内分泌系统疾病

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速记

• 内分泌系统疾病的快速对比

• 甲亢病因快速鉴别

• （超纲）甲状腺疾病对应的激素变化

• 内分泌性高血压鉴别要点

• 原发与继发肾上腺功能减退鉴别

基础

甲状腺功能亢进症

病因

• 自身免疫：Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿，最常见原因），TSH受体抗体（TRAb/TSI）介导。TRAb 包括3个亚型：甲状腺刺激性抗体（TSAb）、甲状腺阻断性抗体（TBAb）和甲状腺中性抗体。TSAb 是 Graves 病的致病抗体。
• 自主功能性病变：毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤。
• 破坏性甲状腺炎早期：亚急性甲状腺炎（痛性，ESR↑）、无痛性/产后甲状腺炎（无痛，低摄取）。
• 妊娠/绒癌：hCG介导性甲状腺毒症。
• 药物/外源：碘致甲亢（Jod-Basedow）、胺碘酮I型、外源性甲状腺素摄入。

发病机制

• Graves：TRAb激活TSH受体→甲状腺滤泡细胞增生与激素合成分泌↑；眼眶炎症+黏多糖沉积致浸润性突眼。
• 甲状腺炎：腺体破坏→预存激素“泄漏”型甲状腺毒症（合成并不增加）。
• T4（甲状腺素，thyroxine）是“储备”型、产量多、在体内经周围组织脱碘转为活性形式T3；T3（三碘甲状腺原氨酸）是“活性”型，对受体亲和力更高、生物学效应更强、但半衰期短、产量少。三活四存

临床表现

• 全身高代谢：怕热、多汗、体重下降、乏力。
• 心血管：心悸、房颤、高输出性心衰。
• 神经精神：焦虑、易怒、手颤、失眠。
• 肌骨：近端肌无力、骨质疏松。
• 消化/内分泌：食欲亢进、腹泻、女性月经稀少。
• 体征：甲状腺肿大伴血流亢进杂音；Graves特有浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
• 并发症：甲状腺危象（感染、手术、分娩、碘造影诱发）——高热、极度心动过速、意识障碍、心衰。

辅助检查

• 甲功：TSH显著下降（最敏感的指标），FT4/FT3升高；T3优效型时FT3升高更明显。
• 免疫：TRAb阳性支持Graves；TPOAb/TgAb多见阳性。
• 影像/功能：放射性碘摄取率（RAIU）及显像：Graves弥漫增高；毒性结节“热点”；甲状腺炎低摄取。甲状腺超声彩色多普勒示血流“火海征”。
• 其他：血脂偏低、轻度转氨酶升高；眼眶影像评估突眼。

诊断和鉴别诊断

• 诊断：甲亢症状+TSH↓/FT4或FT3↑；结合TRAb与RAIU分型。

• 鉴别：甲状腺炎（颈痛、ESR↑、低摄取）、焦虑症、嗜铬细胞瘤、药源性甲状腺毒症、妊娠相关hCG升高。

相关药物

• 常用抗甲状腺药物（ATD）：孕妇不宜用咪咪；甲方给钱慢吞吞，丙方干活速度快

• ATD的常见不良反应

治疗

• 对症：β受体阻滞剂（普萘洛尔）缓解心悸震颤。
• 抗甲状腺药（ATD）：甲硫咪唑为首选（非孕）；妊娠早期首选丙硫氧嘧啶，中晚期可改甲硫咪唑；不良反应：粒细胞缺乏、肝毒性（PTU警惕）。ATD 治疗是甲亢的基础治疗，但治愈率仅约50%，复发率高达40%~60%。
• ¹³¹I：成人复发/药物不耐受/拒绝手术者；重突眼慎用。
• 手术：巨大甲状腺肿压迫、怀疑恶性、妊娠药物控制差、复发。
• 危象：大剂量PTU（或MMI）→1小时后碘剂（卢戈碘液）→β阻滞→糖皮质激素→补液、降温、纠正电解质与诱因。
• 其它治疗

