呼吸系统疾病

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速记

• 肺癌与其它疾病的鉴别诊断要点

  • 肺结核（浸润影/空洞、结核中毒症状、PPD/IGRA阳性）；
  • 肺脓肿（高热、脓痰、腔内气液平面、血象高）；
  • 真菌球（腔内团块随体位改变、曲霉菌学证据）；
  • 良性肿瘤/错构瘤（边界清、脂肪/爆米花样钙化）；
  • 转移瘤（多发周围结节，原发肿瘤史）。
  • 单发肺结节（SPN）良恶性判断：分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束、空泡征、磨玻璃成分>50%提示恶性；中央/层状钙化、脂肪密度、稳定不变提示良性。

• 肺癌知识点

  • 腺癌最常见；小细胞肺癌增殖快、早转移、对化放疗敏感。
  • 吸烟是最重要危险因素；石棉+吸烟风险倍增。
  • LDCT是降低肺癌死亡率的首选筛查方法。
  • Ⅰ–Ⅱ期NSCLC首选手术；不可切除Ⅲ期“同步放化疗+度伐利尤单抗巩固”。
  • 驱动阳性Ⅳ期首选匹配靶向；PD‑L1高表达可免疫单药。
  • 小细胞肺癌限期：同步放化疗；广泛期：EP+PD‑L1抑制剂。
  • 高钙血症（鳞癌多见）、SIADH/ACTH（小细胞）是经典副肿瘤综合征。
  • 恶性胸水即M1a（Ⅳ期）。
  • Pancoast瘤：肩臂痛+Horner综合征，宜新辅助放化疗后手术。

• COPD与哮喘鉴别

• 胸腔积液渗出与漏出鉴别（Light标准）

• ARDS与心源性肺水肿鉴别

基础

慢性阻塞性肺疾病

病因

• 危险因素：吸烟是最重要的危险因素和干预点（被动吸烟亦重要）；职业性粉尘与化学品（煤尘、二氧化硫、氮氧化物等）；室内外空气污染（生物质燃料烟雾）；呼吸道反复感染；早年肺发育不良；遗传因素（α1-抗胰蛋白酶缺乏导致早发性肺气肿，常累及下叶）；营养不良、低体重；社会经济因素。

发病机制

• 慢性吸入性有害颗粒/气体→气道及肺泡慢性炎症→小气道狭窄与阻塞、黏液高分泌与黏液栓、气道重塑；肺泡壁弹力纤维破坏→肺气肿与肺回缩力降低→呼气期气道早闭与动态肺过度充气→活动时呼吸困难。晚期可致肺动脉高压与肺源性心脏病。

临床表现

• 症状：进行性呼吸困难（先劳力后静息）、慢性咳嗽咳痰（清晨多，冬春加重）、喘息胸闷；急性加重时咳嗽加剧、痰量增多、痰脓性、喘憋加重。
• 体征：桶状胸、叩诊过清音、呼吸音减弱、呼气延长，可闻干鸣音；晚期颈静脉充盈、下肢水肿、肝大。
• 表型提示：慢性支气管炎表型（咳痰明显，“蓝胖子”）与肺气肿表型（气促为主，“粉红飘浮”）仅为经典描述，临床常重叠。

辅助检查

• 肺功能-首选检查：FEV1/FVC＜0.70（或＜下限界）且不可完全逆转为诊断关键；分级按FEV1占预计值（≥80%、50–79%、30–49%、＜30%）。

• 支气管舒张试验：舒张后FEV1上升＜12%且＜200 mL提示不可逆；若可逆性明显警惕哮喘合并（ACO）。
• 弥散功能：DLCO下降提示肺气肿突出。
• 动脉血气：重症或急性加重可见低氧血症，II型呼衰时PaCO2升高。
• 影像学：胸片透亮度增高、膈低平、心影狭长；高分辨率CT可见肺气肿分布。
• 实验室：嗜酸细胞计数偏高提示ICS获益；痰细菌学用于急性加重抗菌指导。

诊断和鉴别诊断

• 诊断要点：危险暴露史+慢性呼吸道症状+肺功能持续性气流受限。
• 肺功能分级：

• 鉴别：支气管哮喘（起病早、变异性强、可逆性气流受限、过敏史、FeNO高）、支气管扩张（脓痰量大、反复咯血、HRCT“戒指征”）、心衰（端坐呼吸、湿啰音为主、BNP升高）、间质性肺病（干咳、爆裂音、限制性通气）。

