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风湿免疫系统疾病
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速记
重点：类风湿关节炎和SLE 的临床表现，辅助检查，治疗；骨关节炎和强直性脊柱炎的特点。
- 结缔组织病与关节炎要点速览
| 疾病 | 关键抗体/实验室 | 特征与首选/关键处理 |
|---|---|---|
| 系统性红斑狼疮 | ANA阳；抗双链DNA、抗Sm；补体C3/C4↓；尿异常 | 蝶形红斑、光敏、无破坏性关节炎、浆膜炎、狼疮肾炎（预后关键）。全程基础药：羟氯喹（首选）；肾炎诱导：环磷酰胺/吗替麦考酚酯。 |
| 系统性硬化症 | ANA阳；抗Scl‑70（弥漫型+肺纤维化）、抗着丝点（局限型+肺高压）、抗RNA聚合酶Ⅲ（肾危象） | 雷诺现象（最常见首发）、皮肤硬化、食管动力障碍、肺间质病/肺高压、肾危象。肾危象首选ACEI；雷诺首选钙拮抗剂。 |
| 血管炎（ANCA相关） | PR3‑ANCA（c‑ANCA）→GPA；MPO‑ANCA（p‑ANCA）→MPA/EGPA | 发热+多器官受累；肾肺综合征需警惕。诱导：糖皮质激素+环磷酰胺/利妥昔单抗；维持：硫唑嘌呤/甲氨蝶呤。 |
| 多发性肌炎/皮肌炎 | CK↑；抗Jo‑1（抗合成酶综合征）、抗Mi‑2、抗TIF1‑γ、抗MDA5 | 近端肌无力，DM有Gottron丘疹/眼睑紫红，易合并间质性肺病；成人DM与肿瘤相关。激素为首选，联合免疫抑制剂。 |
| 类风湿关节炎 | RF；抗CCP（特异性最高）；ESR/CRP↑ | 对称性小关节炎+晨僵>1h、X线边缘侵蚀。甲氨蝶呤为首选DMARD；难治用生物制剂/JAK抑制剂。 |
| 强直性脊柱炎 | HLA‑B27；ESR/CRP↑；MRI骶髂骨髓水肿 | 炎性腰背痛、骶髂关节炎、附着点炎，前葡萄膜炎最常见关节外。一线NSAIDs+锻炼；无效→抗TNF/抗IL‑17。 |
| 骨关节炎 | 炎症指标多正常；X线：间隙变窄+骨赘+硬化/囊变 | 负重后痛、晨僵<30min、Heberden/Bouchard结节。优先非药物（减重+肌力训练）；外用NSAIDs。 |
| 干燥综合征 | 抗SSA/SSB；RF阳；IgG↑；唇腺活检灶性炎 | 口眼干、腮腺肿大、龋齿、肾小管酸中毒；淋巴瘤风险↑。对症（人工泪液、匹罗卡品）±羟氯喹。 |
| 抗磷脂综合征 | 狼疮抗凝物、抗心磷脂、抗β2GPI；aPTT延长 | 动静脉血栓/复发流产。一线华法林抗凝（INR 2–3）；妊娠用低分子肝素+小剂量阿司匹林。 |
| 高尿酸血症与痛风 | 血尿酸↑（发作期可正常）；关节液：负性双折光针状结晶（金标准） | 第一跖趾关节急性痛；慢性痛风石、肾结石。急性期：NSAIDs/秋水仙碱/激素；长期：别嘌醇/非布司他（目标尿酸<360 μmol/L）。 |
| 风湿性关节炎（风湿热） | ASO↑/抗DNase B↑；链球菌感染证据 | 游走性大关节炎，伴心炎/环形红斑/舞蹈症。急期阿司匹林/NSAIDs；苄星青霉素二级预防。 |
基础
风湿性疾病总论
病因与易感性
- 遗传与环境：HLA（如HLA‑DRB1、HLA‑B27）、补体缺陷（C1q/C2/C4）、性激素、吸烟、紫外线、感染（如链球菌、EB病毒）、药物（如肼屈嗪、普鲁卡因胺）等。许多疾病为“易感宿主+触发因子”模式。
- 免疫学基础：免疫耐受破坏→自身抗体/自身反应性T细胞；免疫复合物沉积+补体激活；Th1/Th17与Ⅰ型干扰素轴、TNF‑α/IL‑6/IL‑17等细胞因子网络放大炎症。
分类 - 10大类
| 疾病分类 | 具体疾病 |
|---|---|
| 弥漫性结缔组织病 | 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、炎症性肌病、系统性血管炎、重叠综合征等 |
| 血清阴性脊柱关节病 | 强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、未分化脊柱关节病 |
| 骨关节病 | 骨关节炎、关节退行性改变等 |
| 遗传、代谢和内分泌疾病相关风湿性疾病 | 遗传：马方综合征、先天或获得性免疫缺陷病 代谢：痛风、焦磷酸钙沉积病 内分泌：淀粉样变、肢端肥大症、甲减、甲旁亢相关关节病等 |
| 与感染相关风湿性疾病 | 风湿热、莱姆病、Poncet综合征等 |
| 骨肿瘤 | 原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤 继发性：白血病、多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移 |
| 神经血管疾病 | 神经性关节病（Charcot关节）、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、反射性交感神经营养不良等 |
| 骨与软骨病变 | 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 |
| 关节附属器官相关病变 | 关节周围病（滑囊炎、肌腱病等）、椎间盘病、特发性下腰痛、其他疼痛综合征（如纤维肌痛综合征）等 |
| 其他有关节症状的疾病 | 药物相关风湿综合征、慢性活动性肝炎、结节病、维生素C缺乏症、回纹型风湿征 |
临床共同特征
- 关节/肌肉：炎性关节痛（晨僵、活动后缓解）、附着点炎、近端肌无力。
- 皮肤黏膜：蝶形红斑、光敏、硬皮、Gottron丘疹、口眼干。
- 内脏：肾（蛋白尿/血尿）、肺（间质病/肺高压）、心（心包炎/瓣膜病）、神经、血液细胞减少、眼（葡萄膜炎）。
常用实验室与影像
- 炎症：ESR/CRP、血常规；免疫：ANA谱、抗CCP/RF、ANCA、补体、免疫球蛋白。
- 影像：X线（骨侵蚀/骨赘）、超声（滑膜血流）、MRI（骨髓水肿/骶髂炎）、HRCT（间质性肺病）。
| 检测名称 | 主要对象 / 特征 | 临床意义与要点 |
|---|---|---|
| 抗核抗体 (ANA) | 抗DNA、抗组蛋白、抗Sm、抗RNP、抗SSA/SSB 等，含抗ENA | ANA 为系统性自身免疫病筛查首选，其中抗ENA用于帮助疾病鉴别；阳性与疾病存在性相关，但与病情严重度/活动性不总是相关。 |
| 类风湿因子 (RF) | 抗IgG 的自抗体，RA 中阳性率≈80% | 类风湿关节炎（阳性率约80%）常见；亦见于干燥综合征、SLE、系统性硬化症、慢性感染、肿瘤及部分健康人群。特异性较低，需结合临床与其他抗体（如抗CCP）判断。 |
