血液系统疾病

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速记

• 白细胞减少是指成人外周血白细胞总数持续低于 4.0x10⁹/L。中性粒细胞减少症是指成人外周血中性粒细胞绝对计数低于2.0×10⁹/L。粒细胞缺乏症是指外周血中性粒细胞绝对计数低于0.5x10⁹/L。
• 不同类型的贫血的鉴别要点

• HL vs. NHL

• 血液系统恶性肿瘤常用化疗药物

基础

贫血

病因

• 生成不足性：铁缺乏（最常见）、维生素B12/叶酸缺乏（巨幼细胞性）、慢性病性贫血、慢性肾病（促红素减少）、骨髓造血抑制或受侵（再生障碍性贫血、骨髓增生异常性肿瘤/综合征、肿瘤浸润）、内分泌障碍等。
• 溶血性：红细胞内在缺陷（膜病、酶缺陷如G6PD、血红蛋白病如地中海贫血/镰状细胞病）；外在因素（免疫性溶血、感染、毒物、药物、微血管病性溶血、脾功能亢进）。
• 失血性：急性大出血与慢性失血（消化道失血、月经过多）。

发病机制

• 生成不足：铁、叶酸、维生素B12等原料缺乏或骨髓造血受抑/克隆异常，导致网织红细胞生成低下。
• 溶血：红细胞寿命缩短（血管内/外溶血），胆红素升高、网织红细胞代偿性增多。
• 失血：循环血容量与红细胞总量减少，慢性失血可致铁耗竭。
• 人体的铁代谢

临床表现

• 一般：乏力、头晕、心悸、气促、皮肤黏膜苍白；重度可出现劳力性呼吸困难、心功能不全。
• 溶血提示：黄疸、脾大、尿色深（血红蛋白尿）。
• 营养缺乏线索：舌炎、口角炎、匙状甲；维生素B12缺乏可有神经系统症状（后索/锥体束受累）。

辅助检查

• 血常规与红细胞指数：平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）。
  • 小细胞低色素（MCV<80 fL）：多见于缺铁性贫血、地中海贫血。
  • 大细胞（MCV>100 fL）：多见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常性肿瘤。
  • 正细胞：急性失血或溶血。
• 分类和分度小结✨

• 网织红细胞：溶血↑，生成不足↓。

• 铁代谢：“三低三高”，即血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均降低；总铁结合力、血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）、红细胞游离原卟啉升高。骨髓铁染色（缺铁诊断金标准）。

• 溶血证据：间接胆红素↑、乳酸脱氢酶↑、结合珠蛋白↓、外周血形态（裂体、球形红细胞）。

• 维生素B12/叶酸水平；甲基丙二酸与同型半胱氨酸（维生素B12缺乏时二者均↑，叶酸缺乏仅同型半胱氨酸↑）。

诊断和鉴别诊断

• 按MCV初步分型并结合网织红细胞、铁代谢、溶血指标。
• 小细胞低色素：鉴别缺铁性贫血与地中海贫血（家族史、血红蛋白电泳）。
• 大细胞：鉴别叶酸/维生素B12缺乏与骨髓增生异常性肿瘤（骨髓巨幼样变化与原始细胞比例、染色体）。
• 正细胞：区分急性失血与溶血（溶血实验室证据）。

治疗

• 缺铁性贫血：口服二价铁剂为首选（疗程至少3个月至铁储备恢复）；必要时静脉铁。口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，5~10天达高峰，2周后血红蛋白浓度开始升高，2个月左右恢复正常血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4~6个月，待铁蛋白正常后停药。
• 巨幼细胞性贫血：有神经症状提示维生素B12缺乏时先补维生素B12；叶酸缺乏补充叶酸。
• 溶血：去除诱因，免疫性溶血用糖皮质激素为首选；难治加用免疫抑制剂、利妥昔单抗或脾切除；G6PD缺乏避免氧化性药物/食物。

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再生障碍性贫血

病因

• 先天性/遗传性
  • 范可尼贫血、先天性角化不良、Shwachman–Diamond综合征等，常伴发育畸形、内分泌异常及肿瘤易感。
• 获得性（最常见）
  • 特发性：多数为免疫介导性造血干细胞损伤，找不到明确诱因。
  • 物理化学因素：苯及其同系物、有机溶剂、放射线（电离辐射）。
  • 药物：氯霉素、磺胺类、抗甲状腺药、金制剂、抗肿瘤药物等。
  • 病毒/感染：非A–E型肝炎相关再障、EB病毒、细小病毒B19、HIV等。
  • 内分泌与生理状态：妊娠相关再障（分娩后可缓解）。
  • 自身免疫及克隆性疾病相关：与阵发性睡眠性血红蛋白尿关联克隆可并存。

