交痛、排尿/排便症状或阴道出血，手术处理技术要求较高。
按与子宫肌壁关系（子宫体肌瘤分型）	肌壁间肌瘤（髓壁间）	占60%–70%，肿瘤位于肌层间，常导致子宫增大、经量增多或疼痛；对生育有潜在影响。
	浆膜下肌瘤	约20%，向子宫浆膜面生长，常表现为盆腔占位或压迫周围器官；若有蒂可发生扭转。
	黏膜下肌瘤	约10%–15%，向子宫腔生长，表面被子宫内膜覆盖，可突出于子宫腔，常引起异常子宫出血、不孕或反复流产，宫腔镜常用于诊断与治疗。

肌瘤变性

类型	病理特点及临床意义	镜下特点
玻璃样变	又称透明变，最常见。肿瘤切面呈均匀透明样物质取代，提示细胞结构消失，常与肌瘤退行性变相关。	病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。
囊性变	玻璃样变进展形成囊腔，或因肌细胞坏死液化，可见子宫肌瘤局部形成不同大小的囊腔，临床可能呈液性包块。	囊腔边缘由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁常无上皮覆盖。
红色样变	🌟多见于孕期或产褥期，为肌瘤特殊坏死类型。患者可有阵发性疼痛、发热、白细胞及白细胞计数升高，肌瘤迅速增大并压痛。	组织水肿、瘤体内小静脉血栓形成及广泛出血伴浸出，肌细胞数量减少，呈暗红色坏死，可有臭味。
肉瘤样变	多见于绝经后伴疼痛和出血的患者，表现为肿瘤短期内迅速增大，需警惕恶性可能（需组织学鉴别）。	平滑肌细胞增生紊乱，排列失常，旋涡状结构消失，细胞可出现异型性。
钙化	多见于带蒂细小、血供不足或绝经后妇女的肌瘤；影像学（X线/CT）可见钙化影，对诊断有帮助。	钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则，含深蓝色微细颗粒或钙盐沉积。

临床表现

部分	要点	简明说明（关联部位/处理提示）
临床表现	总体规律	症状与肌瘤部位、体积及有无变性密切相关，与肌瘤数目关系不大；多见于生育年龄妇女。
	经量增多/经期延长	最常见症状，多见于体积较大者及黏膜下肌瘤；长期可致继发性缺铁性贫血（乏力、心悸）。月经周期多正常。
	下腹包块	肌瘤增大后可触及下腹实性包块；子宫可达妊娠3月以上。黏膜下肌瘤可脱出阴道，甚至露出阴道外。
	阴道分泌物增多	黏膜下肌瘤合并坏死/感染时出现血性或脓性有臭味分泌物，应考虑感染并行抗感染处理及评估手术指征。
	压迫症状	较大肌瘤可压迫膀胱（尿频）、输尿管（肾积水）或直肠（便秘）；必要时行影像学评估受累器官。
	影响生育	约1%–2%不孕与肌瘤相关，以黏膜下肌瘤最常见（影响胚胎植入或致子宫腔变形）。
	急性并发症	红色变性可致急性下腹痛、恶心、发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转或黏膜下肌瘤排出亦可导致急性痛。
体征	触诊与妇检	较大肌瘤可在下腹触及实性包块；妇检示子宫增大、表面不规则结节。浆膜下肌瘤常为与子宫相连之单发实性块（有蒂）；宫腔内黏膜下肌瘤可致子宫局限或均匀增大。
诊断与鉴别诊断	常用检查	B超首选；必要时行MRI、宫腔镜或腹腔镜以明确位置、大小、与子宫腔关系及有无变性；血常规评估贫血，必要时CA125用于鉴别子宫腺肌病。
	与妊娠鉴别	妊娠有停经与早孕反应，hCG（血/尿）及B超可确诊；妊娠子宫随月数增大且触感偏软。
	与卵巢肿物鉴别	卵巢肿物常为一侧囊性包块，月经量多无明显改变，B超（囊性/实性特征）可帮助鉴别。
	与子宫腺肌病鉴别	二者均可致子宫增大与经量增多；腺肌病常呈弥漫性、均匀性子宫增大并伴明显继发性痛经，子宫较少超过妊娠3月大小，经前后子宫大小可变化。B超及外周血CA125有助区分。

治疗

项目	要点	简明处理/判断标准
观察	无症状者一般无需治疗	随访每3–6个月1次，仅在症状出现或肿瘤进展时再评估治疗必要性。
药物治疗 — 总则	适用于有症状、全身状况不宜手术或术前缩小病灶	用于缓解症状、矫正贫血或作为术前准备；停药后病情可复发，不宜长期单一维持（视具体药物）。
GnRH激动剂 (GnRH‑a)	抑制垂体FSH/LH，诱导低雌激素状态	可缩小肌瘤、改善贫血与症状，常用于术前控制或围绝经期短期使用；长期用药后停药可复发，副作用为低雌激素症状。
GnRH拮抗剂 (GnRH‑ant)	直接抑制促性腺激素释放，起效快	可迅速降低激素并改善症状，适用于需短期快速控制者（术前或严重出血时）。
选择性孕激素受体调节剂	米非司酮类等可调节受体，减轻症状	可作为术前或围绝经期短期使用，不建议长期单独长期维持（需评估子宫内膜影响及安全性）。
激素类药物（口服避孕药等）	缓解月经过多、痛经等症状	可改善经量与痛经，但对缩小肌瘤体积作用不显著；用于症状控制而非根治。
手术治疗	最有效的根治方法：肌瘤切除或子宫切除	适用于症状明显、肌瘤多/大、怀孕受影响或疑恶变者。保留生育功能者优先行肌瘤剔除术；手术指征包括：①反复或难治性贫血；②肌瘤体积过大；③疼痛或压迫症状；④影响生育；⑤疑似恶变。
其他治疗	微创/介入治疗可选	如子宫动脉栓塞术（UAE）、高能聚焦超声（HIFU）等，适用于不愿或不适合开腹手术者，需评估对生育的影响。
妊娠合并子宫肌瘤 — 影响	可能影响受精、着床、妊娠及分娩	黏膜下肌瘤或凸入宫腔者可致受孕障碍、早期流产；肌壁间/浆膜下大肌瘤可致胎位异常、胎盘早剥、产道阻碍、围产期出血等。
妊娠合并肌瘤 — 管理	多数可随孕期管理，必要时行分娩期干预	妊娠期以保守治疗为主；若肌瘤导致严重并发症（反复出血、胎儿受累、难产）且影响生命或胎儿，应权衡围产期肌瘤切除或终止妊娠；是否同时切除肌瘤需根据肌瘤大小、位置与产妇生育要求决定。

子宫内膜癌

病因

因素	核心要点	临床意义 / 提示
性激素因素	雌激素长期相对过量	持续的内源性或外源性雌激素作用（孕激素拮抗或不足）可致内膜异常增生并增加癌变风险。注意激素替代治疗、黄体功能不全、长期雌激素制剂使用史。
代谢因素	肥胖、糖尿病、高血压（三联征）	肥胖使外周脂肪组织增加芳香化，升高游离雌激素；胰岛素抵抗与高胰岛素血症促进增殖信号。对代谢综合征患者加强内膜相关症状筛查与体重/血糖管理。
遗传因素	少数为遗传性（约5%）	家族性腺瘤性息肉病/Lynch综合征可增加风险。有相关家族史者考虑遗传咨询与个体化筛查策略。
其他因素	生育与月经史相关	不孕、少次妊娠或无生育史与内膜癌相关；早发初潮或绝经延迟延长雌激素暴露时间亦增加风险。病史采集要重视生育与月经史。

病理

类型	占比	病理特点（要点）
内膜样癌	80%–90%	最常见；呈腺瘤样、内膜体高度异型增生，上皮呈复层，可形成筛孔状结构；一般恶性程度较低，预后相对好。
浆液性癌	约10%	肿瘤细胞高度异型，排列紊乱，常见砂粒体；恶性程度高，预后差。
透明细胞癌	<10%	细胞高度异型，或呈钉状细胞群；恶性程度高，易早期转移。
低分化癌	约2%	包括未分化癌和去分化癌，分化差，预后差。
混合性癌	罕见	由两种或两种以上不同组织类型构成（常见内膜样加其他类型），病理异质性大，处理与预后视主导成分决定。
注：子宫内膜癌以内膜样癌最常见（≈80%–90%）；子宫颈癌以鳞癌为多见（≈75%–85%）。

分期

分期	简述	关键鉴别特征
I 期	肿瘤局限于子宫体	无宫体以外侵犯；进一步区分肌层浸润深度（IA、IB）。
IA	肿瘤浸润深度 < 1/2 肌层	肌层浸润<50%，无浆膜或附件累及。
IB	肿瘤浸润深度 ≥ 1/2 肌层	肌层浸润≥50%，仍局限子宫体。
II 期	肿瘤侵犯子宫颈间质，但无子宫体外扩展	子宫颈间质受累，与I期区分在于子宫颈受侵而非体外转移。
III 期	局部或区域扩散	扩散超出子宫颈/子宫体局限，累及盆腔结构或淋巴；分为IIIA/IIIB/IIIC。
III A	累及子宫浆膜和/或附件	浆膜或附件（输卵管、卵巢）受累，但无远处转移。
III B	肿瘤累及阴道和/或子宫旁组织	阴道下段或子宫旁组织受侵，可能出现局部症状（出血、分泌物）。
III C	盆腔淋巴结和/或腹主动脉淋巴结转移	有区域淋巴结转移，分C1（仅盆腔淋巴结）与C2（腹主动脉及/或锁骨上层）。
III C1	仅盆腔淋巴结转移	盆腔淋巴结阳性，无腹主动脉淋巴结受累。
III C2	腹主动脉淋巴结转移 ± 伴/不伴盆腔淋巴结转移	腹主动脉（para‑aortic）淋巴结受累，提示更广泛淋巴传播。
IV 期	肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，或远处转移	黏膜穿破或存在远处器官/远处淋巴结转移，分IVA/IVB。
IV A	侵及膀胱和/或直肠黏膜	膀胱或直肠黏膜穿破（肉眼或镜下见肿瘤），属局部穿行性扩散。
IV B	远处转移（包括腹腔内、肝/肺等或远处淋巴结）	有远处器官或远处淋巴结（如锁骨上）转移，提示系统性疾病。

鉴别诊断

项目	要点	简明说明 / 判断标准
病史与临床表现	首要警示症状	绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱均须高度怀疑子宫内膜癌；询问出血性质、伴随痛经或分泌物及既往激素暴露史。
超声（B超）	初筛首选	典型影像：宫腔内不均质回声区，常伴丰富血流信号。绝经后子宫内膜厚度>5 mm应引起重视并进一步检查（宫腔镜或刮宫）。
MRI / CT	分期与扩散评估	MRI对肌层浸润深度及宫颈间质受侵判断准确；CT用于评估腹腔或远处（肺、肝）转移。
诊断性刮宫	金标准（常用）	分段诊刮（取样）是常用确诊方法；必要时组织病理学分型、分级及免疫组化评估预后。
宫腔镜	增强早期检出	可直接观察病灶、定位取活检，提高早期子宫内膜癌的检出率并指导有针对性取样。
血清标志物	CA125	有子宫外转移或晚期病灶者可见血清CA125升高，可用于辅助手段及疗效/复发监测，但非筛查首选。
鉴别诊断	常见需排除者	1) 功能失调性子宫出血：呈经量增多、周期紊乱，妇检多无异常，分段诊刮可确诊。 2) 萎缩性阴道炎：表现为血性白带、阴道黏膜变薄、充血、出血点，检查可辨。 3) 子宫黏膜下肌瘤 / 内膜息肉：可致月经过多或不规则出血，宫腔镜或分段诊刮确诊。 4) 宫颈癌、宫体其他良/恶性病变及输卵管癌：可有异常阴道流血或分泌物，需宫颈检查、B超及取样病理确诊。

治疗

项目	要点	简明处理 / 说明
治疗原则	首选：手术	手术为首选治疗模式；有复发危险因素者术后行辅助治疗（放疗/化疗/内分泌）；晚期转移/复发需个体化综合治疗；早期低危且欲孕者可考虑保留生育的内分泌治疗。
保留生育治疗	严格适应证；首选高效孕激素	仅适用于早期、低危、分化良好、无肌层深浸润/无淋巴结受累且明确欲孕者。首选高效孕激素（口服或宫内），需规范随访与病理复查，生育完成建议完成性手术。
手术与分期	术中明确分期；行ER/PR检测	术为诊疗并重，可明确分期并进行雌/孕激素受体检测。Ⅰ期：全子宫切除+双侧附件切除（±盆腔/主动脉旁淋巴结清扫或取样）。Ⅱ期：改良或广泛性子宫切除+双侧附件切除+淋巴结取样。Ⅲ期/转移：个体化，必要时行细胞减灭术，手术范围与卵巢癌类似。
放疗	有效的局部/区域控制手段	包含近距离（阴道穹窿/球囊）与体外放疗，用于术后辅助以降低局部复发，或用于无法手术/姑息治疗。
内分泌治疗	保留生育与晚期/复发方案组成部分	除用于保留生育的孕激素外，内分泌药物（孕激素、芳香化酶抑制剂等）常用于激素受体阳性的晚期或复发病例，作为系统治疗的一部分。
化疗	高危或晚期常需系统化疗	高危患者术后或晚期转移/复发常需化疗（常用铂类联合方案），应与放疗/内分泌等联合或序贯治疗，制定个体化方案。

