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胰岛解剖与生理

成年人胰腺内的胰岛有（1~2）× 10⁶个，约占胰腺总体积的1％。

糖尿病

• 多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管 等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。

• 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。

WHO分型

临床表现

• 代谢紊乱症状群：常有“三多一少"的典型表现，即多饮、多食、多尿、体重减轻。
• 血糖大多升高，但也可正常，甚至出现反应性低血糖。
• 并发症和（或）伴发病：部分病人无明显“三多一少"典型表现，仅因并发症和（或）伴发病而就诊。
• 无症状：隐匿性糖尿病可无临床症状。
• 1、2型糖尿病鉴别

急性并发症

• 糖尿病酮症酸中毒
• 高渗高血糖综合征
• 感染性疾病：糖尿病容易并发各种感染，包括细菌、真菌、结核分枝杆菌等感染。

慢性并发症

大血管病变

动脉粥样硬化的易患因素，如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病人群中的发生率明显增高，导致糖尿病病人群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。

微血管病变

糖尿病的特异性并发症，其典型病变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。微血管病变可累及全身各组织器官，其中以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。

糖尿病肾病

• 多见于病史超过10年的病人，临床特点为持续性蛋白尿，早期可为间歇性蛋白尿。
• 分期：GFR为肾小球滤过率，UAER为尿白蛋白排泄率（正常<10μg/min）。

• 注意事项
  • 白蛋白尿为糖尿病肾病的常用监测指标，筛查和诊断白蛋白尿采用测定即时尿白蛋白/肌酐比率：正常<30mg、微量白蛋白尿30-299mg、大量白蛋白尿>300g/mg。
  • 糖尿病肾病的早期表现为微量白蛋白尿，晚期表现为持续性白蛋白尿。
  • 糖尿病肾病和视网膜病变多发生在病史超过10年的病人。
• 诊断
  • 主要诊断指标是微量白蛋白尿。
  • 持续性或间歇性白蛋白尿病人，若能排除其他原因引起的肾损伤且伴肾功能不全即要考虑本病的诊断。若伴有糖尿病特异性视网膜病变，即可确诊。

糖尿病性视网膜病变

• 多见于病程超过10年者。
• I-III期为非增殖性视网膜病变（Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR)、IV-VI期为增殖性视网膜病变（Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR）。NPDR可逆，PDR不可逆。
• 当出现PDR时，常合并糖尿病肾病及神经病变。

神经病变

• 周围神经炎：常表现为对称性肢端感觉异常，下肢较上肢严重，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、 灼热感等。后期可有运动神经受累，表现为肌力及肌张力减低、肌萎缩等。
• 自主神经病变：多影响胃肠、心血管、泌尿系统，导致胃瘫、腹泻、直立性低血压、尿失禁、尿潴留、阳痿。
• 中枢神经病变：较少见。单一神经病变主要累及脑神经，如动眼神经麻痹。

糖尿病足

• 指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。
• 糖尿病足是非外伤性截肢的最主要原因。

诊断

实验室检查

诊断标准

糖尿病的诊断标准为（三选一；无三多一少者需再测1次确认，诊断才能成立）

• 糖尿病症状 + 随机血糖≥11.1mmol/L
• 空腹血糖 7.0mmol/L
• OGTT 2小时血糖 ≥ 11.1mmol/L

根据空腹血糖和OGTT2小时血糖的情况可分为：

• 正常血糖 (Normal Glucose Regulation, NGR)
• 空腹血糖调节受损 (Impaired Fasting Glucose, IFG)
• 糖耐量减低 (Impaired Glucose Tolerance, IGT)
• 糖尿病 (DM, Diabetes Mellitus)

治疗

早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化|

目标

• 近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱。
• 远期目标：预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障 儿童生长发育，提高病人的生活质量，降低死亡率和延长寿命。

• 糖尿病治疗的“五驾马车”：教育、营养、运动、监测、药物

口服降血糖药

单纯饮食控制不能使血糖控制达标时，可加用口服降糖药

口诀：胖子吃瓜，瘦子喝尿，餐后吃糖

磺脲类

促胰岛素分泌剂，主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度。磺脲类降糖作用的前提是机体至少保存30％以上有功能的β细胞。

• 常用制剂：

• 适应证：非肥胖2型糖尿病的一线治疗药物
• 禁忌证：
  • 1型糖尿病
  • 有严重并发症的2型糖尿病
  • β细胞功能很差的2型糖尿病、全胰切除术后
  • 儿童糖尿病
  • 孕妇、哺乳期妇女
  • 大手术围手术期
• 不良反应
  • 低血糖反应最常见而重要
  • 体重增加
  • 皮肤过敏反应
  • 消化系统反应

格列奈类

属于非磺脲类促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快、作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖。

