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参考

• 胸部检查3

视诊

视诊：先侧视，再俯视（考生要坐下来）。

操作步骤

• 考生初始位置

• 侧视：首先侧视观察，看心前区有无隆起和异常搏动。侧视时，应使双眼视线与胸廓等高。

• 俯视：考生取坐位，正俯视整个前胸，观察心尖搏动的位置和范围。

• 述“胸廓无畸形，心前区无隆起、无异常心尖搏动。心尖部搏动范围及位置正常（心尖部搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm，范围直径约2.0-2.5cm）”。

例题

触诊

心脏触诊内容

操作步骤

• 心尖搏动：先将右手全手掌放于左乳头下方的心前区，感触心尖搏动；然后用示指指腹准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围
• 心前区搏动/震颤：全手掌、小鱼际、示中指指腹；五瓣膜区 + 胸骨左缘3-4肋间。要按顺序，与听诊顺序基本一致：
  • 心尖部
  • 肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）
  • 主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）
  • 主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）
  • 三尖瓣区（胸骨左缘第4-5肋间）
  • 胸骨左缘3-4肋间（室间隔缺损这里有明显震颤）

• 心包摩擦感：
  • 患者要坐位稍前倾、收缩期、呼气末，这样最明显。
  • 用右手小鱼际平贴于心前区、或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，但以收缩期明显。
  • 屏气检查，屏气后仍然存在（这样可以排除胸膜摩擦感可能）。
  • 述“无心包摩擦感”。

例题

• 体格检查考试项目：心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）。

• 体格检查考试项目；心尖区搏动检查（须口述检查内容）。

常考问题

• 心尖区抬举样搏动见于什么病症？答：心尖区抬举样搏动指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起，常见于左心室肥厚。
• 心包摩擦感常见于哪种病症？答：急性纤维素性心包炎。
• 何谓鸡胸？鸡胸常见于什么病症？答：胸廓的前后径略大于左右径，其上距离较短，胸骨下端常前突，胸骨前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸，常见于佝偻病患儿。
• 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、重度二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭等，均可引起震颤。

叩诊

简介

心浊音界包括相对浊音界及绝对独音界两部分，心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。通常心脏相对独音界反映心脏的实际大小。心脏叩诊主要是通过确定相对浊音界，来了解心脏的大小和形态。

• 体位：被检者取**仰卧位（考试推荐的体位）**或坐位，考生位于被检者右侧。
• 叩诊方法：采用间接叩诊法，尽量轻叩，不要太用力，移动每次不要超过0.5cm，因此属于一种比较精细的叩诊。
• 叩诊16字原则：先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊。
• 左界叩诊：先叩出心脏左界。叩诊心脏左界时，自左侧心尖搏动外2~3cm 处（正常从第5肋间）开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清变浊时作标记。然后，逐一肋间向上叩诊直至第2肋间，将其标记点记录下来。
• 右界叩诊：叩诊心脏右界时，先叩出肝上界（正常为右锁骨中线第5肋间），自肝上界上一肋间（即第4肋间）叩起，逐肋向上叩诊，方法同上。
• 测量：先测量各标记点与前正中线的距离，再测量左锁骨中线与前正中线的距离。正常成人心脏相对浊音界如下（7个点）：

• 考试时心脏相对浊音界叩诊小技巧，因为考试时很难听清清浊的变化
  • ①首先记住正常值。
  • ②标记心左界——正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8、6、4、2cm，标记分别为：第V肋间乳头垂直线内约1cm，然后依肋间向内缩2cm。
  • ③标记心右界—从第I肋间叩起，即从右乳头所在的肋间叩起，距胸骨右缘约2.0次/min。第III、II肋间上即为胸骨右缘。

操作步骤

• 位置

• 相对浊音界：轻叩，不能像肺那样重叩。每次移动不要过0.5cm（因为比较小的）。先左后右、由外向内、先下后上、逐肋叩诊。

• 相对浊音界 - 左界：从第5肋间心尖搏动点外面2-3cm开始叩。一直到第2肋间。

• 相对浊音界 - 右界：先肝上界。然后上一个肋间往左叩，做好标记。

• 左锁骨中线 - 胸骨中线距离： 测量。述“左锁骨中线 - 胸骨中线距离约8-10cm”。
• 注意
  • 被检者体位不正确-一应为仰卧位或坐位
  • 诊顺序不正确–16字原则 : 先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊
  • 叩诊方法不正确一一应轻叩，板指每次移动的距离不应超过0.5cm。
  • 记不住心脏相对浊音界的正常值-一导致检查结果与正常值相差甚远
  • 不知道应用一些明显的解剖学标记帮助应试-一心尖搏动点位置、乳头位置、肝上界位置
  • 忘记测量左锁骨中线至胸骨中线的距离一一正常8 ~ 10cm。
• 小技巧
  • 标记心脏左界一一正常成人第V、IV、III、I肋间距胸骨中线分别约为8、6、4、2cm，标记分别为：第V肋间乳头垂直线内约1cm然后依肋间向内缩2cm
  • 标记心脏右界一一从第IV肋间叩起，即从右乳头所在的肋间叩起。第IV、III、II肋间标记点距胸骨右缘分别约2.0cm、0cm、0cm。