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甲状腺功能减退症

病因

• 桥本甲状腺炎（原发性，最常见）；甲状腺手术/¹³¹I后；药物（胺碘酮、锂、过量碘）；先天性甲状腺发育不全/合成酶缺陷；甲状腺炎恢复期。
• 继发/中枢性：垂体/下丘脑病变、放疗/手术后、Sheehan综合征等。

发病机制

甲状腺激素缺乏→基础代谢率下降；黏多糖沉积致“黏液性水肿”。

临床表现

畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、反应迟钝、皮肤干燥粗厚、面色晦暗、非凹性水肿、体重增加、便秘、月经失调/不孕、心动过缓、心包/胸腔积液、高脂血症；腱反射松弛期延长。重者黏液性水肿昏迷（寒冷/感染/镇静药诱发）。

辅助检查

• 甲功：原发TSH↑、FT4↓；中枢性TSH不高或↓、FT4↓；亚临床TSH↑、FT4正常。
• 抗体：抗TPOAb阳性常见。
• 其他：血脂↑、低钠、轻度贫血；心电低电压。

诊断和鉴别诊断

• 诊断：症状+甲功分型；排除药物/中枢性因素。

• 鉴别：抑郁、肥胖、肾病综合征、黏液性水肿与心肾性水肿。

治疗

• 维持：左甲状腺素钠清晨空腹服用；年轻无心病可按体重满量起始（约1.6 μg/kg/d），老年/冠心病小剂量起始渐增；妊娠需提高剂量，目标TSH孕早<2.5。
• 急救（黏液性水肿昏迷）：保温、静脉左甲状腺素±三碘甲状腺原氨酸、氢化可的松（未排除并发肾上腺不全前）、纠正低钠与通气。

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库欣综合征（Cushing）

病因

• 外源性糖皮质激素应用为最常见。
• 内源性：ACTH依赖（垂体腺瘤＝库欣病、异位ACTH/CRH肿瘤），ACTH非依赖（肾上腺腺瘤/癌/结节性增生）。

发病机制

皮质醇过多→蛋白分解、糖异生增加、脂肪重分布、矿皮样作用增强。

临床表现

向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹（>1 cm、紫红）、皮肤脆弱瘀斑、近端肌无力、骨质疏松/骨折、高血压、糖耐量异常/糖尿病、低钾代谢性碱中毒（异位ACTH多见）、感染、精神症状、女性月经紊乱/多毛。

• 库欣綜合征分类

• 典型库欣综合征的临床表现

辅助检查

• 筛查（任选其一，阳性重复确认）：1 mg地塞米松抑制试验（夜服，次晨皮质醇不受抑）、24小时尿游离皮质醇↑、午夜唾液皮质醇↑。
• 分型：血浆ACTH（高/正＝ACTH依赖，低＝非依赖）；高剂量地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验；影像（垂体MRI、肾上腺CT）；必要时下岩窦采血定位。
• 排除伪库欣：酒精依赖、重度抑郁、肥胖等。

诊断和鉴别诊断

满足筛查阳性并排除伪库欣后，行分型与定位。鉴别单纯肥胖、代谢综合征。

①小剂量地塞米松抑制试验对排除或诊断库欣综合征有重要价值——定性诊断。

②大剂量地塞米松柳制试验对确诊 Cushing病（鉴别库欣综合征病因）有重要价值—定位诊断。

③“小”剂量地塞米松抑制试验主要用于库欣综合征的定“性”诊断——记忆：耍“小”“性”子。

④“大”剂量地塞米松抑制试验主要用于库欣综合征的定“位"诊断——记忆为“大”“卫”（大位）。

治疗

• 垂体腺瘤：经蝶垂体手术为首选；复发/残留放疗或药物。
• 肾上腺肿瘤：肾上腺切除；肾上腺癌可加米托坦。
• 异位ACTH：原发灶切除。
• 不能手术/过渡期：抑制皮质醇合成（酮康唑、甲吡酮、依托咪酯）、受体拮抗（米非司酮）。
• 双侧肾上腺切除后需终身糖/盐皮质激素替代，警惕Nelson综合征。