| 抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) | 针对中性粒细胞颗粒蛋白，主要为 PR3-ANCA（c-ANCA）与 MPO-ANCA（p-ANCA） | 小血管炎相关，对肉芽肿性多血管炎（GPA，原韦格纳氏）、显微镜下多血管炎（MPA）及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）诊断有重要帮助；阳性型与病理表现相关，需结合临床与组织学确认。 |
| 抗磷脂抗体群 (APL) | 抗心磷脂抗体、抗 β2-糖蛋白 I 抗体、狼疮抗凝物 | 易导致血栓形成、血小板减少与复发性习惯性流产，为抗磷脂综合征的生物标志；阳性需重复检测并结合临床（动静脉血栓或易孕失败）以确诊。 |
| 抗环瓜氨酸肽抗体 / 抗角蛋白等（抗角蛋白抗体谱/抗CCP） | 针对细胞基质或胶原微丝蛋白的特异性抗体，常见为抗CCP | 对类风湿关节炎（RA）具有较高敏感性与特异性，有助于RA早期诊断并提示侵袭性（骨破坏）风险；与RF联合检测提高诊断价值。 |
药物
- 药物类别
| 药物类别 | 作用机制（要点） | 代表药物、临床用途与主要注意事项/不良反应 |
|---|---|---|
| 非甾体抗炎药（NSAIDs） | 通过抑制环氧化酶（COX-1/COX-2），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，产生抗炎、镇痛、解热效应。COX-1为构成性，保护胃黏膜；COX-2为诱导性，参与炎症 | 代表：布洛芬、双氯芬酸（非选择性）；塞来昔布（选择性COX-2抑制剂）。 临床：起效快，用于缓解疼痛和炎症，但不能阻止原发病进展，常与糖皮质激素或DMARDs合用。 主要不良反应：非选择性抑制时常见胃肠道反应、出血风险；选择性COX-2抑制剂胃肠耐受较好但可能增加心血管风险，应评估心血管与消化道风险。 |
| 糖皮质激素 | 强效抗炎与免疫抑制，通过调控基因转录降低炎症因子与免疫细胞活性，快速控制炎性反应 | 代表：泼尼松、甲泼尼龙等。 临床：对急性炎症和严重系统性结缔组织病常为首选，用于缓解症状与桥接治疗，但非根治。 主要不良反应：感染风险↑、高血压、高血糖、骨质疏松、撤药反跳、无菌性股骨头坏死、消化性溃疡、精神症状、肥胖等。用药应权衡利弊，严格控制剂量与疗程，逐步减停。 |
| 改善病情抗风湿药（DMARDs） | 通过抑制免疫细胞或代谢途径，减缓免疫介导的关节损害，具有改善病程和防止结构破坏的作用。起效慢（2–4个月）且停药后作用消失缓慢 | 代表：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、羟氯喹等。 临床：用于慢性风湿性疾病（如类风湿关节炎）的长期维持治疗与病程调控，常为早期核心药物或与生物制剂联合。 主要不良反应：骨髓抑制、肝毒性、胃肠反应、感染风险、肺毒性等；需监测血象与肝肾功能，合理筛查与预防感染。 |
| 生物制剂/靶向治疗 | 基因工程单抗或融合蛋白，精准靶向免疫通路（如TNF、IL-6、CD20、共刺激分子等），特异性抑制致病免疫机制 | 代表及靶点：抗TNF：英夫利昔单抗/依那西普；抗CD20：利妥昔单抗（Rituximab）；抗IL-6：托珠单抗；CTLA4-Ig：阿巴西普等。 临床：用于对传统DMARDs反应不佳或中重度活动性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮部分适应证等），可显著改善临床和结构结局。 主要不良反应：感染（需筛查结核/慢性感染）、输注反应、血象异常、肝功能异常；用药前须做感染筛查并在随访中严密监测。 |
- 常用改善病情抗风湿药（DMARDs）一览
| 药物名称 | 作用机制 | 药理作用 | 不良反应 | 妇女用药 |
|---|---|---|---|---|
| 甲氨蝶呤（MTX） | 抗叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶/AICAR变位酶相关抗炎 | 降低淋巴细胞增殖、抑制细胞因子（TNF、IL‑6）产生、抗炎及免疫调节 | 骨髓抑制、肝毒性、口腔溃疡、肺毒性（肺炎/纤维化）、恶心 | 对妊娠明确禁用（致畸）；哺乳期慎用，停用后建议男性与女性各等待6个月再备孕 |
| 来氟米特 | 抑制二氢–二氢嘧啶脱氢酶（DHODH），抑制T细胞增殖 | 减少T细胞活化与细胞因子释放，长期免疫调节 | 肝酶升高、腹泻、高血压、脱发、潜在胚胎毒性 | 妊娠禁用（致畸/胚胎毒性）；停药并用药物清除（如胆汁排泄）后再备孕，哺乳期慎用 |
| 柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） | 抗炎、代谢为5‑ASA与磺胺类，抑制炎症介质 | 抑制白细胞趋化、减低多种炎性因子，尤其对肠源性及关节炎有效 | 胃肠不适、皮疹、肝功能异常、血液学异常（嗜中性减少）、少见精子功能暂时下降 | 对妊娠相对安全（可继续用药）；哺乳相对安全；注意男性短期停药可逆恢复精子功能 |
| 羟氯喹（HCQ） | 抑制溶酶体功能与抗原递呈，抑制TLR信号 | 免疫调节、抗炎、降低自身抗体活性；常与其他DMARD联用 | 视网膜毒性（长期/高剂量）、胃肠道反应、皮疹、肌无力（罕见） | 对妊娠一般被认为安全；哺乳期可用；长期用药需定期眼科随访 |
| 硫唑嘌呤（Azathioprine, AZA） | 嘌呤合成抑制剂，抑制细胞增殖 | 抑制T/B细胞增殖，降低免疫反应，常用于系统性疾病维持治疗 | 骨髓抑制、肝毒、感染风险、恶心、胰腺炎（少见） | 妊娠时可在权衡利弊下使用（多数指南认为可延续）；哺乳可用但需监测婴儿血象 |
| 环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC） | 烷化剂，交联DNA导致细胞死亡（强免疫抑制） | 强烈抑制B/T细胞，常用于危重系统性自体免疫病（如系统性血管炎、SLE严重内脏受累） | 骨髓抑制、脱发、恶心、膀胱炎/出血性膀胱炎、生殖毒性（致绝经/不育）、二次肿瘤风险 | 妊娠禁用（明显致畸/不育）；对生育有显著影响，治疗前应讨论生育保护措施；哺乳禁用 |
| 吗替麦考酚酯（MMF） | 抑制肌苷酸合成，选择性抑制淋巴细胞增殖 | 抑制T/B细胞增殖与抗体产生，用于SLE肾炎等 | 胃肠道症状、骨髓抑制、感染、胚胎毒性 | 妊娠禁用（高致畸/发生流产风险）；停药并按指南等待后备孕；哺乳期一般禁用 |
| 抗TNF生物制剂（如Infliximab/Etanercept/Adalimumab） | 中和TNFα或阻断其受体信号 | 抑制炎症级联反应，迅速减轻关节炎症与组织破坏 | 感染风险（结核/机会性感染）、注射部位反应、罕见心衰加重、潜在免疫相关事件 | 妊娠期可在个体评估下继续（部分抗TNF在妊娠晚期透过胎盘，需评估新生儿活菌疫苗接种禁忌）；哺乳期多数可用但需个体化评估 |
