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胸科、甲乳科疾病

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速记

考点速记清单

模块/疾病高频考点速记要点/口诀
甲状腺应用解剖外侧喉上神经保护上极血管结扎靠腺体侧，避免高位结扎致声调下降，“高音唱不上去”。
甲状腺应用解剖喉返神经易损点入喉点在环杓关节旁；Berry韧带处锐性分离，沿气管食管沟追踪神经。
甲状腺应用解剖甲状旁腺与血供多位于甲状腺后缘；主要供血来自下甲状腺动脉末支；必要时自体移植预防低钙。
甲状腺应用解剖术中出血来源峡部/下极下甲状腺静脉丛撕裂最常见；逐支结扎，术野清晰。
单纯性甲状腺肿最常见病因碘缺乏；TSH代偿升高→滤泡增生；放碘摄取弥漫增高。
单纯性甲状腺肿治疗首选补碘（碘盐/碘化钾）；压迫/胸骨后/美容或疑恶变→手术。
甲亢外科术前准备三件套抗甲药+β阻滞+卢戈碘（术前10–14天）；目标达甲功近正常。
甲亢外科术式与并发症近全/全切降复发；颈前血肿立即开口减压；低钙见Trousseau/Chvostek征。
亚急性甲状腺炎诊断三联颈前疼痛+ESR高+放碘摄取显著降低；抗体多阴性。
亚急性甲状腺炎治疗要点NSAIDs或糖皮质激素；不需抗甲状腺药；低功能期短期左甲状腺素。
桥本甲状腺炎抗体与超声抗TPO/抗TG高滴度；超声弥漫低回声、“橡皮样”肿大，易转甲减。
桥本甲状腺炎警示并发症腺体快速增大警惕甲状腺淋巴瘤；治疗以左甲状腺素替代为主。
甲状腺癌类型与转移乳头状（最常见、淋巴转移）；滤泡（血行骨/肺）；髓样（降钙素↑、RET）；未分化（进展快）。
甲状腺癌手术与术后低危≤1cm单灶可“腺叶+峡部”；中高危/多灶/放射史/髓样→全切±中央区清扫；分化型131I+TSH抑制。
甲旁腺亢进最常见病因原发性以单发腺瘤最多；实验室：Ca↑、P↓、PTH↑（原发）。定位首选MIBI。
甲旁腺亢进治疗与鉴别腺瘤切除；弥漫增生行3.5腺切除；鉴别FHH（尿钙低）。高钙危象先补液+袢利尿+双膦酸盐。
急性乳腺炎病原与处理哺乳2–6周，金黄色葡萄球菌多见；继续排空乳汁+抗菌；脓肿切开引流。
乳腺囊性增生典型表现与诊断周期性胀痛、双侧多发小结节；穿刺抽出清亮液体后肿块消退。
乳房纤维腺瘤良性特征与处理可推动、界清，年轻女性；>3cm/生长快/可疑影像→切除。
导管内乳头状瘤单孔血性溢乳多位于乳晕后；首选微乳管切除，病理评估是否伴不典型/癌变。
乳房肉瘤治疗关键广泛局部切除确保切缘；腋窝清扫不常规。
乳腺癌综合治疗路径早期可保乳+SLNB+放疗；ER/PR阳性→内分泌；HER2阳性→抗HER2；三阴性/高危→化疗；炎性乳腺癌新辅助化疗优先。
肋骨骨折要点与并发镇痛+呼吸锻炼；连枷胸机械通气；合并气/血胸→胸管。
气胸张力性急救临床诊断即刻针刺减压（优选第4–5肋间腋前/中线）→胸腔闭式引流。
血胸大量血胸开胸指征初次引流>1500 mL或持续>200 mL/h×2–4h，或血流动力学不稳；先粗胸管+复苏。
脓胸胸液特征与处理脓性、pH<7.2、糖低、LDH高；抗生素+充分引流；分隔用tPA/DNase；机化期VATS剥脱。
食管癌核心诊断与分期进行性吞咽困难；确诊靠内镜活检；内镜超声评估T分期；CT/PET-CT查转移。
食管癌治疗分层T1a行EMR/ESD；可切除局限期：食管切除+系统清扫，新辅助放化疗提R0率；不宜手术：根治放化疗。
纵隔肿瘤前纵隔4TThymoma胸腺瘤（合并重症肌无力）、Thyroid异位甲状腺、Teratoma畸胎瘤、Terrible lymphoma淋巴瘤。
纵隔肿瘤后纵隔最常见神经源性肿瘤；MRI评估椎管；手术切除效果佳。生殖细胞瘤查AFP/β-hCG。