治疗

• 基础管理：戒烟（最有效的疾病修饰干预）；疫苗（流感、肺炎球菌）；肺康复；营养管理；吸入装置规范化训练。

• 药物（长期维持）：依据症状与急性加重风险分层

  • 支气管扩张剂为核心：短效β2受体激动剂/短效抗胆碱按需；长效抗胆碱（LAMA）或长效β2（LABA）单药或联合（LABA/LAMA）。
  • 吸入糖皮质激素（ICS）：频繁急性加重、嗜酸细胞≥300/μL或ACO者联合LABA优先（ICS/LABA或三联疗法LABA/LAMA/ICS）。
  • 其他：磷酸二酯酶-4抑制剂（罗氟司特，慢性支气管炎表型且加重多者）、黏液溶解剂、茶碱（谨慎）。

• 急性加重（AECOPD）：

  • 氧疗：低流量、目标SpO2 88%–92%，防止CO2潴留加重。
  • 支气管扩张剂：雾化短效β2±短效抗胆碱。
  • 糖皮质激素：如泼尼松40 mg/d，疗程5–7天。
  • 抗菌药：痰量↑+脓痰/需通气/重症时经验覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。
  • 呼吸支持：无创通气（NIV）为II型呼衰首选；并发意识障碍、血流动力学不稳、气道保护差时改有创通气。

• 长期家庭氧疗（LTOT）指征：稳定期PaO2≤55 mmHg或SaO2≤88%；或PaO2 56–59 mmHg合并肺动脉高压/红细胞增多/右心衰。

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支气管哮喘

病因

• 遗传易感+环境暴露（尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑、职业性变应原、烟草烟雾、空气污染、感染、运动、冷空气、药物如阿司匹林/β受体阻滞剂）。合并变应性鼻炎/湿疹常见。

发病机制

• 慢性气道炎症（嗜酸细胞/肥大细胞/Th2介导）→气道高反应性→可逆性气流受限与症状变异性；长期可致气道重塑。

临床表现

• 反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促，夜间与清晨加重，常被感染/运动/变应原/情绪诱发；重症发作可出现“沉默胸”、发绀、嗜睡。

辅助检查

• 肺功能变异性证据：支气管舒张试验FEV1↑≥12%且≥200 mL；峰流速昼夜变异>10%；激发试验阳性；FeNO升高（提示嗜酸性炎症）；嗜酸细胞增高；过敏原检测阳性。

诊断和鉴别诊断

• 诊断：特征性变异性呼吸道症状+客观可变性证据。
• 鉴别：COPD（中老年、吸烟史、持续性不可逆）、VCD声带功能障碍、心源性喘憋、支扩、异物吸入等。

药物

• 作用机制

• 缓解性药物 vs. 控制性药物

• β₂受体激动剂

• 代表性药物

治疗

• 控制目标：症状最少、急性发作少、肺功能接近正常、活动不受限。
• 长期阶梯治疗（成人常用思路，考点以ICS为根基）：
  • 轻度：按需低剂量ICS-福莫特罗或低剂量ICS每日+SABA按需。
  • 持续症状：ICS为基础，联合LABA；必要时加LAMA或抗白三烯。
  • 难治/重症：加用生物制剂（抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4R），评估依从与吸入技术。
• 急性发作：氧疗（目标SpO2 93%–95%）、短效β2雾化±异丙托溴铵、短程全身激素；顽固者静脉硫酸镁。吗啡、催眠镇静药禁用。
• 合并妊娠：ICS首选；短效β2可用。

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支气管扩张症

病因

• 后天：感染后（百日咳、麻疹、严重细菌性肺炎）、肺结核后遗、免疫缺陷、变应性支气管肺曲霉病、支气管阻塞（肿瘤/异物）、慢性吸入性损伤。
• 先天：原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等。

发病机制

• 感染—炎症—组织破坏—支气管壁弹力与肌层损毁→不可逆支气管扩张；黏液清除障碍致感染反复，恶性循环。

临床表现

• 长期慢性咳嗽、大量脓痰（晨间多层痰）、反复咯血（常见原因之一）；体检多闻中粗湿啰音，杵状指常见。

辅助检查

• 高分辨率CT（HRCT）为金标准：柱状/囊状/环状扩张、“戒指征”、“串珠征”、牵拉性支扩。
• 痰培养与药敏；肺功能多为阻塞性；免疫学筛查；支气管镜查阻塞或出血源。

诊断和鉴别诊断

• 依据典型症状+HRCT特征性改变。
• 鉴别：慢性支气管炎（痰量较少、HRCT无扩张）、肺脓肿（局灶空洞伴气液平）、结核、肺癌（单侧局限、刺激性咳嗽/血丝痰）。

