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肩关节脱位

概述

• 参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节，但以肱盂关节的活动最为重要。习惯上，将肱盂关节脱位称为肩关节脱位。
• 肱盂关节由肱骨头和肩胛盂构成。肩胛盂浅，面积仅占肱骨头面积的1/4 - 1/3，关节囊和韧带松弛薄弱，故有利于肩关节活动，但缺乏稳定性。肩盂关节面朝向前下外，前侧关节囊更为薄弱，故肱盂关节以前脱位最为常见，占所有肩关节脱位的95％以上。

临床表现

• 外伤史：上肢外展外旋或后伸着地受伤史。
• 症状：肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。
• 特殊姿势：病人以健手托住病侧前臂、头向病侧倾斜。
• 体格检查
  • 方肩畸形，肩胛盂处空虚感，上肢弹性固定，Dugas征阳性（将病侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。
  • 严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查病侧上肢的感觉和运动功能。
• X线检查：可明确肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。
• CT检查：目前临床常规行CT扫描。

治疗

• 手法复位：无论何种类型的肩关节脱位，均应首选Hippocrates法手法复位（麻醉下？）+外固定治疗。复位时，病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。持续牵引一段时间后，肩部肌肉逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑人肩胛盂内

• 固定方法：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，外固定3周。
• 康复治疗：固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节向各个方向活动。

桡骨头半脱位

概述

• 桡骨头半脱位好发于5岁以下儿童：由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌人肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。

临床表现

• 腕、手有被向上牵拉的受伤史。
• 肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。
• 肘部外侧压痛

诊断

• 根据儿童手、腕向上牵拉史及临床表现，即可作出诊断
• X线检查：对诊断无帮助，因为桡骨头半脱位是唯一拍片阴性的关节脱位。

治疗

• 手法复位，复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。
• 复位成功的标志是：可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。

髋关节脱位

构成髋关节的髋臼与股骨头两者在形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有高能暴力才会引起髋关节脱位，常见于车祸伤。

分类

按股骨头脱位后的方向，分为前脱位、后脱位和中心脱位，其中，以后脱位最常见，占85％-90％。

后脱位临床表现

• 外伤史：明显外伤史，通常暴力很大，例如车祸或高处坠落。
• 症状：髋部明显的疼痛，髋关节不能主动活动。
• 体征：病肢缩短，关节屈曲，内收、内旋畸形。可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移。 病肢缩短，髋关是
• 坐骨神经损伤：髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤，其发生率约为10％。多表现为以腓总神经损伤为主的体征，如足下垂、趾背伸无力、足背外侧感觉障碍等。多为神经受牵拉引起的暂时性功能障碍，或受到股骨头、髋臼骨折块的轻度捻挫所致，大多数病人可于伤后逐渐恢复。

后脱位诊断

• 根据外伤史、临床表现、x线和CT检查，即可诊断
• 需与股骨颈骨折、股骨转子间骨折相鉴别

后脱位治疗

• 第I型的治疗：I型即单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块，多采用手法复位+外固定。

  • 复位：常用的复位方法为麻醉下Allis法，即提拉法。复位宜早，最初24-48小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕，48-72小时后再复位十分困难。

    

  • 固定：复位后病肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2-3周，不必石膏固定。

  • 功能锻炼：卧床期间作股四头肌收缩动作。2-3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。

• 第II-IV型的治疗：由于合并关节内骨折，故应早期切开复位+内固定。

膝关节韧带损伤

解剖

膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉来维系

• 内/胫侧副韧带：最为重要。它起自股骨内上髁，止于胫骨内髁，分深、浅两层纤维。浅层成三角形，坚韧有力；深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。
• 外/腓侧副韧带：起自股骨外上髁，它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱，一起止于腓骨小头。在外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。
• 前交叉韧带：起自股骨髁间窝外侧面的后部，向前内下方止于胫骨髁间峤的前方，它可限制胫骨前移、膝关节过伸、内外旋转、内收及外展，其胫骨附着点比股骨附着点面积宽大，故股骨附着点损伤较多。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，可防止胫骨向前移动。
• 后交叉韧带：起自股骨髁间窝的内侧面，向后下方止于胫骨髁间峤的后方。它可限制胫骨后移、膝过伸、内旋、外展和内收。膝关节屈曲时，可防止胫骨向后移动。
• 关节囊：关节囊的纤维层加强了关节的稳定性。

临床表现

• 外伤史：均有外伤病史，以青少年多见，男性多于女性，以运动员最多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快因剧烈疼痛不能继续运动。
• 局部症状：膝关节肿胀、压痛、积血，膝部肌痉挛，不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直， 或屈曲。膝关节侧副韧带处有明显压痛点，有时可摸到蜷缩的韧带断端。

查体

• 侧方应力试验：急性期作此试验会引起剧烈疼痛，故应在局麻下进行此试验。在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感，提示有侧副韧带受损。

• 抽屉试验：急性期应在局麻下进行此试验。膝关节屈曲90°，小腿下垂，检查者固定病人足部， 用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。

• Lachman试验：病人屈膝20°到30°，检查者一手握住股骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的向前移动，并评定终点的软硬度，与对侧膝关节进行比较。Lachn 试验比抽屉试验阳性率高。

• 轴移试验：本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。病人侧卧，检查者一手握住足踝部，另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力，使病人充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节， 至屈曲20°到30°位时突然出现错动与弹跳，为阳性，提示前外侧旋转不稳定。

诊断

• 病史、临床表现和体检
• x线片：普通x线检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可拍摄应力位平片，即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。在x线片上比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差<4mm为轻度扭伤；12mm为部分断裂；>12mm为完全断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。
• MRI：可清晰显示前、后交叉韧带的情况。
• 关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重要。75％的急性创伤性关节血肿可发现前交又韧带损伤，其中2/3的病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5有关节软骨面缺损。

半月板损伤

临床表现

• 病史：只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。
• 好发人群：多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。
• 症状：受伤后膝关节剧痛，不能伸直，局部肿胀，可有关节内积血。急性期过后转入慢性阶段，此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒" 一声，关节便不能伸直，忍痛活动几下小腿，再听到“叶嗒"声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。
• 慢性阶段体征：关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩、股内侧肌萎缩。

诊断

• 过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。
• 过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。
• 半月板旋转挤压试验：也称McMurray试验。
• 研磨试验：也称Apley试验。
• 蹲走试验主要用来检查半月板后角有无损伤。
• x线片检查：不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。
• MRI片：可以清晰地显示出半月板有无变性、撕裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤，但其准确性不及关节镜检查。
• 关节镜检查：诊断 + 手术治疗。