This tutorial is powered by Bensz/黄伟斌

肺炎概述

肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

肺炎的流行病学

• **社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）**年发病率分别约 （5_{11）/1000人口和（5}10）/1000住院病人。CAP门诊病人病死率<1%~5%，住院治疗者平均为12%，人住重症监护病房者约为40%。
• 发病率和病死率高的原因包括：
  • 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病、免疫功能低下，如COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂、器官移植等。
  • 病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加，尤其多耐药（MDR）病原体增加。

病因和发病机制

• 是否发生肺炎取决于两个因素：正常的呼吸道免疫防御机制可使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。是否发生肺炎取决于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，则易发生肺炎。
• 感染途径：①CAP感染途径包括：空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。②HAP通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）、通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

分类

解剖分类

• 肺炎可分大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

病因分类

• 细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致的肺炎。
• 非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体、衣原体等所致的肺炎。均可使用大环内酯类抗生素（如红霉素、罗红霉素等）来治疗。
• 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等所致的肺炎。
• 肺真菌病：如念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等所致的肺炎。
• 其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、寄生虫等所致的肺炎。
• 理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、胃酸吸人引起的化学性肺炎等。

患病环境分类

分为**社区获得性肺炎（CAP）和医院得性肺炎（HAP）**两类。

巧记：在小区里支起铁链晒衣服，衣服上的水流到了过道上——小区（社区获得性肺炎）、支（支原体）、铁链（肺炎链球菌）、衣服（衣原体）、流到（流感嗜血杆菌）、过道（呼吸道病毒）。

• 社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
  • A.诊断依据
    • a.社区发病
    • b.肺炎的相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿啰音；WBC>10×10°/L或<4x10°/L。
    • c.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
    • 符合a、c及b中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等后，可建立临床诊断。
  • B.常见病原体：包括肺炎链球菌（约占50%）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。
• 医院获得性肺炎：也称医院内肺炎，是指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且人院≥48小时后在医院内新发生的肺炎。最主要途径是口咽部分泌物吸入。
  • A.诊断依据：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影 + 下列3个临床症状中的2个或以上，即可诊断：a.发热，体温>38°；b.脓性气道分泌物：C.外周血 WBC>10x10°/L或<4×10°/L。
  • B.常见病原体：包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（血浆凝固酶检查呈阳性）。

临床表现

• 常见症状：细菌性肺炎的症状可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，可有脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数病人有发热。
• 体征：早期无异常。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音等。

评估严重程度

确诊肺炎后，符合1项主要标准或≥3项次要标准者，可诊断为重症肺炎。

• 主要标准
  • ①需行气管插管+机械通气治疗；
  • ②脓毒症休克经液体复苏后仍需血管活性剂治疗。
• 次要标准
  • ①呼吸频率≥30次/分；
  • ②氧合指数（PaO，/FiO，）≤250mmHg；
  • ③多肺叶浸润；
  • ④意识障碍和（或）定向障碍（个体无法正确感知自身所在位置、方向以及与周围环境的关系）；
  • ⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；
  • ⑥收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏。

确定病原体

每毫升菌落形成单位 (Colony-forming units per milliliter, CFU/ml)

• 痰：咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本，但应注意污染菌。痰定量细菌培养致病菌浓度≥10⁷cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≤10⁴cfu/ml，则为污染菌：介于两者之间，应重复痰细菌培养。如连续分离到相同的细菌，10⁵~10⁶cfu/ml 连续两次以上，也可认为是致病菌。
• 经纤维支气管镜或人工气道吸引：如吸引物细菌培养浓度≥10⁵cfu/ml，可认为是致病菌。
• 防污染样本毛刷：若所取标本培养细菌浓度≥10³cfu/ml，可认是致病菌。
• 支气管肺泡灌洗：如灌洗液培养细菌浓度≥10⁴cfu/ml，可认为是致病菌。
• 经皮细针吸检：其敏感性和特异性均很好，但为有创检查，临床上少用。
• 血和胸腔积液培养：
  • 肺炎病人血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原体
  • 若仅为血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症，血培养的细菌也可认为是肺炎的致病菌
  • 胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌

治疗

抗感染治疗是最主要的环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。

• CAP：青壮年和无基础疾病的CAP病人，常用青霉素类、第一代头孢菌素。老年人和有基础疾病的CAP 常用呼吸氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）、第二、三代头孢菌素、B-内酰胺酶抑制剂，可联合大环内酯类药物。
• HAP：常用第二、三代头孢菌素、B-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类药物

拓展

大环内酯类抗生素

1. 14-membered ring macrolides: (14元环大环内酯) 这是最常见的一类。

• 阿奇霉素 (Azithromycin): 广谱，吸收好，组织穿透力强，单剂量或短期疗程，是临床上应用最广泛的大环内酯类抗生素之一。
• 克拉霉素 (Clarithromycin): 广谱，比红霉素抗菌活性强，组织穿透力好。
• 红霉素 (Erythromycin): 这是最早发现的大环内酯类抗生素，广谱，但胃肠道反应较多，目前临床应用相对减少。

2. 15-membered ring macrolides: (15元环大环内酯)

• 罗红霉素 (Roxithromycin): 广谱，抗菌活性强于红霉素，但胃肠道反应也较多。

3. 16-membered ring macrolides: (16元环大环内酯)

• 地红霉素 (Josamycin): 广谱，对胃肠道刺激较小。

肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎链球菌可分为86个血清型，成人致病菌多属1~9及12 型，以第3型毒力最强；儿童多为6、14、19及23型。

发病机制

• 发病率：约占社区获得性肺炎的半数，是最常见的社区获得性肺炎。
• 不易形成空洞：肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死，故不易形成空洞。病变消散后肺组织多无损坏，不留纤维瘢痕，极个别病人肺泡内纤维素吸收不完全，可形成机化性肺炎。
• 最易发生大叶性肺炎：肺炎链球菌为条件致病菌，有荚膜，其致病力主要是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先在肺泡引起病变，经肺泡间孔（Cohn 孔）向肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整个肺叶，典型表现为大叶性肺炎，并不累及支气管。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎

临床表现

• 症状
  • ①常表现为青年人受凉、淋雨、疲劳、醉酒后急性起病，寒战高热，体温在数小时内升至39~40°C，呈稽留热。
  • ②胸痛，可放射至肩部或腹部。
  • ③咳嗽咳痰，可痰中带血或出现特征性铁锈色痰液。
• 体征
  • 急性热面容，鼻翼扇动，口角及鼻周有单纯疱疹。
  • 早期肺部体征不明显。肺实变期叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
  • 重症感染时可有休克。
  • 累及脑膜时有颈抵抗、病理反射征阳性。累及胸膜时，可有胸膜炎、胸腔积液体征。

诊断

• 根据典型症状和体征，结合胸部 x线片，容易作出初步诊断。
• 病原菌检测是确诊本病的主要依据。
• 并发症：近年来肺炎链球菌肺炎的并发症已很少见。严重脓毒症或毒血症病人易发生感染性休克，尤其老年人。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎等。

治疗

• 抗菌药物治疗：
  • 首选青霉素。轻症者，青霉素240万U/d，分3次肌内注射；病情稍重者，青霉素240万_{480万U/d，分次静脉滴注；重症及并发脑膜炎者，1000万}3000万U/d，分4次静脉滴注。
  • 对青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等。
  • 多重耐药菌株感染者可选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
• 支持疗法
  • 病人卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。
  • 禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。
  • 对烦躁不安者，可给予镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。
• 并发症的处理
  • 经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退。
  • 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等。并发胸腔积液、脓胸者，应积极引流排脓。

金黄色葡萄球菌肺炎

发病机制

• 葡萄球菌革兰染色阳性，可分为凝固酶阳性葡萄球菌（主要为金黃色葡萄球菌，简称金葡菌）和凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）。
• 葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。
• 致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶阳性，是化脓性感染的主要原因。