高频易错点小册

知识点易错说法正确要点记忆提示
甲亢术前准备只用抗甲药即可手术需抗甲药+β阻滞+卢戈碘，达甲功近正常再手术“抗β碘三步走”
甲亢术后并发症颈前血肿加压观察立即拆线开口减压，防窒息“颈肿先开，不等检查”
亚急性甲状腺炎甲亢期应用抗甲状腺药不需抗甲药；用NSAIDs/激素+β阻滞对症“破坏性甲亢不产新激素”
桥本与Graves均为摄碘率升高桥本多摄取正常/低；Graves弥漫增高“G高H（Hashimoto）低”
甲状腺外侧喉上神经上极血管应远离腺体高位结扎上极血管靠腺体侧分离结扎以护神经“贴腺体保高音”
甲状腺癌手术范围所有乳头状癌均需全切低危单灶≤1 cm可腺叶+峡部切除“微癌可保半边”
分化型与髓样癌术后随访都看甲状腺球蛋白分化型看甲状腺球蛋白；髓样癌看降钙素/CEA“髓样=钙素”
髓样癌治疗术后可用131I不摄碘，131I无效；需全切+中央区清扫“C细胞不吃碘”
甲旁亢化验PTH高=继发性原发：Ca↑、P↓、PTH↑；继发：Ca低/正、PTH↑“原高钙，继不高”
甲旁亢定位超声是首选MIBI显像为首选定位，超声为补充“找旁腺，先MIBI”
甲旁增生术式增生做全切行3.5腺切除或全切+自体移植“留半腺，保生理”
急性乳腺炎需停止哺乳继续排空乳汁；脓肿切开引流“通则不痛，空则不脓”
囊性增生与癌疼痛更像癌囊性增生周期性胀痛常见；癌多无痛质硬“痛多良，硬多恶”
导管内乳头状瘤多孔溢乳也可考虑乳头状瘤典型为单孔血性溢乳；多孔需警惕恶性“一孔血=乳头瘤”
乳房肉瘤常规行腋窝清扫淋巴转移少，不常规清扫；重在足够切缘“肉瘤靠切缘”
保乳指征早期即可保乳，无需放疗保乳后必须放疗以降局部复发“保乳必放”
张力性气胸先拍片确认再处理临床诊断即先针刺减压后胸管“先针后管，不等片子”
胸管置入部位第2肋间锁骨中线最佳首选第4–5肋间腋前/中线；第2肋间穿透失败率高“腋中四五更安全”
大量血胸阈值持续出血>100 mL/h即开胸标准为>200 mL/h×2–4h或初次>1500 mL“1500起步，200持续”
脓胸判定指标看蛋白/LDH即可关键是胸液pH<7.2或糖低+细菌阳性；LDH高为佐证“酸低糖低=引流”
食管癌吞咽困难先液后固典型为先固后液，进行性加重“硬的先卡住”
食管癌分期工具CT即可判断T分期内镜超声评估T分期最优；CT/PET评估转移“T看镜超，远看CT/PET”
胸腺瘤诊疗术前常规穿刺活检多直接手术，不常规粗针活检以免播散“胸腺少穿刺”
前纵隔鉴别忘记4TThymoma/Thyroid/Teratoma/Terrible lymphoma“前纵隔=4T”

基础

甲状腺应用解剖

  • 位置与被膜
    • 甲状腺位于颈前区喉气管前外侧，由右、左叶与峡部组成，约50%有金字塔叶（锥状叶）。
    • 外有颈深筋膜包绕形成“甲状腺外被膜”，贴腺体的纤维被膜为“甲状腺内被膜”，两者之间形成血管神经网。
    • 与气管之间借Berry韧带紧密相连，行切除时须注意靠近气管环处的腺体残存可致复发。
  • 邻近重要结构
    • 上极：上甲状腺动脉与外侧喉上神经（上喉返支外侧支，支配环甲肌张力）关系密切，结扎上极血管时应在腺体近侧处理以保护外侧喉上神经。
    • 后外侧：喉返神经走行于气管食管沟，入喉前常与下甲状腺动脉分支交叉，变异多；入喉点在环杓关节附近，为易损点。
    • 后内侧：甲状旁腺多位于甲状腺后缘（上旁腺在上极后方、下旁腺在下极附近），其血供主要来自下甲状腺动脉分支。
  • 血供
    • 动脉：上甲状腺动脉（颈外动脉分支）、下甲状腺动脉（锁骨下动脉—甲状颈干分支），少数有甲状腺最下动脉（头臂干/主动脉弓分支）。
    • 静脉：上、中、下甲状腺静脉丛，下甲状腺静脉汇入头臂静脉，术中出血多源于静脉丛撕裂。
  • 淋巴引流
    • 中央区（VI区）：峡部与双侧叶内侧引流至预喉、喉前、气管前、气管旁淋巴结。
    • 侧颈区（II–V区）：外上象限多引流至颈深上组（II、III区）。
  • 功能与手术要点
    • 手术应保护：喉返神经、外侧喉上神经；尽量保留/自体移植甲状旁腺以预防低钙血症。
    • 甲状腺包膜下切除可减少旁腺、喉返神经损伤风险。
结构易损环节保护要点/并发症要点
外侧喉上神经上极血管处理上极结扎靠腺体侧，分离时紧贴腺体，避免高位结扎致声调降低、高音唱不上去。
喉返神经入喉点与Berry韧带沿气管食管沟追踪，Berry韧带处锐性分离；损伤致声音嘶哑/呛咳，双侧损伤可致呼吸困难需气管切开。
甲状旁腺下甲状腺动脉末支保留腺体完整与血供，必要时自体移植（胸大肌/胸锁乳突肌）；防低钙手足搐搦。
下甲状腺静脉丛峡部/下极离断术野清晰，逐支结扎；避免撕裂致术中大出血影响暴露与神经辨认。