常用术式：以后再看吧。掌握没啥用。

卵巢肿瘤

卵巢肿瘤总论；卵巢上皮性肿瘤和卵巢生殖细胞肿瘤。

考题

【例1】近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是 A. 子宫颈癌 B. 外阴癌 C. 恶性滋养细胞肿瘤 D. 子宫内膜癌 E. 卵巢癌
🌟【例2】晚期卵巢癌最常见的症状是 A. 阴道出血 B. 便秘 C. 腹痛 D. 腹胀 E. 发热
【例3】女性，37岁。左侧附件肿物1个月，突发下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐。1个月前B超提示左侧附件区10cm×10cm×9cm囊性肿物。妇科检查：左侧附件肿物可触及，大小边界不清，后穹窿穿刺抽出10ml血性液体。该患者最可能的诊断是 A. 子宫残角妊娠破裂 B. 子宫肌瘤变性 C. 卵巢肿瘤破裂 D. 卵巢肿瘤蒂扭转 E. 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转
【例4】女，18岁。下腹疼痛2个月。盆腔B超：子宫大小正常，左侧宫旁探及6cm×5cm×5cm肿物，边界清。血清AFP 900 μg/L。最可能的诊断是 A. 卵巢畸胎瘤 B. 卵巢内胚窦瘤 C. 卵巢颗粒细胞瘤 D. 卵巢卵泡膜细胞瘤 E. 卵巢无性细胞瘤
【例5】卵巢内胚窦瘤的标志物是 A. 血清 hCG B. 血清 AFP C. 血清 CA125 D. 血清促性腺激素 E. 血清雄激素
【例6】卵巢浆液性腺癌最常用的肿瘤标志物是 A. 血清 hCG B. 血清 AFP C. 血清 CA125 D. 血清促性腺激素 E. 血清雄激素
【例7】卵巢上皮性肿瘤不包括 A. 浆液性囊腺瘤 B. 黏液性囊腺瘤 C. 子宫内膜样肿瘤 D. 颗粒细胞瘤 E. 透明细胞癌
【例8】卵巢上皮癌的常用化疗方案为 A. 长春新碱＋紫杉醇 B. 紫杉醇＋卡铂 C. 博来霉素＋长春新碱 D. 顺铂＋长春新碱 E. 顺铂＋长春新碱＋异环磷酰胺
【例9】卵巢肿瘤患者盆腔X线片显示牙齿及骨骼提示 A. 内胚窦瘤 B. 卵泡膜细胞瘤 C. 纤维瘤 D. 颗粒细胞瘤 E. 畸胎瘤
【例10】女，30岁。患卵巢肿瘤伴甲状腺功能亢进4年，如怀疑由卵巢肿瘤引起，应考虑的肿瘤类型是 A. 颗粒细胞瘤 B. 无性细胞瘤 C. 卵泡膜细胞瘤 D. 高度特化畸胎瘤（含甲状腺组织，struma ovarii） E. 纤维瘤
【例11】好发于儿童及青少年的卵巢肿瘤是 A. 非特异性间质瘤 B. 上皮性肿瘤 C. 性索间质肿瘤 D. 转移性肿瘤 E. 生殖细胞肿瘤
【例12】最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是 A. 黏液性囊腺瘤 B. 内胚窦瘤 C. 纤维瘤 D. 浆液性囊腺瘤 E. 成熟畸胎瘤
【例13】对放疗非常敏感的卵巢肿瘤是 A. 浆液性癌 B. 无性细胞瘤 C. 胚胎瘤 D. 卵黄囊瘤 E. 成熟畸胎瘤
【例14】常伴AFP升高的卵巢肿瘤是（2022） A. 浆液性癌 B. 无性细胞瘤 C. 胚胎瘤 D. 卵黄囊瘤 E. 成熟畸胎瘤
【例15】卵巢上皮性癌的治疗首选是 A. 顺铂＋博来霉素＋依托泊苷 B. 顺铂＋拓扑替康 C. 卡铂＋紫杉醇 D. 卡铂＋吉西他滨 E. 烦铂＋阿露素
【例16】卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗首选是 A. 顺铂＋博来霉素＋依托泊苷 B. 顺铂＋拓扑替康 C. 卡铂＋紫杉醇 D. 卡铂＋吉西他滨 E. 烦铂＋阿露素
【例17】容易引起子宫内膜增生的卵巢肿瘤是 A.纤维瘤 B. 无性细胞瘤 C. 颗粒细胞瘤 D. 卵巢转移性肿瘤 E. 畸胎瘤（2020）
🌟【例18】卵巢纤维瘤伴胸腹水形成称为 A. Meniere 综合征 B. Down 综合征 C. Meigs 综合征 D. Cushing 综合征E.类癌综合征（2022）
【例19】卵巢转移瘤最常见的原发部位是 A. 胃肠道 B. 肝脏 C. 肺 D. 乳腺 E. 膀胱

基础

概论

分类和分级

组织学类型	所占比例	主要亚型（示例）
上皮性肿瘤	50%–70%	最常见：浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、浆黏液性、布伦纳瘤（Brenner）等。
生殖细胞肿瘤	20%–40%	畸胎瘤（成熟/不成熟）、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒毛膜瘤等。
性索间质肿瘤	5%–8%	性索细胞肿瘤、间质肿瘤及两者混合性索间质肿瘤（如颗粒细胞瘤、纤维瘤等）。
转移性肿瘤	少见	来自胃肠道、生殖道、乳腺等原发灶的转移（如Krukenberg肿瘤）；需与原发卵巢肿瘤鉴别。

相关标志物🌟 上125黏199生死AFP。

肿瘤类型	特征性肿瘤标志物	简要要点（临床应用）
上皮性卵巢肿瘤（最常见）	CA125 HE4 CA19‑9（黏液性可升高）	CA125为上皮性浆液性肿瘤的主要标志物，敏感性随分期增加，早期可假阴性；HE4与CA125联合用于早期检测、鉴别诊断及疗效/复发监测。黏液性肿瘤常伴CA19‑9或CEA升高。
卵巢黏液性肿瘤	CA19‑9 CEA CA125（可升高，但不特异）	CA19‑9和CEA对黏液性病变更具提示性；需与胃肠道原发转移鉴别（同步检测CEA/肠道影像学）。
生殖细胞肿瘤（卵黄囊瘤、绒毛膜瘤、畸胎瘤等）	AFP（卵黄囊瘤） β‑hCG（绒毛膜瘤/胚胎性） LDH（胚性瘤/生殖细胞肿瘤）	AFP对卵黄囊瘤高度特异，β‑hCG对绒毛膜瘤敏感；这些标志物用于诊断、分期及术后/化疗疗效/复发监测。
性索间质肿瘤（颗粒细胞瘤、纤维腺瘤等）	Inhibin A/B AMH 雌激素（颗粒细胞瘤可分泌）	Inhibin A/B和AMH对颗粒细胞瘤较具特异性，可用于术后随访及复发监测；部分肿瘤伴雌激素相关症状与激素水平异常。
透明细胞/其他特殊亚型	CA125（可升高） HE4（部分可升高）	透明细胞癌对CA125敏感性较低；需结合影像和病理判断，标志物主要用于监测而非单独筛查。
腹膜/转移性（如胃肠来源）	CEA CA19‑9	CEA/CA19‑9提示消化道来源转移（Krukenberg），当卵巢肿块伴上述标志物升高应警惕腹腔转移并查找原发灶。
临床要点	组合检测优于单项	不同病理类型有各自相对特异的标志物，诊断时应按病理学分型选择标志物并以影像/病理为金标准；标志物更常用于监测疗效和复发。

卵巢上皮性肿瘤

项目	浆液性肿瘤	黏液性肿瘤
发病率	较高，最常见的卵巢上皮性肿瘤	较低，约占所有卵巢肿瘤的25%
肿瘤性质	可为良性、交界性或恶性；其中恶性占多数（约占卵巢上皮癌的75%）	可为良性、交界性或恶性；恶性比例低（约占卵巢上皮癌的20%）
良性（如浆液性囊腺瘤/黏液性囊腺瘤）	多为单侧、球形或不规则，表面光滑，囊壁薄；囊液常为清亮黄色或透明液，内衬单层柱状上皮	常为单侧、圆形或多房大囊，光滑，黏液样囊液为主，内衬单层柱状上皮
交界性（低级别恶变倾向）	多见双侧或中等大小，囊外可生长，复层上皮≤3层	常单侧、较大，光滑或囊壁厚，复层上皮≤3层
恶性（浆液性或黏液性腺癌）	常双侧、体积较大，实性成分多，结节状或分叶状，可多房、出血坏死；复层上皮>3层	常单侧、体积较大、较实性，囊壁可见乳头状或实质区；复层上皮>3层
临床/影像特点	囊-实性占多，多见出血坏死与腹水，影像上可见囊壁结节或实性占位	多为大多房囊性病变，囊内黏液致密，影像上呈多房大囊，实性成分相对少
治疗原则	确诊后以手术为主；分期、组织学决定是否需化疗（浆液性恶性对化疗敏感）	确诊后以手术为主；黏液性恶性一般化疗敏感性较低，需根据分期/分级决定辅助治疗

卵巢生殖细胞肿瘤

①对放疗敏感的卵巢肿瘤是无性细胞瘤。②对化疗敏感的卵巢肿瘤是卵巢上皮性癌、卵黄囊瘤。

肿瘤类型	好发年龄 / 肿瘤性质	病理/肉眼/镜下要点、放化疗敏感性、首选化疗方案
成熟畸胎瘤（皮样囊肿）	多见；多在20岁以下女性；良性	肉眼：单侧、囊性、含脂肪、毛发、牙齿、骨样结构；镜下：分化成熟的外胚层/中胚层/内胚层组织。放化疗一般不需要（良性）；若恶变（罕见）按实体癌处理。首选手术切除，保留生育优先。
未成熟畸胎瘤	11–19岁女性；具有恶性潜能	肉眼：实体性，可见坏死/出血，含未成熟神经组织最常见；镜下：未成熟中枢神经组织/胚胎样成分。倾向复发、可转移。对放疗/化疗敏感，首选以🌟博来霉素+顺铂+长春新碱（BEP）或以顺铂为基础的联合化疗，术后根据分级决定是否辅以化疗。
无性细胞瘤（dysgerminoma）	儿童和年轻女性；中度恶性（类似男性精原细胞瘤）	肉眼：通常单侧、圆形或椭圆，质地较实；镜下：大细胞、明显核大、核仁显著、淋巴细胞浸润。高度对放疗敏感，对化疗也敏感。保留生育时可做单侧卵巢切除，复发或晚期常用BEP方案；对放疗极敏感，可选择腹腔/盆腔放疗或化疗。
卵黄囊瘤（yolk sac / endodermal sinus tumor）	儿童及年轻女性；高度恶性	肉眼：单侧、实性或实-囊混合、易坏死；镜下：松松网状结构、Schiller‑Duval小体（特异性）。血清AFP显著升高（诊断/随访标志）。对化疗高度敏感，首选BEP方案；放疗作用有限。术后常需辅助化疗。
胚胎性癌（embryonal carcinoma）	青少年/青年女性；高度恶性，常与其他GCT混合出现	病理：未分化的胚胎样细胞，分泌β‑hCG/AFP可变。临床进展快、易转移。对化疗敏感，首选含顺铂的联合方案（BEP）。手术后根据分期/标志物决定化疗强度。
绒毛膜癌（choriocarcinoma）	任何年龄（可与妊娠相关）；高度恶性	病理/临床：由滋养层细胞构成，常有大量出血坏死，血清β‑hCG显著升高，易血行播散（肺、脑）。对化疗敏感，首选以甲氨蝶呤为基础或多药组合，转移广泛者用EMA‑CO或含顺铂方案；手术用于出血或局灶控制。
混合型生殖细胞瘤	多见于青年女性；恶性程度取决于成分	病理：含两种及以上GCT成分（如卵黄囊+无性细胞瘤等）。血清标志物（AFP/β‑hCG）取决于组成。治疗以手术为主，辅助以顺铂为核心的化疗（BEP）根据成分与分期调整。

卵巢性索间质肿瘤

项目	颗粒细胞瘤	卵泡膜细胞瘤	支持‑间质细胞瘤
肿瘤性质	一般为低度恶性	多为良性	多为交界性（可潜在恶性）
肿瘤分泌	雌激素	雌激素	雄激素
肉眼特点	体积较大、质实、常伴出血，肿瘤呈黄色，间质呈白色	多为单侧、圆形或卵圆形，分叶状，切面实性或灰黄色	实性结节，分叶状或片状，肿瘤呈黄色或棕黄色
镜下特点	瘤细胞呈多边形，体积较小，细胞核有特征性赘染（咖啡豆样）；可见Call‑Exner小体	瘤细胞核短椭圆，常呈旋涡状排列，核呈卵圆形，胞质内常含脂质空泡	由支持细胞和间质细胞不同比例混合构成，分化程度不一，镜下表现多样