临床表现

• 症状

  • 常急性起病，寒战高热，胸痛，咳脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性，毒血症明显。
  • 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈、中心静脉导管置入史、或静脉吸毒史，较少咳脓性痰。

• 体征

  • 早期可无体征，常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在湿啰音。
  • 病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸时，则有相应体征。

诊断

• 根据全身毒血症状，咳嗽，咳痰，白细胞计数增高，X线胸片表现，即可作出初步诊断。胸片常表现为肺段或肺叶实变，早期可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发液气囊腔。
• 细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血、肺穿刺物培养。

治疗

• 强调早期清除和引流原发病灶。
• 近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）则应选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

肺炎克雷伯杆菌肺炎

发病机制

• 肺炎克雷伯杆菌革兰染色阴性，为当今肺炎常见的G杆菌之一，常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿。若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液。当机体抵抗力降低时，该菌可经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见。
• 此外，由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间裂下坠。

临床表现

• 克雷伯杆菌肺炎起病突然。部分病人有上呼吸道感染前驱症状。酗酒是最重要的发病危险因素。
• 主要症状为寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难等。早期常见病人全身衰弱等毒血症表现。痰液无臭、黏稠、痰量中等，由血液和黏液混合而呈砖红色，为本病的特征。
• 体征：急性病容，呼吸困难，严重者有全身衰竭、休克、黄疸。病变呈大叶性者可有肺实变体征。

诊断

• 胸片：示大叶实变或小叶浸润和脓肿形成。若病灶为右上叶实变，因其渗出物稠厚且比重高，常使水平叶间裂呈弧形下坠，有病原学提示和诊断价值。半数病人病变累及多个肺叶，16%~50%伴肺脓肿形成。

• 病原学确诊：需从下呼吸道防污染标本、血液或胸液标本培养出克雷伯杆菌。合格痰标本培养本菌生长并达到≥10⁶cfu/ml，有诊断参考意义。

治疗

• 及早使用抗生素是治愈的关键。经验治疗可选用第三代头孢菌素＋氨基糖苷类抗生素。
• 待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。

肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。

临床表现

• 起病较缓慢，主要表现乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛、咳嗽明显，多为发作性干咳，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎的典型表现。一般为中等度发热，也可以不出现发热。
• 体征：咽部和鼓膜可见充血，颈部淋巴结肿大。10%~20%的病人可出现斑丘疹、多形红斑。胸部体征不明显，与肺部病变程度不相符。很少出现肺实变体征。

诊断

• 根据临床症状，X线影像学表现、血清学检查结果可作出诊断。
• 培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但检出率较低，且所需时间较长。血清学试验只能作回顾性诊断。
• 冷凝集试验：起病2周后，约2/3的病人冷凝集试验阳性，滴度≥1:32，若滴度逐步升高，更有诊断价值。如血清支原体IgM 抗体≥1:64，或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊。
• 痰标本：直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗原，可用于早期快速诊断。（
• X线胸片 显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。可出现少量胸腔积液。

治疗

• 首选大环内酯类：如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。疗程一般2~3周。
• 次选药物：对大环内酯类不敏感者，可选用氟喹诺酮类、四环素类。
• 无效药物：因肺炎支原体无细胞壁，故青霉素、头孢菌素等抗生素无效。
• 镇咳治疗：对于剧烈咳嗽者，应适当给予镇咳药。

病毒性肺炎

病毒性肺炎是由病毒侵人呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺部炎症。

发病机制

• 常见病毒为甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。
• 病毒性肺炎多为吸人性感染，通过人与人之间的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，病变吸收后可遗留肺纤维化。

临床表现

• 症状：

  • 与支原体肺炎相似，但起病较急，发热，头痛，全身酸痛等全身症状突出。

  • 可有咳嗽，少痰。重症病人可有呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭、ARDS等。

• 体征：常无显著胸部体征。

• 诊断：都不是确诊手段

  • 外周血象：白细胞计数正常、稍高或偏低。
  • 胸片：可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变。
  • 胸部：CT 常见小叶分布的毛玻璃影、小结节病灶，也可表现为网织索条影。