| 利妥昔单抗（Rituximab） | 抗CD20单抗，介导B细胞清除 | 去plete B细胞，降低自身抗体产生，适用于对传统DMARD或抗TNF治疗失败者 | 输注反应、感染风险、罕见进展性多灶性白质脑病（PML） | 妊娠期慎用（建议在备孕前完成治疗并等待恢复）；哺乳期需个体评估（B细胞清除影响婴儿免疫） |
| 托珠单抗（Tocilizumab，IL‑6R抑制剂） | 抑制IL‑6受体信号 | 阻断IL‑6介导的炎症与急性相反应，改善关节炎症与系统性症状 | 感染、肝酶升高、高脂血症、血象改变（中性粒细胞/血小板下降） | 妊娠资料有限，通常建议在妊娠前评估停药；哺乳期慎用 |
| JAK抑制剂（托法替尼、巴瑞替尼等） | 小分子口服，抑制JAK‑STAT信号通路（多种细胞因子下游） | 快速抑制多种促炎细胞因子信号，改善炎症与症状 | 感染（带状疱疹风险↑）、血脂升高、血栓风险提示、骨髓抑制 | 妊娠期资料不足，通常建议停药并等待再孕；哺乳期慎用 |
治疗原则
- 分层治疗：非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗疟药（羟氯喹）、常规合成DMARDs（甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、生物制剂（抗TNF、抗IL‑6R、抗IL‑17、抗CD20、CTLA4‑Ig等）、JAK抑制剂。
- 合并症与安全：筛查结核/乙肝/丙肝；疫苗接种；骨质疏松/心血管/感染风险管理；妊娠与生育规划。
类风湿关节炎
病因
- HLA‑DRB1共享表位、吸烟→蛋白瓜氨酸化；黏膜‐关节轴（牙周/肺）。
发病机制
- 滑膜炎→血管翳→软骨/骨破坏；RF与抗CCP（特异性最高）参与。
临床表现
- 对称性小关节（腕、掌指、近端指间）炎、晨僵>1h、压痛肿胀；后期尺偏、天鹅颈、纽扣花；关节外：结节、ILD、血管炎、干燥。
| 部位/类别 | 要点 | 简明说明 |
|---|---|---|
| 关节（典型表现） | 晨僵 | 见于约95%患者，持续常>30分钟，常作为判断疾病活动性的指标之一。 |
| 关节痛与压痛 | 最早出现的症状，常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节。表现为对称性、持续性、时重时轻，伴有压痛。 | |
| 关节肿胀 | 由关节腔积液、滑膜增生及周围软组织水肿致，受累关节可肿胀，多呈对称性。 | |
| 关节畸形（晚期） | 晚期常见“天鹅颈”“纽扣花”等畸形，提示结构破坏。 | |
| 特殊关节受累 | 可累及颈椎、肩、髋、颞下颌关节等，局部可出现相应临床表现（如颈椎不稳）。 | |
| 关节功能障碍 | 因疼痛、滑膜增厚和结构破坏导致活动受限，按程度分I–IV级。 | |
| 关节外表现 | 皮肤、血管、心肺、眼、神经、血液、肾等系统 | 类风湿为全身性疾病，约30%–40%有皮肤类风湿结节（质硬、无压痛、对称分布）；少数患者可见皮肤血管炎、心包炎、肺间质病变（可出现类Caplan综合征）、干燥综合征样眼症、周围神经受累、正细胞性正色素性贫血、血小板暂时增多或减少、少见肾脏累及等。 |
| Felty综合征 | 伴有脾大、慢性中性粒细胞减少、血小板减少与贫血，属类风湿少见并发症。 |
辅助检查
- RF、抗CCP、ESR/CRP；X线边缘性骨侵蚀；超声/核磁评估滑膜炎。
- 主要检查项目
| 检查项目 | 检查结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 类风湿因子(RF) | 75%~80%的RA病人RF阳性 | 针对IgG Fc片段上抗原表位的自身抗体 可分为IgM、IgG、IgA型，常规检测IgM型 |
| 滴度与疾病活动性和严重程度呈比例 | 特异性不高：其他慢性炎症、自身免疫性疾病、1%~5%健康人群也可阳性 | |
| RF阴性不能排除RA诊断 | 必须结合临床表现方能诊断 | |
| 抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA) | 约75%的RA患者可检测到 | 包括：抗CCP抗体、抗MCV抗体、APF抗体、AKA、AFA |
| 特异度93%~98% | 抗CCP抗体的灵敏度和特异度均很高 | |
| 诊断类风湿关节炎最有意义的自身抗体是抗CCP抗体，其次是RF | ||
- 其它检查项目
| 检查项目 | 检查结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 血象 | 轻至中度贫血，白细胞多正常 活动期血小板增高 | 反映疾病严重程度 |
| 血沉(ESR) | 活动期升高 | 反映疾病活动性 |
| C反应蛋白(CRP) | 活动期升高 | 反映疾病活动性 |
| 补体 | 活动期升高 | 反映疾病活动性 |
| 关节X线检查 | 对诊断、关节病变分期、病变监测均很重要 临床应用最多的是双手、腕关节X线片 | |
| Ⅰ期 | 关节周围软组织肿胀阴影，关节附近骨质疏松 | |
| Ⅱ期 | 关节间隙变窄 | |
| Ⅲ期 | 关节面出现虫蚀样改变 | |
| Ⅳ期 | 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 | |
| 记忆口诀：一疏二窄三虫四直 | ||
诊断和鉴别诊断
- 关节分类说明
| 关节类型 | 包括的关节 |
|---|---|
| 小关节 | 掌指关节、近端指间关节、第2~5跖趾关节、腕关节 不包括：第1腕掌关节、第1跖趾关节、远端指间关节 |
| 大关节 | 肩、肘、髋、膝和踝关节 |
| 注：关节受累是指关节肿胀疼痛 CRP为C反应蛋白，ESR为血沉 | |
- 2010 ACR/EULAR评分≥6分：小关节受累时评分高；
| 项目 | 具体标准 | 评分 |
|---|---|---|
| 关节受累情况 | 1个中大关节 | 0分 |
| 2~10个中大关节 | 1分 | |
| 1~3个小关节 | 2分 | |
| 4~10个小关节 | 3分 | |
| 超过10个关节（至少1个小关节） | 5分 | |
| 血清学 | RF和抗CCP抗体均阴性 | 0分 |
| RF或抗CCP抗体低滴度阳性 | 2分 | |
| RF或抗CCP抗体高滴度阳性（正常上限3倍） | 3分 | |
| 滑膜炎持续时间 | <6周 | 0分 |
| ≥6周 | 1分 | |
| 急性期反应物 | CRP和ESR均正常 | 0分 |
| CRP或ESR异常 | 1分 | |
| 诊断标准：总分≥6分可确诊RA，<6分目前不能确诊 | ||
- 与OA、痛风、银屑病关节炎、结核性关节炎鉴别。
治疗
- 目标达标策略：甲氨蝶呤首选（必要时联合csDMARDs）；不达标用生物制剂（抗TNF/IL‑6R/CD20/CTLA4‑Ig）或JAK抑制剂；短期小剂量激素桥接；功能锻炼与并发症管理。