妊娠滋养细胞疾病

葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床特点及鉴别。

考题

【例1】女，30岁。停经8周，自测尿hCG阳性。查体：子宫如孕3个月大小。实验室检查：血hCG 110000 IU/L。超声检查未见原始心管搏动，子宫腔内充满不均质密集回声，呈“落雪状”。行清宫术，刮出物肉眼可见水泡状物，送病理检查的可能结果是 A. 滋养层细胞增生，绒毛间质内血管增多 B. 滋养层细胞增生，绒毛高度水肿 C. 滋养层异型细胞增多，未见绒毛结构 D. 滋养层细胞减少，未见绒毛结构 E. 滋养层细胞减少，未见绒毛间质血管（2024）
【例2】女，32岁。停经3个月，阴道不规则出血5天。妇科检查：子宫如妊娠4个月大小。妇科B超未见妊娠囊和胎心搏动，子宫腔内充满不均质密集回声，呈“落雪状”改变。宜选择的治疗措施是 A. 清宫术 B. 剖宫术 C. 腹腔镜手术 D. 化疗 E. 放疗（2024）
【例3】女，28岁。停经60天。子宫如孕3个月大小。实验室检查：血hCG 230000 IU/L。妇科超声提示宫内充满不均质密集状回声，双侧卵巢囊肿，直径约5 cm。下列治疗措施中，不正确的是 A. 及时清宫 B. 清宫前应常规输液、备血 C. 开始吸宫后可静滴缩宫素 D. 必要时可行二次刮宫 E. 卵巢肿物需手术治疗（2024）
【例4】葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是 A. 长效口服避孕药 B. 短效口服避孕药 C. 放置宫内节育器 D. 避孕套 E. 避孕针
✨【例5】关于妊娠滋养细胞肿瘤的发生，正确的是 A. 侵蚀性葡萄胎可继发于流产后 B. 侵蚀性葡萄胎不会发生子宫外转移 C. 绝经后妇女不会发生绒毛膜癌 D. 绒毛膜癌可继发于足月妊娠或异位妊娠后 E. 侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎清宫后1年以上
✨【例6】绒毛膜癌常见的转移部位依次是 A. 肺、盆腔、肝、脑、阴道 B. 阴道、肺、盆腔、肝、脑 C. 肺、脑、盆腔、肝、阴道 D. 肺、肝、盆腔、脑、阴道 E. 肺、肝、阴道、盆腔、脑
✨【例7】女，26岁。自然流产后2个月，阴道不规则出血10天。妇科检查：阴道右侧见紫蓝色结节，直径约0.5 cm，子宫增大，质软。血hCG为380000 IU/L。最可能的诊断是 A. 葡萄胎 B. 不全流产 C. 胎盘性滋养细胞肿瘤 D. 侵蚀性葡萄胎 E. 绒毛膜癌
【例8】女，32岁。半年前行人工流产术。术后刮出物送病理检查见绒毛细胞呈萎缩改变，绒毛间质血管稀少。半个月前开始咳嗽、咳痰，行胸部X线检查见双肺多发性结节，边界不清。最可能的诊断是 A. 葡萄胎 B. 侵蚀性葡萄胎 C. 绒毛膜癌 D. 先兆流产 E. 残留流产（2024）
【例9】高危滋养细胞肿瘤患者首选的化学方案是 A. PVB B. TP C. BEP D. EMA-CO E. EP-EMA
【例10】女，22岁。不规则阴道流血10天。产后8个月，产后无性生活史。血hCG 40000 IU/L。妇科B超显示子宫内膜回声不均匀。胸部X线片示双肺中下野粟粒状阴影。该患者的首选治疗措施是 A. 放疗 B. 化疗 C. 免疫/靶向治疗 D. 中药治疗 E. 手术治疗（2022）
【例11】女，42岁。人工流产术后2年，阴道断续流血6月余，近日出现咯血痕迹。血hCG为1300 IU/L，胸部X线片示肺部多个结节。首选的治疗方法是 A. 子宫切除术 B. 放射治疗 C. 肺叶切除术 D. 化学治疗 E. 肺叶切除＋子宫切除术
（12~13题共用题干）女，28岁。葡萄胎清宫术后阴道持续少量流血3个月。妇科检查：子宫如妊娠50天大小，质软，双侧附件均可触及囊性肿物，约5 cm×4 cm，活动好，尿hCG阳性。盆腔超声示子宫肌层有一4 cm×3 cm不均质回声，血流信号丰富，两侧附件区有囊肿性低回声包块。
【例12】最可能的诊断为 A. 侵蚀性葡萄胎 B. 不全流产 C. 早孕合并卵巢囊肿 D. 绒毛膜癌 E. 子宫腺肌病合并卵巢囊肿
【例13】首选的治疗为 A. 卵巢囊肿切除术 B. 放射治疗 C. 子宫病灶切除术 D. 清宫术 E. 化学治疗

基础

葡萄胎清宫后发病时间（题干中没有葡萄胎史且是妊娠终止后发生的恶性病变基本是绒毛膜癌）、是否有绒毛结构是鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的重要依据

主要鉴别诊断的方面

项目	葡萄胎 (完全/部分)	侵蚀性葡萄胎	绒毛膜癌（Choriocarcinoma）
病因	受精异常：完全型—精子双套或单精子二倍体（无胎儿组织）；部分型—二精子或单精子三倍体（可有胚胎组织）。（执业医师考点：完全与部分型染色体核型不同）	由葡萄胎绒毛滋养细胞侵入子宫肌壁或血管所致，常继发于葡萄胎清宫或自然排出后残留并侵袭。	高度恶性肿瘤，可继发于葡萄胎、胎停、流产、足月产或异位妊娠；部分为原发性（少见）。（执业医师考点：50%继发于葡萄胎）
潜伏期	无固定潜伏期；发生于妊娠期（诊断常在停经后8–12周）	多发生在葡萄胎排空后半年内（多在数周至6个月内出现）	多在葡萄胎排空后≥1年或任何妊娠终止后可出现；转移早且广泛
病理	绒毛水肿与绒毛滋养细胞增生：完全型—绒毛弥漫大水泡、无胚胎；滋养细胞高度不典型；部分型—局限性绒毛水肿，伴胚胎组织，滋养细胞增生轻至中度。	以滋养层细胞浸润子宫肌壁、血管为特点，镜下可见绒毛结构残存伴侵袭性滋养细胞浸润并坏死出血。	由完全的细胞型/合体型滋养细胞构成，无绒毛结构，呈大片出血坏死、广泛血管浸润，易血行转移（肺、脑、肝等）。（执业医师考点：绒毛结构有无是鉴别关键）
临床表现	停经后阴道点/流血（常见），子宫增大（尤其完全型），妊吐严重，甲状腺功能亢进、卵巢黄体囊肿（高hCG刺激）；B超呈“蜂窝状/雪花样”回声。	多表现为持续或复发性阴道流血，子宫持续增大或局部包块，hCG高且不能迅速下降；清宫后仍有出血或子宫包块。	不规则阴道流血为主，常有体征提示转移：肺（咳嗽、咯血、呼吸困难）、脑（头痛、神经缺损）、肝（右上腹痛、肿大）。hCG显著升高或不符合正常下降规律。（执业医师考点：咯血/呼吸困难提示肺转移，头痛/癫痫提示脑转移）
辅助检查 / 特征	血清β‑hCG显著升高：完全型>部分型；B超典型蜂窝状；DNA含量：完全型二倍体，部分型三倍体。	hCG持续高或下降停滞；B超可见肌壁浸润、局灶性实性回声；组织学见侵袭性滋养细胞。	hCG高度升高且波动异常；影像易见肺多发结节；组织学无绒毛结构，为诊断金标准（出血坏死+滋养细胞浸润）。
主要鉴别诊断	与流产、妊娠囊残留、双胎妊娠鉴别： - 流产：先有妊娠征象停经后出血、B超见胚胎或怀疑流产；hCG随时间下降； - 双胎：子宫大于孕周但B超可见胎心胎囊。	与胎盘残留、子宫肌瘤或绒癌早期鉴别： - 胎盘残留：通常出血量少，hCG下降且可阴性； - 绒癌：无绒毛结构（组织学鉴别）。	与侵袭性葡萄胎、其他子宫内肿物、肺原发肿瘤鉴别： - 组织学为核心（绒毛消失、大片坏死）且有远处转移特征； - hCG水平及病史（既往妊娠类型）帮助鉴别。（执业医师考点：组织学有无绒毛为鉴别核心）
治疗原则	确诊后尽早清宫（超声引导下由经验医师行吸刮术）；保留生育者行刮宫并严密随访hCG；若无生育要求可考虑全子宫切除。术中防止大量出血，必要时输血并准备大号吸引器。（执业医师考点：葡萄胎清宫后必须随访hCG）	以化疗为主（侵袭性葡萄胎可属围产期恶性范畴）；若子宫局限且出血难控，可考虑手术切除（子宫切除）作为辅助；合并远处转移按绒癌处理。	以化疗为主：低危可单药（甲氨蝶呤或氟尿嘧啶），高危首选联合化疗（如EMA‑CO）；手术及放疗为辅助（脑、肝转移或控制严重出血、局部病灶）。（执业医师考点：绒毛膜癌首选EMA‑CO等联合化疗，高危需集中化疗）
随访与预后	清宫后严密随访：每月测β‑hCG直至正常并持续1年；避孕≥1年一般建议化疗停治12个月后可妊娠。预后好，部分型风险低于完全型。	随访同样以hCG为监测指标，需评估有无远处转移；早期发现、规范化疗预后较好。	随访以hCG、影像评估转移情况；总体对化疗敏感，但高危或多器官转移预后差，需长期随访（至少5年逐步延长复查间隔）。（执业医师考点：hCG动态监测是管理与复发检测的核心）

生殖内分泌疾病

异常子宫出血的诊断及鉴别；闭经的诊断及鉴别；绝经综合征的激素特点。

题目还是比较难的，要对机制了解比较深刻才能做对。而且经常考不同激素的正常水平。

考题

【例1】无排卵性功能失调性子宫出血患者诊断性刮宫的病理结果，不可能出现的项目为 A. 分泌期与增生期内膜并存 B. 子宫内膜单纯型增生 C. 子宫内膜复杂型增生 D. 萎缩型子宫内膜 E. 增生期子宫内膜
✨【例2】患者，女，16岁。月经周期紊乱1年，伴经量多少不一、经期长短不定，基础体温单相。首先考虑的诊断是 A. 卵巢早衰 B. 排卵性功能失调性子宫出血 C. 子宫内膜异位症 D. 特纳综合征 E. 无排卵性功能失调性子宫出血
【例3】无排卵性功能失调性子宫出血的特点是 A. 基础体温双相，月经周期延长，经期正常 B. 基础体温单相，月经周期紊乱，经期长短不一 C. 基础体温双相，月经周期正常，经期延长 D. 基础体温单相，月经周期正常，经期长短不一 E. 基础体温双相，月经周期缩短，经期正常
【例4】女，13岁。月经初潮后1年，月经周期每1～4个月1次，经量多，伴血块。此次行经已8日，量仍多。主要的止血措施是 A. 大剂量雄激素 B. 大剂量雌激素 C. 小剂量孕激素 D. 抗纤溶及促凝药物 E. 诊断性刮宫术
✨【例5】Sheehan综合征属于 A. 下丘脑性闭经 B. 神经性闭经 C. 子宫性闭经 D. 卵巢性闭经 E. 垂体性闭经
【例6】原发性闭经的常见原因不包括 A. Müller管发育不全综合征 B. 雄激素不敏感综合征 C. 特纳综合征 D. 多囊卵巢综合征 E. 对抗性卵巢综合征
【例7】最常见的继发性闭经类型是 A. 甲减性闭经 B. 子宫性闭经 C. 卵巢性闭经 D. 垂体性闭经 E. 下丘脑性闭经
【例8】36岁，已婚妇女。闭经8个月，查子宫稍小。肌内注射黄体酮20 mg 连用3日，未见撤药性出血。再给予己烯雌酚1 mg 连服20日，后3天加用安宫黄体酮10 mg，出现撤药性流血。应诊断为 A. 子宫性闭经 B. 第Ⅰ度闭经 C. 第Ⅱ度闭经 D. 垂体性闭经 E. 下丘脑性闭经
【例9】患者，女，35岁。人工流产后闭经7个月。3年前行甲状腺结节切除术。目前 TSH 1.89 mIU/L。引起闭经的位置最可能在 A. 下丘脑 B. 垂体 C. 卵巢 D. 子宫 E. 甲状腺（2024）
【例10】女，32岁。2年前因胎盘早剥大出血行剖宫产术，术后闭经，伴畏寒、嗜睡、毛发脱落、性欲减退。该患者的闭经类型是 A. 下丘脑性闭经 B. 垂体性闭经 C. 卵巢性闭经 D. 子宫性闭经 E. 肾上腺性闭经
【例11】女，38岁。闭经半年，既往月经规律。化验：FSH 50 U/L，E2 45 pmol/L。该患者的闭经类型是 A. 下丘脑性闭经 B. 垂体性闭经 C. 卵巢性闭经 D. 子宫性闭经 E. 肾上腺性闭经
【例12】促进排卵的药物不包括 A. 尿促性素 B. 氯米芬（氯吡米酚/Clomiphene） C. 人绒毛膜促性腺激素 D. 卵泡刺激素 E. 孕激素
✨【例13】符合多囊卵巢综合征内分泌特点的是 A. 空腹胰岛素水平降低 B. E1/E2 < 1 C. LH/FSH ≥ 2 D. FSH、LH 值均 < 5 U/L E. PRL 正常，FSH > 40 U/L
【例14】患者，女，35岁。月经稀发，每35～60天1次。此次停经2个月，口服黄体酮10天，停药后阴道流血。查体：身高157 cm，体重74 kg，上唇细须，面部有少量痤疮。可能的诊断是 A. Turner综合征 B. 卵巢早衰 C. 多囊卵巢综合征 D. 子宫性闭经 E. 卵巢性闭经
【例15】（15、16题共用题干）女，28岁。婚后5年未孕，月经稀发，肥胖，多毛。妇科检查：子宫未见异常，双侧卵巢肿大。基础体温单相。该患者最可能的诊断是 A. 多囊卵巢综合征 B. 生殖器结核 C. 子宫内膜异位症 D. 卵巢早衰 E. 无排卵性功能失调性子宫出血
【例16】（同上）该患者促排卵治疗，需要注意防止的并发症是 A. 肝脏损害 B. 卵巢早衰 C. 卵泡黄体化未破裂综合征 D. 卵巢过度刺激综合征 E. 肾功能损害
【例17】女，50岁。近1年月经不规律，月经周期延长，经量减少，伴潮热、盗汗。查体：外阴阴道黏膜萎缩，宫颈及子宫缩小。对该患者体内激素水平描述正确的是 A. 雌激素下降，孕激素上升，促性腺激素上升 B. 雌激素上升，孕激素上升，促性腺激素上升 C. 雌激素下降，孕激素下降，促性腺激素下降 D. 雌激素下降，孕激素下降，促性腺激素上升 E. 雌激素下降，孕激素上升，促性腺激素下降
【例18】女，52岁，已绝经1年，面色潮红、烦躁、失眠10个月，共同血脂改变为 A. 低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低 B. 低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白升高 C. 低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高 D. 低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白降低 E. 极低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白降低（2024，超教材内容）
【例19】女，60岁。无乳腺癌病史。绝经4年，阴道干涩2年，分泌物异常1个月，多次抗感染治疗无明显效果。伴潮热、多汗。妇科查体、超声检查未见明显异常。建议选用的药物是 A. 糖皮质激素 B. 雌激素 C. 孕激素 D. 雄激素 E. 非甾体抗炎药