弥漫性非毒性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿）

病因

  • 碘缺乏（最常见）：山区/内陆缺碘地区，饮食碘摄入不足。
  • 生理性：青春期、妊娠、哺乳期对甲状腺激素需求↑。
  • 致甲状腺肿物质：某些食物（木薯、甘蓝）或药物（硫脲类、锂盐、胺碘酮）长期使用。
  • 先天性甲状腺激素合成酶缺陷（少见）。

发病机制

  • 碘缺乏或合成障碍 → T4/T3合成受限 → 垂体TSH代偿性升高 → 甲状腺滤泡上皮增生与胶质变化 → 弥漫肿大，可反复增生-退变致结节化。

临床表现

  • 颈前对称性无痛性肿大，质地中等或稍韧，一般无压迫症状；甲状腺功能多正常（非毒性）。
  • 长期巨大或胸骨后肿大可出现呼吸/吞咽受限、Pemberton征阳性（双臂上举颜面充血、呼吸困难）。

辅助检查

  • 甲状腺功能：T3/T4多正常或轻低，TSH正常或轻高。
  • 超声：弥漫性肿大，回声均匀或稍低；晚期可有结节。
  • 放射性碘摄取率：碘缺乏者可弥漫性增高。
  • 碘营养评估：尿碘降低。

诊断和鉴别诊断

  • 依据地区、病史、体征与超声。
  • 鉴别：Graves病（弥漫肿大伴甲亢与突眼）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（质地橡皮样、抗体阳性）、多结节性甲状腺肿（不规则结节）、亚急性甲状腺炎（疼痛+ESR高）。
疾病核心线索要点
Graves病弥漫肿+甲亢+突眼TRAb阳性；放射性碘摄取弥漫增高；血流丰富；抗甲状腺药/RAI/手术三选一。
亚急性甲状腺炎疼痛+发热+ESR高病毒后；游离T4↑、TSH↓，但放碘摄取显著降低；NSAIDs/激素+β阻滞，不需抗甲药。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎橡皮样肿大抗TPO/抗TG高滴度；超声弥漫低回声；多为甲减期，左甲状腺素替代。

治疗

  • 碘补充（首选）：食盐加碘、碘化钾小剂量。
  • 小剂量左甲状腺素抑制TSH（青年早期、短期应用；妊娠/老年/心血管病慎用）。
  • 压迫或美容需求、胸骨后巨大肿/快速增大疑恶性：手术（腺叶+峡部切除或近全切）。
  • 预防：全民食盐加碘。

甲状腺功能亢进的外科治疗

适应证

  • 巨大甲状腺肿（尤其胸骨后/压迫症状）、复发性甲亢（抗甲状腺药失败/停药复发）、合并结节或癌变嫌疑、妊娠计划或抗甲药不耐受/禁忌、重度甲状腺相关眼病（RAI慎用），患者意愿。

术前准备（关键）

  • 目标：达到甲状腺功能正常或近正常，以防甲危象。
  • 抗甲状腺药（甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶）+β受体阻滞剂控制心率。
  • 手术前10–14天口服卢戈碘液或碘化钾，减少腺体血运。
  • 必要时糖皮质激素（合并眼病或甲危象风险高）。
  • 纠正贫血、电解质紊乱；合并感染/上呼吸道炎症需控制。

手术方式

  • 双侧近全或全甲状腺切除：降低复发率（当前主流）。对巨大肿、复发、结节可疑肿瘤者优选。
  • 选择性腺叶+峡部切除：病变侧明显、对侧轻度者可选，但复发风险较高。
  • 伴显著淋巴结肿大/结节可行中央区清扫（非常规）。

术后并发症及处理

  • 出血/呼吸道压迫：颈前血肿需紧急开口减压。
  • 喉返神经损伤：声音嘶哑、误吸；双侧损伤致呼吸困难。
  • 低钙血症/甲旁腺功能减退：口周手足麻木、抽搐，出现Trousseau/Chvostek征，静滴葡萄糖酸钙并补充钙剂+活性维生素D。
  • 甲状腺危象预防：术前准备充分；术后观察体温、心率、精神状态。

与放射性碘/药物治疗选择

  • 年轻、巨大甲状腺、孕期计划短期内、药物不耐受/复发 → 手术优先。
  • 老年/合并症多/腺体不大 → RAI考虑。
  • 轻中度初发 → 抗甲状腺药起始；复发再评估。

亚急性甲状腺炎（De Quervain）

病因

  • 多在上呼吸道病毒感染后，肉芽肿性炎。

发病机制

  • 滤泡破坏→预存激素逸出→一过性甲亢期，随后进入低功能期，最终多恢复。

临床表现

  • 颈前甲状腺疼痛（可放射至下颌/耳），压痛明显；发热、乏力。
  • 甲亢样症状（心悸、出汗）多为一过性。

辅助检查

  • ESR/CRP明显升高；FT4/FT3↑、TSH↓。
  • 放射性碘摄取率显著降低。
  • 超声低回声片灶+血流减少；抗体阴性或低滴度。

诊断和鉴别诊断

  • 疼痛+ESR高+摄取率低基本确诊。
  • 鉴别：Graves（摄取高、突眼）、化脓性甲状腺炎（高热、白细胞高、脓肿形成）、桥本（慢性无痛）。

治疗

  • 轻中度：NSAIDs。
  • 重度疼痛或发热：泼尼松20–40 mg起，2–4周缓停。
  • β受体阻滞剂对症；不推荐抗甲状腺药。
  • 低功能期短期左甲状腺素替代。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）