| 治疗方法 | 具体内容 | 特点和注意事项 |
|---|---|---|
| 一般治疗 | 病人教育、休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法等 | 基础治疗措施 |
| 非甾体抗炎药(NSAIDs) | 塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等 | • 具有镇痛抗炎作用 • 缓解关节炎症状的常用药 • 不能控制病情 • 应与DMARDs同服 |
| 改变病情抗风湿药(DMARDs) | 甲氨蝶呤(MTX) | • 首选DMARDs • 抑制细胞内二氢叶酸还原酶 • 通常4~6周起效 • 疗程至少半年 |
| 来氟米特、羟氯喹、氯喹、柳氨磺吡啶、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等 | • 能改善病情和延缓病情进展 • 发挥作用慢，改善症状需1~3个月 • 不具备明显镇痛、抗炎作用 | |
| 作用机制：使嘌呤合成受抑制 | ||
| 生物DMARDs | TNF-α拮抗剂（使用最普遍） IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体等 | • 治疗靶点针对细胞因子和细胞表面分子 • 应与甲氨蝶呤(MTX)联合应用 • 增强疗效、减少不良反应 |
| 糖皮质激素 | 具有强大的抗炎作用 | • 能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症 • 应用原则：小剂量，短疗程 • 与DMARDs联合应用 |
| 外科手术 | 人工关节置换 | 适用于较晚期畸形且失去功能的关节 |
| 滑膜切除手术 | 可使病情得到一定程度的缓解，但术后易复发 | |
系统性红斑狼疮
病因
- 遗传：HLA‑DR2/DR3、补体缺陷（C1q/C2/C4）；I型干扰素相关基因。
- 环境/激素：紫外线、雌激素、感染（EB病毒）、吸烟。
- 药物诱导：普鲁卡因胺、肼屈嗪、异烟肼、米诺环素等（以抗组蛋白抗体阳性最常见）。
发病机制
- 自身抗体与免疫复合物沉积→补体激活、组织损伤；Ⅰ型干扰素通路持续激活；NETs清除障碍。
| 发病机制 | 具体内容 |
|---|---|
| 发病原理 | 外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化 |
| 易感者因免疫耐受减弱，B细胞通过交叉反应与模拟自身组织组成成分的外来抗原相结合，并将抗原呈递给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤 | |
| 致病性免疫复合物 | 自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物（IC）沉积于组织造成组织损伤 |
| T细胞和NK细胞功能失调 | SLE病人的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细胞的作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体 |
- 自身抗体
| 自身抗体 | 发病机制 / 关键表现 |
|---|---|
| 抗‑DNA 抗体 | 与肾组织直接结合并形成免疫复合物，导致肾小球损伤，表现为狼疮性肾炎（蛋白尿、血尿、肾功能受损）。 |
| 抗红细胞抗体 | 介导溶血性破坏，导致红细胞溶解与贫血，临床出现溶血性贫血（黄疸、网织红细胞增多）。 |
| 抗磷脂抗体 | 引起抗磷脂综合征：诱发动静脉血栓、血小板减少及反复习惯性流产（易导致血栓形成和胎盘功能障碍）。 |
| 抗血小板抗体 | 导致血小板被破坏并减少，临床可见出血倾向（瘀斑、黏膜出血、血小板计数下降）。 |
| 抗核糖体抗体 | 与神经精神型狼疮(NP‑SLE)相关，可能参与中枢或周围神经系统损害，表现多样（认知、精神或运动障碍）。 |
| 抗‑SSA 抗体 | 可经胎盘进入胎儿，损及胎儿心脏传导系统，导致新生儿心脏传导阻滞（先天性心脏传导阻滞）或其他新生儿自身免疫性表现。 |
| 共同致病机制（简要） | 1) B细胞异常活化产生以IgG为主的自身抗体；2) 自身抗原—抗体形成免疫复合物（IC）并沉积于组织造成损伤；3) T细胞与NK细胞功能失调（CD8+ T 与 NK 功能减弱，不能有效抑制异常活化的CD4+ T 和B细胞），促使自身抗体持续产生与组织损害。 |
临床表现
- 皮肤黏膜：蝶形红斑、盘状红斑、光敏、口腔溃疡、非瘢痕性脱发。
- 关节：炎性关节痛/关节炎（不致破坏）。
- 浆膜炎：胸/心包炎。
- 肾：蛋白尿、血尿，狼疮肾炎是预后最关键。
- 神经精神：癫痫、精神症状、脑血管事件。
- 血液：贫血、白细胞/血小板减少。
- 合并：抗磷脂综合征相关血栓/流产。
| 症状 | 发生率 | 临床特点 |
|---|---|---|
| 发热 | 90% | 可出现各种热型的发热，尤以低、中热常见 |
| 皮肤损害 | 80% | 蝶形红斑、盘状红斑为特征性表现；光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象、网状青斑等 |
| 浆膜炎 | 50% | 急性期可多发性浆膜炎，如双侧胸腔积液、心包积液 |
| 关节损害 | 95% | 多发于指、腕、膝关节，常为对称性多关节肿痛，少见红肿。10%因关节周围肌腱受损出现Jaccoud关节病，特点为可复的非侵蚀性关节半脱位并可维持正常关节功能；X片常见多关节骨破坏 |
| 肾脏病变 | 70% | 28%~70% SLE患者可出现肾脏受累，25.8%以肾脏受累为首发症状。主要表现蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭 |
| 心血管表现 | 不定 | 心包炎、浆膜心内膜炎（Libman–Sacks心内膜炎）、心肌损害、冠状动脉受累 |
| 肺部表现 | 35% | 约35%可有胸腔积液，少数为肺炎、间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压 |
| 神经系统 | 25% | 可出现神经精神症状，称狼疮脑病 |
| 消化系统 | 30% | 食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，部分病人为首发症状 |
| 血液系统 | — | 活动性SLE可见血细胞减少（溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少）；约10% Coombs试验阳性；部分患者有淋巴结肿大、脾大 |