基础

口服避孕药

项目	关键点	临床要点 / 处置建议
分类	复合口服避孕药（COC）	含雌激素（通常乙炔雌醇）+孕激素（如左炔诺孕酮、屈螺酮、去氧孕烯等）。制剂：单相、变相、延长/连续用法。用于常规避孕及经期调节、痤疮改善（配方相关）。
	孕激素单方（POP，迷你丸）	仅含孕激素（如诺孕酮或左炔诺孕酮）。适用于哺乳期或雌激素禁忌者；对服药时间更敏感（时间窗窄）。
主要避孕机制	三重机制	抑制排卵（主要由COC）、增厚宫颈黏液（阻碍精子通过）、改变子宫内膜（降低着床率）。POP在部分周期可抑制排卵，但主要依靠黏液与内膜改变。
有效性	理想 vs 典型使用	理想使用避孕率≈99%；典型使用（偶尔忘服）约91%（研究略有差异）。POP对忘服更敏感，易降低有效性。
优点（除避孕外）	额外获益	经期规律化、减轻痛经与月经量；部分配方改善痤疮；长期使用可降低卵巢癌和子宫内膜癌风险。
常见副作用	轻中度较常见	恶心、乳房胀痛、头痛、情绪波动、不规则子宫出血（点滴或突破）、体重感受性变化。多数在数月内可缓解。
严重风险 & 禁忌	血栓风险与雌激素禁忌	含雌激素制剂可增加静脉/肺血栓风险，风险随吸烟、年龄>35、肥胖、既往血栓或遗传性凝血异常而升高。伴先兆性偏头痛、严重高血压、未控糖尿病、活动性乳腺癌/雌激素相关肿瘤、近期卒中/心肌梗死者不宜使用含雌激素制剂。POP在哺乳期相对安全。
药物相互作用	使血药浓度下降者	某些抗癫痫药（苯妥英、卡马西平等）、利福平类、圣约翰草可降低避孕药水平并降低效果。多数常用抗生素（非利福平类）影响有限；有疑虑时建议备用避孕或咨询药师/医生。
遗忘/错误服用处理	按制剂不同处理	COC：忘服1片且时间短→补服并继续；忘服多片或接近停药周→按说明补服并在短期内使用备用避孕。POP：时间窗窄（常为3或12小时，依制剂），超过窗限应尽快补服并用备用避孕。若担心暴露，可考虑紧急避孕或IUD。
开始前与随访	评估与监测	开始前评估病史、血压、吸烟史、并用药；选择配方应考虑个体风险、并用药、哺乳状态与不良反应。服用后需随访数月以评估耐受与效果，必要时调整方案。
临床提示（速记）	选择原则	哺乳/雌激素禁忌→优先POP；有血栓风险或年龄>35且吸烟→避免含雌激素COC。用药疑问、复杂病史或相互作用时，请咨询妇产科或计划生育门诊。

排卵障碍性异常子宫出血

临床表现：月经紊乱，即失去正常周期、出血间隔长短不一、出血量多少不
诊断：应排除生殖道、全身器质性疾病所致的子宫出血

项目	要点	简明判断/处理
病史	年龄、月经史、婚育及避孕	排除妊娠，询问引起异常子宫出血的器质性病因（生殖器肿瘤、感染）、系统疾病（血液、肝、肾、甲状腺）、近期使用促排卵药等。
体格与妇科检查	盆腔及全身检查	检查是否存在生殖系统结构异常或器质性病变，确定出血来源并评估合并症。
血液检查	评估失血程度与凝血功能	血常规、凝血功能等——用于判断出血严重度与输血/止血指征。
hCG 检测	排除妊娠相关病变	尿妊娠试验或血hCG；阳性提示妊娠或相关病变，进一步处理。
超声检查	子宫内膜厚度与形态、宫腔占位	经阴道超声观察内膜厚度、回声及卵巢、卵泡状态；用于判断内膜增厚、肌瘤、息肉等器质性病变。
基础体温 (BBT)	判断有无排卵	BBT用于诊断无排卵型异常子宫出血的✨最常用手段；无排卵者BBT呈单相或无排卵特征。
性激素及内分泌测定	检测黄体期与卵泡期激素	于下次月经前5–9日（黄体中期）测孕酮以评估是否有排卵；早期测定LH、FSH、雌激素、促甲状腺等，找出无排卵原因（如多囊卵巢、卵巢功能异常等）。
诊断性刮宫	既是诊断又可止血	适用于已婚且需终止出血者，✨首选；对长期不规则子宫出血、药物治疗无效或疑有子宫内膜病变者，可行刮宫并送病理。
宫腔镜检查	直视下选择病变区活检/诊断	可直接观察宫腔内病变并行针对性取材，适用于疑难病变或超声提示占位者。
诊断流程（要点）	按年龄与有无生育要求分流	先病史、体检与辅助检查以排除全身或器质性病变；若年龄 <35岁且排除器质性病变，优先保守/激素治疗；若无效或有生育要求，行宫腔镜/刮宫并按结果进一步处理。年龄 ≥35岁或疑器质性病变，应优先行诊断性刮宫/宫腔镜、排除不典型增生或恶性病变，必要时子宫切除。

治疗
- 调经的方案

治疗/目的	适应证（要点）	简明方案、剂量与注意（要点高亮）
止血（药物优先）	活动性大量或中重度子宫出血，生命体征稳定者优先药物止血	雌激素急救：首选止血药；口或静脉雌激素（如强雌醇或雌二醇静滴）可在6–24h见效，24–48h多数止血。若96h仍不止血，应考虑器质性病变或手术。高剂量孕激素（子宫内膜修复/缩缩法）：如黄体酮大量短程或肌注，促内膜同步转化，3–7日见效；适用于出血量较多需较快止血者。复方短效口服避孕药：适用于青壮年、需同时调经和避孕者；可用于控制大量出血时迅速增加激素剂量以止血。 GnRH激动剂：用于难治性大量出血或需快速抑制卵巢激素者，能减少FSH/LH但不能立即止血，常作为桥接或术前处理。辅助：刮宫适用于药物无效且需立即止血者；并行补铁、输血、纠正凝血因子。若Hb<90 g/L或生命体征不稳，优先输血/手术。
调经（根治与复发预防）	目的是恢复规律排卵/子宫内膜稳定，防止复发	雌孕激素序贯法：适用于内源性雌激素不足的青春期或无排卵性出血患者（人工周期）。复方短效口服避孕药（COC）：可稳定周期、适合有避孕需求者；口服即用方案。孕激素后半周期疗法：体内有一定雌激素水平的各年龄段无排卵出血者（用于促排或周期调节）。宫内缓释孕激素系统（LNG-IUS）：育龄期或围绝经期、无生育要求者长期调经、减少出血与保留子宫。调经为防复发关键，应依据生育要求选择方案。
促排卵（生育期、有生育需求）	有生育要求者，尤其不孕患者；青春期不适用	来曲唑（芳香化酶抑制剂）：一线促排药，月经第3–5日起口服，一般5天；备孕患者优先选用。克罗米芬（抗雌激素）：传统促排药，月经第5日起50 mg/d口服5日（可调整剂量），适用于有一定FSH水平者。促性腺激素（注射）：对来曲唑/克罗米芬无效或需要卵巢刺激者，每支hMG含FSH/LH按计划注射，需监测超声与激素以防卵巢过度刺激。促排同时注意避孕期不适用、监测多胎与卵巢过度刺激综合征（OHSS）。
手术治疗	药物治疗无效、无生育要求或严重器质性病变者；生命体征不稳需急救手术	刮宫/宫腔镜下止血或内膜切除：适用于急性大出血药物无效或明确局灶病变者（对症止血且便于病理）。子宫内膜消融或切除：适用于已育且无生育要求的中老年或围绝经期患者以终止异常出血并避免子宫切除。子宫切除：对保守治疗失败、子宫病变或严重合并症且无生育要求者为根治性手术。手术前应尽量用药物稳定出血/纠正贫血并评估病变（影像/病理）。

闭经

无月经或月经停止6个月或以上。

WHO分类

类型	主要激素特点	简明解释/临床意义
I型	内源性雌二醇↓ FSH：正常或↓ PRL：正常	提示雌激素产生不足但未见下丘脑-垂体结构病变证据，考虑功能性性腺轴抑制（例如下丘脑功能低下或用药抑制），需评估药物史、体重变化与应激因素。
II型	内源性雌二醇↑（>早卵泡期） FSH：正常 PRL：正常	雌激素分泌相对保持或升高，常见于排卵前期或功能性卵巢活动；若伴异常出血，应排查卵巢或子宫局灶病变。
III型	内源性雌二醇↓ FSH：↑	提示卵巢功能衰竭（卵巢储备下降或早发卵巢功能不全），需进一步评估促性腺激素谱、卵巢储备标志（AMH、超声卵泡计数）并考虑染色体/自身免疫等病因。

分区
- 第Ⅰ区：子宫和下生殖道病变引起的闭经
- 第Ⅱ区：卵巢病变引起的闭经
- 第Ⅲ区：垂体前叶病变引起的闭经
- 第Ⅳ区：中枢神经系统和下丘脑病变引起的闭经
- 其他，如全身疾病、肾上腺、甲状腺疾病引起的闭经。
病因

类型	定义 / 临床要点	主要病因与提示线索
原发性闭经	未在16岁或青春期后仍无月经（有或无第二性征）。常见于先天发育异常或染色体异常。	生殖道解剖异常：无阴道或子宫（Müllerian异常、先天生殖道闭锁）；提示：有第二性征但无阴道出血、影像学缺如子宫。染色体/性腺发育异常：Turner综合征（45,X）、睾丸女性化（46,XY且有雄激素不敏感）或MRKH综合征（Müllerian发育不全但卵巢功能正常）；提示：身材矮、外生殖器异常、性染色体异常体征。卵巢发育/功能缺陷：卵巢胚胎发育不良或卵巢抵抗综合征（卵巢对促性腺激素不敏感）；提示：FSH升高、第二性征可不完全。
继发性闭经	既往有月经，停经≥3个月（或长期月经稀少）。病因可在下丘脑—垂体—卵巢轴或子宫内局部。	下丘脑性闭经：应激、体重骤减、剧烈运动、药物（抗精神病、兴奋剂）、颅脑病变（肿瘤、放疗）—导致GnRH分泌减少；提示：FSH/LH低或正常，伴有生活/精神因素史或神经症状。垂体性闭经：垂体肿瘤（泌乳素瘤）、垂体毁损、产后垂体缺血（Sheehan）—促性腺激素分泌减少或PRL增高抑制排卵；提示：泌乳、视野缺损或垂体病史，PRL升高。卵巢性闭经（卵巢功能衰竭）：早发卵巢功能不全、卵巢切除、化疗/放疗、卵巢相关自身免疫或多囊卵巢等导致雌激素低、FSH升高；提示：潮热、FSH↑、E2↓。子宫/生殖道原因：Asherman粘连、严重子宫内膜损伤导致无出血；提示：既往刮宫、子宫手术史，子宫腔粘连在影像/宫腔镜可见。其他内分泌/系统病：甲状腺疾病、肾上腺疾病、多系统疾病或药物引起的激素轴紊乱；提示：相应全身症状和实验室异常。