发病机制

• 造血干/祖细胞数量显著减少与功能受抑：T细胞异常活化，分泌干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等，免疫介导性抑制造血。
• 骨髓微环境异常与细胞因子网络紊乱，端粒缩短、DNA修复缺陷（遗传性再障）。
• 骨髓组织学：骨髓低增生、脂肪化明显，巨核细胞显著减少或缺如。

临床表现

• 三系减少相关症状
  • 贫血：乏力、心悸、气短、面色苍白。
  • 出血：皮肤黏膜出血（瘀点、鼻衄、牙龈出血、月经过多）。
  • 感染：中性粒细胞减少导致发热、反复或严重感染。
• 体征
  • 肝、脾、淋巴结一般不肿大（与白血病、脾功能亢进的鉴别要点）；先天性病例可伴发育畸形。
• 经过
  • 轻型起病隐匿，重型/极重型起病急骤，出血与感染危及生命。

辅助检查

• 外周血象：全血细胞减少；网织红细胞低（通常<1%或绝对值明显下降）；中性粒细胞与血小板常显著降低；红细胞指数多为正细胞正色素或轻度大细胞。
• 骨髓：骨髓穿刺增生低下甚至“干抽”，活检见细胞性明显下降、脂肪化，巨核细胞显著减少；铁贮存常正常或增多。
• 免疫学/克隆学：可检出GPI锚定蛋白（如CD55/CD59）缺失的PNH克隆（流式细胞术）；排除MDS相关染色体异常。
• 排除性检查：维生素B12/叶酸水平、肝肾功能、病毒学检测等以鉴别巨幼细胞性贫血、慢性病性贫血等。

诊断和鉴别诊断

• 诊断依据
  • 持续性全血细胞减少、网织红细胞低，骨髓活检示低增生且无浸润或纤维化等继发原因。
  • ✨重型/极重型再障（Camitta标准，考点）
    • 骨髓细胞性：<25%，或25%–50%但造血细胞<30%；
    • 满足下列至少两项：绝对中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L，血小板<20×10⁹/L，网织红细胞绝对值<15×10⁹/L（或<1%）。
    • 极重型：绝对中性粒细胞计数<0.2×10^9/L。

• 鉴别诊断
  • 骨髓增生异常综合征：病态造血显著、染色体异常；骨髓增生可低或正常，外周血形态异常。
  • 急性白血病：骨髓原始细胞增多、肝脾淋巴结肿大，外周血可见原始细胞。
  • 巨幼细胞性贫血：MCV增高、骨髓巨幼样改变、维生素B12/叶酸缺乏。
  • 脾功能亢进：肝脾大、网织红细胞增高、骨髓增生亢进。
  • 药物/感染性骨髓抑制需结合病史及动态观察。

治疗

• 一般与支持治疗
  • 去除诱因，成分输血（优选照射去白红细胞；血小板出血指征时输注），防治感染（中性粒细胞显著低下用经验性广谱抗菌），必要时G-CSF短期应用；预防铁过载（铁螯合）。
• 特异治疗
  • 同胞HLA相合同种异基因造血干细胞移植为年轻重型/极重型再障的首选根治治疗。
  • 无合适供者或年龄较大者：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素A为首选免疫抑制方案，可联合G-CSF加速恢复。
  • 雄激素（如达那唑）可用于部分病例或IST失败的补充治疗。
• 预后与随访
  • 关注复发与克隆性演变（MDS/PNH）；长期输血者监测铁负荷并行铁螯合。

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溶血性贫血

病因

• 红细胞内在异常（遗传性为主）
  • 膜骨架缺陷：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、口形红细胞增多症等。
  • 酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏、丙酮酸激酶缺乏等。
  • 血红蛋白病：地中海贫血、不稳定血红蛋白病、镰状细胞病等。
• 红细胞外在因素（获得性）
  • 免疫性：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型/冷凝集型）、药物诱导性免疫溶血、新生儿溶血。
  • 非免疫性：微血管病性溶血性贫血（TTP/HUS/DIC）、机械性（人造瓣膜）、感染（疟疾等）、毒物/烧伤、脾功能亢进等。

