This tutorial is powered by Bensz/黄伟斌

参考

【银成医考】04腹部检查①

腹部分区

• 四区法（经常考）：经脐划一条水平线与一条垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。
• 九区法：以两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线作两条水平线，以左、右骼前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线。四线相交将腹部划分为九区：左季肋部、左腰部、左髂部，右季肋部、右腰部、右髂部，上腹部、中腹部和下腹部。

体表标志

会指认；会口述解释其位置、临床意义。

肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、腹中线、髂前上棘、耻骨联合

操作步骤

四分区：

九分区：

例题

• 体格检查考试项目：腹部体表标志及四区分法（应边指点边描述体表标志）。

腹部视诊

腹部视诊——先俯视再侧视；胸壁视诊——先俯视再側视；心脏视诊——先侧视再俯视。

腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。首先，考生俯视全腹，从上腹部至下腹部视诊全腹。然后，视线与被检者腹平面处于同一水平，自侧面沿切线方向观察。腹部视诊时，应注意腹部外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素、手术瘢痕、脐及腹纹等。

• 腹部外形：正常人平卧时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平，称为腹部膨隆。明显低于该水平，称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块等。全腹凹陷见于消瘦、脱水，局部凹陷见于术后瘢痕收缩等。
• 呼吸运动：正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱提示腹部疾病，腹式呼吸增强提示癔症性呼吸、胸腔大量积液等。
• 腹壁静脉：腹壁静脉一般不能看到，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可见腹壁静脉曲张。检查腹壁静脉血流方向时，考试中常常要求考生在手背静脉或前臂静脉上模拟操作。此，我们以手背静脉为例，进行腹壁静脉血流方向的判断。检查时，选取一段没有分支的手背静脉（有分去的血管血很容易从分支跑掉），考生将一手的示指和中指并拢放在曲张的静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液2~3cm，放松该手指。另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再用同样的方法放松另一手指，观察静脉充盈速度，若无明显充盈，则确定上述血流方向的判断。

• 胃肠型及蠕动波：正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形。在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃型和肠型多见于胃肠道梗阻。
• 腹围测量：排尿后，被检者取平卧位，软尺绕脐一周读数，以 cm 表示。在同样的条件下动态测量。

操作步骤

• 位置

• 先俯视，后坐视
• 外形：腹平，隆起，凹陷
• 腹式呼吸运动：成年男性或儿童多见。
• 手臂静脉演示曲张静脉的血流方向：

• 胃肠型和蠕动波：一般就报一下。
• 述“腹平，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无胃肠型和蠕动波，无皮疹、色素沉着、手术瘢痕、腹纹”
• 腹围多次测量的体位要一样，这样不同时间点的结果才有可比性。口述“受检者腹围是78cm”。

例题

体格检查考试项目：辨别腹壁曲张静脉血流方向（以被检者手背静脉为检查部位，考生边做边口述）。

腹部触诊

因为内容太多，一般是不同的知识点分开考

基础知识

腹部触诊方法

• 体位：腹部触诊时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，腹部放松。考生位于被检者右侧，面对被检者。考生前臂应与被检者腹部表面在同一水平。
• 手法：首先以全手掌放于腹壁上，使被检者适应片刻。此时，可感受被检者腹壁紧张程度，然后以轻柔的动作开始触诊。
• 顺序：一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病灶所在的部位（这是为了减少患者的痛苦和对后续检查的排斥情绪）。
• 注意事项：在触诊过程中，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，考生的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。原则上是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉
• 触诊内容：包括腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、腹部肿块、液波震颤、振水音等。
• 分类：腹部触诊可采用浅部触诊法和深部触诊法。
  • 浅部触诊法：指腹部触诊时使腹壁压陷约1cm，主要用于检查腹肌紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等。
  • 深部触诊法 指腹部触诊时使腹壁压陷至少 2cm 以上，主要用于了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹腔内肿物等。

腹壁紧张度

• 检查手法：检查腹壁紧张度时，应采用浅部触诊法。
• 腹壁柔软：正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。
• 腹壁紧张度增加：触诊时腹壁有明显紧张，使考生手指不易下压，称为腹壁紧张度增加，见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎等。有时强直硬如木板，称板状腹，见于急性胃肠穿孔。腹壁揉面感或柔韧感见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。
• 腹部紧张度减低：触诊腹部，手指按压时感腹壁松软无力，失去弹性，称为腹部紧张度減低。

压痛及反跳痛

• 检查手法：检查压痛反跳痛时，考生用手指指腹触诊腹部，观察被检者有无疼痛反应。出现压痛后，用并拢的示指和中指按压于原处停留片刻，然后突然抬起，若被检者腹痛骤然加重，表情痛苦，称为反跳痛。
• 腹膜刺激征：正常人腹部没有压痛反跳痛。腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征。
• 阑尾炎压痛反跳痛的检查：首先找到麦氏点（McBurey 点）。麦氏点位于脐与右侧髂前上棘连线的中、外1/3交点处。找到麦氏点后，用示指和中指按压此处，并停留片刻，然后突然抬起，被检者腹痛骤然加重，表情痛苦，称为反跳痛。

