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心电图

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考纲

执业医师：正常心电图；窦性心动过速；窦性心动过缓；房性期前收缩；心房颤动；阵发性室上性心动过速；室性期前收缩；室性心动过速；心室颤动；房室传导阻滞；左、右束支传导阻滞；左、右心室肥厚；急性心肌梗死

基础知识

心电图的分区及其对应的心肌活动

二度I型和二度II型的区别：二度I型房室阻滞（Wenckebach型）和二度II型房室阻滞在病理上有明显区别，主要体现在房室结传导的机制和阻滞的部位上：
- 二度I型房室阻滞（Mobitz I 或 Wenckebach型）：
  - 病理机制：房室结传导逐渐延迟，导致PR间期逐渐延长，最终出现一次心房冲动不能传导到心室，表现为一个QRS波群缺失。
  - 阻滞部位：多发生在房室结本身，病变通常是功能性或暂时性的，可能与迷走神经兴奋性增强有关。
- 特点：传导延迟逐渐加重，传导阻断通常是可逆的，预后较好。
- 二度II型房室阻滞（Mobitz II）：
  - 病理机制：房室结或希氏束下方传导系统突然出现传导阻断，导致部分心房冲动突然不能传导到心室，PR间期通常保持恒定，阻滞突然发生，无渐进性延长。
  - 阻滞部位：多发生在希氏束或其分支（特别是左束支或右束支），属结构性病变，常伴有传导系统纤维化或损伤。
  - 特点：传导阻断不可预测，易发展为完全性房室阻滞，预后较差，需要及时治疗。

测量方法

心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm²的小方格。当走纸速度为25mm/s时，两条纵线（1mm）表示 0.04s（40ms）。当标准电压1mV=10mm 时，两条横线间（1mm）表示 0.1mV。

正常值

速记法
- 心电图坐标纸每大格（粗实线）含有5小格（细虚线），每小格的横格为 0.04s，纵格为0.1mV。
- P波正常大小 < 3×2.5小格。
- QRS 波群正常大小 < 3×10/25 小格（V1导联为 < 3×10小格，V5导联为 < 3×25小格）。
- 正常RR 间距为15~25横格（3-5个大格），对应心率为100~60次/分。RR<15横格（HR>100次/分），为心动过速。RR>25横格（HR<60次/分），为心动过缓。

口诀

心律整齐时用口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死 ST。P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5区分右和左：V1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖室肥。

心律不齐时用口诀2：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。

口诀说明：

小三大五窦速缓，三五之间无异变——同一导联 RR 间距小于3大格为窦性心动过速（窦速）；RR间距大于5大格为窦性心动过缓（窦缓）；RR 间距在3~5大格之间为正常。
一度三度阻滞剂，缺血梗死 ST—一度和三度房室阻滞常表现为心律整齐，即RR 间距相等。心肌缺血常表现为ST段压低，急性心肌梗死常表现为ST段抬高、病理性Q波。
P 波缺如室上速，心律整齐难不住——室上速（室上性心动过速）常表现为P波缺如。
V1和V5区分右和左：V1上为右，V5上为左—区分左、右束支传导阻滞及左、右心室肥大的右和左，分别看V1和V5导联的QRS波。V1导联的QRS 波向上，为右束支传导阻滞或右心室肥大；V5导联的QRS波向上，为左束支传导阻滞或左心室肥大。
宽大是完束——V1或V5导联的QRS波群宽大，R波呈M 型，为完全性束支传导阻滞。
高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大。V1导联的R波高尖，电压>1.0mV（即2大格）为右心室肥大；V5的R波高尖，电压>2.5mV（即5大格）左心室肥大。

例题

正常心电图。①I导联RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I导联 RR=24小格，即4.8大格，RR 间距在3~5大格之间，属于正常范围。其心率（HR）= 1500/RR 横格数=1500/24=63次/分。

窦性心动过速。①I导联 RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I导联 RR=13小格，即2.6大格，RR 间距<3大格，故属于窦性心动过速。其 HR= 1500/RR 横格数=1500/13=115次/分。

窦性心动过缓。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I导联 RR=27小格，即5.4大格，RR 间距>5大格，故为窦性心动过缓。其 HR=1500/RR 横格数=1500/27=56次/分。