发病机制

• 共同特点：红细胞破坏增加，骨髓代偿性红系增生，网织红细胞增多。
• 溶血部位
  • 血管外溶血（脾/肝巨噬系统）：红细胞被识别吞噬，间接胆红素升高、脾大，尿胆原↑，通常无血红蛋白尿。
  • 血管内溶血（循环内破坏）：血浆游离血红蛋白↑、结合珠蛋白↓、血红蛋白尿/含铁血黄素尿，乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，肾损伤风险高。

临床表现

• 典型三联征：贫血、黄疸、脾肿大；活动期可出现发热、深色尿。
• 特殊线索
  • G6PD缺乏：感染、氧化性药物或蚕豆诱发急性溶血。
  • 温抗体型AIHA：常为血管外溶血，库姆斯试验阳性。
  • 冷凝集型AIHA：遇寒加重，肢端紫绀/雷诺样改变，常为补体介导。
  • 微血管病性：裂红细胞、血小板减少及出血/器官损害表现。

辅助检查

• 溶血证据
  • 网织红细胞增多，间接胆红素↑，LDH↑，血清结合珠蛋白↓。
  • 尿：尿胆原↑；血管内溶血时见血红蛋白尿或含铁血黄素尿。
• 病因线索
  • 外周血涂片：球形红细胞（膜病）、靶形红细胞/小细胞（地贫）、裂红细胞（微血管病）、嗜碱性点彩等。
  • 骨髓象：红系增生活跃，粒红比下降。
  • 直接抗人球蛋白试验（直接库姆斯试验）：免疫性溶血首选检查，阳性支持诊断。
  • G6PD/丙酮酸激酶活性测定：G6PD需在非急性溶血期检测更准确。
  • 红细胞渗透脆性试验/EMA结合试验：提示遗传性球形红细胞增多症。
  • 血红蛋白电泳/基因分析：诊断血红蛋白病与地中海贫血。
  • 流式细胞术（CD55/CD59或FLAER）：筛查PNH克隆。

诊断和鉴别诊断

• 诊断要点
  • 溶血实验室证据 + 红系代偿增生 + 明确病因线索。
  • 免疫性溶血性贫血：直接库姆斯试验阳性（温抗体IgG为主，冷凝集IgM/补体为主）。
• 鉴别诊断
  • 血管内 vs 血管外溶血（是否血红蛋白尿、结合珠蛋白显著下降、LDH显著升高）。
  • 免疫性 vs 非免疫性（库姆斯试验）。
  • 与单纯肝胆疾病（黄疸为主而无网织红细胞增多）及Gilbert综合征鉴别。
  • 与再生障碍性贫血（网织红细胞低、骨髓低增生、无黄疸）鉴别。

治疗

• 一般治疗
  • 去除诱因；补充叶酸；溶血活动期充分水化与碱化尿，预防肾损伤；必要时输注洗涤红细胞。
• 免疫性溶血性贫血
  • 糖皮质激素为首选（如泼尼松约1 mg/kg·d），缓解后逐渐减量。
  • 激素无效或复发：利妥昔单抗或脾切除（温抗体型）；难治者可用环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；重症可短期静脉丙种球蛋白。
  • 冷凝集病：避免寒冷，利妥昔单抗为主要药物；补体抑制策略在部分病例有效。
• 非免疫性溶血
  • G6PD缺乏：严格避免氧化性诱因，发作期支持治疗。
  • 遗传性球形红细胞增多症：中重度溶血或并发胆石症者行脾切除（患儿宜>5岁后择期）。
  • 微血管病性溶血：按原病因处理（如TTP行血浆置换，DIC纠正凝血紊乱，HUS支持/特异治疗）。
  • PNH：对溶血明显者可用补体抑制剂，合并血栓风险者重视抗凝与并发症处理。

白细胞减少

病因

• 感染：病毒性最常见（上呼吸道病毒、肝炎病毒等）。
• 药物/毒物：抗甲状腺药、氯氮平、磺胺类、氯霉素、化疗药物等。
• 血液病：再生障碍性贫血、骨髓增生异常性肿瘤、白血病等。
• 自身免疫性疾病、脾功能亢进、营养不良等。

发病机制

• 生成减少（骨髓抑制/受侵）、外周破坏增加或边缘池再分布。

临床表现

• 多无特异症状；中性粒细胞绝对计数（ANC）下降时感染风险显著增加，<1.0×10⁹/L为高危，<0.5×10⁹/L为极高危。

辅助检查

• 血常规三系；外周血涂片；必要时骨髓检查。
• 病因学筛查（药物史、感染标志物、自免相关抗体/甲状腺功能等）。

诊断与治疗

• 明确病因，停可疑致病药物；轻中度可观察。
• 感染高危或伴发热者：经验性广谱抗菌治疗。
• 促白细胞生成素（G‑CSF）用于中重度粒细胞减少或化疗后。
• 持续/不明原因须骨髓病变排查。