治疗

• 基础：气道清除（体位引流、震动排痰、雾化高渗盐）、戒烟、疫苗。
• 药物：急性加重用抗菌药（依培养或经验覆盖流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）；长期低剂量大环内酯可减少加重（警惕耐药/心电毒性）；支气管扩张剂改善症状；黏液溶解剂。
• 咯血：支气管动脉栓塞为首选；反复局限病灶可外科切除。
• 合并变应性支气管肺曲霉病需激素±抗真菌。

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肺部感染性疾病

参考肺部感染性疾病

病因

• 细菌：肺炎链球菌最常见；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
• 非典型：支原体、衣原体、军团菌。
• 病毒：流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。
• 厌氧菌（吸入性）；免疫抑制宿主需警惕真菌/肺孢子菌。

发病机制

• 病原侵入下呼吸道→炎症渗出与实变、通气/灌注失衡→低氧血症。

临床表现

• 发热、咳嗽咳痰、气促、胸痛；细菌性起病急、铁锈色痰提示肺炎链球菌；非典型常为干咳、乏力、头痛；老年与免疫低下症状可不典型。

辅助检查

• 影像：胸片/CT示新发浸润影。
• 化验：白细胞、CRP/降钙素原升高；痰涂片培养（合格标本标准）；尿抗原（肺炎链球菌、军团菌）；病原学核酸检测。
• 严重程度评估：CURB-65/CRB-65指引收治与抗菌强度。

诊断和鉴别诊断

• 诊断：急性呼吸道感染症状+新发影像浸润。
• 鉴别：肺结核、肺栓塞、心源性肺水肿、药物性肺炎、间质性肺病急性发作。

治疗

• 经验性抗菌（成人常用思路；结合当地耐药）：
  • 门诊无合并症：阿莫西林（高剂量）或阿莫西林/克拉维酸；对非典型考虑加大环内酯或多西环素。
  • 合并症/老年：β-内酰胺+大环内酯或呼吸喹诺酮单药。
  • 重症住院：β-内酰胺+（大环内酯或呼吸喹诺酮）；怀疑耐甲氧西林金葡或铜绿者加相应覆盖。
• 抗病毒：高危流感季起病≤48小时用神经氨酸酶抑制剂。
• 支持：氧疗、液体与营养、并发症处理；早期评估脓胸/肺脓肿（必要时引流）。

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肺结核

参考肺结核与肺栓塞症

病因

• 病原：结核分枝杆菌；人际传播经飞沫核吸入。

发病机制

• 初次感染后细胞免疫激活形成肉芽肿，干酪样坏死；免疫下降或刺激可致潜伏感染再激活。

临床表现

• 慢性咳嗽咯痰、低热盗汗、乏力、体重下降；血丝痰或咯血常见；体征多不特异。

辅助检查

• 痰标本：涂片抗酸染色（阳性提示传染性强）、培养为金标准；核酸检测（如Xpert）可快速检出并判断利福平耐药。
• 影像：上肺野浸润、空洞、树芽征、结核球；胸膜受累可见胸水。
• 免疫学：结核菌素试验、IGRA有助感染判断但不能区分活动/潜伏。

诊断和鉴别诊断

• 依据流行病学+临床+影像+病原学（涂片/培养/核酸）综合。
• 鉴别：非结核分枝杆菌肺病、肺癌（特别是空洞型）、肺脓肿、真菌病。

治疗

• 规范化一线方案：2HRZE/4HR（异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E）；疗程与方案依部位/耐药/并发症调整。
• 不良反应监测：肝毒性、视神经炎（E）、高尿酸血症（Z）、周围神经炎（H，联合维生素B6预防）。
• 耐药结核：依据药敏选择强化方案并延长疗程；严格督导治疗，隔离与公共卫生管理。

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肺血栓栓塞症

病因

• 静脉血栓形成脱落：最常见来源为下肢深静脉（腘静脉、股静脉、髂静脉），亦可来自骨盆静脉、上肢、右心腔内血栓。
• 危险因素（Virchow三要素）：静脉淤滞（制动、心衰）、高凝（妊娠/产褥期、恶性肿瘤、口服避孕药、抗磷脂综合征、遗传性血栓倾向如凝血因子V Leiden等）、血管内皮损伤（手术、外伤、静脉置管）。
• 特殊：长时间乘坐、脱水、肥胖、吸烟、既往VTE史。

发病机制

• 肺动脉或其分支血栓栓塞→通气/血流比例失调、解剖性无效腔增加、低氧血症；释放内皮活性物质致肺血管收缩→肺动脉高压与右心后负荷骤增→右心功能不全、心排量下降，严重者猝死。