病因

  • 自身免疫性疾病，遗传易感与环境因素相关；常与其他自身免疫病并存。

发病机制

  • 抗体（抗TPO、抗TG）介导的淋巴细胞浸润与滤泡破坏 → 逐渐甲减。

临床表现

  • 颈前橡皮样弥漫肿大，进展缓慢；早期可短暂甲亢（破坏性释放），多随后转甲减。

辅助检查

  • 抗TPO/抗TG高滴度阳性。
  • 超声弥漫低回声、粗糙、血流减少。
  • FNA：淋巴细胞浸润、Hürthle细胞化生。

诊断和鉴别诊断

  • 抗体阳性+超声特征。
  • 警惕并发甲状腺淋巴瘤（腺体迅速增大、压迫明显）。

治疗

  • 左甲状腺素替代（TSH为靶）；妊娠期TSH目标更严格。
  • 肿大压迫/怀疑肿瘤：手术活检/切除。
  • 随访TSH与腺体体积。

甲状腺癌

病因

  • 放射暴露、家族史（RET突变导致髓样癌/MEN2）、甲状腺结节长期存在等。

发病机制与类型

  • 乳头状癌（最常见，淋巴转移倾向）
  • 滤泡癌（血行转移至骨/肺）
  • 髓样癌（C细胞来源，降钙素与CEA升高）
  • 未分化癌（进展最快，预后差）
类型转移/标志物治疗要点
乳头状癌淋巴结转移常见优选腺叶+峡部或全切；中高危配合131I与TSH抑制。
滤泡癌血行转移（骨/肺）多行全切+131I；需要病理证实包膜/血管侵犯。
髓样癌降钙素、CEA↑；RET相关全切+中央区清扫；不行131I；随访以降钙素为主。
未分化癌极快进展以气道管理+放/化疗/靶向为主，预后差。

临床表现

  • 颈部无痛性结节，质硬不均、边界不清、固定；颈淋巴结肿大；声音嘶哑、吞咽困难提示侵犯。

辅助检查

  • 超声：TI-RADS评估，恶性征象如微钙化、纵横比>1、边界不清、形态不规则。
  • FNA细针穿刺细胞学：Bethesda分级。
  • 实验室：降钙素（髓样癌）、甲状腺球蛋白（分化型术后随访）。
  • 影像：颈部超声分区淋巴结评估；CT/MRI评估侵犯；分化型术后随访可用131I全身显像。

诊断和鉴别诊断

  • FNA为诊断核心；滤泡性病变需病理证实包膜/血管侵犯方可定性。

治疗

  • 手术
    • 全甲状腺切除：多灶/>1 cm伴不良因素、对侧病灶、放射史、远处转移、髓样癌/未分化癌。
    • 腺叶+峡部切除：低危单灶乳头状微癌（≤1 cm）、无高危因素者可选。
    • 淋巴结清扫：临床阳性N1行治疗性清扫；部分高危分化癌可考虑中央区预防性清扫。
  • 131I治疗：中高危分化型术后残灶/微转移清除与复发监测。
  • TSH抑制：左甲状腺素抑制治疗（中高危更严格）。
  • 髓样癌：全切+中央区清扫，监测降钙素；RET检测与家系筛查。
  • 未分化癌：以姑息/综合治疗为主（气道保障、放化疗/靶向）。
  • 靶向/免疫：难治性分化癌或晚期髓样癌可用多靶点TKI等。

甲状旁腺功能亢进症

病因

  • 原发性（最常见为单发腺瘤），也见于腺体增生/癌。
  • 继发性：慢性肾衰、维生素D缺乏致长期低钙刺激。
  • 三发性：长期继发性基础上旁腺自律性增生（肾移植后常见）。

发病机制

  • PTH过多→骨吸收↑、肾小管钙重吸收↑、磷排泄↑、肠钙吸收↑（维生素D活化）。

临床表现

  • “骨痛、肾结石、胃肠不适、精神症状”：骨质疏松/病理骨折；肾结石/肾钙化；乏力、抑郁、便秘、多尿、多饮。
  • 体检：股骨颈/椎体压痛，肌无力。

辅助检查

  • 实验室：血钙↑、血磷↓、PTH↑（原发）；继发性多为钙低或正常、PTH↑。
  • 影像定位：颈部超声、99mTc-MIBI显像（首选定位）、CT/MRI。
  • 骨代谢：骨密度降低；尿钙↑（除FHH）。