| APS（抗磷脂综合征） | — | 动脉或静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少，为抗磷脂抗体相关综合征（APS） |
| SS（干燥综合征） | 30% | 约30% SLE患者合并继发性干燥综合征，表现为泪腺、唾液腺功能不全 |
辅助检查
- ANA（高敏感）；抗双链DNA（与疾病活动尤其肾炎相关）；抗Sm（特异性最高）；抗核糖体P、抗Ro/SSA、抗La/SSB、抗磷脂抗体；补体C3/C4↓；尿沉渣异常；肾活检分型。
| 抗体 | 敏感性 / 特异性 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 抗核抗体 (ANA) | ≈100% / 65% | 筛查首选，见于几乎所有SLE患者；阴性时几乎排除SLE。临床上用于初筛与随访。 |
| 抗 dsDNA 抗体 | 70% / 95% | 诊断价值高，与病情活动性相关，尤其提示肾脏受累（狼疮性肾炎）及病情加重。 |
| 抗 Sm 抗体 | 25% / 99% | 高度特异性，为SLE的特征性（确证）抗体，但敏感性低。 |
| 抗 RNP 抗体 | ≈40% / 低 | 与混合结缔组织病谱系相关；可见于SLE并与肺动脉高压等并发症相关。 |
| 抗 SSA (Ro) 抗体 | ≈30% / 低 | 与皮肤表现和光敏感/皮疹（亚急性皮肤狼疮）相关；孕期可通过胎盘导致新生儿狼疮性心脏传导阻滞（需评估胎儿心脏）。 |
| 抗 SSB (La) 抗体 | ≈10% / 低 | 多与< strong>干燥综合征样表现（唾液/泪腺受累）和伴随SS-A阳性出现；临床相关性相对有限。 |
| 抗核糖体 P 抗体 (anti‑P / rRNP) | ≈15% / 相对较高 | 阳性提示病情处于活动期，与神经精神系统受累（NPSLE）及其他重要内脏损害相关，应警惕中枢受累表现。 |
| 抗磷脂抗体 (aPL：抗心磷脂、β2‑GPI、狼疮抗凝物) | ≈50% / — | 与血栓形成、反复流产和血小板减少密切相关；提示抗磷脂综合征风险，必要时行血栓预防与妊娠管理。 |
诊断和鉴别诊断
- 2019 ACR/EULAR分类：ANA≥1:80为入门，积分≥10分。
- 鉴别：药物性狼疮（抗组蛋白+、肾/中枢少、停药改善）、系统性硬化症、皮肌炎、感染等。
治疗
- 所有患者：羟氯喹（首选基础药）+防晒+心血管风险控制。
- 轻中度（皮肤/关节）：羟氯喹±低中剂量激素±甲氨蝶呤/硫唑嘌呤。
- 重度内脏受累/肾炎诱导：环磷酰胺或吗替麦考酚酯；维持：硫唑嘌呤/吗替。
- 难治/复发：利妥昔单抗、贝利尤单抗等。
- 妊娠：可用羟氯喹、硫唑嘌呤；禁甲氨蝶呤/吗替麦考酚酯；合并APS：低分子肝素+小剂量阿司匹林。
| 项目 | 要点 | 简明说明/处理 |
|---|---|---|
| 疾病概述 | 系统性、弛缓—加重型自身免疫性疾病 | 可经合理治疗达到长期缓解。常累及皮肤、关节、肾、心肺、中枢神经及血液系统；临床呈多系统受累与反复发作。 |
| 一般处理 | 生活与预防 | 避免诱发因素：避孕药、某些药物（诱发性狼疮）；避免强阳光/紫外线；缓解期可接种灭活疫苗，尽量避免活疫苗。 |
| 对症治疗 | 缓解症状与合并症管理 | 发热、关节痛可用非甾体抗炎药；对高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松并行相应治疗；神经精神症状视情给予降颅压、抗癫痫、抗抑郁等对症治疗。 |
| 糖皮质激素 | 首选药物 | 口服泼尼松用于维持及轻中度病情。发生狼疮危象或重症时行大剂量激素冲击（脉冲）并结合其他免疫抑制治疗。 |
| 羟氯喹（HCQ） | 基础治疗 | 除禁忌外，所有SLE患者宜长期应用羟氯喹以降低活动度、减少复发与器官受累（注意眼底随访）。 |
| 免疫抑制剂 | 与激素联合以诱导缓解/维持 | 多数活动期患者需激素+免疫抑制剂。重要脏器受累首选环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）诱导缓解；狼疮性肾炎用激素+CTX/MMF可显著减少终末期肾衰竭风险。 |
| 生物制剂 | 靶向治疗选项 | 常用包括贝利木单抗（belimumab）、利妥昔单抗（rituximab）等，用于对传统治疗反应不佳或特定适应证患者。 |
| 合并抗磷脂综合征（APS） | 抗凝/抗血栓治疗 | 有APS或反复动/静脉血栓者长期应用抗凝（如华法林）；存在血栓风险但未形成血栓者可用低剂量阿司匹林预防。 |
抗磷脂综合征(APS)
病因
- 原发或继发于SLE；自身抗体致凝血亢进与胎盘功能障碍。
发病机制
- 抗磷脂抗体与凝血/内皮相互作用→血栓形成；补体介导胎盘损害。
临床表现
- 动静脉血栓、复发流产、血小板减少、网状青斑、瓣膜病；灾难性APS为多器官微血栓。
| 系统/器官 | 主要表现 | 临床要点 / 处理要点 |
|---|---|---|
| 血栓事件 | 静脉栓塞（以下肢深静脉最常见） | 静脉栓塞在APS中更为常见，表现为深静脉血栓形成或肺栓塞。确诊后长期抗凝治疗为基石，急性期按常规处理（肝素→华法林或按指征选择DOAC），并评估反复血栓或复发风险及出血风险。 |
| 心血管 | 心脏瓣膜病变（Libman–Sacks样心内膜炎） | 超声可见瓣膜增厚或赘生物，可能合并栓塞或瓣膜功能不全。存在心脏栓塞史者考虑长期抗凝；对重度瓣膜病变评估外科指征并注意抗体相关炎性/免疫机制。 |
| 血液系统 | 血小板减少；可见溶血性贫血 | 血小板减少多为轻—中度，少数伴出血倾向。合并溶血性贫血时查明确血溶征象（网织红细胞↑、间接胆红素↑、乳酸脱氢酶↑、Coombs试验）。治疗根据出血/血栓风险，必要时用糖皮质激素或免疫抑制剂，血栓史仍需抗凝。 |
| 生殖/妊娠 | 病理妊娠：反复早期流产、死胎、早产或胎盘功能不良 | APS为可致复发性流产和胎盘功能不全的重要可治原因。妊娠期常用低剂量阿司匹林加肝素（低分子肝素或普通肝素）以改善妊娠结局；妊娠管理需风湿/血液/产科协作，密切监测母胎并发症。 |
辅助检查
- 狼疮抗凝物、抗心磷脂IgG/IgM、抗β2GPI IgG/IgM阳性且间隔≥12周重复仍阳；aPTT延长但易栓。
诊断和鉴别诊断
- Sydney修订标准（临床+实验室）；与癌相关血栓、血栓性微血管病鉴别。
治疗
长期充分抗凝是治疗血栓性 APS的关键
- 一线：华法林（INR 2–3）长期抗凝；动脉或复发者INR更高±阿司匹林。
- 妊娠：小剂量阿司匹林+低分子肝素；DOAC在三阳性/动脉事件不推荐。
- 灾难性APS：肝素+激素±血浆置换/静丙。
脊柱关节炎
病因
- HLA‑B27、肠道菌群与屏障异常。
发病机制
- 附着点炎为核心，骨质反应与新骨形成→“竹节样”脊柱。
临床表现