常考综合征

综合征	主要病因（简明）
MRKH综合征	胚胎期Müllerian管发育不全（子宫与上段阴道缺如或发育不全），卵巢功能多正常；确切病因常为多基因/环境互作。
Turner综合征	性染色体单体或缺失（45,X或嵌合）导致卵巢发育不全、卵巢早衰及生殖腺功能减退。
雄激素不敏感综合征（AIS）	受体基因（AR）突变使身体对雄激素反应缺陷；基因型常为46,XY，外表可为女性或女性化，生殖道发育异常。
卵巢抵抗综合征（卵巢不敏感）	卵巢对促性腺激素反应缺陷（可能为卵巢受体/信号通路异常或卵泡发育障碍），导致FSH升高但卵泡无发育/排卵。
Kallmann综合征	GnRH神经元迁移障碍（常伴嗅觉缺损），导致GnRH分泌不足，继发性性腺功能低下与闭经；多为基因突变（如KAL1等）。
Swyer综合征（性腺发育不全型男性假两性）	46,XY个体性腺发育失败（性腺为不成熟的“棒状”组织），导致无功能性睾丸、无睾丸激素分泌，表现为女性外形但无卵巢与月经。
Sheehan综合征	产后垂体缺血性坏死（严重产后失血/休克后），造成垂体前叶功能减退，继发促性腺激素缺乏与闭经。
Asherman综合征	子宫内膜广泛粘连/瘢痕形成（常因反复刮宫、子宫手术或感染），导致子宫内膜不能出血或着床异常，出现闭经或稀发月经。

性激素及相关激素的正常值

激素	常用成人参考值	备注 / 临床意义
促性腺激素释放激素（GnRH）	临床上不常规测定	由下丘脑分泌，脉冲释放调节LH/FSH。用于研究性腺轴功能时可在特殊试验中测定（刺激试验）。
促黄体生成素（LH）	男性：1.8–8.6 IU/L 女性：卵泡期 1.9–12.5 IU/L；排卵峰值 8.7–76.3 IU/L；黄体期 0.5–16.9 IU/L；绝经后 15.9–54.0 IU/L	评估卵巢/睾丸促性腺功能与排卵（女性）。LH/FSH 比值对PCOS等诊断有参考价值。
促卵泡激素（FSH）	男性：1.5–12.4 IU/L 女性：卵泡期 3.5–12.5 IU/L；排卵期 4.7–21.5 IU/L；黄体期 1.7–7.7 IU/L；绝经后 25.8–134.2 IU/L	高FSH提示卵巢/睾丸储备下降或原发性性腺功能不全；低FSH见垂体/下丘脑性性腺功能低下。
雌二醇（E2）	男性：10–40 pg/mL 女性：卵泡期 20–150 pg/mL；排卵期 150–750 pg/mL；黄体期 70–250 pg/mL；绝经后 <20 pg/mL	用于评估卵巢功能、排卵、雌激素水平监测；体外受精周期随访常用。
孕酮（Progesterone）	男性：<1 ng/mL（临床少用）	女性黄体期升高；黄体期孕酮>3 ng/mL 常提示排卵已发生；用于黄体功能评估与妊娠支持。
（续）孕酮	女性：卵泡期 <1 ng/mL；黄体期 5–20 ng/mL；绝经后 <0.2 ng/mL	同左。
总睾酮（Total T）	男性：300–1000 ng/dL（10.4–34.7 nmol/L）女性：15–70 ng/dL（0.5–2.4 nmol/L）	评估男性低睾酮、女性高雄激素征。必要时并行游离睾酮或计算自由雄激素指数。
游离/生物可用睾酮	男：游离约5–15 ng/dL（实验室差异大）	受SHBG影响大，临床上在总T与症状不符时测或计算游离T。
性激素结合球蛋白（SHBG）	男性：10–57 nmol/L 女性：18–144 nmol/L	影响游离睾酮水平；甲状腺功能、肝病、药物可改变SHBG。
抑制素B（Inhibin B）	男性：80–300 pg/mL（部分实验室 100–400）女性：卵泡期 20–300 pg/mL（随月经期变化）	男性评估精子发生/睾丸功能；女性为卵巢储备和卵泡状况的辅助指标（随年龄下降）。
抗缪勒管激素（AMH）	男性：可检测（参考值呈年龄相关）	女性：生育年龄常见参考范围 1.0–9.0 ng/mL（各年龄差异大）；用于卵巢储备评估和辅助生殖预测。
催乳素（Prolactin）	男性：2–18 ng/mL 女性：2–29 ng/mL（妊娠期显著升高）	升高可抑制GnRH，导致闭经/性功能低下；测定时注意应空腹、静息采血以避免假性增高。

诊断

检查/试验	目的/提示	解释与判读（简明）
血清激素测定	筛查器质 vs 功能性异常	停用激素至少2周后测定：FSH、LH、PRL、TSH、雌激素等。结果常见解释：血清雌酮↑→提示排卵；雌激素低→卵巢功能不全或闭经；雄激素↑或睾酮↑→提示多囊卵巢综合征或卵巢源性雄激素增高；PRL↑→提示垂体病变（垂体瘤）或药物性；FSH/LH升高提示卵巢性闭经，降低提示垂体/下丘脑性闭经。
孕激素撤退试验（例如：黄体酮20mg IM qd×5）	评估子宫内膜对孕激素的反应	停药后出现撤药性出血为阳性，提示体内曾有足够雌激素作用（通常为功能性出血或I度闭经原因）；无撤药性出血提示内分泌水平不足或子宫内膜受损，需进一步进行雌孕激素序贯试验或评估器质性病变（疑II度闭经/子宫性闭经）。
雌孕激素序贯试验（口服雌激素→加孕激素）	用于孕激素撤退阴性者	方案例：口服雌激素（如炔雌醇）21天，第10天加孕激素10mg×10天；停药后撤药性出血阳性→子宫内膜正常，提示体内雌激素低（为I度闭经）；停药后仍无出血→提示子宫内膜受损或器质性病变（可为子宫性闭经）。
GnRH激发试验（静注GnRH 100μg，测LH）	鉴别垂体与下丘脑性病变	注射后LH显著上升（2–4倍）为垂体功能正常且下丘脑反应正常；若LH无升高提示垂体功能减退或垂体病变。多囊卵巢综合征常见基线LH/FSH比值↑（约2–3）且对GnRH反应仍可活跃。
代谢/伴随检查	评估并发代谢异常	肥胖、多毛、痤疮需测血胰岛素、雄激素及进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）与胰岛素释放试验，以筛查胰岛素抵抗与代谢综合征，常见于PCOS。

诊断
- 原发性

继发性

治疗

项目	适应证	简明临床要点与用法
全身治疗	各种全身性疾病伴月经异常	增强机体体质、纠正营养不良、保持标准体重，并积极治疗原发全身疾病。
激素治疗 — 目的	维持女性全身及生殖健康，促进或维持第二性征与月经。
雌激素补充（无子宫者）	无子宫者的雌激素缺乏或更年期症状	口服或局部雌激素（示例：炔雌醇 1 mg/d，日服1次，21天为一周期；停药1周后可重复给药）。
雌孕激素人工周期（有子宫者）	有子宫且需要周期性出血或内膜刺激者	雌激素加孕激素治疗（示例：炔雌醇 1 mg/d，日1次，连服21天；最后10天加用地屈孕酮或口服孕激素以诱导撤退性出血）。
孕激素疗法	体内有一定内源性雌激素水平的闭经或功能性子宫出血	在月经后半期或按需要短程给孕激素（如地屈孕酮），可用于诱导撤退性出血（常在第16–25日间口服）。
口服避孕药	有避孕需求的女性或用作周期调节	常规适用，可用于诱发规律月经、调整内分泌及避孕。
促排卵	有生育要求且需诱导排卵者	常用药物：克罗米芬（氯米芬）、促性腺激素、促性腺激素释放激素制剂等；按排卵监测及剂量递增策略使用。
溴隐亭（多巴胺激动剂）	高泌乳素血症致闭经或不排卵者	抑制PRL分泌，恢复排卵，常用溴隐亭或卡麦角林，剂量与耐受性调整。
其他药物	先天性肾上腺皮质增生等特殊病因	针对病因治疗（例如先天性肾上腺皮质增生可用氢化可的松/甾体替代），甲状腺功能异常导致的闭经应治疗甲状腺疾病。
辅助生殖技术	有生育要求且诱发排卵或保守治疗失败者	可采用辅助生殖（人工授精、体外受精等）以提高妊娠率。
手术治疗	器质性病变或粘连、肿瘤等	1) 生殖器畸形（处女膜闭锁、阴道隔等）可手术切开或成形；2) Asherman综合征——宫腔镜下粘连分离并配合雌激素促进内膜恢复，必要时放置宫内支撑；3) 卵巢/子宫肿瘤确诊后以手术为主。

多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS），又称 Stein-Leventhal 综合征，是最常见的妇科内分泌疾病之一。临床上以稀发排卵或无排卵、雄激素过高的临床或生化表现、卵巢多囊样改变力特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。

内分泌与病理生理：

条目	要点	简明解释/临床相关
下丘脑—垂体—卵巢轴异常	LH/FSH 比值增大	垂体对 GnRH 敏感性增高，分泌过量 LH 导致 ✨LH/FSH 比值增高，继而刺激卵巢间质及卵泡膜细胞分泌大量雄激素。
雄激素增高	卵巢内雄激素过多	过量 LH 刺激卵巢间质和卵泡膜细胞，使雄激素生成增多，可出现高雄激血症表现（多毛、痤疮、月经异常）。
雄激素对卵泡的影响	抑制优势卵泡成熟	卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但小卵泡仍分泌雄二醇，导致高雄激血症与无排卵。
无 LH 高峰、无排卵	持续分泌的雌二醇与雄激素反馈异常	持续性雌二醇和一定水平雄二醇对下丘脑、垂体呈正反馈或扰乱反馈，使 LH 分泌紊乱、无周期性 LH 高峰，故出现无排卵。
FSH 下降	雌激素/雄激素对 FSH 负反馈	雄激素对 FSH 分泌有负反馈作用，导致 FSH 水平降低，进一步促使 LH/FSH 比值增大，不利于滤泡成熟。
（卵巢多囊样改变	小卵泡增多、无优势卵泡	高 LH 水平促进卵巢分泌雄激素，低水平 FSH 持续刺激使小卵泡停止发育，形成多囊样卵巢，形成持续无排卵的恶性循环。
胰岛素抵抗	约50% 患者存在胰岛素抵抗	胰岛素抵抗常并发代谢综合征并加剧高雄激素状态；临床需评估血糖、胰岛素和代谢风险。
肾上腺源性雄激素	DHEA / DHEAS 升高提示肾上腺参与	约50% 患者可有脱氢表雄酮（DHEA）或硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高，提示部分雄激素来自肾上腺，必要时检查肾上腺功能。

临床表现

项目	常见表现	要点/机制
月经异常	稀发或闭经	稀发：周期延长（约35日~6个月）；闭经前常出现经量减少或稀发；亦可为不规则子宫出血或月经频发/无规律性。病因以排卵障碍为主。
不孕	排卵障碍相关	育龄期PCOS常见，主要因排卵不规律或无排卵导致受孕困难，需评估排卵功能并行个体化促排或辅助生殖。
皮肤/毛发	多毛、痤疮	高雄激素血症的典型表现：面部/体毛增多（多毛），皮脂分泌增多导致痤疮；应同时评估血清雄激素水平。
体重	肥胖	约>50%患者合并肥胖，常伴胰岛素抵抗，胰岛素促使卵巢雄激素生成增加，形成代谢—内分泌相互影响。
皮肤改变	黑棘皮症	见于腋下、颈背、腹股沟、乳房下、阴唇等处，表现为对称性色素沉着与皮肤增厚，常与胰岛素抵抗相关。