诊断和鉴别诊断

  • 鉴别家族性低尿钙性高钙血症（FHH，尿钙低）。
  • 结合肾功能判断继发/三发性。

治疗

  • 原发性：甲状旁腺切除（腺瘤切除或3.5腺切除用于增生）；术中快速PTH监测评估切除充分。
  • 继发性：限制磷、活性维生素D、钙拟似物；难治者旁腺切除。
  • 高钙危象：补液+袢利尿、降钙药（降钙素、双膦酸盐）、必要时血液透析。

急性乳腺炎

病因

  • 多发生于哺乳期（产后2–6周）；主要致病菌为金黄色葡萄球菌，经乳头裂隙进入。

发病机制

  • 导管阻塞/乳汁潴留→细菌繁殖→急性炎症，晚期可形成乳腺脓肿。

临床表现

  • 局部红、肿、热、痛，条索样硬结；发热、寒战；挤压疼痛明显。
  • 脓肿形成时波动感、疼痛加重。

辅助检查

  • 超声有助判断脓肿腔；血常规白细胞↑、CRP↑。

诊断和鉴别诊断

  • 基于哺乳史+急性局部炎症；鉴别炎性乳腺癌（进展快、皮肤橘皮样、腋结大）。

治疗

  • 继续排空乳汁（哺乳/吸乳器），热敷按摩通畅导管。
  • 抗菌药物：对葡萄球菌有效（青霉素酶稳定青霉素/头孢/克林霉素；MRSA地区按指引）。
  • 形成脓肿：切开引流（乳晕放射状切口）或超声引导穿刺置管；培养选药。
  • 对症：止痛退热；纠正脱水与营养。

乳腺囊性增生病（纤维囊性病变）

病因

  • 雌孕激素比例失衡与周期性乳腺反应相关。

发病机制

  • 小叶腺泡与导管囊性扩张，伴纤维化与腺上皮增生。

临床表现

  • 青壮年女性，周期性乳胀与胀痛；双侧、弥漫或多发结节，边界尚清，随月经波动。

辅助检查

  • 乳腺超声：多发小囊肿、纤维化回声；必要时钼靶。
  • 可穿刺抽吸：抽出清亮/草黄色液体，肿块缩小消失。

诊断和鉴别诊断

  • 与乳腺癌鉴别：癌多质硬不规则、固定、无周期性疼痛，必要时穿刺/活检。
疾病典型体征影像/处理要点
纤维腺瘤可推动、界清、质中等，年轻女性超声椭圆等/低回声，随访或切除（>3 cm/生长快）。
囊性增生周期性胀痛、多发小结节超声多发小囊；穿刺抽吸液体消退；对症治疗。
导管内乳头状瘤单孔血性溢乳导管影像/超声提示；微乳管切除。
乳腺癌质硬、不规则、固定；皮肤橘皮、酒窝征粗针活检确诊；手术+系统治疗+放疗综合管理。

治疗

  • 生活方式：减少咖啡/巧克力，佩戴合适胸罩。
  • 对症：非甾体镇痛；局部/短程药物（如孕激素、达那唑）个体化。
  • 可疑结节或反复回抽出血性液体：手术切除病灶。

乳房纤维腺瘤

病因与发病机制

  • 雌激素相关的纤维与腺体成分比例异常增生，年轻女性最常见良性肿瘤。

临床表现

  • 单发为主，质中等、界清、可推动（“乳房滑动瘤”），随月经轻度变化。

辅助检查

  • 超声：椭圆形、边界清、后方回声增强。
  • 三联评估（查体+影像+细针/粗针）：大多可明确。

诊断和鉴别诊断

  • 与叶状肿瘤（生长较快、可巨大）及癌（不规则、浸润）鉴别。

治疗

  • 小而稳定者可随访；>3 cm、快速生长、可疑影像学特征或患者焦虑：手术切除（保留美容）。

乳房导管内乳头状瘤

病因与发病机制

  • 导管内上皮乳头状增生形成肿物，多位于乳晕后大导管。

临床表现

  • 单孔血性溢乳最典型；常触不到肿块或可触及乳晕后小结节。

辅助检查

  • 超声/导管成像（必要时乳管镜）；分泌物细胞学。

诊断和鉴别诊断

  • 鉴别乳腺癌（尤其导管内癌）与乳头湿疹/乳头溢液综合征。

治疗

  • 微乳管切除（微导管切除）为首选；病理证实伴不典型增生或癌变时按癌处理。

乳房肉瘤

病因与类型

  • 罕见，来源于乳腺间质（纤维肉瘤、血管肉瘤等）；与放疗史相关的继发性血管肉瘤需警惕。
  • 叶状肿瘤虽为纤维上皮性肿瘤，但高分级/恶性叶状肿瘤生物学类似肉瘤。