临床表现

• 突发呼吸困难、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血；心动过速、低氧血症，重者晕厥、休克。
• 体征：第二心音肺动脉成分亢进、颈静脉怒张、右心衰体征；可能有下肢深静脉血栓体征（患肢肿胀、压痛、Homans征阳性）。
• 非特异：发热、焦虑、咳嗽。

辅助检查

• 动脉血气：低氧血症、低碳酸血症（过度通气），A–aDO2增大。
• D-二聚体：正常值有助排除低/中危PTE；升高不具特异性。
• 心电图：窦速常见；S1QⅢTⅢ（在I导联出现一个显著的S波。在Ⅲ导联出现一个Q波。在Ⅲ导联出现T波倒置）、右室应激表现（V1–V3 T倒置）、新发右束支传导阻滞。
• 超声心动图：右心扩大/功能减低、肺动脉压增高、McConnell征（右心室中段游离壁运动减弱或完全静止；右心室心尖部的运动却正常或增强）可见于大面积PTE。
• 影像学：首选确诊为对比增强CT肺动脉造影（CTPA）；放射性核素肺通气/血流灌注扫描是诊断肺血栓栓塞症的重要方法，用于造影禁忌者。
• 下肢静脉彩超：寻找血栓来源，诊断深静脉血栓形成最简便的方法。
• 实验室：肌钙蛋白、BNP升高提示右心应激/预后差。

诊断和鉴别诊断

• 诊断流程：临床概率评分（Wells/Geneva）→D-二聚体→CTPA/核素显像。高危或血流动力学不稳者优先床旁超声与CTPA明确。

• 鉴别：急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸、肺炎、哮喘急性发作、心包炎/填塞。

• 危险分层：按是否休克/血压下降（高危）、右心功能与心肌损伤标志物（中危）、均无者（低危）。

治疗

• 一线抗凝：低分子肝素/普通肝素静滴（肾功能差选普通肝素便于逆转），后续口服维持（华法林或直接口服抗凝药）；妊娠期首选低分子肝素。
• 溶栓：血流动力学不稳（高危PTE）或中危且恶化者。药物如阿替普酶；溶栓禁忌则导管定向溶栓/机械取栓或外科取栓。
• 下腔静脉滤器：抗凝禁忌或抗凝失败反复PE。
• 氧疗、镇痛、血流动力学支持。预防复发：处理危险因素、早期下床、弹力袜。

肺动脉高压

病因

• 五组分型（记忆框架）：①肺动脉高压（PAH，特发/遗传、结缔组织病、先心病分流、门脉性、HIV、药物毒物）；②左心疾病所致PH；③肺疾病/缺氧所致PH（COPD、间质性肺病、睡眠呼吸暂停、高海拔）；④慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）；⑤不明或多因素机制。
• 考点：CTEPH是唯一可“手术治愈”的PH类型（肺动脉内膜剥脱术）。

发病机制

• 小肺动脉血管收缩、内皮功能紊乱、重构（中膜肥厚、内膜纤维化），血管床丢失（CTEPH），导致肺血管阻力升高→渐进性右室压力负荷、右室功能衰竭。

临床表现

• 进行性劳力性呼吸困难（最常见的症状，多为首发症状）、乏力、心悸、晕厥/近晕厥，晚期右心衰（下肢水肿、腹水）。
• 特发性肺动脉高压可出现 Ortner 综合征，即增粗的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑。
• 体征：P2增强、三尖瓣反流杂音、颈静脉怒张、肝大、外周水肿。

辅助检查

• 超声心动图：估测肺动脉收缩压、右心大小功能、三尖瓣反流速度。
• NT‑proBNP升高提示预后差。
• 右心导管检查为确诊金标准：静息平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg（最新阈值；考试常以≥25 mmHg出题）；前负荷区分前、后毛细血管性。
• 肺通气/灌注显像筛查CTEPH；CTPA/肺动脉造影定位病变。
• 病因学评估：自身抗体、HIV、肝病、睡眠监测、肺功能/弥散量等。

诊断和鉴别诊断

• 明确PH存在（超声提示）→右心导管确认及分型（楔压/心排量/PVR）→病因学分型。
• 鉴别：慢性肺源性心脏病、左心性心衰、心包缩窄、限制性心肌病。

治疗

• 一般与支持：氧疗（<88%需长期）、利尿、疫苗、避免妊娠与高原暴露。
• 血管反应试验阳性者：首选大剂量二氢吡啶类钙拮抗剂。
• 靶向治疗（PAH）：前列环素通路（静滴表前列醇、曲前列尼尔；口服Selexipag）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦、马昔腾坦）、PDE5抑制剂（西地那非、他达拉非）、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（利奥西呱）。
• CTEPH：首选肺动脉内膜剥脱术；不适合手术者利奥西呱/球囊肺动脉成形术。
• 晚期右心衰竭或药物难治：肺移植。