检查

检查/项目	典型表现	临床意义 / 简明要点
（1）基础体温	多为单相型基础体温曲线	提示无规律排卵或无排卵月经，辅以月经史评估排卵功能。
（2）经阴道超声	卵巢增大，包膜回声增强，间质回声增强；沿卵巢周缘呈车轮状排列的2–9 mm无回声囊泡≥12个（“项链征”）	超声形态学诊断标准：单侧或双侧卵巢内2–9 mm卵泡数≥12和/或卵巢体积≥10 ml。提示多囊卵巢形态（影像学依据），需结合内分泌和临床症状共同诊断。
（3）血清雄激素	睾酮等雄激素轻度升高或靠近正常上限，通常不超过正常上限的2倍	轻、中度高雄激素提示临床多毛、痤疮或功能性高雄激素血症，必要时测游离睾酮/总睾酮并排除其他病因（如肾上腺病变、肿瘤）。
（4）FSH / LH	血清FSH正常或偏低，LH升高；无典型排卵前LH峰；LH/FSH比值≥2	支持排卵功能异常（促性腺轴失调），但比值非绝对诊断标准，应与临床及其他检查合并判断。
（5）催乳素（PRL）	约20%–35%患者血清PRL轻度增高	发现高PRL时须排除垂体微腺瘤或药物诱发，并评估是否为多囊合并的次发性原因。
（6）代谢评估	首选空腹血糖与口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时测空腹及负荷后胰岛素	评估胰岛素抵抗和糖代谢异常（糖耐量受损/2型糖尿病），并据此指导生活方式与药物（如二甲双胍）干预。
（7）诊断性刮宫	对闭经或月经不规则者可行，评估子宫内膜增生或病理变化	用于排除内膜过度增生或不典型增生/癌变，特别是长期无月经或子宫内膜厚度异常者。

治疗

治疗目标/适应证	主要措施/药物	关键要点与注意
生活方式干预	饮食控制与增加运动	一线治疗。针对肥胖或体重超标患者，减重可改善月经规律、排卵与胰岛素抵抗；建议个体化热量限制+有氧与抗阻训练。
调节月经/子宫内膜保护	① 复方短效口服避孕药（COC） ② 孕激素后半周期疗法 ③ 雌孕激素序贯疗法	COC：适用于无生育需求且有高雄激素症状的育龄女性，孕激素通过负反馈抑制LH、降低卵巢雄激素。孕激素后半周期疗法：首选青春期或围绝经期PCOS，可保护子宫内膜并通过负反馈改善LH升高、有助于恢复排卵。雌孕激素序贯：用于少数因内源性雌激素不足导致子宫内膜薄者。
降低血雄激素水平	① COC ② 螺内酯（抗雄激素） ③ 糖皮质激素（仅肾上腺性或混合来源）	COC为合并多毛、痤疮的首选。螺内酯为醛固酮竞争性拮抗剂并具有抗雄激素作用→需避孕同时使用（致畸风险）。糖皮质激素仅用于确认为肾上腺分泌过多者，注意长期副作用。
改善胰岛素抵抗	二甲双胍（Metformin）	适用于肥胖或有胰岛素抵抗者，可改善代谢、帮助恢复月经与排卵并减少妊娠期并发症。注意胃肠道不良反应与肾功能监测。
诱导排卵（有生育要求）	促排卵药：来曲唑、克罗米芬	先优化生活方式、控制高雄激素与胰岛素抵抗再促排卵。来曲唑为首选药物（较高临床妊娠率），警惕卵巢过度刺激综合征（OHSS）与多胎风险，监测超声与激素。
手术治疗	腹腔镜卵巢打孔术（LOPH）等	适用于药物促排失败或对药物不耐受者。可恢复排卵但有粘连与卵巢储备下降风险，术后妊娠率与停经率需评估。

绝经综合征

内分泌变化

指标	变化	要点（简明）
雌激素（E2）	↓	卵巢停止排卵、卵巢颗粒细胞分泌显著减少，导致雌激素水平显著下降，外周少量睾酮可在脂肪组织转换为雌二醇。
孕激素（P）	↓	绝经后因无排卵而卵巢不再分泌孕激素，循环孕激素近于缺乏。
雄激素（睾酮）	↓	绝经后卵巢及肾上腺来源的雄激素总量下降，循环雄激素水平降低，但相对下降幅度小于雌激素。
GnRH	↑	由于雌激素负反馈减弱，促性腺激素释放激素（GnRH）分泌增多，导致垂体FSH/LH分泌变化。
促性腺激素（FSH / LH）	↑（以FSH为主）	绝经过渡期及绝经后FSH升高最明显；FSH升高幅度大于LH（常见FSH≫LH，FSH/LH>1），血清FSH≥25 IU/L提示进入或处于绝经期晚期。
抗缪勒氏管激素（AMH）	↓	由窦前、窦卵泡颗粒细胞分泌，AMH水平随卵巢卵泡储备显著下降，是卵巢储备的敏感标志之一。
抑制素B	↓	由生长卵泡的颗粒细胞产生，绝经后抑制素B显著下降，亦为卵巢功能/卵巢储备的敏感指标。

临床表现

症状/综合征	主要表现	临床要点 / 机制（简明）
月经紊乱	周期不规则、经期延长或缩短、经量增多或减少	因卵巢功能下降导致稀发排卵或无排卵，雌孕激素波动致子宫内膜不稳定；需评估出血原因并排除器质性病变，必要时行激素水平与超声评估。
血管舒缩症状	潮热、夜间盗汗、出汗增多	雌激素下降引起下丘脑体温调节不稳定，为绝经期典型症状；严重影响睡眠和生活质量时可考虑激素治疗或非激素干预（SSRI/SNRI、生活方式调整）。
精神心理症状	注意力下降、情绪波动、焦虑、易怒	与激素变化及睡眠障碍相关；需筛查抑郁、焦虑障碍，必要时联合心理支持与药物治疗。
骨质疏松	骨量加速丢失、骨折风险↑、关节退变	绝经后雌激素缺乏导致骨吸收增加，早期骨密度下降明显；评估骨密度（DXA）、补钙维D、生活方式干预，必要时抗骨吸收或促骨治疗。
生殖泌尿综合征	外阴阴道干燥、瘙痒、性交痛、复发泌尿系感染	泌尿生殖道上皮受雌激素影响—萎缩与屏障功能下降；局部雌激素或非激素润滑剂/保湿剂可缓解，反复感染需抗感染并评估解剖学因素。
心血管与代谢改变	糖脂代谢异常、动脉粥样硬化及冠心病风险增加	绝经后脂代谢、胰岛素抵抗倾向↑；强调体重管理、运动、血脂血糖监测与危险因素控制，必要时药物干预。

诊断

项目	要点	简明判断/说明
病史与临床表现	临床诊断首要依据	根据病史与典型临床表现可做初步诊断（月经改变、潮热、睡眠/情绪障碍、性功能下降等）。
血清 FSH 与 E2（雌二醇）	了解卵巢功能与储备	围绝经期：血清 FSH >10 U/L 提示卵巢储备下降。若已闭经且 FSH >40 U/L 且 E2 <10–20 pg/mL，提示卵巢功能衰竭（即绝经/卵巢功能丧失）。
抗米勒管激素（AMH）	卵巢储备的敏感生化标志	AMH <1.1 ng/mL 提示卵巢储备下降；AMH <0.2 ng/mL 提示接近或进入绝经（结合年龄与临床表现判断）。

治疗

项目	要点	临床说明 / 处理要点
适应证	绝经相关症状	改善血管舒缩症状与精神神经症状；治疗泌尿生殖道萎缩（阴道干燥、灼热）、反复泌尿系感染；用于骨质疏松低骨量并有骨折风险的患者以减少骨质流失。
禁忌证	绝对/相对禁忌	妊娠、原因不明的阴道出血、乳腺癌或对激素依赖性肿瘤、血栓性疾病、严重肝肾疾病等不宜使用MHT。
制剂	常用制剂类型	以雌激素为主，必要时合并孕激素以保护子宫内膜。常用：口服或经皮雌激素（如雌二醇）、合并孕激素（左炔诺孕酮、炔雌醇衍生物等），另有雌激素-孕激素复合制剂与局部阴道用制剂。
不良反应	主要副作用	子宫异常出血、性激素相关副作用、子宫内膜增生/癌变风险（未合并孕激素时）、卵巢囊肿、乳腺病变、心血管事件、血栓性疾病、糖尿病控制受影响等。使用时要权衡获益与风险并个体化随访。
非激素类药物	适用情形	当患者存在MHT禁忌或不愿意使用激素时，可选用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）/选择性5-HT受体调节剂等改善血管舒缩与精神神经症状；钙剂及抗骨质疏松药物可减缓骨质丢失速度。用药选择应基于症状谱与并存疾病。

不孕症与辅助生殖技术

不孕症定义及检测

考题

【例1】关于不孕症病因的描述，不正确的是 A. 子宫内膜异位症可引起不孕症 B. 排卵障碍是女性不孕症最常见的原因 C. 多囊卵巢综合征与不孕症有关 D. 子宫腔粘连可导致不孕症 E. 输卵管炎症可导致不孕症 (2024)
【例2】不属于卵巢功能检查范畴的是 A. 宫颈细胞学检查 B. 性激素测定 C. 宫颈粘液检查 D. 基础体温测定 E. 月经期前子宫内膜活组织检查
【例3】女，32岁。结婚2年未避孕未孕。3年前曾患输卵管积水，行保守治疗。平素月经规律，性生活正常。妇科检查无明显异常，其配偶精液检查正常。若行辅助生育技术，则合适的治疗措施是 A. 人工授精 B. 卵胞质内单精子注射 C. 胚胎植入前遗传学检测 D. 促排卵治疗 E. 体外受精-胚胎移植术 (2024)

基础

不孕症

病因

分类	主要类型	简明要点 / 诊断提示
总体流行	女方因素≈40%；男方30–40%；男女双方10–20%	在初评时同时评估双方：病史、体检、精液分析、排卵功能、输卵管通畅性（HSG/超声/宫腹腔镜）及子宫结构。
女性因素	盆腔/输卵管疾病	输卵管阻塞、粘连、积水：常致输卵管通透性异常，提示行输卵管造影或腹腔镜评估并考虑内科/外科处理。
	子宫病变	子宫内膜病变、肌瘤、子宫纵膈或粘连可影响着床；必要时行宫腔镜检治（切除粘连/肌瘤切除）。
	宫颈因素	先天或获得性宫颈异常、宫颈粘液异常或宫颈狭窄，可影响精子通过及受精；做宫颈粘液检查与宫颈通畅评估。
	子宫内膜异位（子宫内膜异位症）	可伴排卵、输卵管功能、受精和着床异常；以影像学/腹腔镜诊断并依病情处理（保守或手术）。
	生殖器先天发育异常	如双子宫、纵隔子宫、输卵管发育异常等，影响受孕或致复发性流产，需结构学评估（超声/MRI/宫腔镜）。
排卵障碍	比例	占25%–35%，常见于排卵功能障碍性不孕。
	常见病因	下丘脑-垂体疾病（低促性腺激素性无排卵）、垂体病变（高催乳素血症）、多囊卵巢综合征、卵巢早衰及其他内分泌疾病（甲状腺疾病、肾上腺病变）。
	卵巢储备下降	随年龄增加明显——35–37岁后敏感卵泡耗竭，FSH敏感性改变导致卵母细胞数与质量下降，建议行AMH、基底FSH和超声计数评估卵巢储备。
男性因素	精液异常	少精、弱精、畸形精子、无精子等：首检精液分析（至少两次），必要时行内分泌学检查、遗传学检查和睾丸影像/活检。
男性功能/免疫	性功能障碍 & 抗精子抗体	勃起/射精障碍或逆行射精影响同房；抗精子抗体可致精子受精能力下降，需相应功能与免疫学评估。
不明原因不孕	占10%–20%	属于在常规评估（双方）未发现明确病因者。处理以循证辅助生殖（如IUI/IVF）及生活方式优化为主，并可做进一步专科评估。

检查

对象	项目（要点）	要点/目的
男方	精液常规（2–3次）感染筛查/培养内分泌与影像遗传学（必要时）	评估精子量、浓度、活动力与形态，必要时做精液培养、DNA碎片、抗精子抗体；筛查性传播病（HIV、梅毒、淋病、衣原体等）；异常时测促性腺激素/睾酮并行睾丸彩超；有提示或严重少弱畸形做染色体及Y染色体微缺失检测。
女方	妇科超声（经阴道/经腹）激素测定（FSH,LH,E2,PRL,P,TSH等）输卵管通畅（HSG/超声造影）排卵监测/基础体温宫腔/腹腔镜（有指征）	明确子宫、卵巢形态及卵泡储备，评估排卵功能与内分泌状态；HSG或超声造影评估输卵管通畅，必要时宫腔镜/腹腔镜查找子宫腔或盆腔病变；排卵监测（超声/排卵试纸/体温）作为辅助判断手段。
双方/共同	传染病与免疫学遗传学筛查代谢与生活方式	常规血检、肝炎（HBV）、TORCH相关、血型与Rh；视情况行抗精子抗体或其他免疫学检查。存在家族史或临床提示时行染色体核型或致病基因筛查（辅助生殖前按指引）。评估血糖、血脂、甲功、BMI并提供戒烟限酒、营养与药物暴露等生活方式建议。