急性下壁心肌梗死，右束支传导阻滞。① RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②1导联 RR=17小格，即3.4大格，位于3~5大格之间，为正常心率。HR=1500/RR 横格数=1500/17=88次/分。③I、III、aVF 导联 ST段抬高，应诊断为急性下壁心肌梗死。④V1导联的R波分叉呈 M型，应诊断为右束支传导阻滞。

急性广泛前壁心肌梗死。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。② II 导联 RR=17小格（即3.4大格），为正常心率。HR=1500/RR 横格数=1500/17=88次/分。③V1、V2、V3、V4。导联ST段拾高，应诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

窦性心动过速。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I导联 RR=13小格（即2.6大格），RR间距<3大格，应诊断为窦性心动过速。HR=1500/RR 横格数=1500/13=115次/分。

室上性心动过速。①同一导联RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I导联 RR=9小格（即1.8大格），RR间距＜3大格，应诊断为心动过速。HR=1500/RR 横格数=1500/9=167次/分。③各导联未见完整清晰的P波，故应诊断为室上性心动过速。

左束支传导阻滞。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V5导联的QRS 波增宽>0. 128, R波分叉不典型，应诊断为左束支传导阻滞。

完全性右束支传导阻滞。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V1导联的R波分叉呈M 型，QRS 波群时限 >0.12s（3小格），应诊断为完全性右束支传导阻滞。

左心室肥大伴劳损，一度房室阻滞。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V；导联R 波为28 小格即5.6大格，即V5导联的R波高尖（>5大格）；I、III导联 QRS 波群的主波“口对口，向左走”，提示心电轴左偏；故应考虑左心室肥大。③V5导联ST段下移，故应考虑合并心肌劳损。④从II导联可见 PR 间期延长（>5 小格），无 QRS 波脱落，故应诊断为一度房室阻滞。

右心室肥大。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V1导联R波为19 小格即3.8大格，V1导联R波高尖，>1.0mV（即2大格）。V5导联的R波正常。应诊断为右心室肥大。

房性期前收缩。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②I导联第3、第5个 QRS波群提前出现，其前有正立的P波。请注意，大多数情况下由于P波很小，很难看清，考试时应仔细辨认，实在看不清楚时可借助QRS波群反推P波。本例不能误认为QRS波群提前出现而诊断为室性期前收缩，因为室性期前收缩的 QRS波群一般宽大畸形，而本例正常。③发生期前收缩的 RR 间距较正常 RR 间距缩短，此为不完全性代偿间歇。

室性期前收缩。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②I、III导联第3个 QRS 波群宽大畸形、提早出现，前无P波，应诊断为室性期前收缩。

频发室性期前收缩。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②多个导联第2、5个 QRS波群宽大畸形、提早出现，前无P波，应诊断为频发室性期前收缩。

阵发性室性心动过速。①宽大畸形的QRS波连续出现3个以上，为室性心动过速的特点。②本例作心电图时正处于室性心动过速发作期，心电图上表现为RR间距几乎相等。室性心动过速一般阵发性发作，假如将该患者心电监测时间延长，则可发现其 RR 间距不等，心律不齐，因此不能将这种情况误认为心律整齐。

心室颤动。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②QRS-T波群消失，波形大小不等，振幅和频率均极不规则。

心房颤动。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②P波消失，RR绝对不齐，QRS 波不增宽。

心房颤动。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②P波消失，RR绝对不齐，QRS 波不增宽。

一度房室传导阻滞。①RR 间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②I、III导联 PR 间期恒定为 0.248（>0.20s，即5小横格），每个P波后紧跟 QRS 波，无 QRS 波脱落。

二度I型房室阻滞（文氏阻滞）。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②PR 间期进行性延长，直至第6个P波（箭头所指）后脱落1个 QRS波群，循环往复。

二度II型房室阻滞（莫氏阻滞）。①RR 间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。②I导联中，4个箭头所指的P波，其中第1、3个箭头所指的P波未下传，其后无 QRS波，第2、4个箭头所指的P波各下传1个 QRS 波群，呈2:1房室阻滞。下传搏动的PR 间期正常。

三度房室阻滞。①RR 间距基本相等，故心律整齐，选用口诀1解题。②P波与 QRS波无关，呈“夫妻离婚”状态。