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间质性肺疾病

病因

• 特发性（特发性间质性肺炎，以特发性肺纤维化最常见）；结缔组织病相关；职业/环境暴露（尘肺、金属/有机粉尘）；药物与放射；过敏性肺炎。

发病机制

• 弥漫性肺泡上皮损伤—异常修复与成纤维细胞灶—间质纤维化与蜂窝样变，导致顺应性降低与弥散障碍。

临床表现

• 进行性劳力性呼吸困难、干咳、Velcro样爆裂音、杵状指；急性加重时急性低氧。

辅助检查

• 肺功能：限制性通气（TLC↓）与DLCO显著下降。
• HRCT：UIP型征象（外周/基底部为主的网格影、蜂窝样改变、牵拉性支扩）。
• 必要时肺组织学；自身抗体谱筛查。

诊断和鉴别诊断

• 多学科综合（临床-HRCT±病理）。
• 鉴别：心源性肺水肿、感染性间质炎、药物性肺炎、过敏性肺炎、结缔组织病肺。

治疗

• 抗纤维化药物：吡非尼酮、尼达尼布延缓肺功能下降。
• 氧疗、肺康复、疫苗；急性加重支持治疗±糖皮质激素。
• 明确抗原暴露的过敏性肺炎以去除抗原+激素为主；终末期考虑肺移植。

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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

病因

• 上气道解剖狭窄与易塌性增加（肥胖、小下颌/后缩、扁桃体/腺样体肥大、舌体肥厚、鼻阻）。

发病机制

• 睡眠期上气道塌陷反复导致间歇性低氧与高碳酸血症、交感兴奋、睡眠结构破坏。

临床表现

• 夜间：响亮打鼾、呼吸暂停（他人目击）、憋醒、频繁夜尿；日间：过度嗜睡、头痛、注意力差；并发高血压、房颤、代谢综合征。

辅助检查

• 多导睡眠监测（PSG）为金标准：呼吸暂停-低通气指数（AHI）≥5次/小时伴症状或≥15次/小时可诊断；轻度5–15，中度15–30，重度>30。

诊断和鉴别诊断

• 结合病史、体检（颈围、BMI）、PSG；鉴别中枢性睡眠呼吸暂停、单纯打鼾、慢性失眠等。

治疗

• 生活方式：减重（最基础且有效）、戒酒与镇静催眠药、体位疗法。
• 器械：持续气道正压通气（CPAP）为中重度首选；轻中度可用口腔矫治器。
• 手术：腭咽/舌根/颌面手术（解剖性狭窄明确者）；儿童多为腺样体/扁桃体切除。
• 合并症管理：高血压、糖脂代谢、房颤卒中风险。

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胸腔积液

参考胸腔积液、结核性胸膜炎和急性呼吸窘迫综合征

病因

• 漏出性：充血性心力衰竭最常见、肝硬化（肝源性胸水）、肾病综合征。
• 渗出性：肺炎相关胸腔积液/脓胸、结核性胸膜炎、恶性肿瘤、胰腺炎、风湿性疾病、肺栓塞等。
• 特殊：乳糜胸（胸液甘油三酯高、乳白色）、血胸、胆固胸。

发病机制

• 毛细血管静水压/胶体渗透压/胸膜通透性/淋巴引流失衡所致液体积聚。

临床表现

• 胸闷气促、胸痛；体征：叩诊浊音、语颤与呼吸音减弱，大量积液致气管向健侧偏移。

辅助检查

• 影像：胸片（侧位最敏感）、胸部超声定位穿刺、CT评估包裹/肿瘤征象。
• 胸液分析：Light标准鉴别渗/漏（满足任意二项为渗出：胸液/血清蛋白>0.5；胸液/血清LDH>0.6；胸液LDH>血清正常上限2/3）；葡萄糖、pH、ADA（>40 U/L提示结核）、细胞分类、细菌培养、细胞学。

诊断和鉴别诊断

• 依据影像+胸液分析明确性质与病因。
• 鉴别：肺不张、膈下脓肿、肥厚胸膜等。

治疗

• 病因治疗：心衰利尿；结核规程抗结核；恶性胸水化疗/免疫治疗；胰源性控制胰腺炎。
• 处理：诊断性胸穿为关键；大量症状明显行胸腔引流；脓胸闭式引流±纤溶；复发性恶性胸水行胸膜固定术。避免快速大量放液（每次≤1–1.5 L）防再膨胀性肺水肿。