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原发性醛固酮增多症

病因

• 醛固酮瘤（单侧腺瘤）与双侧特发性增生最常见；少数家族性高醛综合征。

发病机制

醛固酮过多→远曲小管/集合管Na水潴留、K/H排泄↑→容量负荷↑、低钾+代谢性碱中毒。

临床表现

难治性/发作性高血压，头痛，低钾致肌无力/周期性麻痹，多尿多饮，多汗，部分患者血钾可正常。

辅助检查

• 筛查：清晨坐位血浆醛固酮↑、肾素抑制→ARR升高（注意停用干扰药物）。
• 确诊：盐负荷抑制试验（生理盐水/口服盐）、卡托普利试验、氟氢可的松试验。
• 定位与分侧：肾上腺CT；肾上腺静脉采血（AVS）为分侧金标准。

诊断和鉴别诊断

与原发性高血压、肾血管性高血压、库欣、嗜铬细胞瘤、利尿剂致低钾等鉴别。

治疗

• 单侧腺瘤：腹腔镜肾上腺切除，术前纠正低钾与血压。
• 双侧增生/不能手术：螺内酯或依普利酮，低盐饮食，控压。
• 随访电解质与血压，评估心肾靶器官保护。

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肾上腺皮质功能减退

病因

• 原发（Addison病）：自身免疫最常见；结核/浸润/出血；遗传性酶缺陷；药物抑制。
• 继发/三发：垂体ACTH缺乏、下丘脑CRH不足；长期大剂量糖皮质激素骤停。

发病机制

糖皮质激素±盐皮质激素缺乏→低糖、低钠、高钾、低血压；RAAS代偿（原发时肾素↑）。

临床表现

• 原发：皮肤/黏膜弥漫性色素沉着、乏力消瘦、低血压、眩晕、纳差、低钠高钾、渴盐。
• 继发：无色素沉着，因肾素-醛固酮轴保留，高钾少见。
• 危机：剧吐腹痛、脱水、休克、低钠高钾低糖，常由感染/应激诱发。

辅助检查

• 8点皮质醇↓；ACTH：原发↑、继发↓；短促同试验反应差。
• 电解质：低钠±高钾；肾素/醛固酮：原发肾素↑、醛固酮↓。
• 自身抗体（21-羟化酶Ab）、结核评估、影像学按需。

诊断和鉴别诊断

区分原发与继发；与慢性胃肠病、低血容量、甲减低钠、药物（ACEI/ARB/利尿剂）等鉴别。

治疗

• 维持：氢化可的松分次口服（或等效制剂）+原发时加氟氢可的松；教育“应激加量”。
• 危机：立刻等渗盐水+5%葡萄糖快速补液，氢化可的松100 mg静推后持续，纠正高钾与诱因；血压不稳可加缩血管药（液体复苏优先）。

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嗜铬细胞瘤

病因

来源于肾上腺髓质或交感副神经节的儿茶酚胺分泌肿瘤；可与遗传综合征相关（MEN2、VHL、NF1 等）。

发病机制

去甲肾上腺素/肾上腺素过量→血管收缩、心率增快、代谢改变。

临床表现

头痛+心悸+出汗三联征，阵发或持续性高血压，苍白/惊恐感，体位性低血压，糖耐量异常/高血糖，发作可由用力、体位、手术、压力、某些药物诱发。

辅助检查

• 生化：血浆游离甲氧基肾上腺素或24小时尿甲氧基儿茶酚胺/香草扁桃酸显著升高；必要时克隆定抑制试验。
• 定位：肾上腺CT/MRI；功能显像：131I-MIBG或PET（如68Ga标记肽）。