粒细胞缺乏症

病因

• 多与药物相关（抗甲状腺药、氯氮平、磺胺类、氯霉素、化疗药）。
• 自身免疫、放射/毒物、严重感染等。

发病机制

• 粒细胞极度减少（通常指ANC<0.5×10⁹/L，重型<0.2×10⁹/L），感染控制能力丧失。

临床表现

• 起病急、高热、口腔/咽部坏死性溃疡、肛周感染，迅速进展为败血症与休克；最常见死因为严重感染/脓毒症。

辅助检查

• 血常规显著中性粒细胞减少或几乎为0；培养寻找病原体；必要时骨髓检查（药物免疫性多为成熟粒细胞缺如）。

诊断和鉴别诊断

• 与一般白细胞减少按严重程度与起病速度鉴别；排除白血病/再障/骨髓增生异常性肿瘤。

治疗

• 立即停致病药；尽早经验性广谱抗生素（需覆盖铜绿假单胞菌等革兰阴性菌，并兼顾革兰阳性球菌）。
• G‑CSF、严格防护隔离、局部创面处理；难治或感染危重可考虑粒细胞输注。
• 并发脓毒性休克按指南复苏与器官支持。

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骨髓增生异常性肿瘤/⻣髓增⽣异常综合征 (MDS)

病因

• 克隆性造血干细胞疾病，部分与放化疗/苯暴露相关；年龄增高是重要危险因素；常见体细胞突变（如SF3B1、TET2、ASXL1等）。

发病机制

• 无效造血与血细胞形态学异常，多系细胞减少；可进展为急性髓系白血病（“转白”）。

临床表现

• 以贫血为主，伴感染/出血倾向；部分有脾大。

辅助检查

• 外周血：单/双/三系减少，MCV常偏大。
• 骨髓：一般为增生活跃但无效造血，原始细胞<20%；可见铁粒幼细胞增多。
• 细胞遗传学：常见−5/5q−、−7/7q−、+8、20q−等。
• 风险分层：IPSS‑R（细胞遗传学、血细胞计数、原始细胞比例）。

诊断和鉴别诊断

• 满足持续性细胞减少、骨髓发育异常与/或克隆学异常，排除维生素B12/叶酸缺乏、再障、药物性抑制等。
• FAB分型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）

治疗

• 低危：支持治疗（促红素±G‑CSF）、来那度胺（5q‑特异获益）、铁螯合（铁过载）。
• 中高危：去甲基化药物（阿扎胞苷/地西他滨）；适合者同种异体造血干细胞移植为唯一根治手段。
• 感染/出血对症处理。

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急性白血病

分子病理和治疗很重要！

病因

• 遗传易感、辐射/化学暴露、病毒、既往化疗等；关键分子事件如t(15;17)、t(8;21)、inv(16)、BCR‑ABL等。

发病机制

• 白血病克隆异常增殖并抑制正常造血，引起贫血、出血、感染三大主症；浸润肝脾淋巴结、中枢神经等。

临床表现

• 乏力、发热、出血点瘀斑，肝脾淋巴结肿大、骨痛；APL（急性早幼粒细胞白血病）易并发DIC。

分类

• 急性髓系白血病（AML）的分型：红9为1，红3为2，早起为3; 原粒；原始；原始单核

• 急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型

辅助检查

• 血常规白细胞可高可低；外周/骨髓涂片见原始/幼稚细胞。
• 骨髓原始细胞比例：≥20%支持急性白血病（特定遗传学异常可<20%亦诊断）。
• 免疫分型、细胞遗传学与分子学（风险分层与靶向治疗依据）。P亮M藏为淋，NSE过半为单。单粒有小体。

• 特征：AML常见Auer小体；CML有BCR‑ABL融合基因。

诊断和鉴别诊断

• 急性髓系白血病与急性淋巴细胞白血病鉴别依赖免疫表型与分子学。
• 与反应性白细胞增多、MDS、再障鉴别。

治疗

急髓A，急淋V（谁临AV），M3全反加砒霜。

• AML诱导：蒽环类+阿糖胞苷（“DA方案”），一般有A（阿糖胞苷）的2个字母的就对了；巩固/强化±造血干细胞移植。
• APL：全反式维甲酸（ATRA） ± 三氧化二砷为首选，并积极防治DIC。
• ALL：联合化疗（常用VDLP方案），一般有V（长春新碱）就对了。中枢神经系统预防（鞘内化疗/颅放疗）。