• 常用制剂：瑞格列奈、那格列奈
• 适应证：较适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段，或以餐后高血糖为主的老年病人。
• 禁忌证：与磺脲类相同。
• 不良反应：低血糖、体重增加。

双胍类

抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。

二甲双胍不增加体重，并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性，故有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。

• 适应证：作为2型糖尿病治疗的一线用药，可单用或联合其他药物。
• 禁忌证
  • 肝肾功能不全、高热病人、慢性胃肠病、慢性营养不良
  • I型糖尿病不宜单独使用
  • 2 型糖尿病合并急性严重代谢紊乱
  • 严重感染
  • 缺氧
  • 外伤
  • 孕妇、哺乳期妇女
  • 酗酒者
• 不良反应
  • 乳酸性酸中毒：最严重的副作用
  • 消化道反应
  • 皮肤过敏反应
  • 低血糖少见

格列酮类（噻唑烷二酮类）

主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）到起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。因此，此类药物也称为胰岛素增敏剂。

• 常用制剂：罗格列酮、吡格列酮
• 适应证：主要适用于2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
• 禁忌证：不宜用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭NYHAII以上者。
• 不良反应：
  • 体重增加和水肿是常见副作用，在与胰岛素合用时更明显。

α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI)

食物中淀粉、糊精、双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶。AGI可抑制这一酶类，从而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

• 常用制剂：包括阿卡波糖、伏格列波糖等。AGI应在进食第一口食物后立即服用。
• 适应证：以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖不高而餐后血糖明显升高者。
• 禁忌证：胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女、儿童、肝肾功能不全。
• 不良反应：常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。

肠促胰岛激素

• 常见的有： 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂、二肽基肽酶 （DPP-N）抑制剂

胰岛素和胰岛素类似物

适应证

• 1型糖尿病
• 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症
• 手术、妊娠、分娩
• 新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦病人
• 新诊断的2型糖尿病伴明显高血糖，或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者
• 2型糖尿病β细胞功能明显减退者：2型糖尿病经口服降糖药治疗仍未达到血糖控制目标，即空腹血糖>7.8mmL和（或）糖化血红蛋白HbA1c > 7%，说明存在胰岛β细胞功能衰竭
• 特殊类型糖尿病

胰岛素制剂

根据起效快慢和维持时间，分为短效、中效、长效和预混胰岛素

胰岛素类似物

使用方法

• 根据病情选择剂型及注射次数，需餐前皮下注射。常用注射部位包括上臂、大腿、腹部，应经常更换注射部位。一般每3、4天根据尿糖、血糖情况调整胰岛素剂量一次，直至满意为止。

• 采用替代胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能原因为：

  • 夜间胰岛素应用不足
  • 黎明现象：即夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增加所致。
  • Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

• 夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖（所谓的空腹高血糖）的原因。或者带泵可实时监测。

不良反应

• 主要副作用低血糖，与药物剂量过大、运动过量、进食过少有关，尤其接受强化治疗者更常见。
• 少见副作用：脂肪萎缩、过敏反应等。

糖尿病慢性并发症的防治原则

• 高血压：首选ACEI或ARB，一般控制在<130/80mmHg；若尿蛋白>1g/d，则应<125/75mmHg
• 高血脂：首要目标是控制LDL-C < 2.6mmol/L,极高危病人应 < 1.8mmol/L, 首选他汀类；若 TG>5.7mmol/L，应首选贝特类，以减少发生急性胰腺炎的风险。
• 糖尿病肾病：严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄人量对早期肾病及肾功能不全均有益处。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用ACEI或ARB，有利于保护肾脏、减轻蛋白尿。
• 视网膜病变：严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖、餐后血糖均接近正常水平。若从病变初期就能始终控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生和发展。应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进人增殖期，应及早改用胰岛素治疗。对视网膜血管渗漏、视乳头出现新生血管者，应尽早激光治疗，争取保存视力。

筛查

• 高危人群：糖耐量降低、空腹血糖调节受损、年龄超过45岁、肥胖（BMI28）、2型糖尿病病人的一级家属、高危种族、有巨大胎儿（出生体重4kg）生产史、妊娠糖尿病史、高血压（血压≥140/90mmHg）、血脂异常（HDL-C≤0.9和TG>2.75mmol/L)、心脑血管疾病、静坐生活方式。空腹血糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有10％的空腹血糖调节受损者进展为糖尿病。
• 筛查方法：一般采用OGTT，在进行OGTT有困难的情况下，可仅监测空腹血糖，但有漏诊的可能。
• 随访：如筛查结果正常，3年后重复检查。

预防

三级预防策略。

• 一级预防：是针对一般人群预防2型糖尿病的发生。
• 二级预防：是对已诊断2型糖尿病的病人预防糖尿病并发症。
• 三级预防：是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病病人预防并发症的加重、降低致残率和死亡率。

酮症酸中毒

**糖尿病酮症酸中毒（DKA）**为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不 足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。