操作步骤

• 从左下腹开始，逆时针方向。先检查健处再检查患处。

• 腹壁紧张度：要曲起双脚。手掌先适应一小会。先检查健处再检查患处；健康者最后检查脐部。

• 压痛和反跳痛：要用示中指头来压，不可以用四指或手掌。先摸，找到压痛的位置，再测试反跳痛。

• 腹膜刺激征：

• 阑尾炎压痛反跳痛：

例题

• 体格检查考试项目：腹壁紧张度和腹部压痛、反跳痛检查（须报告检查结果）。这3个部分建议分开做，分别报告，不然很容易只得1个部分的分。

肝脏触诊

基础知识

触诊肝脏时，既可采用单手触诊法，也可采用双手触诊法。

• 单手触诊：肝脏单手触诊时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。考生位于被检者右侧，将右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检者右上腹部之估计肝下缘的下方，用示、中指末端桡侧进行触诊。被检者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝脏。如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘方向滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以 cm 表示。
• 双手触诊：肝脏比较小时，左手托举后右季肋区空间变小，从而保证肝脏更加容易被触及。肝脏双手触诊时，考生右手位置同单手触诊手法，左手托住被检者右腰部，拇指张开置于季肋部，触诊时左手向上托推，右手触诊方法与单手触诊相同。
• 检查内容：当触到肝脏后，应注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感及震颤等。
• 体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm 以内；在剑突下可触及3cm 之内的肝下缘；腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。

操作步骤

• 肝脏触诊：可单手触诊，也可以双手。要四指并拢。随呼吸检查。沿右锁骨中线手指不可以离开腹壁 。腹壁柔软的人在深吸气下偶可触及肝脏下缘。

例题

• 体格检查考试项目：肝脏触诊（单手触诊）（须报告检查结果）。

• 体格检查考试项目：右肋下肝脏触诊（单、双手触诊）（须报告检查结果）。

脾脏触诊

基础知识

脾脏触诊包括仰卧位触诊和侧卧位触诊。一般采用双手触诊，仅在脾脏明显肿大而位置又较表浅（巨脾）时，采用右手单手触诊。

• 仰卧位触诊：仰卧位触诊脾脏时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。考生位于被检者右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9~11肋处，试将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与左侧肋弓大致成垂直方向，从脐水平开始，配合被检者腹式呼吸，用示指、中指末端桡侧进行触诊，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘。

• 侧卧位触诊：当脾脏较小，仰卧位触诊不到脾脏时，可采用侧卧位触诊。被检者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊法进行操作。考生左手掌置于被检者左腰部第9~11肋处，试将脾脏从腰背部向腹部紧推，右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与左侧肋弓大致成垂直方向，配合被检者腹式呼吸，用示指 中指未端格侧讲行触诊_直至触及脾缘或左肋缘

• 检查内容：正常情况下脾脏不可能触及。触到脾脏后，要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等，并测量脾脏大小。

• 脾脏测量：

  • 第I线测量：左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。
  • 第II线测量：左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
  • 第III线测量：脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线测量为正值，反之为负值。

  

• 脾肿大的分度：脾肿大分轻、中、高三度。

  • 轻度肿大：指脾缘不超过肋下2cm 者（1个半横指）。
  • 中度肿大：指脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上者。
  • 高度肿大：指脾缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾（血吸虫病、慢粒患者均常见）。

操作步骤

• 脾脏仰卧位触诊：正常情况下都要用双手。要三指并拢。用示指桡侧进行触诊。

• 脾脏侧卧位触诊：左下肢屈曲，右下肢伸直

例题

• 体格检查考试项目：脾脏触诊（仰卧位触诊）。

• 体格检查考试项目：脾脏触诊（须报告检查结果）。这里应该仰卧位 + 侧卧位。

胆囊触诊

①胆囊压痛点——位于右锁骨中线与肋缘交界处。

②胆囊触诊点——胆囊肿大时，可在右肋缘下、腹直肌的外侧缘处触到。

大纲没有，但是每年都会考

基础知识

胆囊点位于右腹直肌外缘与肋缘交界处或右锁骨中线与肋缘交界处：

• 单手滑行触诊法：采用单手滑行触诊胆囊时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部。考生位于被检者右侧，右手四指并拢，掌指关节伸直，与右侧肋缘大致平行地放在被检者右上腹部。嘱被检者缓慢深呼吸，当被检者深呼气时，考生手指压向腹部深处。当被检者深吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。
• 墨菲（Murphy）征 ：检查墨菲征多采用钩指触诊法进行。考生左手掌平放于被检者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋缘下胆囊点处，然后嘱被检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，即可引起剧烈触痛或因疼痛而屏住呼吸，此为 Murphy征阳性，主要见于急性胆囊炎。