临床表现

  • 生长较快、较大、界相对清，但可侵袭；皮肤紧张变薄、溃破。

辅助检查

  • 影像难以与良恶性区分；粗针活检或切除活检确诊。

治疗

  • 广泛局部切除或改良根治性切除，确保足够切缘；常规腋窝清扫不必需（淋巴转移少见）。
  • 放/化疗根据分级、大小、切缘决定；血管肉瘤对化疗较敏感。

乳腺癌

病因与高危因素

  • 年龄、月经初潮早/绝经晚、未育或初产晚、家族/遗传（BRCA1/2）、雌激素暴露长、放射暴露、肥胖等。

发病机制

  • 多源于导管上皮（导管癌），分子分型（Luminal A/B、HER2阳性、三阴性）决定系统治疗。

临床表现

  • 无痛性肿块，质硬、界不清、固定，压痛少见；皮肤凹陷、酒窝征、橘皮样、乳头回缩、溢液；腋窝淋巴结肿大。
临床表现特征描述
单发肿块患侧乳房无痛、单发的肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差
乳头溢液5%~10%的病人首发症状是乳头血性溢液
酒窝征癌肿累及Cooper韧带，使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷
乳头凹陷邻近乳头、乳晕时侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向一侧引起乳头凹陷
"橘皮样"改变癌细胞堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈现"橘皮样"改变
卫星结节癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节
手臂白色水肿癌细胞堵塞腋窝主要的淋巴管，引起该侧手臂淋巴回流障碍，发生的蜡白色手臂水肿
手臂青紫水肿锁骨下或腋窝变硬的淋巴结压迫腋静脉，引起的该侧手臂青紫色水肿
炎性乳腺癌少见，发展迅速，预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，偶有疼痛。治疗采用放化疗，禁忌手术
Paget病即乳头湿疹样乳腺癌。少见，恶性程度低，发展慢，乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，局部反复出现结痂和脱屑

辅助检查

  • 影像：钼靶+超声；必要时MRI。
  • 病理：粗针活检为首选；免疫表型ER/PR、HER2、Ki-67。
  • 分期：TNM；全身评估（骨/胸/腹）。

诊断和鉴别诊断

  • 三联评估一致性高；疑难者手术切除病检。
  • ✨临床分期：N分期不是看淋巴结数量，而是看淋巴结与周围组织的关系
临床分期对应 TNM要点
0 期Tis N0 M0原位癌；无淋巴结转移、无远处转移。
I 期T1 N0 M0肿瘤≤2 cm、无区域淋巴结转移，局限性手术可治愈率高。
II 期T0–T2 N0–N1 M0
（常分 IIA / IIB）		T1–T2（≤5 cm）或同侧可触及淋巴结：
- IIA：T0–T1 N1 M0 或 T2 N0 M0
- IIB：T2 N1 M0 或 T3 N0 M0（T3>5 cm）
III 期局部晚期，T0–T4 N2–N3 M0（细分 IIIA/IIIB/IIIC）局部侵犯或广泛区域淋巴结受累、但无远处转移：
- IIIA：T0–2 N2 M0 或 T3 N1–2 M0
- IIIB：T4（任何 N）M0（侵及胸壁/皮肤/炎性乳癌）
- IIIC：任何 T N3 M0（锁骨上/锁骨下/固定淋巴结）
IV 期任何 T、任何 N、M1有远处转移（骨、肺、肝、脑等），以系统治疗为主，治愈性较低。
TNM 关键定义T：Tis（原位）；T1≤2 cm；T2>2–≤5 cm；T3>5 cm；T4侵犯胸壁或皮肤（含炎性乳癌）。
N：N0 无淋巴结转移；N1 可推动同侧腋窝淋巴结肿大；N2 固定或融合/内乳淋巴结受累；N3 锁骨上/锁骨下或广泛淋巴结受累。
M：M0 无远处转移；M1 有远处转移。