病因

• 1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可发生DKAO

诱因

• 最常见诱因是感染
• 胰岛素治疗中断或不适当减量
• 各种应激
• 饮食不当、酗酒
• 某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物）
• 另有2％-10％原因不明

临床表现

• 代谢性酸中毒：呼吸深快，呼气带烂苹果味。
• 糖尿病症状：意识障碍发生前，“三多一少"症状加重。
• 中枢神经系统：头痛、嗜睡、烦躁不安，晚期出现反射迟钝、昏迷。
• 失水：严重失水，尿少，皮肤黏膜干燥，眼眶凹陷，脉率增快、血压下降。

检验

治疗

补钾优先静脉

高渗高血糖综合征

高渗高血糖综合征（HHS）以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，病人可有 不同程度的意识障碍。主要见于老年2型糖尿病，超过2/3的病人无糖尿病病史。

诱因

为引起血糖增高和脱水的因素

• 急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态

• 使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物

• 水摄人不足或失水

• 透析治疗

• 误输大量葡萄糖液

临床表现

• 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮、食欲减退。
• 逐渐出现严重脱水和神经精神症状，病人反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡、昏迷、抽搐，晚期尿少。
• 就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸。
• 与糖尿病酮症酸中毒相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。

检验

治疗

• 补液
  • HHS失水比DKA更为严重，治疗的关键是补液。首选等渗溶液，如0.9％氯化钠，24小时补液量可达6000 ~ 10000ml。
  • 休克病人应另给予血浆或全血
  • 如无休克或休克已纠正，在输人生理盐水后血浆渗透压>350mOsm/L，血钠>155mmol/L时，可考虑适量输低渗溶液，如0.45％氯化钠
• 胰岛素：当血糖下降至16.7mmol/L时，应开始输人5%葡萄糖液 + 胰岛素（2-4 : 1）。
• 其他治疗：应及时补钾。一般不必补碱。

低血糖症

由多种病因引起的血浆葡萄糖水平降低，并引起相应症状和体征的临床综合征

病因

• 肿瘤：常见病因为胰岛素瘤，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多
• 严重疾病：严重肝病、腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、胃大部切除胃空肠吻合术后
• 药物应用：胰岛素、口服降糖药过量
• 部分2型糖尿病可表现为餐后低血糖

临床表现

低血糖呈发作性，发作时间及频率随病因不同而异，症状无非特异性，主要包括以下两方面症状。

• 自主神经过度兴奋表现：为出汗、饥饿、流涎、颤抖、心悸、面色苍白、四肢冰凉、心率加快。
• 大脑神经元低血糖症状：包括认知损害、行为改变、精神运动异常、癫痫发作、昏迷等。

诊断与鉴别诊断

根据Whipple三联征可确诊：低血糖症状、发作时血糖<2.8mmol/L、供糖后症状迅速缓解。

治疗

• 轻者：口服糖水、含糖饮料。
• 重者和疑似低血糖昏迷者：应及时测定血糖，给予50％葡萄糖液静脉注射；必要时可加用氢化可的松和（或）胰高血糖素。

胰岛素瘤

胰岛素瘤是最常见的胰腺分泌胰岛素的功能性神经内分泌瘤，可发生于任何年龄，约90％为良性肿瘤，90％为孤立性，90％发生在胰腺内，约90％的肿瘤直径<2cm。

临床表现

• Whipple三联征：典型表现。清晨、空腹时发作性低血糖症状；发作时血糖<2.8mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。
• 不典型表现：多数病人由于易饥或低血糖而进食增多，导致体重增加。
• 少见表现：以慢性低血糖引起的精神神经症状为主要表现，易误诊为精神病。

诊断

• 典型临床表现：一般根据典型的Whipple三联征，诊断胰岛素瘤并不困难。
• 定性检查：
  • 空腹血糖：空腹血糖多<2.8mmo]/L
  • 血浆胰岛素和C肽：空腹或低血糖发作时血浆胰岛素和c肽测定，是确诊胰岛素瘤的直接依据。 病人在空腹低血糖状态下胰岛素和c肽水平仍然很高，胰岛素和葡萄糖（INS/G)比值>0.3可诊断为胰源性低血糖，且以胰岛素瘤的可能性最大。
• 饥饿试验：禁食15小时后，血糖降低不明显时，可延长禁食时间。影像学比较发达的时代不需要。
  • 禁食15-36小时出现低血糖，则符合胰岛素瘤的诊断。
  • 如禁食60、72小时仍无低血糖发作，可排除胰岛素瘤。

定位检查

• B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可发现胰腺占位性病变。

治疗

• 手术治疗：为首选治疗，胰岛素瘤手术成功率可达90％。
• 非手术治疗：少数不能手术者，可用二氮嗪抑制胰岛素分泌。对于有转移者，可用链脲霉素治疗。