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急性呼吸窘迫综合征

病因

• 直接肺损伤：严重肺炎、误吸、肺挫伤、吸入性损伤。
• 间接肺损伤：脓毒症（最常见）、胰腺炎、大量输血相关急性肺损伤、烧伤。

发病机制

• 弥漫性肺泡—毛细血管屏障损伤→蛋白渗出性肺水肿与透明膜形成→肺泡萎陷、顺应性下降、顽固性低氧；历经渗出、增生、纤维期。

临床表现

• 急性起病重度低氧，双肺弥漫湿啰音/呼吸音减弱；难治性低氧对常规吸氧反应差。

辅助检查

• 柏林定义：1周内发病；影像双肺浸润；呼吸衰竭不能完全以心衰/容量超负荷解释；在PEEP≥5 cmH2O时氧合指数PaO2/FiO2分级：轻度200–300，中度100–200，重度≤100。

诊断和鉴别诊断

• 排除心源性肺水肿（超声心动图、BNP、血流动力学）。
• 鉴别：弥漫性肺泡出血、肺毛细血管渗漏综合征、间质性肺炎急性加重。

治疗

• 肺保护通气：潮气量6 mL/kg理想体重、平台压≤30 cmH2O、驾压≤15；个体化PEEP。
• 俯卧位通气（中重度优先），每日≥12–16小时；液体管理偏保守；镇静镇痛，必要时短期肌松。
• 其他：肺招募策略（慎重）、吸入一氧化氮短效改善氧合、ECMO用于难治性重度低氧；针对病因积极抗感染/抗炎。糖皮质激素在部分中重度病例可考虑规范应用。

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呼吸衰竭

参考呼吸衰竭与呼吸支持技术

病因

• 肺实质病变（肺炎、ARDS）、气道疾病（COPD、哮喘重度发作）、胸壁/神经肌疾病、中枢抑制、循环衰竭引起的氧供/摄取障碍。

发病机制

• I型（氧合衰竭）：PaO2＜60 mmHg，PaCO2正常或降低（通气/灌注失衡、分流）。
• II型（通气衰竭）：PaCO2＞50 mmHg伴低氧（肺泡低通气）。

临床表现

• 呼吸困难、发绀、烦躁/嗜睡；II型可见二氧化碳麻醉（头痛、嗜睡、潮红、扑翼样震颤）。

辅助检查

• 动脉血气为诊断依据；胸片/CT、超声、实验室与病原学寻找病因。

诊断和鉴别诊断

• 明确类型（I/II/混合）与病因（肺部/中枢/神经肌/循环等）。

治疗

• 氧疗：I型可中高流量；II型低流量/目标SpO2 88%–92%，防CO2潴留。
• 呼吸支持：无创通气适用于COPD加重、高碳酸血症等；指征不满足或失败改有创通气。
• 纠正酸碱/电解质紊乱、营养支持、血流动力学与病因学治疗；气道管理与分泌物清除。

肺癌

病因

• 吸烟与二手烟
  • 最重要且可干预的危险因素。与鳞状细胞癌和小细胞肺癌关系最为密切，呈剂量–效应关系（包年数）。
  • 二手烟、电子烟气溶胶亦可增加风险。
  • 烟草致癌物包括多环芳烃、亚硝胺、自由基等，导致DNA损伤与修复障碍。
• 职业与环境暴露
  • 石棉（与吸烟有协同作用）、氡、砷、铬、镍、铍、柴油废气、硅尘等。
  • 室内空气污染与烹饪油烟暴露（通风差的高油温烹饪）。
• 既往肺部疾病与慢性炎症
  • 慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化（尤其常见型间质性肺炎UIP）、尘肺、结核瘢痕（“瘢痕癌”）。
• 电离辐射与其他
  • 既往胸部放疗、氡暴露；家族史与遗传易感性（DNA修复基因多态）。
• 年龄与性别
  • 随年龄增长风险增加；我国非吸烟女性腺癌比例较高，与EGFR突变相关。

病理类型

发病机制

• 驱动基因突变与信号通路异常

  • 腺癌常见：EGFR突变（外显子19缺失、L858R）、KRAS、ALK/ROS1/RET融合、MET外显子14跳跃、HER2、BRAF等。
  • 鳞癌：FGFR1扩增、PIK3CA、DDR2等。
  • 小细胞肺癌：TP53、RB1普遍失活，呈高增殖、早转移的神经内分泌肿瘤表型。