操作步骤

• 胆囊触诊：单手滑行触诊法最常用。

• 墨菲征：急性胆囊炎的典型体征。手势-深吸气-剧烈疼痛-暂时屏住呼吸则为墨菲征（+）

例题

体格检查考试项目：Murphy 征检查。

腹部包块

• 深部滑行触诊法：检查腹部包块时，常采用深部滑行触诊。
  • 体位：被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。
  • 手法：考生右手示指、中指、环指三指并拢，将腹壁压陷至少2cm 以上，进行深部滑行触诊。然后，指端逐渐触向腹部包块，并做滑行触摸，滑动方向应与包块长轴垂直。
  • 内容：应注意腹部包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、触痛、有无搏动等。
  • 正常人有时可触到腹直肌外缘、4-5腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠、右肾下极等，不要误认为腹部肿块。
• 双手触诊法：双手触诊腹部包块时，考生将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以助于右手触诊。
• 腹壁包块 vs. 腹内包块：屈颈半抬头，此时腹壁包块会更明显，但腹内包块将不易扪及

操作步骤

• 腹部包块：与肿块长轴一致。

例题

体格检查考试项目：腹部包块（假定包块位于左下腹）检查（深部触诊法）。

液波震颤

基础知识

• 体位：检查液波霞颤时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。
• 手法：让被检者将右手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。考生以左手掌面贴于被检者右侧腹壁，右手四指并拢稍屈曲，用指端叩击被检者左侧腹壁。
• 临床意义：如有大量腹腔积液，则贴于腹壁的左手掌面有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤阳性。液波震颤阳性提示腹水量>3000~4000ml。水坑征阳性提示腹水量大于120毫升。移动性浊音阳性提示腹水量大于1000毫升。

操作步骤

• 液波震颤：指端冲击

例题

体格检查考试项目：腹部液波震颤触诊检查。

振水音

基础知识

• 体位：检查振水音时，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，考生位于被检者右侧。
• 手法：考生以一耳凑近上腹部，同时右手四指并拢于上腹部腹壁向下冲击振动胃部。如果在空腹情况下听到气、液撞击的声音，为振水音阳性。也可用听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。
• 临床意义：振水音阳性常见于胃扩张或幽门梗阻。

操作步骤

常考问题

• 病理性全腹膨隆常见于什么病症？答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）、肠积气（如肠梗阻）、腹内巨大包块等。
• 腹部粗锁状膨胀见于何种疾病？答：腹部粗锁状膨胀见于肠梗阻、结肠肿瘤等。
• 腹壁紧张度如何诊断？答：用腹部触诊的方法来判断腹壁紧张度。正常人腹壁有一定张力，但腹壁柔软。病理情况下，腹壁紧张度可表现为增加或降低。
• 体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么？答：说明腹腔内脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
• 右下腹压痛反跳痛，考虑什么病（1分）？答：急性阑尾炎伴腹膜炎。
• 触及肝脏时除描述大小、质地外，还应注意哪些内容（1分）？答：还应注意肝脏有无压痛以及边缘和表面状态、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等（答出2项得0.5分）。
• 体检时正常成人肝脏大小的判断标准。答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm 以内；在剑突下可触及3cm 之内的肝下缘；腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。
• 测量脉搏可选择哪些部位？答：桡动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉和足背动脉（答出3项得1分）。
• 扁桃体检查主要观察内容是什么？答：观察扁桃体有无红肿、肿大程度、分泌物颜色及性状、是否形成假膜。
• 扁桃体肿大如何分度（1分）？答：扁桃体不超过咽腭弓I度肿大，超过咽腭弓I度肿大，达到或超过咽后壁中线III度肿大。
• 甲状腺肿大分几度？何谓甲状腺I度肿大？答：甲状腺肿大分三度，甲状腺不能看到但能触及为I度。
• 何谓甲状腺I度肿大？答：甲状腺肿大既能看到又能触及，但未超过胸锁乳突肌后缘为I度。
• 瞳孔直径正常值是多少（1分）？答：正常人瞳孔直径3~4mm。
• 双手触诊脾脏时可以用什么体位？答：脾脏触诊既可采用仰卧位，也可采用右侧卧位。
• 请指出行侧卧位脾脏触诊的指征。答：脾脏较小，仰卧位触诊不到脾脏时，可采用右側卧位触诊脾脏。
• 男性，26岁。午饭后觉上腹部不适，傍晚出现右下腹隐痛，来院急诊。腹部触诊时应重点注意哪些内容（1分）？答：腹部有无压痛，右下腹有无反跳痛和肌紧张。
• 夏季，女孩，7岁，发热4天伴嗜睡来急诊，无胸痛、咳嗽、无腹痛、腹泻。体检时重点检查哪些项目？答：生命体征、意识状态、脑膜刺激征、病理反射。
• 腹部触诊时炎症性包块和肿瘤性包块有什么区别（1分）？答：炎症性包块常有腹部压痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重，与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。
• 腹部触到包块应注意什么（1分）？答：应注意腹部包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、触痛、有无搏动等。
• 体检时第7颈椎棘突临床定位价值是什么（1分）？答：第7颈椎棘突常作为计数胸椎的标志。