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慢性髓系白血病

病因

• 起源于造血干细胞的克隆性恶性增殖性疾病，属于骨髓增殖性肿瘤的一型。
• 关键分子事件为染色体易位 t(9;22)(q34;q11)，形成费城染色体，产生 BCR‑ABL1 融合基因，编码持续活化的酪氨酸激酶，是本病的特征性分子标志（诊断关键）。
• BCR‑ABL1不同转录本：以p210型（b2a2/b3a2）最常见并典型；p190多见于淋巴系白血病；p230较少见。
• 危险因素：电离辐射、苯及其同系物等，但多数患者无明确暴露史。

发病机制

• BCR‑ABL1酪氨酸激酶持续激活下游信号（RAS/MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT），导致过度增殖、凋亡减少、黏附下降，大量髓系祖细胞释放入外周。
• 出现显著的粒系增殖和成熟谱齐全的“左移”（从中幼粒细胞至成熟中性粒细胞），并常伴嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞增加。
• 代谢活性增强导致尿酸增高、LDH升高；髓外造血引起脾脏明显肿大。
• 自然病程分三期：慢性期→加速期→急变期（急变期相当于急性白血病）。

临床表现

• 起病隐匿，常以乏力、体重下降、夜间盗汗、腹胀（左上腹）就诊。
• 体征以脾大（常中—重度）最具提示性，可达脐下；肝亦可肿大。
• 高白细胞相关症状：头痛、视物模糊、气促、甚至白细胞滞留综合征（特别是白细胞极高时）。
• 其他：痛风/高尿酸血症，轻—中度贫血；血小板可高可低（功能异常可致出血倾向）。
• 进入加速/急变期的警讯：发热、骨痛、脾迅速增大，外周原始细胞比例上升。

辅助检查

• 外周血：
  • 白细胞显著增高，常>50×10^9/L，粒系谱齐全左移，可见晚幼粒—中幼粒等；嗜碱性粒细胞比例升高。
  • 血小板增高较常见，晚期可减少；贫血多轻—中度。
  • 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分低（与类白反应鉴别的重要指标）。
• 骨髓象：增生活跃至极度活跃，粒系显著增生，粒/红比高（常>10:1），巨核细胞增多（可见小型巨核细胞），进展期可见纤维化加重。
• 细胞遗传学/分子：
  • 费城染色体阳性；BCR‑ABL1融合基因阳性（FISH/定量PCR）为确诊依据。
  • 治疗监测以BCR‑ABL1定量PCR（国际标准化比值）为主。
• 生化：尿酸、LDH升高常见；肝肾功能据伴随情况改变。
• 影像：脾脏增大（超声/CT评估）。

诊断和鉴别诊断

• 诊断要点：
  • 典型临床与血象（白细胞显著增高、谱齐全左移、脾大）；
  • 骨髓粒系增生为主；
  • 费城染色体或BCR‑ABL1融合基因阳性（金标准）。
• 分期（要点化记忆）：
  • 慢性期：原始细胞<10%。
  • 加速期：原始细胞10%–19%，或嗜碱性粒细胞≥20%，或血小板持续异常（<100或>1000×10^9/L且难以纠正），或克隆演变等。
  • 急变期：外周/骨髓原始细胞≥20%，或出现髓外原始细胞浸润。
• 常见鉴别：类白血病反应、慢性粒‑单核细胞白血病（CMML）、非典型慢性髓系白血病（aCML）、其他骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化）等。见下表要点比较。