• 肿瘤微环境与免疫逃逸

  • PD-1/PD-L1通路激活、肿瘤浸润淋巴细胞抑制，促使肿瘤免疫逃逸。

• 进展与转移

  • 直接浸润：胸膜、纵隔、大血管、支气管等。
  • 淋巴转移：同侧肺门、叶间、纵隔、锁骨上。
  • 血行转移：脑、骨、肝、肾上腺最常见。

• 起源细胞

  • 腺癌多源自末端/肺泡II型上皮；鳞癌源自中央气道鳞状化生上皮；小细胞源自神经内分泌细胞。

临床表现

• 呼吸道局部症状
  • 咳嗽、咯血/血痰、气促；反复“阻塞性肺炎”、不明原因肺不张。
  • 胸痛（侵犯胸膜/胸壁）；喘鸣（中央型气道狭窄）。
• 肿瘤部位相关征象
  • 中央型（鳞癌、小细胞多见）：持续咳嗽、血痰、反复同部位肺炎。
  • 周围型（腺癌多见）：早期少症状，偶因体检/影像发现；累及胸膜可胸痛、胸腔积液。
  • 肺尖部（Pancoast瘤）：肩臂痛、尺侧感觉异常、Horner综合征（同侧眼裂变小、瞳孔缩小、无汗），可侵犯肋骨/臂丛。
  • 上腔静脉综合征：面颈水肿、颈静脉怒张、上肢水肿、头胀，多见于小细胞或右上纵隔肿大。
  • 喉返神经/膈神经受累：声音嘶哑/呃逆、膈肌抬高。
• 全身症状
  • 消瘦、乏力、低热、贫血。
• 副肿瘤综合征（高考点）
  • 高钙血症（PTHrP）：鳞癌多见，表现口渴、多尿、意识障碍。
  • SIADH低钠、异源ACTH库欣综合征：小细胞肺癌多见。
  • Lambert–Eaton肌无力综合征、小脑变性等神经系统副肿瘤：小细胞肺癌。
  • 肥大性骨关节病/杵状指：非小细胞肺癌多见（腺癌）。

辅助检查

• 影像学
  • 胸部增强薄层CT是首选影像学检查，评估肿瘤大小、位置、胸膜/纵隔受侵、淋巴结情况。
  • 低剂量螺旋CT（LDCT）筛查：目前唯一证实可降低高危人群肺癌死亡率的筛查手段（推荐高危人群每年1次）。
  • PET-CT：分期评估远处转移与代谢活性，指导穿刺部位；对微小/磨玻璃结节敏感性有限。
  • 脑增强MRI：III–IV期或有神经症状者推荐，评估脑转移。
  • 骨显像或PET-CT评估骨转移。
• 气管镜与取材
  • 支气管镜活检/刷检/灌洗细胞学：中央型病变首选。
  • EBUS-TBNA：纵隔/肺门淋巴结分期与取材首选微创手段。
  • CT引导经皮肺穿刺活检：周围型病灶首选（注意气胸/出血风险）。
  • 痰细胞学：中央型重复3次可提高阳性率。
  • 胸腔积液细胞学：阳性即“恶性胸水”（M1a）；阴性需考虑胸膜活检。
• 实验室与分子病理
  • 肿瘤标志物（辅助）：CEA（腺癌）、CYFRA21-1与SCC（鳞癌）、NSE/ProGRP（小细胞）；不能单独用于诊断，可用于疗效/复发监测。
  • 分子检测：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、MET、RET、HER2、NTRK等；PD-L1表达用于免疫治疗决策。
• 病理学
  • 组织学类型：腺癌最常见，其后为鳞状细胞癌，小细胞肺癌、腺鳞癌等。
  • 早期腺癌谱系：原位腺癌（AIS，纯磨玻璃结节，≤3 cm，无浸润）、微浸润腺癌（MIA，浸润≤5 mm）。

诊断和鉴别诊断

• 诊断
  • 依据：影像学发现可疑病灶 + 病理学明确诊断（金标准） ± 分子分型。
  • 分期（IASLC第8版TNM，非小细胞适用）
    • T：按肿瘤最大径与受侵（T1≤3 cm；T2>3–5 cm；T3>5–7 cm或胸壁/膈肌/壁层胸膜受侵；T4>7 cm或侵犯纵隔、大血管、椎体等）。
    • N：N1（同侧肺门/叶间/旁支气管），N2（同侧纵隔/隆突下），N3（对侧纵隔/肺门或锁骨上/斜角肌群）。
    • M：M1a（胸腔内播散：恶性胸/心包水、对侧肺结节），M1b（单发远处转移），M1c（多发远处转移）。
  • 小细胞肺癌分期
    • 限期：病变局限于单侧胸腔且可纳入同一放疗野。
    • 广泛期：超出限期范围或有远处转移。