生育规划与妇女保健

重点内容，需全面掌握。

考题

【例1】IUD取出的时间一般选择在 A. 月经来潮6小时内 B. 月经期第2~4日 C. 月经前4~6日 D. 月经干净第3~7日 E. 月经期第5~6日
【例2】（同一题干：女，28岁，G2P2，剖宫产术后9个月，目前哺乳期，月经已恢复，周期正常，经量中等）该妇女目前最合适的避孕方式是 A. 宫内节育器 B. 避孕贴剂 C. 口服复方短效避孕药 D. 男用避孕套 E. 自然避孕法
【例3】现有避孕方法的避孕机制不包括 A. 免疫抑制 B. 干扰受精卵着床 C. 杀灭精子 D. 抑制 HPO 轴 E. 导致子宫内膜损伤和慢性炎症
【例4】激素避孕药的避孕机制不包括 A. 改变宫颈黏液的性状 B. 影响输卵管生理功能 C. 阻止精子与卵子的结合 D. 抑制排卵 E. 改变子宫内膜形态与功能
【例5】短效口服避孕药含 A. 雌激素 B. 孕激素 C. 雌激素+雄激素 D. 孕激素+雄激素 E. 雌激素+孕激素
【例6】32岁，经产妇。曾足月分娩2次，月经周期正常，经量中等。查阴道前后壁明显膨出，患者要求避孕，最合适的避孕方法是 A. 安全期避孕 B. 阴茎套避孕（男用避孕套） C. 外用避孕药（杀精剂） D. 宫内节育器 E. 口服短效避孕药
【例7】口服避孕药的副作用不包括 A. 短期闭经 B. 体重增加 C. 卵巢肿瘤 D. 类早孕反应 E. 色素沉着
【例8】口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是 A. 加服少量雌激素 B. 需立即停药 C. 加服少量孕激素 D. 加服少量雄激素 E. 加倍服药
【例9】女性，35岁，慢性肝炎病史3年。妇科检查宫颈糜烂Ⅲ度，子宫正常大小，要求避孕，应选择 A. 避孕套 B. 短效避孕药 C. 阴道隔膜避孕 D. 宫内节育器 E. 安全期避孕
✨【例10】关于不同方法的避孕原理，错误的是 A. 安全期避孕是通过将性生活避开排卵前后1~2日的不安全期而达到避孕目的 B. 宫内节育器通过干扰着床而达到避孕目的 C. 阴道隔膜可阻止精子进入宫腔而达到避孕目的 D. 口服避孕药主要通过抑制排卵、阻碍受精和着床而达到避孕目的 E. 阴茎套可阻止精子进入阴道而达到避孕目的
✨【例11】女，35岁。月经量增多3年，经期及周期正常。妇科检查：子宫前位饱满，活动差，无压痛。推荐该患者最适宜的避孕方法是 A. 惯性宫内节育器 B. 避孕套 C. 体外排精 D. 紧急避孕药 E. 短效口服避孕药
【例12】42岁，妇女，患慢性肾炎3年，半年前因早孕行药物流产，现要求避孕指导。本例最正确的避孕措施应是 A. 安全期避孕 B. 口服短效避孕药 C. 皮下埋植避孕 D. 阴茎套避孕 E. 行输卵管结扎术
【例13】最适于进行输卵管结扎术的时间是 A. 月经来潮前3~4天 B. 足月产后14天 C. 难产后72天 D. 人工流产术后3天 E. 月经后3~4天
【例14】患者女性，28岁，孕7周，既往支气管哮喘病史5年。流产宜选择的方式为 A. 肌内注射缩宫素 B. 肌内注射麦角新碱 C. 羊膜腔注射依沙吖啶 D. 负压吸引 E. 米非司酮+米索前列醇（2024）
【例15】女性，21岁，停经70天。3个月前检查发现室间隔缺损1.5cm、肺动脉压为70mmHg（中度升高）。该患者的最佳处理是 A. 继续妊娠，密切观察 B. 染色体检查 C. 立即行心脏手术 D. 麻醉下行人工流产术 E. 米非司酮+米索前列醇药物流产（2024）
【例16】人工流产术后12日，仍有较多阴道流血，应首先考虑的是 A. 子宫穿孔 B. 子宫复旧不良 C. 吸宫不全 D. 子宫内膜炎 E. 子宫绒毛膜癌
【例17】（17-18题共用题干）女，24岁，停经6周诊断为早孕，行人工流产术，吸宫后探宫发现探不到宫底，出血不多，自述心悸、轻度腹痛及恶心。最可能的诊断是 A. 子宫畸形 B. 子宫穿孔 C. 人工流产综合反应 D. 羊水栓塞 E. 葡萄胎
【例18】此时该患者首选的处理方法是 A. 吸氧，给予升压药 B. 继续手术，清空子宫 C. 暂停手术，密切观察病情 D. 静脉注射阿托品 E. 立即行剖腹探查术
【例19】米索前列醇的主要成分是 A. PGE1 B. PGE2 C. PGE3 D. PGI1 E. PGI2
【例20】属于药物流产的禁忌证的是 A. 严重骨盆畸形 B. 妊娠剧吐 C. 瘢痕子宫 D. 哺乳期妊娠 E. 宫颈发育不良
【例21】关于哺乳期避孕的叙述，正确的是A. 不需避孕 B. 应采用避孕药物 C.最好使用工具避孕 D. 使用埋植避孕剂 E.剖宫产术后3个月放置 IUD
✨【例22】女，28岁，剖宫产术后4个月，哺乳期，月经未恢复，最恰当的避孕方法应选择 A. 短效口服避孕药 B. 安全期避孕法 C. 宫内节育器 D. 皮下埋植法（避孕植入） E. 阴茎套避孕法
【例23】新婚夫妇拟半年后考虑妊娠来院咨询，最适宜的避孕方法应是 A. 采用安全期避孕法 B. 选择男用避孕套 C. 选择口服避孕药 D. 放置宫内节育器 E. 皮下埋植避孕药
【例24】女，24岁，未育，近半年无生育计划，首选的避孕方法是 A. 宫内节育器 B. 安全期避孕 C. 紧急避孕药 D. 复方短效口服避孕药 E. 长效复方避孕注射剂
【例25】顺产后4个月哺乳期女性，首选的避孕方法是 A. 宫内节育器 B. 安全期避孕 C. 紧急避孕药 D. 复方短效口服避孕药 E. 长效复方避孕注射剂

基础

官内节育器避孕（IUD）

①宫内节育器放置—月经干净后3~7日、人流术后当时、产后42日、剖宫产后半年。

②宫内节育器取出—月经干净后3~7日、人流术后当时。

类别	子类/代表	要点
第一代：惰性宫内节育器	Lippes 蛇形（聚乙烯）	无药物释放，依靠形状刺激子宫导致避孕。优点：结构简单；缺点：脱落率高、带器妊娠率高、并发症多，临床应用已显著减少。
第一代（续）	金属单环（不锈钢，已停产）	曾广泛使用但因脱落率高、带器妊娠率高且并发症明显，已停止生产与推广。
第二代：活性（药物/含铜）宫内节育器	总体特征	含活性物质（如Cu2+、孕激素或NSAID 类如吲哚美辛）以提高避孕效果并改善副作用谱；主要分为含铜型与含药型。
	A. 含铜宫内节育器（Cu‑IUD）	持续释放铜离子（Cu2+），通过改变子宫内环境与精子功能发挥强效避孕作用。部分产品合并局部抗炎药（如吲哚美辛）以减少经量增加与痛经。适用于长期避孕，非激素适应人群优选。
	B. 含药宫内节育器（LNG‑IUS 等）	以左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG‑IUS）最常用，局部释药导致子宫内膜变薄、黏液栓形成并部分抑制排卵，从而高效避孕。优点：月经量减少、痛经缓解，适用于月经过多或需局部激素避孕者。

避孕机制

机制	要点	简明说明/生物学依据
干扰着床（异物刺激）	子宫内膜损伤与慢性炎症	异物刺激引起局部炎症和前列腺素生成，并可改变输卵管蠕动，导致受精卵到达子宫时与子宫内膜发育不同步，着床受阻。
铜离子的毒性（铜T等）	对精子和胚胎的直接毒性	铜离子可损伤精子结构（头尾分离）、抑制获能，且局部炎症细胞分泌的介质对早期胚胎有毒性，降低受精与植入成功率。
左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG‑IUS）	局部孕激作用为主的复合机制	使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化并有炎性细胞浸润，不利于受精卵着床；改变宫颈黏液性状（黏稠），阻碍精子通过；改变子宫及输卵管局部环境，抑制精子功能；可在部分女性抑制排卵（非主要机制）。

适应证、禁忌证

项目	要点	关键点	简明说明
适应证	可行长期避孕的生育期女性	长期有效、可逆	凡无禁忌证且需长期避孕者均可考虑置入宫内节育器（铜环或左炔诺孕酮宫内系统（LNG-IUS）），置入前应评估生育计划、感染风险及宫腔条件。
禁忌证	必须排除或慎用	妊娠或疑似妊娠	包括：妊娠或可疑妊娠；生殖道急性炎症（如盆腔炎）；生殖器肿瘤；先天性生殖器畸形（纵隔子宫、双角子宫等）或明显宫腔异常；宫颈内口过松、重度子宫脱垂；严重全身性疾病（如未控制的免疫/出血性疾病）；宫腔深度<5.5cm或>9.0cm（影响置入或定位）；近3个月内不明确原因的月经失调或不规则阴道流血；已知对铜过敏者（铜IUD禁忌）；大量人工流产后活动性出血需先处理。必要时以影像/宫腔镜进一步评估。
放置时机	按情况选择最佳时机	月经第3–7日、产后立即或42日后	经期：月经干净的第3–7日放置（若无法确定，可在月经第1日的7日内放置LNG-IUS以确保不孕）。产后：盆腔无感染时可在分娩（含剖宫产）后立即置入，或在产后42日并确定无感染时置入。哺乳期置入前须排除早期妊娠。流产/人工终止妊娠：自然流产或药流后经复通后置入；孕≤10周经由负压吸宫术可立即置入。紧急避孕：性交后5日内可作为紧急避孕手段（以铜IUD为常用）。
放置后注意	短期限制与随访	术后休息、避免重体力劳动和性行为	术后休息48–72小时；1周内避免重体力劳动；2周内避免性交与盆浴以减少感染风险。随访：术后第1、3、6、12个月复查（评估位置、出血、痛经、感染征象），随后每年随访一次直至取出；若异常出血、发热、持续腹痛、异常分泌物或疑似穿孔/脱出，应随时就诊处理。

不良反应、并发症

类别	主要表现	临床要点 / 处理建议
副反应	不规则阴道流血 (经量增多、经期延长或点滴出血)	轻度多为功能性、可随时间缓解。评估：妊娠检测、阴道/宫颈检查、血常规与凝血功能；大量或持续出血→停用并超声评估；必要时给止血、短程激素治疗或取出节育器。
副反应	白带增多，可伴下腹胀痛	先排除感染（湿片、培养或NAAT）与宫内炎；感染→抗感染治疗；无感染且症状轻→观察随访；持续疼痛/发热→影像学与进一步处理。
并发症	节育器异常位置/损伤 (异位、嵌顿/嵌入、断裂、下移或脱落、带器妊娠)	首选经阴道超声确认节育器位置。异位或嵌入→计划取出（优先宫腔镜）；断裂残留→影像定位后宫腔镜或腹腔镜取出；脱落→更换避孕方式；带器妊娠→早期可及者取出以降低流产/感染风险；宫外妊娠按异位妊娠处理。并发严重出血或感染导致生命体征不稳者，立即抢救并外科会诊。

激素避孕

甾体激素避孕药的作用机制

机制	要点	机制说明 / 临床意义
抑制排卵	孕激素负反馈抑制GnRH/FSH/LH	抑制下丘脑GnRH分泌并降低垂体对GnRH的反应，消除排卵前LH高峰，阻断卵泡成熟与排卵，从而达到避孕。
改变宫颈黏液	黏液量↓、黏稠度↑、拉丝度↓	孕激素使宫颈黏液变稠且渗透性降低，阻碍精子通过宫颈管。单孕激素制剂的这一作用可能是其主要避孕机制之一。
改变子宫内膜	内膜增殖受抑，时相不同步	激素抑制内膜正常周期性增生与分化，使子宫内膜与胚胎发育期不同步，不利于受精卵着床，降低着床率。
改变输卵管功能	纤毛、节段运动与分泌改变	雄激素/孕激素可影响输卵管上皮纤毛运动、肌肉节段蠕动及管腔分泌，改变受精卵在输卵管内的运输和环境，干扰受精或胚胎向宫腔的正常移动。