治疗

• 总则与目标
  • 首选：酪氨酸激酶抑制剂。目标为快速达成并维持深度分子学缓解，降低进展为加速/急变期的风险。
  • 里程碑监测（BCR‑ABL1国际标准化比值，外周血定量PCR）：3个月≤10%、6个月≤1%、12个月≤0.1%（主要分子学缓解，MMR）。未达标需评估依从性、药物相互作用并及时调整方案。
• 初治慢性期
  • 一线药物：伊马替尼；亦可选择达沙替尼、尼洛替尼（高危或需更快深度缓解者常用）。
  • 白细胞极高伴症状时：可短期用羟基脲降白或行白细胞去除术以防白细胞滞留；同时尽快启动酪氨酸激酶抑制剂。
  • 支持治疗：别嘌醇/静脉补液预防高尿酸并发症；根据需要纠正贫血、出血与感染。
• 耐药或不耐受
  • 更换其他代次的酪氨酸激酶抑制剂，并行BCR‑ABL1激酶结构域突变检测以指导选择；T315I突变对多数药物耐药，优选具有相应活性的药物或考虑移植。
• 加速/急变期
  • 选用更强效的酪氨酸激酶抑制剂联合相应化疗（急变为髓系/淋巴系分别按方案处理），同种异基因造血干细胞移植为根治手段，尤其对耐药或高危者。
• 停药尝试
  • 达到并维持深度分子学缓解（如MR4或更深）≥1–2年、严格监测条件下，部分患者可尝试停药以实现“治疗后无治疗缓解”。停药后需高频次PCR监测，分子学复发应迅速恢复治疗。
• 不良反应与个体化选择（考点提示）
  • 伊马替尼：水肿、肌痉挛、皮疹、胃肠道反应、肝酶升高。
  • 达沙替尼：胸腔积液、肺动脉高压风险。
  • 尼洛替尼：代谢异常、动脉血栓事件风险，注意心血管评估。
  • 泊那替尼：血栓与血管事件风险高，多用于多线耐药或特定突变。
  • 妊娠期：优选干扰素‑α；避免酪氨酸激酶抑制剂与羟基脲。

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霍奇金淋巴瘤

病因

• 病毒（EB病毒等）、免疫缺陷/免疫紊乱、环境因素等；本质为淋巴细胞克隆性肿瘤。

发病机制

• 霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）生物学差异显著。

临床表现

• 无痛性、进行性淋巴结肿大（颈部常见），B症状（发热、盗汗、体重下降），脾肿大；HL常呈连续性向邻近淋巴区转移并可见Reed‑Sternberg细胞。

辅助检查

• 组织学活检（切除活检首选）；免疫表型、分子学；影像分期（PET‑CT）。

分组与分期

Ann Arbor 分期系统（1989）

治疗

• HL：ABVD=A（多柔比星）+B（博来霉素）＋V（长春碱）＋D（达卡巴嗪）±放疗。

非霍奇金淋巴瘤

病因

• 感染相关
  • 幽门螺杆菌与胃黏膜相关边缘区淋巴瘤（胃MALT）密切相关，根除感染可诱导缓解。
  • EB病毒：与内鼻型NK/T细胞淋巴瘤、部分伯基特淋巴瘤、移植后淋巴增殖性疾病相关。
  • 人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒1型（HTLV‑1）：成人T细胞白血病/淋巴瘤。
  • 丙型肝炎病毒：与边缘区淋巴瘤相关；人类免疫缺陷病毒：免疫缺陷状态下NHL显著增加。
• 免疫状态与自身免疫
  • 器官移植/免疫抑制、原发或继发免疫缺陷。
  • 自身免疫病（干燥综合征、类风湿关节炎、乳糜泻等）增加风险。
• 遗传与分子学
  • 染色体易位与基因异常：滤泡性淋巴瘤t(14;18)/BCL2过表达；伯基特淋巴瘤t(8;14)/MYC；弥漫大B细胞淋巴瘤常见BCL6、BCL2、MYC异常，双打击/三打击预后差；边缘区淋巴瘤t(11;18)/MALT1等。
• 环境与其他
  • 放射、部分有机溶剂/农药暴露；年龄增长（多见于中老年）、男性略多。

发病机制

• 来源于成熟阶段不同的B细胞、T细胞或NK细胞的克隆性肿瘤，因体细胞突变、易位致抗凋亡/促增殖信号上调（如BCL2、MYC），或微环境慢性抗原刺激（如幽门螺杆菌）导致持续增殖与转化。
• B细胞淋巴瘤常伴免疫球蛋白重/轻链基因重排；T/NK细胞淋巴瘤伴T细胞受体基因重排。
• 结外淋巴瘤与局部黏膜相关淋巴组织（MALT）获得性形成和抗原驱动有关。

临床表现

• 淋巴结受累：无痛性、进行性淋巴结肿大，可呈多站受累，非连续性播散；纵隔、腹膜后常见。
• 结外受累：结外发生率高于霍奇金淋巴瘤，最常见部位为胃（胃肠道），亦可累及皮肤、口咽/扁桃体、甲状腺、骨、睾丸、中枢神经系统等，对应部位出现相应症状（消化不良、出血/梗阻、皮损、鼻衄/鼻塞、中枢神经定位体征等）。
• 全身症状：B症状（三联）：不明原因发热、盗汗、半年内体重减轻≥10%；乏力、瘙痒（NHL较HL少见）。
• 器官浸润与压迫：肝脾肿大、骨髓受累致贫血/血小板减少/中性粒细胞减少；纵隔或腹膜后巨大肿块可致压迫症状。
• 实验室提示：乳酸脱氢酶（LDH）与β2微球蛋白升高提示肿瘤负荷与预后不良。