治疗

• 总原则
  • 依据分期、组织学亚型、分子分型、PD‑L1表达、全身情况（ECOG‑PS）制定个体化方案。
  • 多学科团队（MDT）评估。优先获取充分组织/细胞学标本以完成分子检测。
• 非小细胞肺癌（NSCLC）
  • 手术治疗
    • Ⅰ–Ⅱ期首选手术（肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫）；VATS/机器人同等肿瘤学效果。
    • AIS/MIA或合并高危手术风险者：亚肺叶切除（段切）可选，需严密边界与取样。
  • 围手术期药物
    • 辅助化疗：Ⅱ期及以上（或ⅠB≥4 cm/高危因素）推荐含铂方案4周期（如顺铂+培美曲塞/吉西他滨/多西他赛/长春瑞滨等，按组织学选择）。
    • EGFR敏感突变术后辅助：奥希替尼可用于Ⅱ–ⅢA（部分ⅠB）持续3年，提高无病生存。
    • 新辅助：部分可切除ⅢA或高负荷肿瘤可行化疗±免疫新辅助，提高手术率/病理缓解率。
  • 放射治疗
    • 不能手术的早期（Ⅰ期）可行立体定向放射治疗（SBRT），局控率高。
    • 术后放疗：R1/气道残端阳性或N2高危者个体化考虑。
    • 不可切除Ⅲ期：同步放化疗为标准，度伐利尤单抗巩固治疗（符合条件者）。
  • 晚期系统治疗（Ⅳ期或复发转移）
    • 驱动基因阳性（首选匹配靶向）：
      • EGFR：奥希替尼一线首选；耐药按机制（二次突变/旁路激活）调整。
      • ALK：阿来替尼/布加替尼一线；进展可用洛拉替尼。
      • ROS1：克唑替尼或恩曲替尼。
      • MET外显子14跳跃：替泊替布/卡马替尼。
      • RET：普拉替尼/塞普替尼。
      • BRAF V600E：达拉非尼+曲美替尼。
      • HER2突变：曲妥珠单抗‑德鲁替尼（T‑DXd）等。
      • NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼。
    • 无明确驱动或不可及：
      • 免疫治疗：PD‑L1高表达（≥50%）可单药PD‑1/PD‑L1抑制剂；其余常与化疗联合一线。
      • 非鳞：培美曲塞+铂类±PD‑1抑制剂（如帕博利珠单抗），维持培美曲塞±免疫。
      • 鳞癌：紫杉烷/吉西他滨+铂类±免疫。
    • 局部治疗整合：寡转移（1–5处）可考虑局部消融/放疗；脑转移优选SRS，驱动阳性先靶向后放疗。
    • 骨转移：外照射止痛+骨改良药（唑来膦酸/地诺单抗）+钙/维生素D补充。
  • 恶性胸水
    • 诊断明确即M1a；处理包括胸腔穿刺引流、化学性胸膜固定（滑石粉）或留置导管；全身治疗为根本。
• 小细胞肺癌（SCLC）
  • 对化放疗最敏感但复发快。
  • 限期
    • 同步放化疗：EP方案（依托泊苷+顺铂/卡铂）+胸部放疗（早期启动）。
    • 缓解后预防性颅照（PCI）可降低脑转移风险（根据年龄/认知状况个体化）。
  • 广泛期
    • 一线：EP+PD‑L1抑制剂（阿替利珠单抗或度伐利尤单抗）维持。
    • 反应良好者可考虑胸部巩固放疗；PCI选择性。
    • 复发再治疗：敏感型（无进展≥3–6月）可重复原方案；难治型：拓扑替康、罗替戈汀?（临床以拓扑替康/拉姆西汀地区差异），或临床试验。
  • 手术：极早期（T1–2N0M0）个别可手术+辅助化疗。
• 特殊与急症处理
  • 上腔静脉综合征：气道/循环评估，必要时支架置入，小细胞可尽快化疗，NSCLC可急诊放疗。
  • 咯血：止血药、支气管动脉栓塞；大咯血保护健侧肺通气与体位引流。
  • 高钙血症：补液、袢利尿、降钙素、双膦酸盐/地诺单抗。
  • 疼痛与营养支持、心理照护、姑息/安宁疗护。

预后

• 影响因素
  • 分期是最重要的预后因素；ECOG‑PS、体重下降、LDH/ALP升高、脑/肝转移、驱动基因与治疗匹配度等。
• 大致生存
  • Ⅰ期NSCLC 5年生存率可>70%；Ⅳ期总体5年生存<10%。
  • 小细胞肺癌：限期中位生存约15–20个月，广泛期约10–13个月；5年生存率低。

高危人群筛查（要点）

• 年龄45–75岁（或55–74岁）、吸烟≥30包年或戒烟≤15年、或合并职业/家族高危者：每年一次低剂量螺旋CT。
• 痰细胞学与胸片不作为单独筛查手段。