- 炎性腰背痛（夜间痛、活动缓解）、骶髂关节炎、胸廓活动受限、足跟痛；前葡萄膜炎（最常见关节外）。
辅助检查
- HLA‑B27、ESR/CRP；骶髂X线/MRI（骨髓水肿）；脊柱影像学改变。
诊断和鉴别诊断
- ASAS/修订纽约标准；与机械性腰痛、结核性脊柱炎、退变性病变鉴别。
治疗
- NSAIDs+功能锻炼（首选）；难治→抗TNF或抗IL‑17；避免长期口服激素；周围关节炎可加柳氮磺吡啶。
强直性脊柱炎
病因
- 遗传因素
- HLA-B27是最重要的遗传易感基因，患者阳性率可达70%–90%；中国人群常见亚型为B2704、B2705。HLA-B27携带者一等亲患病风险显著升高。
- 其他相关基因：抗原肽加工相关酶ERAP1、白细胞介素-23受体IL-23R、IL-12B等与易感和疾病表型相关。
- 要点：最重要的遗传因素：HLA-B27；家族聚集明显。
- 感染与肠道菌群
- 肠道菌群失衡、克雷伯菌等与HLA-B27的“分子模拟”可能诱发异常免疫反应；部分患者有肠炎或泌尿生殖道感染先行。
- 免疫与环境因素
- 吸烟与疾病活动度、影像学进展（新骨形成）增加相关。
- 激素、机械牵拉、微损伤可在附着点诱发免疫反应。
发病机制
- HLA-B27相关机制
- 分子错误折叠诱发内质网应激与促炎通路激活；同源二聚体与自然杀伤细胞受体相互作用增强炎症。
- IL-23/IL-17通路驱动
- 先天免疫细胞（树突细胞、髓源细胞）产生IL-23，诱导Th17/γδT等产生IL-17、IL-22，促炎并促进骨反应。
- 附着点炎—新骨形成—骨融合
- 炎症首先累及肌腱、韧带与骨的附着点（骶髂、脊柱、跟腱等），反复修复导致软骨下骨成骨，形成边缘性骨赘（韧带骨赘、桥），最终椎体骨桥连接与强直。
- 骨代谢失衡
- Wnt通路调控异常（如Dkk-1、硬化蛋白）使吸收与成骨失衡，出现骨质疏松与新骨形成并存。
- 要点：附着点炎是核心病理环节；IL-23/IL-17通路驱动；炎症后修复性成骨导致骨桥与强直。
临床表现
- 一般特征
- 起病多见于青少年或青年期，男性多于女性（约2–3:1）；病程慢性进展。
- 要点：好发人群：青壮年男性。
- 轴向受累（脊柱/骶髂）
- 炎性腰背痛：隐匿起病，持续>3个月，活动后改善，休息不缓解，夜间痛并晨僵（>30分钟），对非甾体抗炎药反应好。
- 逐渐出现腰椎前屈、后伸、侧屈受限，胸廓扩张度下降，颈胸腰后凸畸形；枕墙距增加。
- 体征：骶髂压痛、FABER（四字试验）、Gaenslen试验阳性，Schober试验活动度减低。
- 要点：最早、最常受累的关节：骶髂关节；最典型症状：炎性腰背痛+晨僵。
- 外周关节受累
- 以下肢少关节（髋、膝、踝）为主，偶累及肩；髋关节受累与致残密切相关。
- 要点：最常受累的大关节：髋关节（预后不良标志）。
- 附着点炎
- 常见部位：跟腱、足底筋膜、髌腱、胫骨结节、肱骨外上髁等，表现为局部痛与压痛。
- 眼部与其他系统
- 眼：急性前葡萄膜炎最常见（复发性单眼疼痛、畏光流泪、视物模糊）。
- 心血管：主动脉根部炎/主动脉瓣关闭不全、房室传导阻滞。
- 呼吸：上肺叶纤维化、限制性通气功能障碍，胸廓扩张差。
- 肾：IgA肾病、AA淀粉样变；长期NSAIDs可致肾损害。
- 神经：马尾综合征（少见）。
- 皮肠：合并银屑病、炎症性肠病者见于部分患者。
- 并发症与风险
- 骨质疏松、病理性骨折（僵硬“竹节样”脊柱轻微外伤亦可颈椎骨折），应高度警惕。
| 类别 | 要点 | 检查/提示 |
|---|---|---|
| 概述 | 好发人群：起病缓慢、隐匿，常见于20–30岁；男女约1:1，男性病情较重。常见病为脊柱——骶髂为主的慢性炎性疾病（如强直性脊柱炎）。 | 起病年龄与性别分布有助于鉴别机械性背痛与炎性背痛。 |
| 关节表现—中轴 | 炎性下腰背痛：常为首发症状，可见夜间痛醒、晨间腰背僵硬；症状在静止/休息时加重、活动后缓解，对NSAIDs反应好。病变自下而上沿脊柱进展，可导致脊柱强直、腰椎前凸消失、驼背、颈椎活动受限与扩胸受限。 | 影像：骶髂关节炎、脊柱骨桥形成与竹状脊柱（晚期）。功能评估关注胸廓扩张度与颈/腰脊活动度。 |
| 关节表现—外周 | 多为下肢大关节（髋、膝、踝）为主的非对称性寡关节炎，偶累及肩。反复发作与缓解，关节破坏相对少见。 | 临床随访关注髋关节功能，必要时行关节影像评估以判断破坏程度。 |
| 关节外表现 | 可合并急性前葡萄膜炎（急性单侧眼痛/畏光）、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、肺纤维化、IgA肾病等系统性表现。 | 出现眼痛、视力改变或心肺/肾相关症状需专科评估（眼科、心内、呼吸或肾内）。 |
| 体征与特殊试验 | 骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转受限；胸廓活动度减低。 | 枕墙距增大（>0）；Schober 试验阳性（增幅<4 cm）；Patrick（“4”字）试验阳性提示骶髂关节病变。 |
辅助检查
- 实验室
- 炎症指标：ESR、CRP升高与活动度相关。
- 免疫学：类风湿因子、抗CCP抗体通常阴性；HLA-B27阳性率高（但阴性不能排除）。
- 影像学
- 骶髂关节X线（分级0–4级）：关节间隙模糊→软骨下硬化、边缘侵蚀→关节间隙变窄、部分或完全强直。
- 脊柱X线：椎体角状骨赘逐渐桥接、椎体方形化、韧带骨化，“竹节样脊柱”特征性。
- MRI <STIR或脂肪抑制T2；最有价值的早期影像学检查>：骶髂关节与椎体终板软骨下骨髓水肿、附着点炎，是。
- CT：显示硬化、侵蚀与小骨桥更清晰，评估骨折或复杂畸形有价值。
- 功能评估
- 胸廓扩张度（通常第4肋间测量），Schober试验、枕墙距。
- 病情活动度指数：BASDAI（≥4提示活动性高）、ASDAS-CRP；功能指数BASFI。
- 心肺评估
- 心电图（传导阻滞）、超声心动图（主动脉瓣反流）、肺功能（限制性通气）。
诊断和鉴别诊断
- 1984年改良纽约标准（用于临床诊断）
- 临床标准（满足其一即可）：
- 腰背痛≥3个月，活动后改善、休息不缓解；
- 腰椎前屈、后伸及侧屈活动受限；
- 胸廓扩张度低于同龄同性别正常值。
- 影像学标准：骶髂关节炎（双侧≥2级，或单侧≥3–4级）。
- 诊断：影像学标准 + 任一临床标准即可确诊。
- 临床标准（满足其一即可）：
- 轴性脊柱关节炎分类要点（知晓）
- 早期可为非影像学轴性脊柱关节炎；MRI和HLA-B27有助早期分类与管理。
- 鉴别诊断（见下表）
| 疾病 | 特征性表现 | 检查/要点 |
|---|---|---|
| 机械性腰痛/退变 | 活动或负重后加重，休息后缓解，晨僵短暂 | X线退变（椎间隙变窄、骨赘不规则），无骶髂关节炎；炎症指标正常，HLA-B27阴性 |