辅助检查

• 基本化验：血常规、LDH、β2微球蛋白、肝肾功能、电解质、尿酸；乙肝/丙肝/艾滋病筛查（单抗治疗前尤须评估乙肝并预防再激活）。
• 影像学：增强CT评估病灶；PET‑CT为分期与疗效评估的首选影像学手段，可检出隐匿病灶、指导活检与放疗靶区。
• 侵袭性评估：骨髓穿刺+活检（评估IV期）；高危或症状提示时行腰穿评估中枢受累。
• 病理学（诊断核心）
  • 整块/切除淋巴结活检为首选标本（避免仅细针穿刺），行形态学+免疫表型（免疫组化/流式）+分子遗传学（基因重排/FISH/突变）。
  • 免疫表型：B细胞（CD19、CD20、PAX5等）、T细胞（CD3、CD5等）；Ki‑67评估增殖；特异异常如环形细胞周期蛋白D1过表达提示套细胞淋巴瘤等。
• 分期与评分
  • Ann Arbor/Lugano分期：I–IV期；“E”指邻近结外受累；“B”指有B症状；“巨大肿块（bulky）”常指最大径≥7–10 cm。
  • 国际预后指数（IPI）五要素：年龄>60岁、LDH升高、体能状态差（ECOG≥2）、III–IV期、结外受累>1处；风险分层用于指导治疗与预后判断。

诊断和鉴别诊断

病理快送：病理学 - 淋巴瘤

• 诊断要点
  • 依据病理形态+免疫表型+分子遗传学明确亚型；结合PET‑CT、骨髓活检分期和肿瘤负荷（LDH、β2微球蛋白）。
  • 确认是否存在可逆病因（如幽门螺杆菌）与特殊高危因素（中枢/睾丸/肾上腺等部位）。
• 常见鉴别
  • 霍奇金淋巴瘤、反应性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、转移癌、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等。

治疗

• 总体策略
  • 依据亚型（惰性/侵袭性）、分期、肿瘤负荷与IPI决定。惰性型多以“观察等待”或轻强度治疗为主，侵袭性/高度恶性需强化联合方案。
  • 重要部位（睾丸、肾/肾上腺、乳腺、骨髓、多结外、LDH显著升高）常需中枢神经系统预防（鞘内甲氨蝶呤/阿糖胞苷或静脉大剂量甲氨蝶呤）。
  • 乙型肝炎既往感染或携带者接受抗CD20单抗前后需全程抗病毒预防。
• 常见亚型要点
  • 弥漫大B细胞淋巴瘤（成人NHL中最常见）：标准初治首选利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松方案（R‑CHOP）。局限期可3–4周期后合并局部放疗；进展期多为6周期。双/三打击或原发纵隔型可选加强方案（如剂量调整EPOCH联合利妥昔单抗）并个体化放疗。
  • 滤泡性淋巴瘤（最常见惰性B细胞淋巴瘤）：无症状、肿瘤负荷低者观察等待；需治疗时利妥昔单抗联合化疗（如与环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松或与苯达莫司汀），缓解后可行利妥昔单抗维持；局限期放疗可达长期缓解/潜在治愈。
  • 胃MALT淋巴瘤：首选幽门螺杆菌根除治疗；若无感染或存在t(11;18)、根除无效者，行局部放疗或单抗联合化疗。
  • 伯基特淋巴瘤：高增殖肿瘤，需强化、短程、分阶段方案并常规中枢预防（如含高剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷/长春新碱/环磷酰胺/蒽环类的序贯方案，联合抗CD20单抗）。
  • 外周T细胞淋巴瘤：多用蒽环类联合方案（如CHOP样），初治达缓解者常自体造血干细胞移植巩固；复发可考虑靶向药或临床试验。
• 复发/难治
  • 对化疗敏感的复发侵袭性淋巴瘤：大剂量化疗+自体造血干细胞移植。
  • 抗CD19嵌合抗原受体T细胞治疗适用于复发/难治B细胞淋巴瘤。
  • 其他靶向：如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂用于套细胞淋巴瘤等，按亚型选择。
• 支持治疗与并发症处理
  • 肿瘤溶解综合征预防（补液、别嘌醇或拉布立酶）、感染预防、贫血/血小板减少对症处理；必要时生育力保护。