诊断和鉴别诊断

与焦虑发作、甲亢、原发性高血压、甲状腺危象等鉴别。

治疗

• 根治：手术切除。
• 术前准备：先α受体阻滞（酚苄明/多沙唑嗪）7–14天+充分扩容，心率快再加β阻滞；禁单用β阻滞。
• 转移/复发：MIBG治疗、放化疗、靶向/放射核素治疗。

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糖尿病

参考糖尿病和低血糖症

病因

• 1型：自身免疫性胰岛β细胞破坏，绝对胰岛素缺乏。
• 2型：胰岛素抵抗合并分泌相对不足，遗传+环境。
• 其他：胰腺疾病、内分泌病（库欣、原醛等）、药物（糖皮质激素等）、遗传缺陷；妊娠糖尿病。

发病机制

胰岛素分泌缺陷与/或胰岛素抵抗→糖/脂/蛋白代谢紊乱，慢性高血糖致微/大血管并发症与神经病变。

临床表现

多饮多尿多食消瘦或隐匿起病；复发感染、视物模糊；1型可发生酮症酸中毒。

辅助检查

• 诊断：任一满足（复测确认）：空腹血糖≥7.0 mmol/L；或OGTT 2小时≥11.1；或随机血糖≥11.1合并典型症状；或HbA1c≥6.5%（标准化实验室）。
• 其他：C肽评估分泌；自身抗体（GAD等）提示1型；并发症基线评估（眼底、尿白蛋白、神经、心肾血脂）。

诊断和鉴别诊断

区分1型/2型/其他特殊类型；与应激性高血糖、药源性高血糖鉴别。

• 诊断标准

• 糖代谢状态分类

药物

• 降糖药

• 胰岛素制剂

• 胰岛素类似物

治疗

• 综合管理：医学营养+运动+教育+血糖监测。

• 降糖药：二甲双胍为2型一线首选（无禁忌）；成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）优选GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂；心衰/慢性肾功能不全（CKD）优选SGLT2抑制剂；低血糖高风险者避免磺脲/过量胰岛素。

• 胰岛素：1型必需；2型血糖高或急性并发症、围手术、妊娠、感染失代偿时启用。

• 目标：个体化HbA1c一般<7%；血压、血脂、肾心保护并重；并发症定期筛查。

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糖尿病酮症酸中毒（DKA）

病因

• 诱因：感染（最常见）（肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染）、胰岛素中断/不足、初发1型糖尿病、应激（手术、创伤、心肌梗死、脑卒中、胰腺炎）、药物（糖皮质激素、噻嗪类、拟交感药、非依赖性抗精神病药）等。
• 人群：以1型糖尿病多见，亦见于胰岛素相对不足的2型糖尿病。

发病机制

• 胰岛素绝对/相对不足+升糖激素（胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素）升高→糖异生与糖原分解↑→高血糖与渗透性利尿→严重缺水与电解质紊乱。
• 脂解增强→游离脂肪酸进入肝脏β氧化→酮体产生（乙酰乙酸、β-羟丁酸）→高阴离子间隙代谢性酸中毒。
• 钾：总量显著减少，初诊血钾可“正常/偏高”（移位性高钾）。

临床表现

• 起病较急。多尿、多饮、体重下降、乏力；脱水体征明显。
• 酸中毒表现：Kussmaul深大呼吸、呼气烂苹果味、恶心呕吐、腹痛。
• 神经系统：嗜睡、意识障碍（进展提示重症/脑水肿）。
• 循环：心动过速、低血压，严重者休克。
• 儿童更易发生脑水肿（最危险并发症）。

