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概述

• 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体组织 代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
• 心功能不全是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称为心衰。

病因

• 前负荷/容量负荷：是指心室舒张末期压；后负荷/压力负荷：是指大动脉压。“前容后压”

诱因

应特别关注呼吸道感染

心衰的类型

• 按部位分：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭
• 按病程分：急性心力衰竭、慢性心力衰竭
• 按心排出量分：低排出量心力衰竭、高排出量心力衰竭。临床上大多数为低排出量心衰， 高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠
• 按缩舒性分：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭——通过心脏彩超可区分

心衰的分期

高危因素——结构变化——症状体征——长期治疗

• A期（前心衰阶段）：病人有心衰高危因素，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状体征。 包括高血压病、冠心病、糖尿病、代谢综合征、使用心肌毒性药物（临床上哪些常见的心肌毒性药物？）等，可发展为心脏病的高危因素。
• B期（前临床心衰阶段）：病人无心衰的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
• C期（临床心衰阶段）：病人已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。
• D期（难治性终末期心衰阶段）：病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

心功能分级

• 心力衰竭的NYHA分级（结构变无症状——活动轻度受限——活动明显受限——活动完全受限）。这个是心功能分级。
• 急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级（无心衰/啰音/三音——肺啰<50%——肺啰>50%——心源性休克）。这个不是心功能分级。

慢性心力衰竭

左心衰临床表现

以肺循环淤血（怎么判断？肺部啰音？）+ 心排血量降低为主要表现。

• 呼吸困难

• 咳嗽咳痰、咯血：早期为白色浆液性泡沫状痰，晚期为典型的粉红色泡沫样痰。
• 缺血缺氧表现：乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、心率增快等。
• 体征：两肺底闻及湿哕音是左心衰竭的特征。支气管黏膜充血、分泌物过多可引起哮鸣音。急性肺水肿时两肺满布大小水泡音和哮鸣音。心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进（？）、舒张期奔马律（？）。

右心衰临床表现

以体循环淤血为主要表现

全心衰

• 右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭
• 右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻

左vs.右心衰的鉴别诊断

• 交替脉（脉律正常而脉搏强弱交替出现）、奇脉（吸气期间收缩压和脉博异常大幅度下降[收缩压下降的程度超过10mmHg]）——“左交右奇”

诊断

综合病因、病史、症状、体征及辅助检查可作出诊断

• 血浆脑钠肽（BNP）：测定常用于心力衰竭的诊断和预后判断。BNP增高的程度与心衰严重程度呈正比。未经治疗者，BNP正常可基本排除心衰诊断。BNP随年龄增加而升高，肥胖病人可能降低。
• 胸部x线片：可作为心衰的辅助检查，常有肺淤血表现。
• 超声心动图：诊断心衰最主要的仪器检查，若左室射血分数（LVEF)<50％，可确诊左心衰竭。
• 其他检查：核素显像、心脏CT、心脏磁共振、运动试验、心导管等检查也可以提供诊断信息 ——临床上并不常用。

鉴别诊断

• 支气管哮喘：多有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。
• 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现， 应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊。
• 肝硬化腹水：应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出 现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗

一般治疗

• 病人教育：包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因避免、规范的药物服用、合理的随访计划。
• 体重管理：日常体重监测能简便直观地反映病人体液潴留情况及利尿剂的疗效，帮助指导调整治 疗方案。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。
• 饮食管理心衰病人水钠潴留，血容量增多，故应减少钠盐摄入。
• 休息和活动：急性期应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能恢复。病情稳定者应主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下，从床边小坐开始逐步增加有氧运动。
• 病因治疗：有效治疗可能导致心衰的病因，并消除诱因，如呼吸道感染、房颤等。

利尿剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素受体阻断剂（ARB）

• 心衰病人首选ACEI，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者，可改用ARB
• 不主张ACEI与ARB联合应用，因为不能使心衰病人获益更多，反而增加不良反应。
• 如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。

β受体拮抗剂

• β受体拮抗剂可抑制心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应，能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率
• 常用制剂：
  • 选择性β1受体拮抗剂比索洛尔、美托洛尔
  • 非选择性β1和β2受体拮抗剂卡维地洛。
• 适应证：稳定的轻、中度收缩性心力衰竭（LVEF<40%)。
• 禁忌证：受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）、重度急性心衰。
• 注意事项：病人存在明显体液潴留时，应先利尿达到干体重时再应用。应用过程中从小剂量开始，缓慢加量，剂量加倍至少间隔2周，直至达到靶剂量或最大耐受量。在治疗过程中如症状恶化，可先增加利尿剂剂量，如利尿剂加量无效，再将β受体拮抗剂减量或停用。