药物的种类

类别	药名	主要成分与简明剂型/要点
复方口服避孕药（复合制剂）	复方炔诺酮片	炔雌醇 0.035 mg + 炔诺酮 0.6 mg；常见包装 22 片/板，典型短程复方 OCP。
	复方醋酸甲地孕酮片	炔雌醇 0.035 mg + 甲地孕酮 1.0 mg；22 片/板，常用口服避孕复方。
	复方去氧孕烯片	炔雌醇 0.03–0.02 mg + 去氧孕烯 0.15 mg；21 片/板，常见去氧孕烯含量较低方案。
	炔雌醇环丙孕酮片	炔雌醇 0.035 mg + 环丙孕酮 2.0 mg；21 片/板，常用于经期调节与避孕。
	屈螺酮-炔雌醇片	炔雌醇 0.03–0.02 mg + 屈螺酮 3.0 mg；21 或 24+4 片/板，具有抗雄激素作用，适用于痤疮/多毛合并避孕者。
	左炔诺孕酮/炔雌醇三相片	三相制剂：第一相（1–6 片）炔雌醇 0.03 mg + 左炔 0.05 mg；第二相（7–11 片）炔雌醇 0.04 mg + 左炔 0.075 mg；第三相（12–21 片）炔雌醇 0.03 mg + 左炔 0.125 mg；21 片/板，按相位给药。
	要点
	复方口服避孕药主要通过抑制排卵、改变宫颈黏液和子宫内膜实现避孕；有不同雌/孕激素配比，可根据副作用与适应证选择。
紧急/短效/长效避孕	紧急避孕药（口服）	左炔诺孕酮 1.5 mg（单次/分两次 0.75+0.75）为常用紧急避孕药；另有复方含炔雌醇/左炔的片剂作为短效方案（剂量较低，不用于常规避孕）。
长效避孕针（注射）	醋酸类或甲地孕酮长效制剂	如长效孕激素注射制剂（典型：醋酸/戊酸类二酯型雌激素或孕激素制剂）为肌注针剂，持续避孕数月；按说明书间隔注射，适合不愿每日口服者。
皮下埋植剂	左炔诺孕酮/依托孕烯植入剂	左炔诺孕酮植入/依托孕烯植入：缓释避孕，作用期为数年（如3–5 年，视制剂而定）；植入后长期有效，可随时取出恢复生育能力。
宫内避孕环（IUD）	左炔诺孕酮宫内系统 / 含铜宫内环	左炔诺孕酮宫内系统释放左炔诺孕酮（示例：5.0 μg/日级别，总含量及年限因型号而异），可显著减少月经量并长期避孕；含铜环为无激素选择。

适应证、禁忌证

项目	要点	简明说明
适应证	生育年龄健康妇女	健康、计划避孕的生育年龄妇女均可使用（无下列禁忌时）。
禁忌证	严重心血管/血栓性疾病	高血压、冠心病、既往静脉或动脉血栓栓塞史者不宜使用；有明显动脉粥样硬化或高风险时需避免或专科评估。
	严重肝肾疾病	急慢性肝炎、重度肝功能不全或活动性肾炎为禁忌，因代谢与毒性风险增加。
	性激素依赖性肿瘤/癌前病变	乳腺癌、子宫内膜癌或疑似/确诊的性激素依赖性病变应禁止使用含性激素的避孕药。
	内分泌疾病（相对禁忌）	糖尿病（尤其伴血管并发症）、甲状腺功能亢进等为相对禁忌，需内分泌及心血管评估后决定。
	哺乳期	哺乳期（尤指哺乳早期）尽量避免含激素避孕药，以免影响泌乳及婴儿暴露；需权衡利弊选择方案。
	年龄>35岁且吸烟	35岁以上吸烟女性因血栓与心血管并发症风险显著升高，应禁用或优先非雌激素的避孕方式。
	精神病患者	有严重精神病史或当前精神状态不稳定者不宜使用或需精神科评估并密切随访。
	严重或反复偏头痛	伴先兆/神经系统症状的严重或复发性偏头痛为禁忌（卒中风险上升）；无先兆的轻度偏头痛视个体风险评估。

不良反应、并发症

副作用	临床表现	处理
类似早孕反应	服药初期约10%女性出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、头晕等	一般数周内缓解，症状严重者可更换制剂或停药
不规则阴道流血	服药期间阴道点滴出血或突破性出血，多数发生在漏服或避孕药调整后，少数即使规律服药也可出现	轻者一般无需处理；流血多者每晚避孕药同時加服雌激素或停药评估/调整制剂
闭经	约1%–2%发生闭经，常在月经不规则者出现	停药后若月经未恢复，应排除妊娠
体重变化	早期制剂雄激素活性较强，部分女性服药后食欲增加、代谢改变，体重可增	可更换为第三代低雄激素制剂
皮肤变化	极少数出现面部淡褐色素沉着（黄褐斑/色素斑）	通常不需特殊处理，必要时停药并皮肤科处理
其他	头痛、视力改变、乳房胀痛等非特异性症状	对症处理，必要时停药并进一步检查

其它避孕方法

方法	适应证	禁忌证	不良反应及处理
紧急避孕 (药物/宫内节育器)	事后数小时至最多120小时内防止非意愿妊娠（避孕失败、避孕套破裂、性暴力、漏服短效口服避孕药、宫内节育器脱落等）。	药物类：无绝对禁忌（对制剂过敏除外）。宫内节育器：活动性盆腔感染、已妊娠或高度疑似妊娠、子宫畸形或颈宫内操作感染风险高者禁入。	药物：恶心、呕吐、月经紊乱——呕吐2小时内需重复给药/给予止吐，症状多为短暂；严重反应罕见。宫内节育器：插入时疼痛、出血、穿孔、感染——怀疑感染及时抗感染，严重者取出并手术处理；穿孔或大量出血按外科处理。
自然避孕法 (安全期、基础体温、宫颈粘液、哺乳期绝经法)	适用于月经规则、能准确记录和识别排卵期的女性；哺乳且产后6个月内完全哺乳者可短期使用。	月经不规则、对失败风险不能接受、需高度避孕可靠者不宜采用。	主要问题为失败率高、意外妊娠风险；发生意外妊娠按既往孕产处理并提供更可靠的长期避孕建议与方法。
外用避孕 (男用避孕套/女用阴道套)	短期避孕、同时预防性传播感染（尤指男用避孕套）；即刻可用、无系统激素影响者首选。	对材料（乳胶）过敏者禁用乳胶套（改用聚氨酯或聚异戊二烯材质）。	常见为滑脱、破裂、局部刺激或过敏反应；若套破裂或滑脱，按紧急避孕适应证处理并检查/处理局部过敏（避免原材料，局部护肤，必要时抗组胺或短期局部糖皮质激素）。破裂后评估感染风险并必要时给暴露后预防。
输卵管绝育术 (输卵管结扎/切除/阻断)	要求永久避孕、已完成生育并自愿接受绝育者（为长期、永久性避孕措施）。	未取得充分知情同意者、怀孕者、有活动性感染或严重全身疾病不能耐受手术者、腹腔内急性炎症或粘连严重者；近期有发热、全身不适或不可耐受麻醉者暂时禁手术。	并发症：术中出血、感染、邻近器官损伤、肠管或膀胱损伤、麻醉相关并发症；术后可能并发输卵管再通、异位妊娠（若绝育失败时）——出血/感染按常规处理（止血、抗生素、外科干预）；器官损伤需修复手术；术后发生怀疑异位妊娠时立即评估并处理。术前充分评估并发症风险，术后随访并处理并发症。

人工流产

手术流产

类别	要点 / 症状	处理要点（紧急/预防）
适应证	终止妊娠需求妊娠早期要求终止妊娠：一般≤10周首选负压吸引；10–14周可用扩刮/钳刮或并用。包括因母体严重疾病、胎儿严重异常、社会/个人原因等需终止妊娠者。	术前确认妊娠周数与宫内妊娠位置；评估凝血功能、感染史及全身情况；选择合适方法（负压吸引优先）并告知风险与备选方案。
禁忌证	绝对/相对禁忌活动性生殖道或盆腔感染（阴道炎、宫颈炎、盆腔炎）、确诊宫外孕、严重无法耐受手术的全身疾病（未控心肺疾患、严重凝血功能障碍）、发热（体温>37.5℃）等；对麻醉或器械严重过敏需特殊处理。	对可逆禁忌先处理原发病（抗感染、控制基础病、纠正凝血异常）；绝对禁忌应改用其他合适方案并转专科评估；发热或活动性感染者延后手术或先抗感染。
并发症（按急性/长期）	急性大量出血、子宫穿孔、感染、麻醉/窒息反应、羊水/胎脂栓塞、宫颈裂伤、空吸（误以为有妊娠物）等。长期宫腔粘连、不孕或再发异位妊娠、慢性盆腔痛。	大量出血：立即补液、子宫收缩剂（缩宫素）、清宫或缝合止血，必要时输血/子宫动脉栓塞或行手术。子宫穿孔：停止手术、评估出血与器官损伤，必要时腹腔镜/开腹探查修补、抗感染及支持治疗。感染：广谱抗生素（轻者口服，重者静脉）、清除残留并引流脓肿。残留/吸宫不全：复查B超，重复负压吸引或刮宫；有感染同时抗生素。宫颈损伤：术中缝合止血与修复；术后观察并避免早期性行为。麻醉/流产综合征：立即停手术、吸氧、对症支持、静脉用药。羊水/胎脂栓塞：急救支持，及时ICU转诊。预防：术前筛查感染与凝血、超声引导、严格无菌、温和操作、术后随访。

药物流产

项目	简明说明
概述	用药物终止早孕。常用药物为米非司酮（抗孕激素）与米索前列醇（前列腺素样物），配合应用完全流产率>90%。米非司酮抑制孕激素，米索前列醇促宫缩与宫颈软化。
适应证	早期妊娠≤49日可门诊进行；>49日应慎重并酌情住院。患者应自愿、血/尿hCG阳性且超声确认为宫内妊娠；可用于对手术流产恐惧或多次人流史但心理耐受者。
禁忌证	已知对米非司酮或米索前列醇过敏；疑有宫外孕或需手术处理的并发症；严重血液病、活动性子宫或盆腔感染、未控的严重心血管病、严重哮喘或其他与前列腺素使用冲突的疾病。
相对禁忌/慎用	长期服用影响代谢药物（如某些抗结核、抗癫痫药）、严重贫血、哺乳期或其他需权衡的系统性疾病者应慎用并加强监护。
主要不良反应	恶心、呕吐、腹痛、腹泻、阴道出血（量可多且持续时间长）。少数可发生感染、未全流产需手术或大量出血需输血/手术处理。
随访与处理	用药后按流程复诊：hCG动态或超声确认是否完全流产。若大量出血、发热或疑似不全/感染，应立即就诊，准备宫腔清除、抗感染及必要的输血或手术处理。

常用的两种药物的介绍

药物	化学/基本信息（要点）	作用机制、临床意义与注意
米非司酮 (mifepristone, RU‑486)	类别：甾体类抗孕激素分子式/量：C29H35NO2，≈429.6 g·mol−1 结构要点：甾体骨架，11β‑(4‑dimethylaminophenyl)取代，C17烯丙/炔取代，含酮/羟基	核心机制：竞争性拮抗孕酮受体（PR），阻断孕酮依赖基因转录，导致蜕膜/绒毛膜与子宫内膜分离；促进宫颈软化并提高对子宫收缩剂的敏感性。次要靶点：对糖皮质激素受体（GR）有拮抗活性——肾上腺功能不全者谨慎。药代动力学：口服吸收良好、高蛋白结合、肝代谢（CYP3A4为主）、半衰期长（数十小时）→作用持续。
米索前列醇 (misoprostol)	类别：PGE1类似物（甲酯前药）分子式/量：C22H38O5，≈382.5 g·mol−1 结构要点：前列腺素骨架，含羟基与甲酯化羧基（体内迅速水解为活性酸）	核心机制：激动EP受体（尤以EP3）→通过↑细胞内Ca2+或改变cAMP直接诱导子宫平滑肌收缩并促进宫颈成熟。给药途径：口服、舌下、阴道、直肠——起效速度与血药浓度峰值随途径不同。药代动力学：迅速被酯酶水解为活性代谢物，血浆半衰期短（数十分钟）。
联合应用要点	协同机制（时序重要）	先用米非司酮→使蜕膜松解、宫颈软化并增加对子宫前列腺素的敏感性；随后给米索前列醇→诱导强烈子宫收缩并促进内容物排出。不同给药间隔与给药途径影响疗效与不良反应强度。临床用于药物流产、残留物清除等。
常见不良反应与禁忌	主要不良反应	米非司酮：出血、子宫痉挛、恶心、头痛；因GR拮抗可能影响有肾上腺功能不全者。米索前列醇：腹痛/强烈宫缩、发热/寒战、恶心、呕吐、腹泻、并可导致大量出血。警示：异位妊娠不是单独使用两药的适应证；严重内分泌或心肝肾病、未评估出血风险者需谨慎。临床使用应由合格医务人员根据指征与剂量方案决定（此处不提供具体剂量）。

生育规划咨询

时期	选用原则	首选避孕方法	不宜选择的避孕方法
新婚期	新婚夫妇、尚未生育，应选用使用方便、不影响生育的避孕法	首选短效复方口服避孕药；性生活稳定后可考虑避孕套	宫内节育器不作为首选；不适宜使用绝经期类或长期影响生育的避孕方法
哺乳期	不影响乳汁质量与婴儿健康	首选避孕套，次选单孕激素长效避孕针或皮下埋植	含雌激素的复合口服避孕药、节育膜等不推荐于哺乳初期
生育间隔期	选择长效、可逆、安全、可靠的避孕方法	多种避孕方法均可，根据需求选择（口服、宫内、屏障、长效注植等）	根据个体情况决定，不一概禁用
绝经过渡期	此期仍可有排卵，应以屏障避孕为主或其他安全方法	避孕套优先	避孕膜、复方口服避孕药及含雌激素的激素类应谨慎使用；优先安全期避孕需慎重