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骨折成因

骨折分类

骨折的临床表现及影像学检查

• 成人骨盆骨折出血量可达 到500 ~ 5000ml时，股骨干骨折出血量可达到300~2000ml时，均引起休克 。
• 股骨骨折时髓腔内的脂肪细胞破裂，游离的脂滴经小静脉进入血流 ，可引起脂肪栓塞。
• 骨折后体温一般正常，出血量较大的骨折，可有低热 。 开放性骨折，出现高热时，应考虑感染 。

骨折并发症

早期并发症

• 休克：骨盆骨折、股骨干骨折出血量常超过800ml，导致失血性休克。
• 脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大至骨髓被破坏，脂肪滴进人破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。也有人认为是由于创伤的应激作用使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成10-20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。临床上出现呼吸功能不全、发绀。 胸片显示广泛肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。
• 重要脏器损伤：下位肋骨骨折可造成肝脾破裂。肋骨骨折可造成肺损伤。骨盆骨折可造成膀胱和尿道损伤。骶尾骨骨折可导致直肠损伤。
• 重要周围组织损伤：骨折易造成血管、神经损伤，如下表。

• 骨筋膜室综合征：
  • 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。
  • 好发于前臂掌侧和小腿，多由创伤、骨折后血肿和组织水肿引起骨筋膜室内内容物体积增加，或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室压力增高所致。当压力达到一定程度，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成**“缺血-水肿-缺血"恶性循环**，从而导致“骨筋膜室高压-瀕临缺血性肌挛缩-缺血性肌挛缩-坏疽”的结果。
  • 根据以下四个体征确定诊断：
    • 病肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）
    • 肌肉在主动屈曲时出现疼痛
    • 筋膜室即肌腹处有压痛
    • 骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿， 治疗时应予以足量补液、促进排尿
    • 若骨筋膜室压力>30mmHg，应及时行筋膜室切开减压术。

晚期并发症

• 坠积性肺炎：多见于长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者。
• 压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，更易发生。
• 下肢深静脉血栓：形成多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。
• 感染：污染较重或伴有较严重软组织损伤的开放性骨折患者，易发生感染。
• 损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。常见于肘关节，多因肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。
• 创伤性骨关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整， 长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛
• 关节僵硬：指病肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。
• 急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛、血管舒缩紊乱。
• 缺血性骨坏死：常见于腕舟状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死、股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
• 缺血性肌挛缩：是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。可由骨折和软组织损伤直接所致， 更常见的是骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。典型畸形是爪形手和爪形足。

骨折愈合的分期及临床愈合标准

骨折愈合的分期

血肿炎症机化期

这一过程约在骨折后2周完成

• 血肿形成：骨折导致骨髓腔、骨膜下、周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。
• 无菌性炎症反应：严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，在骨折处引起无菌性炎症反应。
• 肉芽组织形成：缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和 炎性细胞浸润，而使血肿机化形成肉芽组织。
• 纤维连接骨折端：坏死的骨细胞、成骨细胞及被吸收的骨基质，均向周围释放内源性生长因子。 在炎症期刺激间充质细胞聚集、增生及血管增生，并向成骨细胞转化。骨形态发生蛋白（BMP）具有独特的诱导成骨作用，可诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨和骨。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接。

原始骨痂形成期

成人一般约需3-6个月

• 内骨痂和外骨痂的形成：首先形成内骨痂和外骨痂，骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。
• 临床愈合：骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。x线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。骨折愈合过程中，膜内成骨速度比 软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。

骨痂改造塑形期

这一过程约需1-2年

• 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的死骨经破骨和成骨细胞的侵人，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程，则骨折部位形成骨性连接。
• 随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构。

骨折临床愈合标准

一个旧的标准9版《外科学》已删除）：拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟， 并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

• 局部无压痛及纵向叩击痛
• 局部无异常活动
• x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊

骨折愈合影响因素

• 年龄：儿童愈合快于成人。如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人则需3个月左右。
• 健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，骨折愈合时间延长。
• 局部因素

• 治疗方法：
  • 多次手法复位失败
  • 术中软组织和骨膜剥离过多
  • 碎片摘除过多
  • 骨折固定不牢固
  • 骨牵引不当
  • 过早和不恰当的功能锻炼

骨折的非正常愈合

延迟愈合

• 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。
• x线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。
• 骨折延迟愈合除全身营养不良外，主要原因是骨折复位和固定不牢靠，骨折端存在剪力、旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。
• 骨折延迟愈合主要表现为骨折愈合速度较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因进行适当处理，仍可达到骨折愈合。

骨折不愈合

骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经再度延长治疗时间（3个月），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合。骨折不愈合根据x线片表现，分为肥大型和萎缩型两种。