辅助检查

• 血糖通常≥13.9 mmol/L（但若胰岛素部分使用可不很高）。
• 酸碱/电解质：动脉/静脉pH<7.30，HCO3-<18 mmol/L，阴离子间隙（AG）>10–12 mmol/L；Na+因高血糖致稀释性低钠，K+总量低但血钾初期可正常/偏高。
• 酮体：血β-羟丁酸显著升高；尿酮（检乙酰乙酸）可低估病情。
• 渗透压：有效渗透压=2×Na+（mmol/L）+血糖（mmol/L），中度升高。
• 诱因评估：血象、CRP/降钙素原、胸片、尿常规/培养、心肌酶、淀粉酶/脂肪酶等。

诊断和鉴别诊断

• 诊断要点：高血糖+高阴离子间隙代谢性酸中毒+酮症。
• 重症分级（参考）：轻度pH 7.25–7.30、HCO3- 15–18；中度pH 7.00–7.24、HCO3- 10–<15；重度pH<7.00、HCO3-<10。
• 鉴别：高渗高血糖综合征（HHS，严重高渗/轻或无酮症）、乳酸性酸中毒、饥饿性酮症、酒精性酮症、毒物（甲醇/乙二醇/水杨酸盐）等。

治疗

• 原则：补液（首要）→胰岛素→补钾→纠正酸碱与电解质→处理诱因，严密监测。
• 补液：
  • 起始用0.9%氯化钠，前1小时15–20 mL/kg（约1–1.5 L）。
  • 之后按“校正Na+”（校正Na+=测得Na+ + 1.6 mmol/L×每升高5.6 mmol/L血糖）与血流动力学决定用0.9%或0.45% NaCl；总缺水约6–8 L（成人），4–6小时补回一半。
  • 血糖降至约13.9 mmol/L时加入5%葡萄糖（或变更为含糖液）以防低血糖并持续清除酮体。
• 胰岛素：短效胰岛素静脉持续泵入0.1 U/kg·h（一般可不推注）。目标血糖下降速率约2.8–4.4 mmol/L·h；达13.9 mmol/L后改0.05 U/kg·h并配合含糖液，直至酮症/AG关闭。
• 钾：开始时若K+<3.3 mmol/L，先补钾，暂缓胰岛素；K+ 3.3–5.2 mmol/L，每升补液加20–30 mmol KCl维持4–5 mmol/L；K+>5.2 mmol/L暂不补，密切监测。需有尿（≥0.5 mL/kg·h）且心电监护。
• 碳酸氢钠：仅pH<6.9时考虑小剂量静滴；常规不推荐。
• 磷：重度低磷或呼吸肌/心肌无力、溶血时补（可用K2HPO4替代部分KCl）。
• 诱因治疗：经验性抗菌后根据培养调整；停用诱发药物。
• 转换皮下胰岛素：患者清醒可进食、AG关闭、HCO3-≥18、pH≥7.3后，与静滴重叠1–2小时再停泵，避免反跳高血糖。
• 监测：每1–2小时血糖、生命体征；每2–4小时电解质、HCO3-/血气、渗透压、尿量；持续心电监护。
• 儿童要点：避免过快降渗透压，警惕脑水肿预警（头痛加重、意识恶化、心动过缓/血压升高、瞳孔变化、癫痫），一旦发生立即甘露醇0.5–1.0 g/kg静推或3%高渗盐水5–10 mL/kg。

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高渗高血糖综合征（HHS）

病因

• 多见于老年2型糖尿病，诱因与DKA类似：感染（最常见）、胰岛素/口服降糖药中断、应激事件、利尿剂/糖皮质激素等。
• 口渴感下降、合并疾病（卒中、痴呆、行动不便）常使摄水不足，促进高渗。

发病机制

• 胰岛素虽不足以抑制肝糖输出与胰高糖素效应，导致显著高血糖；但尚能抑制脂解与酮体生成→显著高渗、极重脱水、酮症轻微或缺如。
• 渗透性利尿致水钠大量丢失；血液黏稠→高凝与血栓风险。