醛固酮受体拮抗剂（MRA）

• 用于ACEI和β受体拮抗剂治疗后仍有症状且LVEF<35％的病人
• 螺内酯：保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善预后，使用时应注意监测血钾。
• 依普利酮：是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，适用于老年、糖尿病、肾功能不全病人。

洋地黄

正性肌力药物。明显减轻轻、中度心衰病人的临床症状，改善生活质量，降低住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不能提高生存率

血管扩张药

一般不推荐

• 适应症：仅在伴有心绞痛、高血压的病人考虑 联合治疗
• 禁忌症：心脏流出道梗阻或瓣膜狭窄（如左心室流出道梗阻、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）

非药物治疗

• 血运重建：主要用于缺血性心脏病的治疗，包括经皮冠状动脉介人治疗、冠状动脉旁路移植等。
• 心脏再同步化治疗（CRT)：
  • 部分心衰病人存在房室、室间、室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低。
  • CRT通过改善房室、室间、室内收缩同步性，而增加心排量，改善症状、运动耐量，提高生活质量， 减少住院率，降低死亡率。
  • CRT的适应证包括：已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状、LVEF35％、 心功能NYHA分级III～IV级、窦性节律时心脏不同步。完全性左束支传导阻滞是CRT的最佳指征。
• 植人型心律转复除颤器（ICD）：适用于LVEF 35％，优化药物治疗3个月以上仍有症状者。
• 左室辅助装置（LVAD）：适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术病人的短期过渡治疗。
• 心脏移植：顽固性心衰的最终治疗方法。

顽固性心衰治疗

不常考

• 顽固性心衰也称难治性心衰，是指经ACEI和（或）其他血管扩张剂、利尿剂、洋地黄治疗，但严重心 衰症状仍不见好转的状况。
• 顽固性心衰的治疗首先要努力寻找可能病因，并设法纠正。在对因治疗的基础上，加强利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药的联合应用。必要时，可使用血液超滤治疗顽固性水肿。

急性左心衰竭

病因

• 弥漫性心肌损害：如急性冠状动脉综合征（约占15％）、急性心肌损害（急性重症心肌炎、围生期 心肌病），急性左心室心肌损害引发泵衰竭，心肌收缩力降低，心排量减少，引起急性肺水肿。
• 急性前负荷过重：
  • 新发心脏瓣膜反流（急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴瓣膜腱索断裂）
  • 慢性心衰急性失代偿（约占70％）。
• 急性后负荷过重：由于后负荷过重导致心室舒张末期压力突然升高，引起急性肺水肿。
  • 突然动脉压显著升高或高血压危象
  • 原有瓣膜狭窄（主动脉瓣、二尖瓣）或左心室流出道梗阻者突然过度体力劳动
  • 急性心律失常并发急性心衰（快速型心房颤动或心房扑动、室性心动过速）
• 心源性休克：严重的急性心衰可导致组织低灌注，通常表现为血压下降。
• 非心源性急性心衰：如甲亢危象、贫血、感染败血症、快速大量输液、急性肺静脉压显著增高等，均可引起急性肺水肿。

临床表现

• 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30、40次/分
• 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰
• 强迫坐位
• 面色苍白，发绀
• 心脏听诊：两肺满布湿哕音和哮鸣音，第一心音减弱，可闻及舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进
• 胸片：肺水肿征

治疗

应急：强心利尿扩血管，吸氧吗啡氨茶碱

急性心肌梗死急性期24小时内禁用洋地黄

• 体位：病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流
• 吸氧：立即行高流量（6～8 L/min）鼻导管给氧。
• 镇静：吗啡3-5mg静脉注射可使病人镇静、减少躁动，减少氧耗，减轻心脏负荷。氨茶碱可治疗心源性哮喘，伴支气管哮喘者更加适用。
• 快速利尿： 首选呋塞米静脉注射（一般为0.10～0.75 mg/(kg·h)），有利于减轻心脏负荷、扩张静脉、缓解肺水肿。
• 血管扩张剂：可以硝酸甘油、硝普钠静脉点滴。
  • 硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。使用时先从10μg/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5-10μg/min，以收缩压达到90-100mmHg为宜。
  • 硝普钠：为动、静脉扩张剂，主要用于高血压危象所致的急性心衰，起始剂量为0.3μg/（kg·min) 静脉滴注，根据血压逐步增加剂量，最大剂量可达5μg/(kg·min)，维持量为50-100μg/min。因含氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
• 正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等

其它

壹生资讯-急性左心衰的诊断和治疗流程丨心衰诊疗

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