| 脊柱结核 | 全身中毒征、夜间盗汗、体重下降；局限性疼痛 | 影像示椎体破坏、椎间隙明显变窄，旁突脓肿/冷脓肿；结核试验/核酸阳性；骶髂多为单侧破坏 |
| 银屑病关节炎（轴性） | 皮损/甲病史，指（趾）炎“香肠样” | 影像可见非边缘性骨赘、“杯口样”改变；HLA-B27可阳性或阴性；骶髂关节炎常不对称 |
| 反应性关节炎 | 泌尿/肠道感染后1–4周发病，下肢少关节 | 结膜炎、尿道炎“三联征”；HLA-B27常阳性；骶髂关节炎可见但多不对称 |
| 弥漫性特发性骨肥厚（DISH） | 老年男性多见，代谢综合征相关 | 前纵韧带连续性骨化桥接≥4个椎体；骶髂关节多不受累，椎间隙常保留 |
| 化脓性骶髂关节炎 | 急性发热、单侧骶髂剧痛，负重困难 | 血培养阳性；MRI可见脓肿/明显骨髓水肿，及时抗感染与引流 |
| 类风湿关节炎 | 对称性小关节炎、晨僵明显 | 类风湿因子/抗CCP阳性；轴性受累少见；X线以周围小关节侵蚀为主 |
治疗
- 综合管理与生活方式
- 规律功能锻炼与姿势训练（伸展、游泳、胸廓扩张练习）；避免长期卧床与吸烟；教育与康复贯穿始终。
- 药物治疗（阶梯）
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选一线药物，充分足量、规律评估反应（如布洛芬、塞来昔布、吲哚美辛等）。部分患者对NSAIDs反应显著，有诊断提示意义。
- 生物制剂
- 肿瘤坏死因子-α抑制剂为生物制剂首选：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗等，适用于轴性受累且NSAIDs无效或不耐受者。
- 白细胞介素-17抑制剂：司库奇尤单抗、依奇珠单抗，对轴性活动性患者亦有效，特别是在抗TNF无效或不耐受时。
- 小分子靶向药：部分患者可考虑Janus激酶抑制剂（如托法替布、乌帕替尼等，依循最新指南与适应证）。
- 使用前筛查潜伏结核与乙肝，治疗中注意感染风险与疫苗接种策略（避免活疫苗）。
- 改善病情抗风湿药（传统DMARDs）
- 对轴性病变疗效有限；外周关节炎时可考虑柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。
- 糖皮质激素
- 关节腔或附着点局部注射可短期缓解；全身长期使用不推荐，仅短期小剂量过渡性应用。
- 对症支持
- 眼部急性前葡萄膜炎：局部糖皮质激素与睫状肌麻痹剂，必要时眼科联合系统治疗。
- 骨质疏松：补充钙/维生素D，必要时抗骨质疏松治疗。
- 物理治疗与康复
- 牵伸、体态矫正、呼吸训练、核心稳定训练；个体化家庭训练计划，监测BASDAI/ASDAS与胸廓扩张度。
- 手术治疗
- 髋关节严重破坏：全髋关节置换术可显著改善功能。
- 严重驼背畸形：矫形截骨术（严格选择指征与围手术期管理）。
- 脊柱骨折/不稳：早期识别并手术固定，避免神经损伤。
- 随访与监测
- 定期评估症状、体征、炎症指标、功能量表与影像进展；评估心血管、眼、肾并发症。
骨关节炎
病因
- 年龄、肥胖、力线异常、关节畸形/损伤、遗传。
发病机制
- 软骨退变+亚软骨骨重塑+轻度滑膜炎→疼痛与功能障碍。
临床表现
- 负重关节痛（活动加重、休息缓解）、晨僵<30min、摩擦感、Heberden/Bouchard结节、畸形。
| 类别 | 要点 | 简明说明 |
|---|---|---|
| 症状 | 疼痛 | 以关节痛为主，常在活动后加重，休息缓解，可为间歇性或持续性。 |
| 晨僵 | 晨僵一般较短，通常不超过30分钟，与类风湿性关节炎等区别。 | |
| 体征 | 关节肿胀与畸形 | 可因局部骨性肥厚（骨赘）或渗出性滑膜炎出现肿胀、进行性畸形。 |
| 压痛/被动痛 | 受累关节局部常有压痛；有时静触无压痛，但被动活动诱发疼痛。 | |
| 关节摩擦感 | 关节活动时触诊可感粗糙摩擦音/感，以膝关节常见。 | |
| 活动受限 | 由骨赘、软骨丧失、周围肌痉挛或关节破坏导致，影响功能。 | |
| 好发部位 | 手 | 多见中老年女性，最常累及远端指间关节（DIP），亦可见近端指间关节（PIP）与第一腕掌关节。特征性表现：位于DIP者称Heberden结节，位于PIP者称Bouchard结节；拇指腕掌关节病变可致“方形手”。 |
| 膝 | 早期以疼痛和僵硬为主，常在上下楼或负重时加重，单侧或两侧可交替发生。 | |
| 髋 | 多见老年男性，表现为隐匿起病的髋部疼痛，可放射至大腿或膝部，活动受限明显。 | |
| 足 | 以第一跖趾关节最常见，可见骨性肥大及外翻，影响行走。 | |
| 特殊类型 | 侵蚀性骨关节炎 | 主要累及指间关节，伴疼痛与压痛，X线可见明显骨侵蚀，为侵蚀性亚型。 |
| 弥漫性特发性骨肥厚（DISH样改变） | 多见老年人，主要侵犯脊柱，与HLA-B27无关，表现为韧带骨化或骨赘形成导致僵硬与疼痛。 | |
| 快速进展性骨关节炎 | 多见于髋关节，疼痛剧烈，短期内（6个月内）关节间隙减少≥2mm可提示快速进展。 |
辅助检查
- X线“三联征”：关节间隙变窄+骨赘+亚软骨硬化/囊变；炎性指标多正常。
诊断和鉴别诊断
- 临床+影像学；与RA、痛风、化脓性关节炎鉴别。
治疗
- 非药物为基础（减重、肌力训练、理疗、支具/手杖）；外用NSAIDs优先，口服NSAIDs酌情；注射治疗证据有限；严重者关节置换。
高尿酸血症和痛风
病因
- 尿酸排泄减少最常见（肾功能不全、利尿剂、酒精/果糖）；少数为合成增多（高嘌呤饮食、酶缺陷）。
发病机制
- 单钠尿酸盐结晶沉积→NLRP3炎症小体→IL‑1β介导急性炎症；慢性期痛风石与骨侵蚀。
临床表现
- 急性：第一跖趾关节最常见，夜间骤发剧痛、红肿热痛。
- 慢性：痛风石、关节破坏、肾结石、尿酸肾病。
辅助检查
- 关节液：负性双折光针状结晶（金标准）；血尿酸（发作期可正常）；超声“双轨征”、DECT。
诊断和鉴别诊断
- 临床+结晶学；与化脓性关节炎、假性痛风、RA、OA鉴别。
治疗
- 急性期：NSAIDs/秋水仙碱/糖皮质激素；已在用降尿酸者应继续；一般不在急性期新启，若需启动应有充分抗炎覆盖。
- 缓解期降尿酸：别嘌醇/非布司他（首选）；促排（苯溴马隆）需评估结石风险；目标尿酸<360 μmol/L（有痛风石<300）。
- 预防复发：小剂量秋水仙碱/NSAIDs至少3–6月；HLA‑B*58:01筛查（别嘌醇严重皮疹风险）。
- 生活方式：限酒/果糖、减重、低嘌呤饮食、管理代谢综合征。
干燥综合征
病因
- 自身免疫介导的外分泌腺破坏，HLA‑DR3等；可原发或继发于RA、SLE等。
发病机制
- 腺体淋巴滤泡样浸润，B细胞活化，抗SSA/SSB产生。
临床表现
- 口干/眼干、腮腺肿大、龋齿、阴道干燥；肾小管性酸中毒、ILD、周围神经病；淋巴瘤风险↑。
辅助检查
- Schirmer试验↓、泪膜破裂时短、唇腺活检灶性淋巴细胞浸润；抗SSA/SSB、RF、IgG↑、补体↓；唾液腺显像异常。