例题

常考问题

梨形心

• 何谓梨形心？提示什么病变？答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心独音界似梨形，提示二尖瓣狭窄。

• 二尖瓣狭窄的血流动力学改变:

  • 左心房压力升高和扩大: 由于血液流出受阻，左心房需要用更大的压力才能将血液泵入左心室。长期如此，左心房内的压力会持续升高，血液淤积，导致左心房显著扩大和肥厚。
  • 肺循环淤血和肺动脉高压: 左心房压力升高会向后传递到肺静脉，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高（肺淤血）。长期肺淤血会引起肺动脉痉挛和内膜增生，最终导致肺动脉压力升高（肺动脉高压, Pulmonary Hypertension）。
  • 右心室负荷加重和扩大: 肺动脉高压使得右心室 (Right Ventricle, RV) 泵血到肺动脉的阻力增大，
  • 右心室负荷加重，长期下去会导致右心室肥厚和扩大。
  • 左心室变化: 在单纯的二尖瓣狭窄中，由于流入左心室的血量可能减少或正常，左心室通常不大，甚至可能缩小。

• “梨形心”主要是在胸部X光片的后前位（PA view）上观察到的心脏形态。这种形态是由：

  • 左心房扩大: 扩大的左心房会使心影左缘中部（正常为肺动脉段下方凹陷处，称为“心腰”）变得饱满甚至凸出，左心房的扩大还会形成“双房影”。
  • 肺动脉段凸出: 肺动脉高压导致主肺动脉及其分支扩张，使得心影左上缘的肺动脉段明显凸出。
  • 右心室扩大: 扩大的右心室会使心脏向右扩大，并可能使心尖向左上方抬起。
  • 左心室不大: 正常的或缩小的左心室构成了“梨”的下半部分（较窄的部分）。

  

心包积液

• 心包积液：胸片呈坐位（患者一般难以站立）

其它

• 肛门指诊检查后，应注意观察指套上有哪些残留物？答：应观察指套上有无黏液、脓液和血迹等。

听诊

• 心脏瓣膜5个听诊区的位置：一定要学会在真人/模型上指认位置

• 听诊方法
  • ①体位 心脏听诊时，被检者取平卧位，考生位于被检者右侧。
  • ②听诊顺序 按照“二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区”的顺序，逆时针方向进行听诊。
  • ③听诊内容 应注意心率、心律、心音，有无心音改变、附加音、心脏杂音和心包摩擦音等。首先要计数心率，同时注意心律是否整齐，如果心律不齐，应计数1分钟。
  • ④向考官报告心脏听诊结果 由于考官不可能知道考生心脏听诊的内容，因此考生在听诊完毕后，应主动报告结果。可面向考官报告：“该被检者心脏听诊正常，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音”。

操作示例

• 位置

• 基本顺序和部位：不能少于30s。要计算心率，律是不是不齐，不齐者至少要1min，额外心音、心脏杂音、心包摩擦音。述“受检者心率xx/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心脏听诊基本正常”。

例题

• 体格检查考试项目：心脏听诊检查（须指出听诊区部位和名称，报告检查结果）。

常考问题

• 如果心尖部听到舒张期杂音，听诊时应注意什么？答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减，杂音出现于舒张期的中晚期还是早期，体位与杂音的关系，杂音是否传导。
• 心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？答：“3/6”的分子“3”表示杂音响度为3级，分母“6”为杂音强度，采用Levine 6级分级法。“3/6”级杂音多表示心脏有器质性病变。
• 典型“主动脉瓣关闭不全”（非重度反流）者，在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及什么杂音？答：可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方及心尖区传导。
• 板状腹有何临床意义？答：多见于急性胃肠穿孔或腹腔脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
• 在左锁骨上窝发现肿大的无痛性淋巴结的临床意义是什么？答：常见于食管或胃部恶性肿瘤的淋巴转移。
• 体检时发现指甲为匙状甲（反甲），有什么临床意义？答：匙状甲（反甲）常见于缺铁性贫血和高原疾病。并非所有缺铁性贫血患者都会出现匙状甲，据估计大约只有5%左右的缺铁性贫血患者有此表现。匙状甲也可见于其他情况，如遗传因素、真菌感染、银屑病、扁平苔藓等皮肤病、创伤、接触某些化学物质（如石油溶剂），以及其他一些系统性疾病（如血色病、甲状腺疾病、糖尿病等）。在儿童中，尤其是大脚趾的匙状甲有时是生理性的，可能随着年龄增长而自行消失。
• 请简单叙述胸廓扩张度检查的临床意义？答：正常人的两侧胸廓扩张度应相等，若一侧胸廓的扩张受限，可见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。
• 腹部触及包块时，除注意包块的部位、大小、数目、形态、硬度外，还应注意哪些内容（1分）？答：应注意有无压痛、搏动，活动度及与腹壁的关系等。