治疗

①I、II期乳腺癌原首选 Halsted 手术，现首选乳腺癌改良根治术。

②位于内象限的乳腺癌，若有胸骨旁淋巴结转移，首选乳腺癌扩大根治术（Urban 手术）。

③乳腺原位癌、微小癌，可选择全乳房切除术，术后补充放疗。

④保留乳房的乳腺癌切除术术后必须辅以放疗。

  • 基本路径

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  • 局部手术
    • 保乳+前哨淋巴结活检（SLNB）适用于早期；切缘阴性+术后放疗。
    • 不能保乳或患者意愿：改良根治（乳腺切除+腋窝处理）。
    • 腋窝：cN0行SLNB；阳性（宏转移）多需ALND或区域照射。
手术名称手术方式适应证
乳腺癌根治术（Halsted 手术）切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组腋窝淋巴结的整块切除。适用于肿瘤侵及胸大肌和胸小肌者。为过去乳腺癌标准根治术，现已少用。
乳腺癌扩大根治术（Urban 手术）在 Halsted 基础上加胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）切除。适用于肿瘤侵及胸骨旁淋巴结者，手术范围大，现较少使用。
乳腺癌改良根治术（Patey 手术）保留胸大肌或胸小肌（与传统 Halsted 相比），切除乳房及腋窝淋巴结，保留胸肌，术后外观较好。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用的根治方式。
全乳房切除术切除整个乳房，含腋尾部及胸大肌筋膜（不切肌肉本身）。局部广泛病变、微小癌、或体质较弱/高龄患者不宜保乳时采用。
保留乳房的乳腺癌切除术（乳房保留术）切除肿瘤及周围1–2cm正常组织，确保标本边缘无肿瘤细胞。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术后需辅以放疗；外观效果好，近年来在我国逐步增多。
前哨淋巴结活检术 + 腋淋巴结清扫术对临床淋巴结阴性者先行前哨淋巴结活检；若病理阳性再行腋淋巴结清扫；前哨结为乳腺肿瘤淋巴引流的第一站，可用蓝染或放射示踪定位并活检。临床腋淋巴结阴性者可先做前哨活检；病理决定是否行清扫。前哨阴性者可避免常规腋清扫。
乳腺腔镜手术经小切口或皮下隧道行部分或全部乳房切除，配合腋窝淋巴结检査/清扫、乳房重建或假体植入等。适用于切口隐蔽、创伤小且对美容有要求的患者；须根据肿瘤大小、位置及淋巴结情况慎重选择。
  • 全身治疗
    • 内分泌治疗：ER/PR阳性（绝经前他莫昔芬±卵巢抑制；绝经后芳香化酶抑制剂）。
    • 抗HER2治疗：曲妥珠单抗±帕妥珠单抗。
    • 化疗：三阴性或高危。基本上以环磷酰胺为基础。差用EC-T，好用TC/EC。
    • 新辅助治疗：降期以利保乳/手术。
治疗类型分类具体内容
化学治疗特点乳腺癌是实体瘤中化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位
术后辅助化疗指征①浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移；②腋淋巴结阴性而有高危复发因素者：原发肿瘤直径>2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达
化疗方案肿瘤分化差、分期晚：EC-T方案（表柔比星＋环磷酰胺＋多西他赛或紫杉醇）
肿瘤分化较好、分期较早：TC方案（多西他赛或紫杉醇＋环磷酰胺）、EC方案（表柔比星+环磷酰胺）
术前化疗多用于肿瘤较大的三阴性和HER2阳性的病例，目的在于缩小肿瘤和/或区域淋巴结转移的大小，提高手术成功率
内分泌治疗适应症ER和PR阳性者，约占所有乳腺癌病人的70%，称激素依赖性肿瘤。ER阴性者称激素非依赖性肿瘤，对抗雌激素治疗反应差
他莫昔芬最常用的抗雌激素类药物，通过与雌激素受体竞争结合，阻断雌激素进入肿瘤细胞，抑制其生长，减少术后复发及转移
芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，对绝经后病人效果优于他莫昔芬，能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇
放射治疗适应症①保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是重要组成部分；②乳房切除术后：原发肿瘤直径≥5cm，或腋淋巴结转移≥4个，或1~3个淋巴结转移伴有高危因素者
靶向治疗适应症与药物对于表皮生长因子受体（HER2）基因过度表达的乳腺癌，可使用曲妥珠单抗治疗
  • 放疗：保乳术后常规；高危切除后。
  • 特殊：炎性乳腺癌首选新辅助化疗→手术→放疗。
  • 随访：体检+影像；骨/内脏转移个体化治疗。

肋骨骨折

病因

  • 钝性胸部外伤最常见；多发骨折可致连枷胸。

发病机制

  • 骨折端活动致疼痛、浅表呼吸；多发双处骨折形成胸壁反常呼吸。

临床表现

  • 局部压痛、叩痛、呼吸运动痛，可触及骨擦音；连枷胸见反常呼吸。
  • 合并伤：气胸、血胸、肺挫伤。

辅助检查

  • 胸片/CT明确骨折与并发症；血气评估通气。

诊断和鉴别诊断

  • 体征+影像；警惕老年患者并发呼吸衰竭。

治疗

  • 镇痛（口服/静脉、肋间神经阻滞、PCA）、呼吸功能锻炼、咳痰。
  • 合并气/血胸：胸腔闭式引流。
  • 连枷胸/重度通气障碍：机械通气、必要时外固定/内固定。

气胸

病因

  • 自发性（原发：肺大疱破裂；继发：COPD、结核等）；医源性/外伤性。

发病机制

  • 胸膜破裂→气体进入胸膜腔→肺萎陷；张力性气胸形成单向活瓣致纵隔移位、休克。

临床表现

  • 突发胸痛、呼吸困难；体检：患侧过清音、呼吸音减弱/消失；张力性气胸静脉怒张、低血压、气管偏移。

辅助检查

  • 胸片：肺萎陷线；立位吸气更敏感；CT更敏感。
  • 超声：滑动征消失、肺点。

诊断和鉴别诊断

  • 临床+影像；张力性以临床为先导，不等影像先行减压。
情况体征/检查首要处理
气胸过清音、呼吸音减弱；胸片肺缘线胸管引流；张力性先针刺减压后胸管。
血胸浊音、致密影；休克征粗胸管引流+复苏；大量血胸指征开胸止血。
脓胸脓性胸液，pH<7.2、糖低、LDH高抗生素+充分引流；必要时纤溶/VATS剥脱。

治疗

  • 小量稳定：氧疗+观察。
  • 有症状/较大：胸腔闭式引流（第4–5肋间前腋线）。
  • 张力性：立即针刺减压（传统第2肋间锁骨中线，或更推荐第4–5肋间腋前/中线）→胸管。
  • 复发/持续漏气/双侧/职业高风险：VATS切除肺大疱+胸膜固定。