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多发性骨髓瘤

病因

• 浆细胞克隆性增殖，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）；与年龄增长、家族史、离子辐射等相关。

发病机制

• 骨髓微环境促发骨吸收增强、骨形成受抑，产生骨质破坏；轻链沉积损伤肾脏；免疫抑制致感染。

临床表现

• 高钙、肾功能不全、贫血、骨病（骨痛/病理骨折/溶骨性破坏）；反复感染、体重下降。

辅助检查

• ✨血清蛋白电泳/免疫固定：M峰；血清游离轻链κ/λ异常；尿本周蛋白（Bence‑Jones）。
• 骨髓：浆细胞≥10%支持诊断；影像（低剂量全身CT/全身MRI）示“冲孔样”溶骨。
• 骨代谢：钙↑、碱性磷酸酶多不高（区别转移瘤）。

诊断和鉴别诊断

• 与华氏巨球蛋白血症、转移癌、原发性骨质疏松鉴别。

治疗

• 三联为基础：硼替佐米+来那度胺+地塞米松（具体按年龄/合并症调整），具体有：有症状骨髓瘤的初始治疗可选用硼替佐米＋地塞米松（VD）、来那度胺＋地塞米松（RD）、来那度胺+硼替佐米+地塞米松（VRD）、硼替佐米＋多柔比星＋地塞米松（PAD）等方案。
• 适合者行自体造血干细胞移植；骨病用双膦酸盐/地诺单抗；防治感染与肾损伤。

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出血性疾病

病因分类

• 血小板相关：数量减少（ITP、骨髓抑制等）、功能障碍。
• 凝血因子缺乏：先天（血友病A/B、vWF病）、获得性（肝病、维生素K缺乏、口服抗凝药过量）。
• 继发性：弥散性血管内凝血（DIC）、纤溶亢进、血管壁异常等。

临床特点

• 皮肤黏膜出血（瘀点/瘀斑、鼻衄、月经过多）：多提示血小板问题。
• 深部出血（肌肉、关节腔出血）：多提示凝血因子缺乏。
• 混合型出血：DIC、严重肝病。

实验室模式

• ITP：血小板↓，凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（APTT）正常。
• 血友病：APTT↑，PT正常，血小板正常。
• vWF病：出血时间↑，APTT可↑。
• DIC：血小板↓、PT/APTT↑、纤维蛋白原↓、D‑二聚体/FDP↑。

治疗

• ITP：糖皮质激素为首选；重度/危及生命：静脉丙种免疫球蛋白+应急血小板；难治可用TPO受体激动剂/利妥昔单抗/脾切除。
• 血友病：缺乏因子替代（VIII或IX）；轻型A可用去氨加压素；合并出血用氨甲环酸辅助。
• vWF病：去氨加压素或vWF/FVIII浓缩物。
• DIC：去除病因；以出血为主补充血小板/新鲜冰冻血浆/冷沉淀；以血栓为主或慢性DIC可慎用肝素。

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输血

基本原则

• 成分输血优先；严格“三查八对”与交叉配血；必要时紧急O型Rh阴性红细胞救治。

适应证与阈值

• 悬浮红细胞：Hb<70 g/L或有心脑缺血/进行性出血时适当放宽至<80–90 g/L；急性大出血按失血量与生命体征。
• 血小板：<10×10⁹/L预防性；<20×10⁹/L合并发热/感染；<50×10⁹/L侵入性操作或活动性出血；<100×10⁹/L重大手术/颅内出血。
• 新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏导致PT/APTT明显延长并出血或术前；DIC、肝功能衰竭出血。
• 冷沉淀：纤维蛋白原<1.5 g/L并出血；vWF病/血友病A在无特异制剂时。

输血不良反应与处理

• 发热非溶血反应：暂停、对症、必要时更换血制品。
• 过敏反应：抗组胺±糖皮质激素；重度过敏停输、肾上腺素。
• 急性溶血反应（最危险，常因ABO不合）：立即停止输血，维持循环、利尿碱化尿、纠正DIC，保留血袋复核。
• 细菌污染性败血症：停输、广谱抗生素、循环支持。
• 输血相关急性肺损伤（TRALI）：氧疗/呼吸支持，避免再用同来源浆；输血相关循环负荷过量（TACO）：利尿、减慢速度。
• 迟发性溶血、同种免疫致血小板无效、移植物抗宿主病（免疫抑制患者需照射血制品）等按指南处理。