诊断和鉴别诊断
- 2016 ACR/EULAR标准；与药物性口眼干、IgG4相关病、病毒感染鉴别。
治疗
- 对症：人工泪液/唾液替代、匹罗卡品/贝沙可灵；系统表现：羟氯喹±免疫抑制剂；牙科护理与骨骼/肾并发症管理。
超纲
风湿性关节炎
病因
- A组β溶血性链球菌咽炎后2–3周，分子模拟引起的自身免疫反应。
发病机制
- 交叉反应性免疫攻击关节、心脏、皮肤、基底节等。
临床表现
- 游走性大关节炎（膝、踝、肘、肩），红肿热痛；心炎（预后决定因素）、环形红斑、皮下结节、舞蹈症。
辅助检查
- 咽拭子/培养或快速抗原；ASO↑/抗DNase B↑、ESR/CRP↑；心脏超声。
诊断和鉴别诊断
- 修订Jones标准（必要时证实先前链球菌感染）；与化脓性关节炎、反应性关节炎鉴别。
治疗
- 根除链球菌：青霉素；关节炎：阿司匹林/NSAIDs；中重度心炎：激素。
- 二级预防：苄星青霉素肌注（常每3–4周，至少5年或至21岁，心瓣膜病更久）。
- 远期：最常见瓣膜病变为二尖瓣狭窄。
系统性硬化症
属于系统性血管性炎
病因
- 遗传易感+环境触发（硅尘、有机溶剂等）→血管内皮损伤、成纤维细胞活化。
发病机制
- 血管病变（内皮素‑1↑）、免疫激活、TGF‑β主导的纤维化三联病理。
临床表现
- 雷诺现象（最常见首发）；皮肤硬化/变紧，指端溃疡、毛细血管扩张、皮下钙化。
- 消化道：食管蠕动减弱→返流。
- 肺：间质性肺病（弥漫型常见）、肺动脉高压（局限型风险高）。
- 肾：肾危象（恶性高血压、肌酐升高、微血管溶血）。
| 系统 | 主要表现 | 要点/临床意义 |
|---|---|---|
| 皮肤 | 皮肤硬化（由远端向近端，可累及面部）、指（趾）肿胀、皮色素/脱失、毛细血管变异、萎缩 | 皮肤硬化为疾病特征：早期浮肿期→随后发生皮肤致密、固定、活动受限。面部硬化致面容改变，口开度减少影响吞咽与口腔检查；皮肤评分（mRSS）用于病情与预后评估。 |
| 血管/末梢循环 | Raynaud现象（对冷或应激呈三相颜色改变）、指端溃疡/坏疽、毛细血管床异常 | Raynaud常为首发症状，反复发作可导致数字溃疡或感染，提示小血管损伤；NVC（毛细血管镜）常见特征性改变，有助诊断与分型。 |
| 肌肉/骨骼 | 肌肉无力/肌痛、关节痛/关节挛缩、肌炎（少数）、腱鞘摩擦感 | 运动受限多因皮肤牵拉与关节攣缩；血肌酶（CK）可升高提示肌炎并发，需与多肌炎鉴别。 |
| 消化道 | 食管受累（下段蠕动减弱、括约肌松弛，导致反流、吞咽困难）、胃静止、细菌过度生长、小肠吸收不良、结肠传出延迟、肛门括约肌受累导致失禁 | 食管反流与并发食管狭窄、肺吸入性并发症相关；营养不良和体重下降常见，必要时行营养支持与促动力治疗。 |
| 肺 | 间质性肺疾病（ILD）（进行性、干性咳嗽、进行性呼吸困难）、肺动脉高压（PAH）（劳力性呼吸困难、乏力、晕厥） | 肺病是主要致死原因之一。高分辨CT和肺功能（下降的DLCO）用于早期发现；PAH需做心脏超声与右心导管确诊并尽早治疗。 |
| 心脏 | 心肌纤维化→心力衰竭、心律失常、心包积液、冠状小血管病变 | 临床表现可隐匿或非特异，心电图、超声与必要时心肌MRI用于评估；心律失常与心肌病增加死亡风险。 |
| 肾脏 | 硬化性肾危象（scleroderma renal crisis）：急性肾功能衰竭、顽固性高血压、微血管溶血性贫血 | 危重并发症，需立即识别与处理：典型表现为快速升高血压伴肌酐上升，首选ACE抑制剂（如卡托普利）；早期干预可显著改善预后。 |
| 血液/免疫 | 贫血、炎症标志非特异性升高、抗核抗体阳性（常见抗-Scl-70/抗-topo I、抗-centromere） | 自身抗体有助分型与预后：抗-topo I与ILD相关，抗-centromere与限局型及PAH相关。 |
| 神经系统 | 周围神经病变（感觉或运动）、压迫性神经病（腕管综合征）、罕见的中枢受累 | 神经症状多为并发或继发损伤，应与营养不良、药物毒性鉴别，必要时行神经电生理检查。 |
| 泌尿/生殖 | 性功能减退（女性干涩、男性勃起功能障碍）、妊娠并发症风险增加（胎盘功能受损） | 妊娠需高危管理；生殖系统症状常与血管及纤维化改变有关。 |
| 其他/全身 | 疲劳、发热、体重下降、睡眠障碍、抑郁/焦虑 | 非特异性症状影响生活质量，应并行支持治疗与多学科管理。 |
辅助检查
- ANA阳；抗Scl‑70、抗着丝点、抗RNA聚合酶Ⅲ；肺功能弥散量下降、HRCT；甲襞微循环改变。
诊断和鉴别诊断
- 根据皮肤硬化分布+抗体+器官受累；与重叠综合征、皮肌炎、甲状腺病鉴别。
治疗
- 血管：雷诺首选二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时前列环素、PDE5抑制剂、内皮素受体拮抗剂。
- 肺间质病：环磷酰胺/吗替麦考酚酯；抗纤维化（尼达尼布）。
- 肾危象首选ACEI（卡托普利），避免大剂量激素。
- 消化道：PPI、促动力；皮肤护理与康复。
血管炎
病因
- 自身免疫介导；感染/药物触发（如乙肝相关结节性多动脉炎）。
发病机制
- 以血管壁炎症为核心，大/中/小血管受累导致缺血坏死与脏器功能障碍；ANCA相关以中性粒细胞活化为主，免疫复合物型以沉积为主。
临床表现
- 全身炎症：发热、乏力、体重下降、ESR显著升高。
- 器官：皮肤紫癜、肾小球肾炎、肺泡出血/咯血、周围神经病、多发单神经炎、眼部缺血。
- 特征性：巨细胞动脉炎（老年人颞部疼痛+颌跛+失明风险，常合并风湿性多肌痛）；高安动脉炎（年轻女性“无脉症”）。
辅助检查
- ANCA谱（PR3/MPO）、尿沉渣、肾功能、胸部影像；受累组织活检。
诊断和鉴别诊断
- 依分型标准（如ACR/Chapel Hill命名）；与感染性心内膜炎/结缔组织病鉴别。
治疗
- 诱导：激素+环磷酰胺/利妥昔单抗（AAV）；严重肾肺综合征可加血浆置换。
- 维持：硫唑嘌呤/甲氨蝶呤/吗替麦考酚酯。
- 特定：巨细胞动脉炎尽快大剂量激素避免失明；乙肝相关PAN加抗病毒。
多发性肌炎/皮肌炎
病因
- 自身免疫肌炎；部分与肿瘤/药物/感染相关。
发病机制
- 多发性肌炎：CD8+T细胞介导肌纤维损伤；皮肌炎：毛细血管补体介导病变、皮肤改变。
临床表现
- 近端肌无力（上楼、梳头困难）、肌痛；DM特有：Gottron丘疹、眼睑紫红、V字/披肩征。
- 合并：间质性肺病、心肌炎、关节痛；成人DM与恶性肿瘤关联（需筛查）。
辅助检查
- CK/LDH/AST/ALT↑、肌电图肌源性改变、肌活检；自身抗体：抗Jo‑1、Mi‑2、TIF1‑γ、MDA5等；肺部HRCT。
诊断和鉴别诊断
- Bohan‑Peter标准/ENMC标准；与甲状腺肌病、他汀相关肌病、肌营养不良鉴别。
治疗
- 糖皮质激素首选；联合甲氨蝶呤/硫唑嘌呤/环孢素/吗替；难治用静丙/利妥昔单抗；合并ILD尽早联合免疫抑制。