血胸

病因

  • 胸部外伤（肋间血管、肺裂伤、内乳/大血管）；术后并发症。

发病机制

  • 血液进入胸膜腔，压迫肺致通气障碍与失血性休克。

临床表现

  • 呼吸困难、面色苍白、叩诊浊音、呼吸音减弱；循环不稳。

辅助检查

  • 胸片：液气平面/致密阴影；超声敏感；CT定位出血源。
  • 血红蛋白下降、休克指标。

诊断和鉴别诊断

  • 与大量胸腔积液、恶性胸水鉴别；结合创伤史。

治疗

  • 胸腔闭式引流（较粗胸管）；补液/输血纠正休克。
  • 大量血胸指征行急诊开胸止血：初次引流>1500 mL或持续出血>200 mL/h（持续2–4 h）、合并血流动力学不稳、疑及大血管/心脏/膈损伤。

脓胸（化脓性胸膜炎）

病因

  • 肺炎旁胸腔积液进展、胸外伤/术后、食管穿孔等。

发病机制

  • 三期：渗出期→纤维脓性期→机化期（纤维包裹肺不张）。

临床表现

  • 发热、胸痛、呼吸困难；体征与胸腔积液相似。

辅助检查

  • 胸腔穿刺液化验：脓性、pH<7.2、葡萄糖<2.2 mmol/L、LDH高、细菌阳性。
  • 影像：超声分隔、CT显示包裹征。

诊断和鉴别诊断

  • 依据感染证据+胸液特征；与结核性胸膜炎/恶性胸水鉴别。

治疗

  • 抗生素；胸腔引流充分。
  • 隔腔/黏连：纤溶剂（tPA/DNase）腔内注入。
  • 机化期或引流失败：VATS清创剥脱或开胸剥脱。

食管癌

病因

  • 我国以鳞癌多见；危险因素：吸烟、饮酒、热烫/腌制食物、营养缺乏、食管上皮不典型增生；腺癌与Barrett食管/胃食管反流相关。

发病机制

  • 上皮异型增生→原位癌→浸润癌；淋巴管丰富，跳跃式转移常见。

临床表现

  • 进行性吞咽困难（先固后液）、胸骨后不适/疼痛、体重下降；晚期呛咳（食管气道瘘）、声音嘶哑。
部位常见病理术式要点
颈段/上胸段鳞癌多见McKeown三切口食管切除+颈胸腹淋巴清扫，胃代食管/结肠代食管。
中胸段鳞癌最多Ivor-Lewis（胸腹两切口）或McKeown，吻合位胸内/颈部。
下胸段/贲门腺癌相对多Ivor-Lewis/经膈肌入路，必要时与胃底联合处理。

辅助检查

  • 电子内镜+活检（确诊）；内镜超声评估T分期与局部结节。
  • 影像：增强CT胸腹、必要时PET-CT评估远处转移。
  • 营养评估。

诊断和鉴别诊断

  • 与良性狭窄（腐蚀/瘢痕）、贲门失弛缓鉴别。

治疗

  • 早期（T1a）：内镜下黏膜/黏膜下剥离（EMR/ESD）±局部消融。
  • 可切除局限期：食管切除重建（Ivor-Lewis、McKeown等）+系统淋巴结清扫；新辅助放化疗可降期提高R0率。
  • 局部晚期不宜手术或不愿手术：根治性放化疗（鳞癌敏感）。
  • 姑息：支架、营养通道、止痛、免疫/靶向个体化。

纵隔肿瘤

病因与分区

  • 前纵隔：4T（胸腺瘤Thymoma、甲状腺异位/甲状舌管囊肿Thyroid、畸胎瘤/生殖细胞瘤Teratoma、淋巴瘤Terrible lymphoma）。
  • 中纵隔：支气管源性囊肿、心包囊肿、淋巴结肿大。
  • 后纵隔：神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经节瘤）最常见。

发病机制

  • 多为局部占位压迫，引起气管、食管、上腔静脉/神经症状；胸腺瘤可合并重症肌无力。

临床表现

  • 咳嗽、气促、吞咽困难、胸痛、上腔静脉综合征；部分无症状体检发现。
分区高发肿瘤诊断/治疗要点
前纵隔4T：胸腺瘤、甲状腺、畸胎瘤、淋巴瘤查AFP/β-hCG；胸腺瘤合并肌无力；多以手术为主，淋巴瘤化疗。
中纵隔支气管囊肿、心包囊肿、淋巴结CT示薄壁囊性；症状明显或感染复发时切除。
后纵隔神经源性肿瘤MRI评估椎管受累；外科切除效果好。

辅助检查

  • 增强CT（首选分区与关系评估）、MRI（神经源性/心包病变）、肿瘤标志物：AFP、β-hCG（生殖细胞瘤），降钙素/甲功（异位甲状腺）。
  • 必要时经皮粗针活检（疑淋巴瘤等）；胸腺瘤多直接手术，不常规活检以免播散。

诊断和鉴别诊断

  • 依据分区+影像特征+肿瘤标志物；鉴别血管性病变（需血管成像）。

治疗

  • 手术切除为主（胸腺瘤全胸腺切除）；生殖细胞瘤视类型行化疗/放疗（精原细胞瘤对放疗敏感、非精原细胞瘤对化疗敏感）。
  • 淋巴瘤以化疗±放疗为主。

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