临床表现

• 起病隐匿、进展数日。极度口渴、多尿直至少尿/无尿，严重脱水（皮肤干燥、眼球下陷、低血压、休克）。
• 神经系统症状更突出：意识障碍、谵妄、癫痫、局灶神经体征。
• 常合并基础心脑血管疾病或感染体征。

辅助检查

• 血糖常≥33.3 mmol/L。
• 有效血浆渗透压≥320 mOsm/kg（计算：2×Na+ + 血糖，单位mmol/L）。
• 酸碱：pH>7.30，HCO3-≥18 mmol/L；酮体阴性或轻度阳性；AG多正常或轻度增高。
• 钾、钠：总缺失多；Na+多升高（高渗性高钠或校正后升高）；K+总量低但可正常/偏高。
• 肾功能、乳酸、心肌损伤标志物可异常；炎症指标升高提示感染。

诊断和鉴别诊断

• 诊断要点：极重高血糖+高渗+严重脱水，酸中毒与酮症不显著。
• 鉴别：DKA、乳酸性酸中毒、尿毒症合并高渗、抗利尿激素异常、渗透性物质摄入（甘露醇）等。

治疗

• 原则：积极补液（优先级更高、量更大）→胰岛素→电解质管理→处理诱因；缓慢降低渗透压避免脑水肿。
• 补液：
  • 初始0.9% NaCl，前1小时15–20 mL/kg；总缺水常达8–10 L（成人）。
  • 根据“校正Na+”与血流动力学在0.9%与0.45% NaCl间调整；目标有效渗透压下降速率约≤3 mOsm/kg·h。
  • 血糖降至约16.7–13.9 mmol/L加入5%葡萄糖，改慢速降糖以逐步降渗。
• 胰岛素：起始剂量可略低于DKA，如0.05 U/kg·h静脉泵入；血糖下降目标2.8–4.4 mmol/L·h。
• 钾/钠管理同DKA，特别注意高渗性高钠的渐进纠正。
• 抗凝：高凝风险高者考虑预防性抗凝（如低分子肝素），个体化评估出血风险。
• 诱因治疗同DKA。
• 监测与ICU指征：意识障碍、休克、严重电解质紊乱/肾衰、合并心脑血管事件者宜ICU。

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低血糖症

糖尿病和低血糖症

病因

• 糖尿病治疗相关：胰岛素、磺脲类、进食不足/运动过量/肾功能不全。
• 非糖尿病人群：胰岛素瘤、非胰岛β细胞肿瘤（IGF-2分泌）、严重肝病、败血症、肾上腺或垂体功能不全、酒精相关、药物（奎宁等）。

发病机制

• 血糖低于脑供能阈值→交感兴奋（心悸出汗颤抖）与中枢神经糖缺乏（头晕、行为异常、抽搐、昏迷）。
• 一般引起低血糖症状的血浆葡萄糖阈值为2.8~3.9mmo/L，然而，对于反复发作的低血糖患者，这一阈值则会更低。

临床表现

Whipple三联征：低血糖症状+证实血糖低（<2.8mmolL）+补糖后缓解；重症可意识障碍/惊厥。

辅助检查

• 发作时采血：血糖、胰岛素、C肽、胰高血糖素、β-羟丁酸；磺脲/格列奈筛查。
• 72小时禁食试验：诊断空腹低血糖与胰岛素瘤。
• 影像：内分泌肿瘤定位（超声/CT/MRI/内镜超声）。

诊断和鉴别诊断

• 区分药源性与内源性高胰岛素血症（药源性C肽低；胰岛素瘤C肽高且磺脲阴性）；鉴别癫痫、短暂性脑缺血、惊恐发作。

治疗

• 急性：清醒者口服15–20 g快速糖（“15–15原则”）；重症静脉50%葡萄糖推注后10%持续；无静脉通路肌注/皮下注射胰高血糖素。
• 病因治疗：调整降糖方案；胰岛素瘤手术切除；肾上腺不全补充糖皮质激素；饮食分配治疗反应性低血糖。