骨折不愈合，不可能通过延长治疗时间而达到 愈合，而需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定。带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植已成为治疗骨折不愈合的重要方法。

• 肥大型：x线片表现为骨折端膨大、硬化，呈象足样，说明曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨越骨折线。
• 萎缩型：x线片表现为骨折端无骨痂，断端分离、萎缩，说明骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处有假关节活动。
• 骨折不愈合的常见原因
  • 骨折端间嵌夹较多软组织
  • 开放性骨折清创时去除的骨片较多而造成骨缺损
  • 多次手术对骨的血液供应破坏较大
  • 内固定失败

骨折畸形愈合

骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。

• 原因：骨折复位不佳、固定不牢固、过早拆除固定等因素所致。
• 处理：
  • 畸形较轻者，可不予处理。
  • 畸形明显，影响肢体功能者，需行矫正。

骨折急救

• 抢救休克：
  • 首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。
  • 合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。
• 包扎伤口：
  • 开放性骨折，绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。
  • 大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血，并记录所用压力和时间。
  • 创口用无菌敷料包扎，以减少再污染。
  • 若骨折端戳出伤口，并已污染，严禁复位，以免将污物带到伤口深处，应送至医院经清创处理后，再行复位。
• 妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。
  • 闭合性骨折急救时不必脱去病肢的衣裤和鞋袜，以免过多搬动病肢，增加疼痛。
  • 若病肢肿胀严重，可剪开病肢衣袖和裤脚，以减轻压迫。
  • 骨折有明显畸形，并有损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引病肢，待稳定后再行固定。
  • 骨折固定的目的：避免骨折端在搬运过程中对重要血管、神经、内脏的损伤；减少骨折端的活动， 减轻病人疼痛；便于运送。
• 迅速转运：病人经初步处理，妥善固定后，应尽快转运至附近的医院进行治疗。

骨折治疗

治疗原则

复位、固定、康复治疗。

• 复位：是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折顺利愈合的必要条件。
• 固定：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
• 功能锻炼及康复：早期合理的功能锻炼和康复治疗，是恢复病肢功能的重要保证。

骨折复位

• 解剖复位：骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。
• 功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：
  • 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
  • 缩短移位：成人下肢骨缩短<1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短<2cm在发育过程中可自行矫正。
  • 成角移位：下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正。
  • 长骨干横形骨折，骨折端对位至少1/3左右；干骺端骨折至少应对位3/4左右。
• 复位方法：包括手法复位（闭合复位）和切开复位。切开复位的指征包括：
  • 骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌人
  • 关节内骨折可能影响关节功能者
  • 手法复位后未达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者
  • 骨折并发主要血管、神经损伤
  • 多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，应行切开复位
  • 不稳定性骨折：如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者

骨折固定

• 内固定
  • 主要用于闭合复位（手法复位）或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、 髓内针或带锁髓内针、加压钢板等，将已复位的骨折予以固定。
• 外固定
  • 主要用于开放性骨折，有些骨折经切开复位内固定术后，也需加用外固定。
  • 常用的外固定有小夹板、石膏绷带、外展支具、持续牵引、骨外固定器等。

开放性骨折处理

开放性骨折是指骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。开放性骨折的处理原则是及时正确地 处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

• 清创时间
  • 原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。
  • 一般认为在伤后6、8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行手术。
• 清创：清创是将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的 组织，使之变成清洁的创口。
  • 清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷、肥皂液刷洗患肢2、3次，用无菌生理盐水冲洗。然后用 0.1％ 活力碘冲洗创口或用纱布浸湿0.1％活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗，常规消毒铺巾后行清创术。
  • 切除创缘皮肤：切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。由浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情 况下，保留组织的完整性，以便予以修复。
  • 关节韧带和关节囊的处理：关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除。若仅有污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。
  • 骨外膜的处理：骨外膜应尽量保留，以保证愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。
  • 骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的骨片，无论大小，都应去除，因其无血运，抗生素不能在其内达到有效浓度， 易滋生细菌，造成感染。较大的骨片去除后形成的骨缺损应在伤口愈合后的6、8周进行植骨，以降低感染率。与周围组织尚有联系的骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。
  • 再次清洗彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及周围2、3次。然后用0.1％活力碘浸泡或湿敷创口3-5分钟，再次清洗后应更换手套、敷单、手术器械，继续进行组织修复手术。
• 骨折固定与组织修复：包括骨折固定、重要软组织修复、创口引流。
• 闭合创口：对于第一、二度开放性骨折，清创后大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，在 清创后伤口要保持开放，数天后重复清创，通过植皮或皮瓣转移，延迟闭合伤口。
• 固定：清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染。