治疗

• 对症治疗：以对症为主，必要时氧疗，注意隔离消毒，预防交叉感染。
• 病毒抑制药物：如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷等。

几种肺炎的鉴别

鉴别技巧

多数非特异性

• 从特征性痰液人手：铁锈色痰常见于肺炎链球菌肺炎；红棕（砖红）色胶冻痰常见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；脓血性痰常见于金黄色葡萄球菌肺炎。

• 从特征性X线表现入手

  • 肺叶实变、其中有液气囊腔、X线表现易变性见于葡萄球菌肺炎
  • 肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠见于肺炎克雷伯杆菌肺炎
  • 胸片示磨玻璃样阴影见于病毒性肺炎。

• 从特临床表现入手

  • 以刺激性咳嗽为突出症状、胸部体征较少见于肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎。

• 从特殊病史人手

  • 青年人受凉、淋雨后突然发病，常见于肺炎链球菌肺炎
  • 病前1~2周有旅游史，常提示肺炎支原体肺炎；冠周炎病史，常见于厌氧菌肺炎。

• 从特殊体征入手

  • 口角疱疹常见于肺炎链球菌肺炎；
  • 颈淋巴结肿大常见于肺炎支原体肺炎。

• 从敏感抗生素入手

  • 对大环内酯类敏感者常见于非典型病原体肺炎（军团菌、支原体、衣原体）。
  • 各类肺炎的首选药物记忆为：支-援-红-军-送-白-糖。支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。

肺炎支原体肺炎 vs. 病毒性肺炎

其他类型肺炎的鉴别

肺脓肿

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

病因和发病机制

• 感染途径和常见致病菌：根据感染途径不同，将肺脓肿分为吸入性、血源性、继发性三类。

• 好发部位：肺脓肿的好发部位与感染途径及体位有关。

临床表现

注意事项： ①尽管吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，但首选抗生素不是厌氧菌的特效药甲硝唑，而是青霉素。 ②咳大量臭脓痰的常见疾病为——急性肺脓肿，支气管扩张症急性感染期。 ③痰液放置后，分3层者为肺脓肿，分4层者为支气管扩张症（Why？）。

辅助检查

• 血常规：急性肺脓肿白细胞总数达（20~30）×10⁹/L，中性粒细胞90%以上。
• 细菌学检查：痰、胸腔积液、血细菌培养（包括需氧菌+厌氧菌培养）可确定致病菌。
• 胸片：早期表现为大片浓密模糊浸润影，晚期可见脓腔形成，脓腔中可出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密的炎症浸润所环绕。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，可呈多房性。
• 纤支镜：有助于明确病因和病原学诊断，可吸引脓腔、冲洗支气管。

诊断

• 对有误吸史者，突发畏寒高热，咳嗽，咳大量臭脓痰，白细胞计数显著增高，胸片示浓密炎性阴影中有空腔、气液平面，即可作出急性肺脓肿的诊断。
• 痰、血培养：包括厌氧菌培养，对病因诊断有重要价值。

鉴别诊断

肺脓肿应与X线胸片呈现空洞的肺部疾病相鉴别

治疗

• 抗菌药物治疗
  • 吸入性肺脓肿：多为厌氧菌感染，首选青霉素；脆弱拟杆菌对青霉素无效，可使用克林霉、甲硝唑。
  • 血源性肺脓肿：多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。
  • 阿米巴肺脓肿：则用甲硝唑治疗。抗菌药物的疗程为6~8周，直至胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
• 脓液引流
  • 是提高疗效的有效措施。痰液黏稠不易咳出者，可用祛痰药、雾化吸人以利痰液引流。引流的体位应使脓腔处于最高位，每日2_{3次，每次10}15分钟。可经纤支镜冲洗及吸引。
• 手术治疗：手术适应证为
  • ①病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（>5cm）估计不易闭合者；
  • ②大咯血经内科治疗无效或危及生命；
  • ③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；
  • ④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。